Введение к работе
Актуальность исследования диктуется как научной значимостью проблемы, так и потребностями практической травматологии, ортопедии и онкологии.
Цель и задачи исследования
Целью работы была разработка показаний к различным органосохраняющим оперативным вмешательствам у больных с опухолями дистального отдела костей предплечья на основе объективной ретроспективной оценки отдаленных результатов лечения.
Для этого поставлен ряд задач.
Задачи исследования
1. Провести комплексную оценку отдаленных онкологических и
функциональных результатов хирургического лечения у больных с
опухолями дистального отдела костей предплечья, с использованием
общепринятых международных систем объективной и субъективной оценки
после органосберегающих операций на верхней конечности (MSTS/TESS).
2. Сравнить эффективность различных способов пластического замещения
при резекциях дистального отдела лучевой кости у больных с опухолями
этого отдела скелета.
3. Обосновать показания для использования васкуляризированных
аутотрансплантатов при замещении пострезекционных дефектов дистального
отдела костей предплечья.
4. Разработать показания и методику двухэтапного хирургического лечения
у данной группы больных.
5. Определить тактику хирургического лечения у больных с опухолями
дистального отдела локтевой кости.
6. Изучить ошибки и осложнения при лечении опухолей дистального отдела
костей предплечья.
Научная новизна исследования:
При наличии злокачественных опухолей, при высоком риске рецидива основного заболевания предложен двухэтапный метод костно-пластического замещения пострезекционного дефекта кости. Предложен временный эндопротез из костного цемента для первичного замещения дефекта, с целью сохранения анатомического ложа для будущего трансплантата и сохранения функции кисти. При последующем наблюдении в течении года и при отсутствии рецидива заболевания, проводится второй этап лечения -удаление временной конструкции и замещение дефекта аутотраисплаитатом.
Впервые проведено сравнение отдаленных результатов двух методов замещения дефекта лучевой кости, с использованием васкуляризованного и неваскуляризованного аутотрапсплаитата из проксимального отдела малоберцовой кости. Докачано, что наилучшие функциональные результаты по системе объективной и субъективной оценки после оргаиоеберегающих операций на верхней конечности (MSTS/TESS) достигаются при сохранении кистевого сустава, и замещения сегментарных дефектов дистального отдела лучевой кости свыше б см васкуляризоваииым аутотраисплаитатом из малоберцовой кости. При дефектах, которые не превышают б см, и проведении артродеза с проксимальным рядом костей запястья можно получить сопоставимые результаты как при использовании васкуляризованного, так и неваскуляризованного аутотраисплантатов.
Практическая значимость.
Функциональный результат замещения пострезекционных сегментарных дефектов дистального отдела лучевой кости протяженностью более 6 см свободным васкуляризированным аутотраисплаитатом из
малоберцовой кости, с сохранением движений в лучезапястном суставе, выше, чем у аналогичной операции с применением неваскуляризированного аутотрансплантата и созданием артродеза в лучезапястном суставе, либо сегментарной резекции лучевой кости с созданием одноосного предплечья.
Использование неваскуляризированного аутотрансплантата из малоберцовой кости для замещения пострезекционных дефектов дистального отдела лучевой кости протяженностью менее б см целесообразно сочетать с созданием артродеза в лучезапястном суставе.
На основе анализа отдаленных результатов хирургического лечения определено, что адекватной операцией у больных с доброкачественными опухолями 1 и 2 стадий (по классификации W.F. Enneking), позволяющей получить наилучшие онкологические и функциональные результаты, является краевая резекция кости. У пациентов с доброкачественными опухолями дистального отдела лучевой кости в 3 стадии краевые резекции при лучшем функциональном результате сопровождаются высоким риском рецидива, ввиду чего операциями выбора являются сегментарные резекции с костной пластикой.
Доказано, что адекватными операциями при злокачественных опухолях дистального отдела лучевой кости в 1а и Па стадиях (по той же классификации) являются сегментарные резекции с костной пластикой. Сохранные операции (в случае возможности их выполнения) в lb и, особенно, lib стадии, а также у больных с рецидивом или продолженным ростом опухоли, сопряжены с риском местного прогрессирования опухолевого процесса, в связи с чем предпочтительно проведение двухэтапного хирургического лечения.
При сегментарной резекции дистального отдела локтевой кости без замещения дефекта достигается достаточно высокий функциональный результат.
Положения, выносимые на защиту 1. Использование свободного васкуляризированного аутотрансплантата
из проксимального отдела малоберцовой кости для замещения
7
обширных пострезекционных дефектов дистального отдела
лучевой кости, с сохранением движений в лучезапястном суставе,
позволяет достичь наилучших функциональных результатов у
пациентов с опухолями этого отдела скелета.
2. Выбор вида оперативных вмешательств в зависимости от стадии и
распространенности опухолей дистального отдела костей предплечья
позволяет уменьшить частоту осложнений и улучшить результаты
лечения больных.
Апробация диссертационного материала
Основные положения диссертации доложены на:
Съезде травматологов-ортопедов республики Казахстан (Астана, 2002 г.)
Съезде SICOT ( Стамбул, Турция, сентябрь 2005 г.)
Конференции «Передовые технологии 21 век» (Москва 2005 г.)
На проблемной комиссии № 3 «Диспластические процессы и опухоли костей, лучевая диагностика и морфология диспластических, опухолеподобных и системных заболеваний скелета» ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, одна (глава атласа «Реконструктивная микрохирургия») принята к печати.
Реализация результатов работы
Разработанные и усовершенствованные методы лечения внедрены и клиническую практику отделения костной патологии взрослых, отделения микрохирургии и травмы кисти ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова, отделения общей онкологии РОНЦ РАН.
Объем и структура работы, Работа изложена на 137 страницах текста, иллюстрирована 38 рисунками и 11 таблицами. Библиографический указатель содержит 137 источника, в том числе 108 зарубежных авторов.
