Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение сочетанных повреждений дистальных отделов нижней конечности является одной из актуальных проблем в современной травматологии и ортопедии. Это связано со значительным увеличением роста общего травматизма во всем мире. При этом, по данным ряда исследователей, до 82% пострадавших получают травмы вследствие дорожно-транспортных происшествий (А.Б. Иманалиев, 2011; Н.Е.Агафонов, 2012; J.W. Song, 2012). Переломы костей голени, в том числе сочетанные повреждения, встречаются часто и составляют от 8,1% до 61,6% от общего числа повреждений опорно–двигательной системы (Н.Д. Батпенов, 2006; С.И. Швед, 2006; А.А. Дюсупов, 2011; А.А. Кувшинкин, 2011; Н.Е. Агафонов, 2012). Травмы стопы составляют 4%-20% от всех повреждений скелета (И.Ф. Ахтямов, 2000; А.М. Аристов, 2008; А.Н. Кострица, 2008; P. Gir, 2012), при этом 0,6% из них являются тяжелыми. (И.М.Пичхадзе, 1994; С.И. Швед, 1999; Д.С. Рахимов, 2006).
Первичная инвалидность при сочетанных повреждениях дистальных отделов нижней конечности составляет от 50% до 76,4% (Э.Н. Рахманкулов, 2001; А.Г. Карасев, 2007; M. Hu, 2012). При этом, до 30%-90% инвалидов с переломами и дефектами костей голени и стопы составляют пациенты трудоспособного возраста.
Замещение дефектов кожного покрова и подлежащих мягких тканей нижних конечностей является одной из важнейших задач в хирургии. Решение этой задачи особенно сложно при локализации дефектов мягких тканей в нижней половине голени и на стопе (А.Е. Белоусов, 1988; А.Ю. Кочиш, 1998; А.А.Остапченко, 2003; J. , 2012; M.Hu, 2012.)
Новые возможности хирургического лечения сочетанных повреждений дистальных отделов нижней конечности с дефектами мягких тканей голени и стопы появились благодаря внедрению сложных кожных лоскутов с осевым типом кровоснабжения (И.В. Шведовченко, 2005; И.В.Козлов, 2007). Данные лоскуты отличаются надежным автономным питанием за счет осевых сосудов. (С.Х.Кичемасов, 1990; И.В.Шведовченко 2005; A.V. Georgescu, 2012; J.W. Song, 2012; P.Gir, 2012; J. , 2012).
Несмотря на значительный прогресс в развитии пластической и реконструктивной хирургии, достигнутые успехи в изучении донорских зон, лечение дефектов мягких тканей при сочетанных повреждениях голени и стопы остается весьма актуальным и требует разработки новых методов хирургического лечения (А.Е. Белоусов, 1998; А.А.Остапченко, 2003; Н.Ф.Фомин, 2006; J.W. Song, 2012; P.Gir, 2012).
Цель исследования: обосновать показания к применению различных способов васкуляризированной кожной пластики при сочетанных повреждениях голени и стопы несвободными осевыми лоскутами в зависимости от характера, локализации повреждений, функциональных особенностей замещаемого дефекта.
Задачи исследования:
-
Изучить топографо-анатомические особенности кровоснабжения кожного покрова голени как донорского источника осевых лоскутов при сочетанных повреждениях голени и стопы.
-
Разработать новые способы васкуляризированной кожной пластики и устройства для лечения больных с сочетанными повреждениями голени и стопы.
-
Разработать алгоритм применения осевых лоскутов при сочетанных повреждениях голени и стопы.
-
Изучить показания к применению различных видов остеосинтеза и компоновок аппарата внешней фиксации при сочетанных повреждениях голени и стопы.
-
Провести сравнительную оценку отдаленных результатов лечения больных, оперированных с применением васкуляризированной кожной пластики лоскутами с неосевым типом кровоснабжения и лоскутами, имеющими осевой тип кровоснабжения.
Научная новизна. На большом клиническом материале изучены и научно обоснованы показания применения лоскутов голени и стопы, имеющих осевой тип кровоснабжения. Разработаны схемы использования данных лоскутов в зависимости от локализации и характера ран.
Изучены и выявлены топографо-анатомические особенности кровоснабжения медиальной и задней поверхности голени, как донорского источника осевых лоскутов для замещения дефектов кожного покрова голени и стопы.
Разработаны и научно обоснованы новые способы лечения больных с сочетанными повреждениями голени и стопы: васкуляризированной кожной пластикой; способ фиксации мышечного лоскута при пластике дефектов покровных тканей и краевого дефекта большеберцовой кости; оригинальная компоновка аппарата внешней фиксации. Данное утверждение подтверждается патентами на изобретение (см. список полученных изобретений и положительных решений о выдаче патента на изобретение).
Разработана комплексная система оценки лечения больных с сочетанными повреждениями голени и стопы с учетом особенностей функциональных зон.
Проведенный анализ отдаленных результатов лечения больных с сочетанными повреждениями дистальных отделов нижней конечности убедительно показал преимущество применения лоскутов с осевым типом кровоснабжения по сравнению с лоскутами, имеющими неосевой тип кровоснабжения.
Практическая значимость работы. В настоящей работе, основанной на опыте хирургического лечения 59 пациентов с сочетанными повреждениями голени и стопы, сопровождающихся дефектами кожных покровов, показана эффективность применения васкуляризированной пластики осевыми лоскутами, результаты которой значительно превосходят пластику лоскутами с неосевым типом кровоснабжения. Определены показания для применения осевых лоскутов при сочетанных повреждениях голени и стопы в зависимости от локализации и характера повреждений.
Применение в клинической практике нового предложенного способа васкуляризированной кожной пластики, способа фиксации мышечного лоскута при пластике дефектов покровных тканей и краевого дефекта большеберцовой кости, предложенная нами компоновка аппарата внешней фиксации позволяют улучшить функциональные результаты лечения этой группы больных.
Внедрение результатов исследования. Результаты настоящего исследования используются в лечебной работе отделения травматология №2 ГАУЗ «РКБ МЗ РТ», а также включены в программу обучения врачей на кафедре травматологии и ортопедии Казанской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: Всероссийском симпозиуме «Совершенствование травматолого – ортопедической помощи детям» (Казань 16-18 сентября 2008 года); Первом (VI) съезде Общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов России (Москва, 3-4 декабря 2008 года); XIV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 29-30 апреля 2009 года); Научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России (Сыктывкар, 8-10 сентября 2009); Научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Казань, 3 декабря 2010года); Международной юбилейной научно-практической конференции травматологов-ортопедов «Достижения и перспективы развития травматологии и ортопедии», посвященной 20-летию Независимости Республики Казахстан (Астана, 13-14 октября 2011 года); VI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» с международным участием ( Казань, 27-28 февраля 2012 года).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, получен 1 патент на изобретение РФ, 2 положительных решения на выдачу патента РФ на изобретение.
Объем и структура работы. Диссертация написана на русском языке, состоит из Введения, Обзора литературы, 4 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 153 страницах, содержит 82 рисунка, 23 таблицы. Список литературы включает в себя 200 отечественных и 69 зарубежных источников информаций.
