Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение дефектов кожи стопы и голени является трудной и сложной проблемой, актуальность которой постоянно возрастает.
Сложность этой проблемы обусловлена анатомо-функднональ-ными особенностями кожи стопы и голени, которые определяют характер регенерации кожи. Систематическое воздействие неблагоприятных условий внешней среды на стопу и голень в процессе жизнедеятельности человека ставит нас перед необходимостью восстановления целостности кожи трансплантатами, соответствующими функции поврежденного сегмента.
Частота необходимости выполнения пластических операций пропорциональна росту удельного веса тяжелых травм стопы и голени с обширными повреждениями кожи. В ряде случаев пластику дефектов кожи необходимо осуществлять с учетом характера перелома и патологических изменений кости. Нередко возникает необходимость восстановления целостности кожных покровов в весьма сложных условиях, когда наряду с дефектами кожи имеются сложные переломы костей голени с наличием воспалительных процессов костной ткани.
Анализ данных литературы свидетельствует о том, что пластика дефектов кожи стопы и голени кожным лоскутом на питающей ножке или путем перемещения лоскута не нашла широкого применения в связи с тем, что такие трансплантаты весьма ограничены по площади, нередко некротизируются (Anderson, 1957; М. Sebeanu, 1965; J. J. Comtet, H. Janvier, 1977; S. N. Harrison, M. N. Saad, 1977; В. M. Грншкевич, В. Ю. Мороз, И. Р. Трутяк, X. Б. Мятиев, 1987; М. В. Аидрусон, Л. Д. Горидова, В. И. Мако-линец, 1987). После подобных оперативных вмешательств, как правило, остаются обширные косметические и функциональные дефекты, которые далеко не всегда удается устранить последующими пластический операциями.
Достижения микрохирургии позволили В. С. Крылову, А. И. Неробееву, Н. О. Милонову (1982), Н. Ф. Дрюк, Ю. С. Лисай-чуку, А. В. Пролееву (1984, 1986, 1988) производить пластику де-ректов кожи голени и стопы составным кожным трансплантатом. 3. С. Крылов, И. О. Милонов, Н. И. Антохий (1986) на основании (лпнического опыта пластики дефектов кожи составными транс-їлантатами пришли к выводу, что в настоящее время нет транс-їлантата, удовлетворяющего требования, предъявляемые к лоску--ам для пластики дефектов кожи стопы.
Результаты пластики дефектов кожи стопы и голени свободами микрососудистым трансплантатами довольно скромны в сп-
лу ряда объективных причин. Трансплантаты не всегда соответствуют величине дефектов (R. L. Wolton, L. J. Bunkis, 1984). Рубцовые, дистрофические изменения в мягких тканях голени и стопы являются весьма неблагоприятными условиями приживления трансплантата (К. Harii, К. Ohmori, S. Ohmori, 1974; G. Сіег-ny, N. S. Bird, К- E. Jones, 1983). Отсутствие возможности активно дренировать инфицированную послеоперационную рану способствует развитию осложнений (J. К. Moore, A. J. Wiland, 1986).
Существенно то, что микрохирургические составные трансплантаты не соответствуют структуре и функции кожи стопы и голени, а прижившие трансплантаты неприемлемы не только с косметической, но и с функциональной точки зрения. Составные микро-сосудистые лоскуты для пластики подошвенной поверхности стопы слишком массивны, нарушают статику, мешают ношению о'бу-ви и являются малорезистентными к физической нагрузке.
Более результативна пластика дефектов кожи стопы и голени круглым кожным стеблем. Однако следует отметить, что пластику обширных дефектов передней поверхности голени не удается выполнять качественно, так как традиционные способы формирования стебля не позволяют получать трансплантаты необходимой величины. Крупные стебли нередко болеют из-за неудовлетворительной васкуляризацин при их формировании (В. Н. Каплан, А. В. Павлов, В. К- Кривонос, 1969; В. А. Савицкий, Ф. Г. Сап-фулин, 1969; В. С. Дмитриева, М. П. Шефтель, 1969; Ю. И. Чер-гешов, 1973; В. В. Шарабашкин, 1979).
Большим недостатком пластики круглым кожным стеблем является отсутствие надежной методики иммобилизации донорского и воспринимающего сегментов конечностей (голень-предплечье), что в основном и обусловливает неудачи операций.
Пластика дефекта кожи передней поверхности голени на фоне перелома берцовых костей или ложного сустава — почти невыполнимая задача в связи с нерешенными вопросами иммобилизации.
Значительным недостатком пластики круглым кожным стеблем является продолжительность её осуществления, однако конечные результаты оправдывают потери времени.
Пластика подошвенной поверхности стопы и области пятки круглым кожным стеблем малоэффективна, так как трансплантат малорезистентен к физической нагрузке. Более того, на опорной поверхности у стыка трансплантата с краем воспринимающей зоны возникают гиперкератозы, которые затем увеличиваются, а иногда появляются и глубокие трещины. Основная причина этого осложнения — несоответствие толщины кожи распластанного стебля, приживающего к коже подошвенной поверхности. Между ними образуются грубые соединительнотканные рубцы, легко подвергающиеся дистрофическим изменениями и изъязвлению с развитием гиперкератозов. Проведенный краткий анализ свидетельствует об актуальности проблемы.
Цель исследования. Улучшить результаты пластики дефектов кожи стопы и голени для сохранения конечности и восстановления
её опороспособностн на основе нового подхода к проблеме формирования и трансплантации круглого кожного стебля. Для достижения цели поставлены следующие задачи:
-
Изучить возможность создания кожного стебля морфологически и функционально близкого к коже подошвенной поверхности стопы и пяточной области.
-
Дать экспериментальное обоснование способа формирования стебля, резистентного к повышенной статистической нагрузке.
-
Исследовать морфогенез экспериментального стебля, особенности его васкуляризацни, динамику изменений придатков кожи.
-
Разработать методику формирования стебля, резистентного к физической нагрузке, для пластики подошвенной поверхности стопы и пяточной области в клинике.
-
Разработать способ иммобилизации донорского и воспринимающего сегментов конечности, обеспечивающий оптимальные условия приживления стебля к стопе и голени.
-
Разработать способ формирования круглого кожного стебля для пластики больших дефектов кожи передней поверхности голени и тыла стопы.
-
Оптимизировать режимы и комплекс лечебных мероприятий трансплантации стебля на воспринимающий сегмент конечности.
-
Изучить ошибки и осложнения при пластике дефектов кожи стопы и голени. Разработать способы профилактики и лечения осложнений.
Научная новизна результатов исследования. В ходе решения проблемы нами впервые сделаны следующие заключения и разработки:
-
Показана возможность создания стебля, морфологически и функционально близкого к коже подошвенной поверхности стопы и пяточной области.
-
На базе экспериментальной модели создана методика формирования двухслойного стебля.
-
Разработаны способы формирования двухслойного стебля в зависимости от величины и локализации дефекта, а также состояния кожи с подкожной основной передней стенки живота.
-
Предложен способ формирования круглого кожного стебля для пластики крупных дефектов кожи передней поверхности голени п тыла стопы.
-
Создана методика .иммобилизации предплечья к голени и стопе аппаратами Илнзарова или Пысларь—Стаматина, обеспечивающая оптимальные условия приживления стебля.
-
Разработаны оптимальные режимы и комплекс лебечных мероприятий при трансплантации круглого кожного стебля.
Положения выносимые на защиту. На защиту выносится новый подход к решению проблемы пластики дефектов кожи стопы и голени.
Проблема включает ряд составляющих положений: 1. Гипотеза о возможности сращения двух кожных лоскутов путем сопоставления внутренней поверхности одного с деэпидер-
мизированной поверхностью другого, которая открыла возможность создания кожи близкой в морфологическом аспекте к коже подошвенной поверхности стопы.
-
Экспериментальное обоснование формирования двухслойного стебля, резистеннтого к физической нагрузке, для пластики дефектов подошвенной поверхности стопы.
-
Способы формирования двухслойного стебля в клинике и его трансплантации на подошвенную поверхность стопы н пяточную область.
-
Способ формирования круглого кожного стебля для пластики больших дефектов голени и тыла стопы.
-
Способ иммобилизации донорского и воспринимающего сегментов конечности, обеспечивающий оптимальные условия приживления трансплантата (распластанного стебля) на область стопы и голень.
Практическая ценность работы и реализация результатов исследования. Результаты исследования позволили улучшить исходы лечения больных с дефектами кожи стопы и голени. Предложенная классификация дефектов кожи стопы и голени в зависимости от величины, локализации и особенностей регенерации кожи в области дефекта дает полную характеристику патологического процесса.
На основании этой классификации разработаны и в отдельных случаях уточнены показания к пластике дефекта круглым кожным стеблем. Разработаны и внедрены в клиническую практику способы формирования двухслойного стебля, резистентного к физической нагрузке, для пластики подошвенной поверхности стопы и пяточной области.
Предложена и внедрена в клиническую практику система иммобилизации донорского и воспринимающего сегментов конечностей (предплечье-голень) устройством из комплекта аппаратов Илпзарова, Пысларь—Стаматнна. Применяемая система обеспечивает безупречную иммобилизацию сегментов конечностей, хорошие условия ухода за раной и больным. Тем самым создается оптимальная возможность приживления распластанного двухслойного стебля к подошвенной поверхности стопы и пяточной области.
Разработаны и внедрены в клиническую практику режимы формирования двухслойного стебля и его трансплантацпи на подошвенную поверхность стопы и пяточную область. Предложена методика рационального послеоперационного ведения больных.
Для пластики больших дефектов передней поверхности голени и тыла стопы разработаны способы формирования крупных стеблей на передней стенке живота. Хорошая васкулярнзация стебля обеспечивает его дальнейшую жизнеспособность, резистентность на этапах миграции и хорошую прпживляемость к области дефекта. Применение таких способов формирования стебля в сочетании с предложенной иммобилизацией конечностей дает хорошие
результаты пластических операций. Предложенные нами способы пластики дефектов кожи голени и тыла стопы позволяют производить пластику дефекта кожи и секвестрэктомию костей голени и стопы с одновременным остеосинтезом костных фрагментов, что обеспечивает оптимальные условия регенерации кости и консолидации фрагментов.
Результаты, полученные в проведенных нами исследованиях, внедренные в практику клиник Кишиневского государственного медицинского института, нашли практическое применение в клиниках кафедры травматологии и военно-полевой хирургии Киевского государственного института усовершенствования врачей МЗ СССР и Центрального института травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова.
Результаты исследования используются в процессе преподавания на кафедрах травматологии, ортопедии и военно-полевой хирурги Кишиневского государственного медицинского института, травматологии и военно-полевой хирургии Киевского государственного института усовершенствования врачей.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях научного общества травматологов-ортопедов Молдавской ССР (Кишинев, 1976, 1979, 1984, 1987; втором съезде травматологов МССР (Кишинев, 1984); пятом съезде травматологов-ортопедов республик Закавказья (Ереван, 1984); президиуме правления Всесоюзного научного общества травмотологов-ортопедов (Кишинев 1984); межкафедральной научной конференции кафедр травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, оперативной хирургии н топографической анатомии Кишиневского Государственного медицинского института (1987); XIX пленуме Всесоюзного научного общества травматологов-ортопедов (Иркутск, 1986); заседании Куйбышевского научного общества травматологов-ортопедов (Куйбышев, 1987); заседании союзной проблемной комиссии «Патофизиология, биохимия, морфология травматической болезни (Москва, ЦИТО, 1988); Международном съезде ортопедов (Прага, 1988); межкафедральной научной конференции кафедр травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, гистологии, травматологии, ортопедии, военно-полевой хирургии факультета усовершенствования врачей, Центральной научно-исследовательской лаборатории Кишиневского госмединститута (1989).
Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликованы 19 научных работ, получены три авторских свидетельства на изобретение, одна заявка находится на рассмотрении ВНИИГПЭ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 280 страницах машинописи, иллюстрирована 125 рисунками (схемы, микрофотографии, фоторентгенограммы), 13 таблицами и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и списка литературы, включающего 264 источника, в том числе 167 отечественной и 97 зарубежной литературы.
