Введение к работе
Актуальность исследования
Лечение остеомиелита является одной из древнейших проблем медицины, которая не решена до настоящего времени и остается весьма актуальной в наши дни (Гринев М.В., 1969, Линник С.А. с соавт., 2000, Никитин Г.Д. с соавт, 2002). В структуре гнойно-септических заболеваний остеомиелит занимает одно из ведущих мест, причем поражение костей нижних конечностей наблюдается особенно часто и составляет более 60%. При этом страдают преимущественно дистальные отделы конечности - голень и стопа. По данным различных авторов частота поражения этих сегментов хроническим остеомиелитом не имеет тенденции к снижению, а при тяжелых повреждениях голени и стопы остеомиелит развивается в 22,4 - 38,2% случаев (Гринев М.В., 1969, Каплан А.В., 1985, Брюсов П.Г., 1996).
Доминирующей причиной развития остеомиелита стопы, как в мирное, так и в военное время является механическая травма, получаемая вследствие падения с высоты на пятки (кататравма), а также при непосредственном ударе или сдавлении стопы тяжелыми предметами, сопровождающимися разрушением ее тканей. Эти виды повреждений составляют в общей структуре от 4% до 16,3% от всех переломов костей нижних конечностей (Панков И.О., 2000; Юркевич В.В., 2000; Дрягин В.Г., 2001; Корышков Н.А., 2002,2006; А1-Mudhaffar М., 2000; Ricci W.M., 2002).
Частота встречаемости хронического посттравматического остеомиелита стопы, развившегося после тяжелых открытых переломов костей или глубоких термических поражений этого сегмента, варьирует от 28 до 55%, а по отношению к остеомиелиту всех локализаций он составляет от 3,8 до 21,3% (Линник С.А. с соавт., 2000, Никитин, Г.Д. с соавт., 2002). Необходимо также особо отметить высокую социальную значимость остеомиелита стопы, при котором инвалидность получают от 25 до 50% больных (Каплан А.В., 1985, Линник С.А. с соавт., 2000; Шаповалов В.М., 2000, Henke Р.К., 2005).
Таким образом, по числу неблагоприятных исходов лечения, количеству рецидивов и длительности заболевания хронический остеомиелит остается труднейшим вопросом современной травматологии и ортопедии (Кутан А.А., Мосиенко Н.И., 2000). При этом наибольшие сложности возникают при лечении пациентов с хроническим остеомиелитом в нижней трети голени и на стопе, где особенно остро ощущается недостаток пластического материала для заполнения костных полостей, образующихся после радикальной хирургической обработки остеомиелитических очагов (Белоусов А.Е., Ткаченко С.С., 1988; Никитин Г.Д. с соавт., 2000; Фомин Н.Ф. с соавт., 2006; Козлов И.В., 2008).
Новые возможности в лечении больных рассматриваемой категории открылись благодаря внедрению в клиническую практику пластики лоскутами с осевым типом кровоснабжения. Этот метод обеспечивает одномоментное замещение дефектов, формирующихся в результате хирургической обработки очага остеомиелита, надежно кровоснабжаемыми комплексами тканей (Олекас Ю.Ю., 1987, Пшениснов К.П, 1992; Белоусов А.Е., 1998; Юркевич В.В., 2000; Тихилов Р.М. с соавт., 2005; Mathes SJ, 1982; Khouri R.K., 1989; Musharafieh R., 1999). При этом большинство хирургов отдают предпочтение осевым мышечным или кожно-мышечным тканевым комплексам с учетом хорошего кровоснабжения и высокой пластичности мышечной ткани, а также ее способности активно резорбировать раневой экссудат (Виткус К. с соавт., 1985; Пашинцева Н.Н., 1995; Mathes SJ. et al., 1982; Anthony J.P. et al., 1991). Считается, что стойкая ремиссия или даже полное излечение остеомиелита достигается за счет противодействия активно пролиферирующих тканей осевого мышечного лоскута некробиотическим процессам, что некоторыми авторами рассматривается как вариант биологической антисептики (Ерюхин И.А., 2003; Heller L., Levin L.S., 2001).
В настоящее время существуют два основных метода пластики мышечными лоскутами с осевым типом кровоснабжения: свободная их пересад-
ка, предполагающая пересечение и анастомозирование питающих лоскут сосудов с артериями и венами реципиентной области (Ткаченко С.С., Белоусов А.Е, 1982; 1984, Вихриев Б.С., 1986; Миначенко В.К., Пшениснов К.П., 1988; Daniel R., Taylor G.I., 1982; O'Brien В., Morrison W.A., 1987) и несвободная пластика посредством перемещения на постоянной питающей ножке (Неро-беев А.И., 1988; Кичемасов С.Х., 1990; Белоусов А.Е. 1998; Кочиш А.Ю., 1998; Тихилов P.M. с соавт., 2008; Hendel P.M., Bunche H.J. 1980; Jeng S.F., Wei F.C., 1997, 1998). В последние годы, по мере накопления опыта использования осевых мышечных лоскутов в хирургическом лечении пациентов с остеомиелитическими дефектами тканей нижних конечностей происходят значительные изменения во взглядах на некоторые важные аспекты этой проблемы (Белоусов А.Е., 1998, Кочищ А.Ю., 2003; Козлов И.В., 2008).
Во-первых, пересматривается соотношение между свободной и несвободной пересадкой мышечных лоскутов в сторону увеличения частоты применения более простых и надежных операций несвободной пластики. Однако при этом отсутствуют четкие показания и противопоказания к каждому из рассматриваемых способов, что влечет за собой бессистемное их использование, снижающее эффективность реконструктивных операций. Во-вторых, варианты изолированного или совместного применения собственных мышц стопы для пломбировки костных полостей у пациентов с остеомиелитом этого сегмента недостаточно обоснованы с анатомических позиций, что сдерживает их широкое клиническое использование. В-третьих, отсутствуют обоснованные с анатомо-клинических позиций схемы применения различных осевых мышечных лоскутов с целью замещения остеомиелитических дефектов стопы в зависимости от их размеров и локализации.
Перечисленные нерешенные вопросы хирургического лечения больных с остеомиелитом костей стопы определили цель и задачи нашего диссертационного исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить результаты лечения больных с остеомиелитом стопы за счет внедрения в клиническую практику обоснованных с анатомо-клинических позиций рациональных вариантов замещения костных полостей посредством несвободной пластики осевыми мышечными лоскутами.
Задачи исследования:
-
Изучить посредством прикладного топографо-анатомического исследования особенности кровоснабжения мышц стопы применительно к возможностям несвободной пластики осевыми мышечными лоскутами.
-
Выполнить топографо-анатомические обоснования и апробировать в клинике рациональные варианты пластического замещения костных полос1 тей у больных с остеомиелитом стопы.
-
Провести сравнительную оценку эффективности операций несвободной пластики осевыми мышечными лоскутами и традиционного оперативного лечения пациентов с остеомиелитом стопы.
-
Предложить рациональные варианты и схемы замещения остеомие-литических дефектов костей стопы различной локализации посредством несвободной пластики осевыми мышечными лоскутами.
Научная новизна
Проведенные топографо-анатомические исследования позволили выявить и уточнить важные детали микрохирургической анатомии некоторых мышц стопы применительно к операциям несвободной пластики осевыми мышечными лоскутами.
На основании сделанных топографо-анатомических обоснований и их успешной клинической апробации предложены схемы возможных вариантов миопластического замещения костных полостей у больных с остеомиелитом стопы с учетом величины и локализации таких дефектов.
Проведена сравнительная оценка эффективности операций радикальной хирургической обработки очага остеомиелита без замещения костной
полости и с выполнением несвободной пластики осевыми мышечными лоскутами у пациентов с остеомиелитом стопы, уточнены показания и противопоказания к применению таких оперативных вмешательств.
Практическая значимость
Внедрение в клиническую практику новых вариантов несвободной пластики мышечными лоскутами с осевым типом кровоснабжения расширило арсенал реконструктивных операций, применяющихся для замещения ос-теомиелитических дефектов костей стопы.
Уточнение показаний к использованию несвободной пластики мышечными лоскутами у пациентов с остеомиелитическими дефектами костей стопы способствовало рациональному применению этих реконструктивных операций, что создает условия для снижения количества ошибок и осложнений при их выполнении.
Разработанные варианты и схемы миопластического замещения костных полостей у пациентов с остеомиелитом стопы позволили улучшить результаты лечения этой категории больных по сравнению с контрольной группой пациентов, у которых применялась традиционная методика оперативного лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
Донорский потенциал стопы применительно к операциям несвободной пластики осевыми мышечными лоскутами позволяет замещать остеомиели-тические дефекты костей объемом до 20 - 25 см3 во всех отделах стопы.
Использование осевых мышечных лоскутов со стопы для замещения остеомиелитических дефектов на этом сегменте, образовавшихся после радикальной хирургической обработки инфекционных очагов, обеспечивает лучшие результаты лечения, чем традиционная методика, предполагающая лишь хирургическую обработку и дренирование ран.
Пластика осевыми мышечными лоскутами после радикальной хирургической обработки очагов остеомиелита на стопе является эффективным
методом лечения, позволяющим добиться хороших результатов в 75,9% случаев и снизить частоту рецидивов инфекционного процесса до 6,9%.
Апробация и реализация диссертационной работы
Основные положения диссертационного исследования доложены на Конференции молодых ученых в рамках XIV Международного конгресса «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2008) и на П-ой Международной конференции Общества хирурги стопы и голеностопного сустава (Санкт-Петербург, 2008).
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе одна статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикаций диссертантов. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделения гнойной хирургии № 4 и отделения хирургии кисти с микрохирургической техникой № 16 ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена Росмедтехнологий». Они используются также при обучении клинических ординаторов, аспирантов, и врачей, проходящих усовершенствование на базе этого института по программам дополнительного образования.
Объем и структура диссертации
![Хирургическое лечение больных с застарелыми пронационными подвывихами в голеностопном суставе (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4264/180478.png "Хирургическое лечение больных с застарелыми пронационными подвывихами в голеностопном суставе (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Стоянов Александр Вячеславович")
