Введение к работе
Актуальность проблемы
Лечение переломов и заболеваний костей заднего отдела стопы представляет собой один из трудных и актуальных вопросов современной травматологии и ортопедии. Несмотря на относительно редкую встречаемость, травмы и заболевания костей заднего отдела стопы относятся к категории сложных повреждений (Черкес-Заде Д.И., 1995; Симон P.P., 1998; Прозоровский В.Ф, 2003). Современные авторы отмечают значительное количество неудовлетворительных результатов как консервативного, так и оперативного методов лечения, варьирующих в пределах от 25 до 93% (Зырянов С.Я., 2000; Crosby L.A, 1990; Zwipp Н., 1993). От 23,5% до 78% пострадавших становятся инвалидами III и даже II группы, при этом 70,3-90%) данной категории больных являются молодыми трудоспособными людьми в возрасте от 20 до 50 лет (Панков И.О., 1994; Швед СИ., 1997; Никитченко И.И., 2005; Westphal Т., 2003).
Впоследствии у пострадавших развиваются артроз подтаранного сустава, вальгусная или варусная деформация заднего отдела стопы с выраженным болевым синдромом и потерей адаптационной и опорной функций стопы (Бодпя А.И.,2006; Rosenbaum D.,1996). В настоящее время наиболее распространенным и эффективным методом лечения пациентов с такой патологией признан артро-дез подтаранного сустава, результатом которого являются устранение деформации заднего отдела стопы, купирование болевого синдрома, улучшение вас-куляризации таранной кости, восстановление функции стопы (Зырянов С.Я., 2000; Платонов СМ., 2006; Quill Y.E, 1996; Wapner K.Z., 1998; Gagala J., 2007; Young С, 2007). Известно множество способов выполнения этой операции, отличающихся доступом, способом резекции и последующей фиксации артроде-зируемых суставных поверхностей (Ерецкая М.Ф., 1967; Каплан А.В., 1979; Корышков Н.А., 2006, Пахомов И.А., 2008; Quill Y.E, 1996; Chan S.C, 1997).
Несмотря на почти вековую историю артродезирования подтаранного сустава, в публикациях, посвященных этой проблеме, практически отсутствуют сведения об особенностях кровоснабжения таранной и пяточной костей применительно к этой операции. Проведенный анализ литературы также свидетельствует об отсутствии четких показаний к выполнению артродеза, нет единых критериев диагностики степени повреждения и полноты хирургической коррекции. Не проводилось корректной сравнительной оценки эффективности различных способов артродеза подтаранного сустава. К настоящему времени отсутствуют четкие рекомендации по срокам иммобилизации и правилам реабилитации пациентов с выполненным артродезом подтаранного сочленения.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с последствиями повреждений и заболеваний костей заднего отдела стопы путем уточнения показаний к выполнению артродезирования подтаранного сустава и совер-
шенствования техники этой операции с учетом особенностей органного кровоснабжения таранной и пяточной костей.
Задачи исследования:
Определить по материалам ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена» частоту встречаемости, степень инвалидизации и потребность в оперативном лечении пациентов с деформирующим артрозом подтарапного сустава.
Изучить особенности артериального снабжения области подтарапного сустава применительно к операциям его артродезирования.
Усовершенствовать оперативную технику артродезирования подтарапного сустава с учетом выявленных особенностей кровоснабжения образующих его костей.
Сравнить эффективность различных способов артродезирования подта-ранного сустава.
Уточнить показания и противопоказания к использованию различных способов подтарапного артродеза.
Уточнить рентгенологические и клинические критерии оценки эффективности подтаранного артродеза.
Научная новизна
Впервые исследованы особенности артериального кровоснабжения таранной и пяточной костей применительно к выполнению операции артродезирования подтаранного сустава. Обоснованы малотравматичные доступы к суставу, а также объемы выполняемой остеотомии.
Проведено сравнение различных способов артродезирования подтаранного сустава и способов фиксации, что позволило усовершенствовать оперативную технику.
На основе изучения ближайших и отдаленных результатов исследования уточнены показания и противопоказания к артродезированию различными способами в зависимости от характера повреждений таранной и пяточной костей.
Уточнены сроки анкилозирования подтаранного сустава после операции его артродезирования, определена тактика послеоперационного ведения и реабилитации.
Практическая значимость
Выполненные топографо-анатомические исследования позволили изучить особенности артериального кровоснабжения параартикулярных тканей, таранной и пяточной костей в области подтаранного сустава, что позволило обосновать малотравматичные оперативные доступы к суставу и предложить экономную резекцию артродезируемых поверхностей в ходе оперативного вмешательства с сохранением важных источников сосудистого снабжения костей.
Сравнение различных способов артродезирования, видов фиксации и анализ осложнений позволили усовершенствовать оперативную технику артродеза подтаранпого сустава и выработать показания к выполнению этой операции.
Разработана техника новой операции аутопластики связок голеностопного сустава, позволяющая выполнить артродез подтаранпого сустава у пациентов с хронической нестабильностью заднего отдела стопы. Получен патент на изобретение. На основании разработанного алгоритма лечебно-диагностических мероприятий улучшены результаты лечения пациентов с последствиями травм и заболеваний костей заднего отдела стопы.
Основные положения, выносимые на защиту
Особенности артериального снабжения подтаранпого сустава позволяют обосновать два рациональных оперативных доступа для выполнения операций его артродезирования.
Выявленные особенности внутриорганной архитектоники таранной и пяточной костей позволяют усовершенствовать оперативную технику артродезирования подтаранпого сустава.
Артродез подтаранного сустава из наружного дугообразного доступа с остеосинтезом канюлированными винтами и костной пластикой обеспечивает оптимальные результаты оперативного лечения.
Предлагаемый алгоритм лечебно-диагностических мероприятий позволит адекватно выполнять артродезирование подтаранного сустава и корректно оценивать результаты лечения пациентов с последствиями повреждений и заболеваний костей заднего отдела стопы.
Реализация результатов исследования
Рациональные оперативные доступы, усовершенствованная техника артродезирования подтаранного сустава, разработанный способ аутопластики наружной группы связок голеностопного сустава применяются в оперативном лечении пациентов с последствиями заболеваний и повреждений костей заднего отдела стопы в клиниках ФГУ «РННИТО им. P.P. Вредена» и ФГУ ВПО «СПбГМА им. И.И. Мечникова».
Материалы исследования используются в учебном процессе - на циклах усовершенствования врачей травматологов-ортопедов и при подготовке специалистов в клинической ординатуре на базе ФГУ «РННИТО им. P.P. Вредена». По результатам исследования опубликовано 12 печатных работ, в том числе 5 в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Апробация работы
Основные положения диссертационного исследования доложены на XII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2007); Международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование» (Москва 2008); II Международной
конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава (Санкт-Петербург, 2008); XIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2008); научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры патологической анатомии ВМедА им. СМ. Кирова (Санкт-Петербург, 2009), научно-практической конференции ММА им. И.М. Сеченова, посвященной 100-летию со дня рождения В.В. Кованова (Москва, 2009), научно-практической конференции СНО и молодых ученых СПбГМА им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2009).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста, иллюстрирована 6 таблицами, 93 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 237 источников, в том числе 137 отечественных и 100 иностранных авторов.
![Внутрикостные опухоли кисти и их лечение (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4231/194544.png "Внутрикостные опухоли кисти и их лечение (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Хабибуллин Равис Фоатович")
