Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 37
2.1 .Топографо-анатомическое исследование 37
2.1.1. Материал топографо-анатомической части работы 38
2.1.2. Использованные методики 39
2.2. Клиническое исследование 43
2.2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 43
2.2.2. Методы обследования 47
ГЛАВА 3. Результаты анатомического исследования 53
3.1. Анатомические основы формирования и использования поликомплекса тканей из бассейна нисходящей ветви ЛАОБК 54
3.1.1. Особенности топографии ЛАОБК применительно к формированию поликомплексов тканей 55
3.1.2. Экспериментальное формирование поликомплексов тканей в бассейне нисходящей ветви ЛАОБК 64
3.2. Анатомические основы формирования и использования поликомплекса тканей в бассейне тыльной артерии стопы 70
3.2.1. Особенности топографии ТАС применительно к формированию поликомплексов тканей 70
3.2.2. Экспериментальное моделирование поликомплексов тканей в бассейне тыльной артерии стопы 77
3.3. Обсуждение полученных результатов 82
ГЛАВА 4. Результаты клинического исследования 88
4.1. Результаты обследования и принципы хирургического лечения 88
4.2. Оценка осложнений и результатов лечения 101
4.3. Результаты замещения остеомиелитических дефектов голени и стопы на различных уровнях 107
4.3.1. Верхняя треть голени 107
4.3.2. Средняя треть голени 110
4.3.3. Нижняя треть голени и область голеностопного сустава 114
4.3.4. Пяточная область 121
4.3.5. Передний отдел стопы 126
4.4. Анализ результатов выполненных операций 131
4.4.1. Сравнение лоскутов, отличающихся по способу пересадки 131
4.4.2. Сравнение лоскутов, отличающихся по тканевому составу 135
4.5. Обоснование выбора лоскута 137
4.6. Результаты использования разработанных в ходе анатомического * исследования полилоскутов тканей бедра и стопы 139
4.6.1. Результаты использования полилоскута бедра для замещения остеомиелитических дефектов голени и стопы 139
4.6.2. Сравнение полилоскута бедра и торакодорзального лоскута 142
4.6.3. Результат использования несвободного полилоскута стопы
для замещения остеомиелитического дефекта стопы 145
4.7. Обсуждение полученных результатов 148
Заключение 151
Выводы 161
Практические рекомендации 163
Список литературы 165
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Особенности топографии ЛАОБК применительно к формированию поликомплексов тканей
- Нижняя треть голени и область голеностопного сустава
- Результаты использования полилоскута бедра для замещения остеомиелитических дефектов голени и стопы
Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение остеомиелита является одной из основных проблем современной травматологии и ортопедии (Попкиров С, 1977; Кутин А.А., Мосиенко Н.И., 2000). Наибольшие трудности возникают при лечении хронического остеомиелита в «безмышечных» зонах нижних-конечностей — на голени и стопе, где гнойно-некротический процесс часто сочетается с обширными рубцово-язвенными и трофическими изменениями мягких тканей, развившимися вследствие неоднократных обострений и предыдущих оперативных вмешательств (Белоусов А.Е., Ткаченко С.С., 1988; Линник С.А. с соавт., 2000).
Новые возможности в лечении пациентов с остеомиелитическими дефектами голени и стопы открылись благодаря внедрению в пластическую и реконструктивную хирургию нового направления, предполагающего* пластику лоскутами с осевым типом кровоснабжения. Этот метод обеспечивает одномоментное замещение дефектов, формирующихся в результате радикальной хирургической обработки очага остеомиелита, кровоснабжаемыми тканевыми комплексами (Mathes S.J, 1982; Олекас Ю.Ю., 1987, Шведовченко И.В., 1989, Khouri R.K., 1989, Пшениснов К.П, 1992; Белоусов А.Е., 1998; Musharafieh R., 1999; Юркевич В.В., 2000; Тихилов P.M. с соавт., 2005). При этом достигается наиболее стойкая ремиссия заболевания за счет противодействия активно пролиферирующих тканей лоскута некробиотическим процессам, что некоторыми авторами рассматривается как вариант биологической антисептики (Ерюхин И.А., 2003). Являясь наиболее эффективным из имеющихся до сих пор методов замещения остеомиелитических дефектов, он позволил говорить об излечимости остеомиелита (Heller L., Levin L.S., 2001).
К настоящему времени определились два основных варианта клинического использования лоскутов с осевым кровоснабжением для замещения остеомиелитических дефектов голени и стопы: свободная их пересадка с применением микрохирургической техники и несвободная пластика островко-выми лоскутами. Несвободная пластика островковыми лоскутами выгодно
отличается от свободной их пересадки меньшей технической сложностью и длительностью операций, а также отсутствием риска; развития тромбозов в области микрососудистых анастомозов при сохранении таких важных преимуществ микрохирургической аутотрансплантации, как одномоментность вмешательства и хорошее кровоснабжение пересаженных тканей (Ко-чиш А.Ю., 1998, Тихилов P.M. с соавт., 2007).
Нередко наряду с вопросом о виде пересадки стоит вопрос и о тканевом составе лоскута (Verhelle N. с соавт., 2003). Для замещения глубоких ос-теомиелитических дефектов, где пластичность материала имеет решающее значение для их адекватного заполнения, неоспоримое преимущество имеют мышечные и кожно-мышечные лоскуты. Однако для поверхностных форм остеомиелита, где наряду с мышечными и кожно-мышечными лоскутами можно использовать также кожно-фасциальные, выбор не так очевиден. Многочисленные исследования свидетельствуют об исключительной способности осевых мышечных лоскутов купировать. воспалительный процесс при хроническом остеомиелите (Mathes S.J. et al., 1982; Виткус К. с соавт., 1985; Anthony J.P. et al., 1991; Пашинцева Н.Н., 1995). Однако современные экспериментальные исследования (Guerra А.В. et al., 2005; Salgado С J. et al., 2006) поставили под сомнение многолетнюю хирургическую догму и показали, что способности мышечных и кожно-фасциальных лоскутов для подавления остеомиелитического процесса не различаются.
Немаловажным вопросом является проблема выбора лоскута для замещения сложных остеомиелитических дефектов, представленных относительно изолированной костной полостью и кожной раной, формирующихся в результате хирургической обработки очага остеомиелита. Применительно к задаче устранения таких дефектов оптимальным является включение в трансплантат двух отдельных фрагментов: мышечной и кожно-фасциальной порции, первая из которых может быть использована для заполнения глубокой костной полости, а вторая — для закрытия кожной раны. Такие трансплантаты
7 получили название поликомплексов тканей или полилоскутов (Белоусов А.Е.
с соавт., 1989).
Существуют единичные публикации о перспективных для целей замещения остеомиелитических полостей полилоскутах бедра, формируемых на основе нисходящей ветви латеральной огибающей бедренную кость артерии. Такие поликомплексы тканей были использованы для микрохирургической аутотрансплантации с целью замещения обширных раневых дефектов (Posch N.A. et al., 2005). Рїмеются также сообщения о применении полилоскута на основе тыльной артерии стопы для несвободной пересадки по поводу ограниченных дефектов голени и стопы (Ismail T.I., 1990). Однако в литературе отсутствуют специальные анатомические обоснования таких операций, что препятствует широкому их внедрению в клиническую практику.
Таким образом, в настоящее время проблема замещения остеомиелитических дефектов голени и стопы лоскутами с осевым типом кровоснабжения не решена. Особенно остро стоят нерешенные вопросы выбора оптимального осевого лоскута, максимально отвечающего задачам реконструкции в каждом конкретном случае. Отсутствуют также единые взгляды на выбор способа' пересадки и определение необходимого тканевого состава осевых лоскутов, сформированные на основании анализа эффективности их клинического использования. Недостаточны специальные анатомические обоснования применения поликомплексов тканей с целью замещения сложных кож-но-костных дефектов, не определены возможные границы их использования.
Перечисленные нерешенные вопросы определили цель и задачи нашего исследования.
Цель работы: Обосновать с анатомо-клинических позиций принципы рационального-выбора лоскута с осевым типом кровоснабжения и способа его пересадки для повышения эффективности хирургического лечения больных с остеомиелитическими дефектами тканей голени и стопы.
8 Задачи исследования:
Оценить эффективность использования лоскутов с осевым типом кровоснабжения при замещении остеомиелитических дефектов голени и стопы, изучить отдаленные результаты лечения больных с различными типами очага остеомиелита.
Определить возможности применения и соотношение операций свободной и несвободной пластики осевыми лоскутами в различных отделах голени и стопы у пациентов с остеомиелитом.
Провести сравнительный анализ эффективности свободной и несвободной пластики лоскутами с осевым кровоснабжением при замещении остеомиелитических дефектов на голени и стопе.
Сравнить результаты пластики осевыми мышечными и кожно-мышечными лоскутами с таковыми в случаях использования осевых кожно-фасциальных лоскутов у пациентов с остеомиелитическими дефектами голени и стопы поверхностного типа.
Выполнить анатомо-клинические обоснования возможностей формирования и вариантов клинического использования поликомплексов тканей' из бассейнов латеральной огибающей бедренную кость и тыльной артерии* стопы применительно к лечению больных с кожно-костными остеомиелитическими дефектами в дистальных отделах нижней конечности.
На основании результатов проведенных исследований обосновать рациональный выбор вида, тканевого состава и способа пересадки осевого лоскута для лечения пациентов с остеомиелитом голени и стопы.
Научная новизна.
На основании проведенных топографо-анатомических исследований обоснованы с анатомических позиций и успешно апробированы в клинике, варианты замещения кожно-костных остеомиелитических дефектов осевыми поликомплексами тканей с бедра и стопы.
Впервые на большом клиническом материале (180 операций) дана сравнительная оценка эффективности применения осевых комплексов тканей
при лечении пациентов с остеомиелитическими дефектами голени и стопы в
зависимости от способа пересадки и тканевого состава использованных лоскутов с осевым типом кровоснабжения. Практическая ценность.
Внедрение в клиническую практику новых вариантов пластики лоскутами с осевым типом кровоснабжения позволит расширить арсенал и повысить эффективность реконструктивных операций, применяющихся для замещения остеомиелитических дефектов голени и стопы.
Обоснование рационального выбора вида, тканевого состава и способа пересадки осевых лоскутов для хирургического лечения пациентов с остеомиелитом голени и стопы позволит улучшить результаты лечения этой сложной категории больных, сократить сроки их госпитализации и ускорить реабилитацию.
Основные положения, выносимые на защиту.
Использование кровоснабжаемых комплексов тканей для замещения остеомиелитических дефектов голени и стопы после их радикальной хирургической обработки является эффективным методом лечения, позволяющим ограничить частоту рецидивов инфекционного процесса до 10,1%.
Частота рецидивов остеомиелита дистальных отделов нижней конечности после хирургического лечения с использованием осевых лоскутов находится в прямой зависимости от типа остеомиелитического очага.
Донорский, потенциал голени и стопы применительно к операциям несвободной пластики осевыми лоскутами прогрессивно снижается в дисталь-ном направлении, а показания к свободной пересадке осевых тканевых комплексов при остеомиелите соответственно расширяются.
В бассейнах латеральной огибающей бедренную кость и тыльной артерии стопы возможно формирование поликомплексов тканей, пригодных для замещения кожно-костных остеомиелитических дефектов голени и. стопы, соответственно, в свободном и в несвободном вариантах.
Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с остеомиелитом голени и стопы не зависят от способа пересадки лоскутов с осевым типом кровоснабжения, использованных для замещения остеомиелитических дефектов.
При поверхностном типе остеомиелитического процесса тканевой состав осевых лоскутов не оказывает существенного влияния на результаты лечения и частоту рецидивов остеомиелита.
Реализация работы. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделения гнойной хирургии № 4 и отделения хирургии кисти с микрохирургической техникой № 16 ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена Росмедтехнологий». Они используются при обучении клинических ординаторов, аспирантов, и врачей, проходящих усовершенствование по программам дополнительного образования в ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Росмедтехнологий», а также на кафедре оперативной хирургии с топографической анатомией Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены на VIII областной научно-практической конференции травматологов-ортопедов и хирургов Ленинградской области (СПб, 2002); IV конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием (Ярославль, 2003); юбилейной научной конференции молодых ученых Северо-Западного региона (СПб, 2004); научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею организации травматолого-ортопедической службы Новгородской области (Великий Новгород, 2004); научно-практической конференции «Пластическая и реконструктивная микрохирургия в травматологии и ортопедии» (СПб, 2005); VIII Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (Самара, 2006); юбилейной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (СПб, 2006), засе-
даний Научного общества травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга №1195 (СПб, 2007).
Объем и структура диссертации. Материалы диссертационного исследования представлены на 185 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 39 рисунков и 30 таблиц. Список литературы включает 215 источников (107 отечественных и 108 иностранных авторов).
Общая характеристика клинических наблюдений
Представленное диссертационное исследование состоит из двух взаимосвязанных частей - топографо-анатомической и клинической, объединенных общей целью.
В ходе прикладных топографо-анатомических исследований изучали топографию и характер ветвления нисходящей ветви латеральной огибающей бедренную кость артерии и тыльной артерии стопы применительно к возможностям формирования и пересадки на их основе поликомплексов тканей, включающих отдельные кожно-фасциальный и мышечный лоскуты на общей питающей сосудистой ножке.
Последующие клинические исследования подтвердили на практике сделанные топографо-анатомические обоснования. Помимо этого был проведен анализ результатов операций с применением различных лоскутов в зависимости от локализации, размеров и типа остеомиелитического дефекта с целью обоснования рациональных подходов к выбору пластического материала. В дальнейшем клинический материал был разделен на группы сравнения по способу пересадки и составу лоскутов. Проведен сравнительный анализ эффективности использования свободной и несвободной пересадки осевых лоскутов, а также мышечных или кожно-мышечных и кожно-фасциальных лоскутов.
Анатомическая часть работы была выполнена на кафедре оперативной хирургии с топографической анатомией Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова. Прикладное топографо-анатомическое исследование было проведено в два этапа, каждый из которых отличался по целям и методикам. На первом этапе на нефиксированном материале изучали прикладную анатомию нисходящей ветви латеральной огибающей бедренную кость артерии и тыльной артерии стопы, их кожных и мышечных ветвей в связи с возможностью их использования в качестве питающих сосудов кожно мышечных полилоскутов, предназначенных для замещения кожно-костных остеомиелитических дефектов. Сведения, полученные в ходе этой части исследования, послужили основой для планирования и проведения специальных экспериментов на фиксированном анатомическом материале. В ходе второго этапа (вторая серия исследований) уточняли технику формирования поликомплексов тканей бедра и стопы соответственно на нисходящей ветви латеральной огибающей бедренную кость артерии и тыльной артерии стопы с сопутствующими им венами. Производили моделирование этих поликомплексов и оценивали возможность их использования в качестве пластического материала при оперативном лечении пациентов с остеомиели-тическими дефектами голени и стопы посредством свободной пересадки (поликомплекс тканей бедра) и несвободной пластики (поликомплекс тканей стопы). Материал топографо-анатомической части работы Топографо-анатомическая часть диссертационного исследования была проведена на 30 нижних конечностях (16 правых и 14 левых), взятых от 8 фиксированных и 8 нефиксированных трупов людей (9 мужчин и 7 женщин), умерших в возрасте от 28 до 73 лет от различных заболеваний и травм, не связанных с поражением периферических сосудов. Сведения о характере изученного анатомического материала, а также о его распределении по возрастным группам представлены в таблице 1. Следует отметить, что различия в количестве изученных трупов и их нижних конечностей определяются исключением из исследования повреж-денных или деформированных конечностей во избежание получения некорректных данных. Для проведения топографо-анатомических исследований использовали различные методики, разработанные и применяющиеся на кафедре оперативной хирургии с топографической анатомией Военно-медицинской академии для изучения донорских областей с целью обоснования возможностей формирования лоскутов с осевым типом кровоснабжения. Их основу составляли инъекции артерий затвердевающей массой, обладающей специально заданными свойствами. Помимо заполнения и контрастирования артериального русла применяли макро- и микропрепарирование с использованием средств оптического увеличения; экспериментальное формирование на трупах различных вариантов поликомплексов тканей бедра и стопы; измерения, фотографирование изготовленных препаратов; протоколирование; а также статистическую обработку полученных количественных данных. В первой серии топографо-анатомических исследований, выполненной на нефиксированном анатомическом материале, для инъекции артериального русла применяли смесь натурального латекса "Ревультекс" с черной тушью в соотношении 5:1. Полученная инъекционная масса, проникая в артериальные сосуды, делала их прочными и эластичными. Благодаря этому, обеспечивалась возможность прецизионного препарирования и точных измерений сосудов диаметром вплоть до 0,1 мм. Кроме того, окрашивание артерий в черный цвет облегчало их обнаружение в ходе препарирования и обеспечивало контрастность при фотографировании изготовленных препаратов (рис. 1.).
Особенности топографии ЛАОБК применительно к формированию поликомплексов тканей
Замещение сложных кожно-костных дефектов, образующихся после хирургической обработки очагов остеомиелита, нередко требует использования комплексов тканей с определенными свойствами. - полилоскутов. Их главной особенностью является наличие независимых друг от друга по размерам и взаимной ориентации, а также по тканевому составу фрагментов, кровоснабжаемых различными ветвями одной общей осевой сосудистой ножки. Для замещения рассматриваемых дефектов предпочтительно включение в состав полилоскутов двух отдельных частей: мышечной и кожно-фасциальной, первая из которых может быть использована для заполнения глубокой костной полости, а вторая — для закрытия кожной раны.
На наш взгляд, для свободной пересадки с целью замещения обширных остеомиелитических дефектов голени и стопы перспективно использовать кожно-мышечный полилоскут, формируемый на постоянном и крупном осевом сосудистом пучке - нисходящей ветви латеральной огибающей бедренную кость артерии (ЛАОБК) и сопутствующих венах. Важными характеристиками-этого поликомплекса тканей являются длинная сосудистая ножка, значительные размеры обеих тканевых порций (кожно-фасциального передне-латерального лоскута бедра - ПЛЛБ и фрагмента латеральной широкой мышцы бедра - ЛШМБ), а также отсутствие значимых функциональных потерь в донорской области после выделения рассматриваемого трансплантата.
Для несвободной пластики с целью замещения ограниченных остеомиелитических дефектов целесообразно использование полилоскута, выделяемого на тыльной артерии стопы (ТАС) и одноименных сопутствующих венах. В такой поликомплекс может быть, включен кожно-фасциальный тыльный лоскут стопы (ТЛС), а также мышечный лоскут на основе короткого разгибателя пальцев стопы (КРПС) и короткого разгибателя первого пальца стопы (КРППС).
Следует особо отметить, что о возможностях использования таких полилоскутов в клинике сообщается лишь в отдельных публикациях, а отсутствие специальных анатомических исследований препятствует широкому их внедрению в клиническую практику.
В настоящей главе представлены результаты двух серий прикладных топографо-анатомических исследований, составивших анатомическую часть диссертационной работы. Первая серия проведена на нефиксированном- анатомическом материале с инъекций артерий специальной затвердевающей массой и прецизионной препаровкой, выполнявшейся с целью изучения важных деталей топографии кожных и мышечных ветвей выбранных осевых сосудистых пучков применительно к возможностям формирования, полилоскутов. Вторая серия исследований, для которой использовали фиксированный анатомический материал, была выполнена с целью разработки оптимальной техники формирования полилоскутов, а таюке для- определения возможных вариантов их свободной и несвободной пересадки.
Нисходящая ветвь латеральной огибающей бедренную кость артерии была выбрана и прицельно изучена на анатомическом материале в качестве потенциального осевого питающего сосуда, на котором возможно формирование поликомплекса тканей, пригодного для замещения остеомиелитиче-ских полостей на голени и стопе. Такой полилоскут может быть пересажен в дистальные отделы нижней конечности только в свободном варианте. Поэтому возможности его выделения исследовались применительно к выполнению операций микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей. В этой связи было необходимо изучить также некоторые характеристики основного ствола ЛАОБК и двух других основных его ветвей — восходящей и поперечной. Результаты этого исследования представлены в следующем разделе настоящей главы.
Проведенные топографо-анатомические исследования позволили уточнить некоторые детали строения и топографии латеральной огибающей бедренную кость артерии (ЛАОБК) и ее ветвей, имеющие важное значение применительно к возможностям и особенностям формирования в ее бассейне кожно-фасциальных и мышечных поликомплексов. В частности, на изученном анатомическом материале было установлено, что основной ствол ЛАОБК в подавляющем большинстве случаев (87,5%) отходит от глубокой артерии бедра (ГАБ) на 0,5 - 2,5 см дистальнее ее начала (рис. 4).
Нижняя треть голени и область голеностопного сустава
Выполненные прикладные топографо-анатомические исследования позволили получить ряд новых сведений о микрохирургической анатомии бассейнов латеральной огибающей бедренную кость (ЛАОБК) и тыльной артерии стопы (ТАС). На основании этих данных были сделаны соответствующие анатомические обоснования возможностей формирования в указанных бассейнах кожно-фасциальных и мышечных полилоскутов. Такие полилоскуты были успешно использованы в 11 клинических наблюдениях для замещения сложных кожно-костных дефектов, образованных в результате радикальной хирургической обработки очагов остеомиелита, локализованных на голени и стопе.
Следует отметить, что результаты топографо-анатомических исследований, проведенных в бассейне латеральной огибающей бедренную кость артерии, в основном совпали с таковыми, полученными другими авторами (Ки-чемасов С.Х., Кочиш А.Ю., 1991; Zhou G. et al., 1991; Kuo Y.R. et al., 2002 ). Однако были выявлены и некоторые отличия, имеющие важное значение для формирования и клинического использования полилоскутов из рассматриваемого бассейна. В частности, на всех 20 изученных препаратах бедер с закономерным постоянством присутствовала кожная веточка, отходившая от нисходящей ветви ЛАОБК и питавшая кожу над средней частью латеральной широкой мышцы бедра. По данным некоторые авторов, эта артериальная ветвь может отсутствовать в ряде случаев (Kimata Y. et al., 1998; Celik N. et al., 2002), что делает невозможным выделение передне-латерального кожно-фасциального лоскута бедра и поликомплекса тканей из бассейна нисходящей ветви ЛАОБК. Правда, такие варианты строения сосудистой системы в рассматриваемом бассейне встречаются исключительно редко: в 6 из 672 наблюдений или в 0,89% случаев (Celik N. et al., 2002). Результаты наших топографо-анатомических исследований свидетельствуют об анатомическом постоянстве рассматриваемой кожной ветви. Кроме того, при необходимости она может быть обнаружена на этапе планирования операции с помощью ультразвуковой доплеровской флоуметрии (Кичемасов С.Х., Кочиш А.Ю., 1998). Поэтому формирование предложенного поликомплекса тканей на осевом сосудистом пучке - нисходящей ветви ЛАОБК и сопутствующих венах представляется вполне осуществимым, что подтверждено клинической практикой.
Второй важный момент, прицельно изучавшийся в ходе анатомической части диссертационного исследования, относится к особенностям топографии кожной артерии, питающей кожно-фасциальный передне-латеральный лоскут бедра. На половине наших препаратов (8 наблюдений) эта артериальная ветвь, начинавшаяся от нисходящей ветви ЛАОБК, проходила в промежутке между прямой и латеральной широкой мышцами бедра. В остальных восьми случаях она располагалась частично в толще латеральной широкой мышцы бедра, погружаясь в нее на 0,5 — 2 см. Такое внутримышечное расположение рассматриваемой артерии по данным других авторов встречается несколько чаще: в 56% - 87% случаев (Zhou G. et al., 1991; Кочиш А.Ю., 1998; Wei F.C. et al, 2002). Выделение этой ветви из толщи мышцы при формировании предложенного полилоскута создает некоторые технические сложности. Однако их можно избежать, проводя выделение кожной артерии вместе с небольшой «мышечной муфтой» диаметром 2 - 3 см (Kimata Y. et al., 1998; Kuo Y.R. et al., 2002). Наличие такой «мышечной муфты», как показывает клиническая практика, не оказывает существенного влияния на толщину кожно-фасциальной порции полилоскута.
Третьим отличительным моментом нашего топографо-анатомического исследования явилось собственно обоснование возможностей и разработка оптимальной техники выделения кожно-фасциального и мышечного полилоскута на осевом сосудистом пучке, включающем нисходящую ветвь ЛАОБК и одноименные парные сопутствующие вены. Следует отметить, что возможность включения части брюшка латеральной широкой мышцы бедра в состав передне-латерального лоскута бедра была описана ранее (Celik N. et al., 2002; Posch N.A. et al., 2005). Однако в этих работах предлагалось выделять на том же сосудистом пучке единый кожно-мышечный монокомлпекс тканей, не отвечающий в полной мере задачам реконструкции при замещении сложных костно-кожных остеомиелитических дефектов-. Кроме того, целенаправленные анатомические исследования по этому вопросу не проводились, а все обоснования были сделаны на основании интраоперационных наблюдений.
Проведенное нами прикладное топографо-анатомическое исследование позволило уверенно выделять кожно-фасциальный передне-латеральный лоскут бедра и отдельный лоскут из латеральной широкой мышцы бедра на различных ветвях общего осевого сосудистого пучка - нисходящих ветвей латеральной огибающей бедренную кость артерии и вены. Кроме того, было показано, что при необходимости количество отдельных мышечных лоскутов из латеральной широкой мышцы бедра в составе полилоскута может быть увеличено до двух. Сделанные топографо-анатомические обоснования послужили основой для успешного выполнения 10 операций свободной пересадки предложенного полилоскута у 10 пациентов с остеомиелитическими дефектами, локализовавшимися в дистальных отделах нижних конечностей. Описание и результаты этих оперативных вмешательств представлены далее в следующей главе диссертационной работы.
Вторая часть нашего топографо-анатомического исследования была направлена на обоснование возможностей и разработку оптимальной хирургической техники несвободной пересадки полилоскута, формируемого в бассейне тыльной артерии стопы (ТАС) с целью замещения сложных кожно-костных остеомиелитических дефектов в дистальных отделах нижней конечности.
Результаты использования полилоскута бедра для замещения остеомиелитических дефектов голени и стопы
Выделение лоскутов выполняли по общепринятым методикам. Ушивание донорской раны у пациентов, перенесших свободную пересадку (всего 72 операции) лоскута, было возможно в 48 случаях (66,7%), в 24 случаях (33,3%) потребовалось выполнение пластики полнослойным кожным ауто-трансплантатом. При выполнении пластики островковыми лоскутами (108 операций) ушивание раны стало возможным в 67 наблюдениях (62%), кожная пластика была необходима в 41 наблюдении (38%). Следующим этапом операции лоскут переносили и адаптировали в дефекте, фиксировали к краям раны. Обязательным являлось полное заполнение обработанной остеомиели-тической полости с созданием мягкотканого покрова над пораженной костью.
Выполнение анастомозов артерий при свободной пластике осуществляли преимущественно по типу конец-в-конец (80,6%)), в случаях опасности нарушения периферического кровоснабжения или значимой разницы в диаметрах сосудов - по типу конец-в-бок (19,4%о). Использование аутовенозных вставок при недостатке длины сосудистой ножки потребовалось в 7 случаях (9,7%). При уверенности в адекватном кровоснабжении лоскута устанавливали активное дренирование ложа лоскута и области сосудистой ножки. Операцию заканчивали иммобилизацией оперированного сегмента. В большинстве наблюдений использовали гипсовую иммобилизацию - 139 случаев (77,2%), в 41 наблюдении (22,8%) монтировали модуль аппарата внешней фиксации или аппарат был установлен ранее в случаях циркулярных костных дефектов.
После операции пациента доставляли в палату интенсивной терапии, где он находился от 1 до 3 суток. Целью его пребывания являлось круглосуточное мониторирование за витальными функциями, наблюдение за пересаженным лоскутом, проведение курса интенсивной терапии при соблюдении строгого постельного режима. Антибактериальную терапию проводили с учетом данных антибиотикограмм. Ее начинали за 30 минут до операции и продолжали 10-14 дней. Сосудистую терапию (сулодексид 2 мл внутримышечно 1 раз в сутки в течение 10 дней, реополиглюкин 400 мл внутривенно 1 раз в сутки в течение 5 дней) выполняли всем пациентам. Сопутствующую симптоматическую терапию проводили по показаниям.
Наблюдение за пересаженным лоскутом в течение 5 суток осуществлялось круглосуточно дежурным микрохирургом каждые 2 часа. По клиническим признакам (цвет, температура, тургор тканей, скорость сосудистой реакции, степень кровоточивости) оценивали состояние кровообращения в тканях лоскута. При развитии признаков сосудистой недостаточности и отсутствии внешних механических причин больного повторно брали в операционную, выполняли ревизию области сосудистой ножки, в случаях необходимости - реанастомозирование.
При неосложненном течении послеоперационного периода строгий постельный режим пациенты соблюдали в течение 10 дней, затем начинали «тренировку» лоскута - опускание конечности в вертикальное положение на 2-3 минуты каждый час. При отсутствии признаков субкомпенсации кровообращения (развитие отека, венозной гиперемии, появление петехиальных кровоизлияний) время опускания конечности увеличивали ежедневно на 1-2 минуты. Целью этих тренировок являлась стимуляция васкуляризации ложа лоскута в независимости от его перфузии по сосудистому пучку. К 21 суткам пациенты во всех случаях ходили на костылях без ограничений во времени.
Швы снимали на 20-21 сутки. В случаях использования мышечных лоскутов выполняли кожную пластику гранулирующих ран расщепленными аутотрансплантатами. Сроки ее выполнения составляли от 8 до 14 суток. После заживления ран пациенты осуществляли эластичное бинтование оперированного сегмента в течение 3-6 месяцев. Решение о нагрузке всегда принимали индивидуально.
Возникшие осложнения- и результаты лечения- оценивали по принципам, изложенным в главе «Материалы и методы».
Группа пациентов, перенесших свободную пересадку лоскутов. Сосудистые осложнения (тромбозы анастомозов) в этой группе больных возникли в 16 случаях (22,2%), все они проявлялись признаками венозной недостаточности и развивались в течение первых суток, за исключением одного наблюдения, венозная- недостаточность при котором развилась на 5 сутки в результате позиционного сдавления. Признаками венозного тромбоза являлись синюшность, отек лоскута, ускорение сосудистой реакции, сброс крови из боковых срезов. Ревизионные вмешательства выполнены в 13 из 16 случаев развития тромбозов микроанастомозов (81,3%). В 2 случаях ревизию не выполняли из-за крайне тяжелого общего состояния пациентов, обусловленного кровопотереи, ив одном случае - из-за позднего развития тромбоза (на 5 сутки) в результате позиционного сдавления лоскута, когда бесперспективность вмешательства была очевидной. В первых 2 случаях невыполнения ревизии погибли полностью передне-латеральный лоскут бедра и торакодор-зальный лоскут, что потребовало повторной пластики соответствующими лоскутами. Эти пациенты были исключены из дальнейшего исследования: В случае развития позднего тромбоза погибла проксимальная треть торакодор-зального лоскута, при этом сформировался раневой дефект, потребовавший в дальнейшем выполнения пластики гранулирующей раны расщепленным кожным аутотрансплантатом. При всех ревизионных вмешательствах выполнено реанастомозирование сосудов с использованием аутовенозных вставок: в 4 случаях реанастомозированы только вены, в 9 случаях - артерия и вены.
В 8 из 13 случаев (61,5%) реанастомозирование было эффективным - трансплантаты полностью-выжили. В 5 из 13 случаев (38,5%) реанастомозирование не привело к восстановлению кровообращения" в лоскуте, несмотря на проходимость анастомозов и получение достаточного артериального притока. Мы связываем это с развитием блокады микроциркуляции ("no reflow phenomenon"), причиной развития которой стала декомпенсированная ишемия тканей лоскута из-за позднего выполнения ревизии. В результате это-привело к полным некрозам 5 трансплантатові (2 торакодорзальных, 1 лучевой, 1 латеральный плеча, 1 паховый). Во всех этих случаях выполнены повторные вмешательства с использованием кровоснабжаемых тканевых комплексов, но с исключением этих пациентов из дальнейшего исследования.
Анализируя причины, развития острой венозной недостаточности, мы, основываясь на опыте ревизионных вмешательств, пришли к выводу о значимости следующих факторов: скручивание вены при наложении анастомоза; ее избыточная длина; сдавление области анастомоза гематомой; низкое перфузионное давление; внешнее сдавление (повязка, гипсовая лонгета, позиционное, ушивание раны с натяжением краев); неудачное расположение сосудистой ножки (перегиб через кость или сухожилие); тромбоз глубоких вен голени.
Похожие диссертации на Пластическое замещение остеомиелитических дефектов голени и стопы лоскутами с осевым типом кровоснабжения (клинико-анатомическое исследование)
