Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Терминология 12
1.2. Предварительная подготовка тканевых комплексов на основе изолированного сосудистого пучка. 14
1.3. Предварительная подготовка тканевых комплексов на основе мышцы 16
1.4. Предварительная подготовка тканевых комплексов на основе сальника 18
1.5. Предварительная подготовка тканевых комплексов на основе фасции ... 19
1.6. Современные возможности использования предварительно подготовленных комплексов тканей. 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Экспериментальное исследование. 37
2.1.1. Описание эксперимента 37
2.1.2. Методы исследования в эксперименте 45
2.2. Общая характеристика клинического материала и методов исследования 46
2.2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 46
2.2.2. Методы исследования 49
Глава 3. Экспериментальное обоснование способов предварительной подготовки комплексов тканей с осевым типом кровоснабжения . 58
3.1. I серия. Предварительная подготовка кожно-жирового лоскута на основе васкуляризированной фасции 58
3.2. II серия. Предварительная подготовка кожно-жирового лоскута на основе сосудистого пучка 63
3.3. III серия. Контрольная серия 66
3.4. Обсуждение полученных результатов 68
Глава 4. Клиническое использование предварительно подготовленных на основе кровоснабжаемой фасции осевьгх комплексов тканей 71
4.1. Пластика несвободными кожно-фасциальными лоскутами, сформированными в зоне с неосевым типом кровоснабжения...75
4.2. Пластика свободными кожно-фасциальными лоскутами, сформированными в зоне с неосевым типом кровоснабжения..83
4.3. Пластика перемещенными кожно-фасциальными лоскутами, сформированными в зоне осевого сосудистого пучка 87
4.4. Пластика несвободными предварительно подготовленными лоскутами, имеющими в своем составе палец и сформированными в зоне с неосевым типом кровоснабжения..90
4.5. Пластика свободными предварительно подготовленными лоскутами, имеющими в своем составе палец или его части
и сформированными в зоне с неосевым типом кровоснабжения98
4.6. Послеоперационное ведение больных 104
4.7. Анализ функциональных и косметических изменений на донорском предплечье 105
Глава 5. Результаты лечения 108
5.1. Оценка результатов лечения 108
5.2. Ошибки и осложнения
5.2.1. Осложнения после первого этапа лечения 111
5.2.2. Осложнения в раннем послеоперационном периоде 113
5.2.3. Поздние осложнения 114
Заключение 115
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Библиографический список использованной
Литературы
- Предварительная подготовка тканевых комплексов на основе фасции
- Общая характеристика клинического материала и методов исследования
- II серия. Предварительная подготовка кожно-жирового лоскута на основе сосудистого пучка
- Пластика перемещенными кожно-фасциальными лоскутами, сформированными в зоне осевого сосудистого пучка
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТІ» ТЕМЫ. На современном этапе развития реконструктивной хирургии желание хирургов иметь в распоряжении осевой тканевый лоскут с автономным кровообращением, пригодный для микрохирургической аутотрансплантации в соответствии со специфическими характеристиками реципиентной зоны, стремление избежать использования тканевых лоскутов, выделение которых наносит значительный косметический ущерб в донорской зоне, отсутствие подходящих тканевых комплексов в некоторых случаях многоэтапных реконструкций - все эти факторы обусловили появление нового направления в пластической и реконструктивной хирургии, предполагающего предварительную подготовку или «пре-фабрикацию» осевых лоскутов (Миланов Н.О., Шилов Б.Л., 1994). Указанный способ подготовки лоскутов позволяет предварительно создавать необходимый по тканевому составу аутотрансплантат, пригодный для последующей его микрохирургической пересадки в реципиентную область (Erol О.О., 1976; Yao S.T., 1982; Stahl S. et al., 1983; Durate A. et al., 1987; Khouri R.K. et al., 1991; Pribaz J.J., Fine N.A., 1994).
В основе метода предварительного формирования лоскутов лежит процесс реваскуляризации тканей (Ouyang Т.Х. et al., 1996; Bayati S. et al., 1998).
В настоящее время установлено, что собственная фасция, имеющая
хорошую васкуляризацию, а также высокую пластичность при незначи
тельной толщине и наличии скользящей поверхности, является весьма
ценным пластическим материалом для реконструктивных операций в це
лом и для предварительной подготовки осевых лоскутов, в частности (Ми
ланов Н.О. с соавт., 1997). Предварительное формирование лоскута на ос
нове фасции позволяет сформировать лоскут необходимой площади и
толщины, что обеспечивает более высокий косметический эффект и позво
ляет в ряде случаев избежать повторных операций коррекции пересажен
ного лоскута (Khouri R.K. et al., 1995). К/
Таким образом, метод пластики предварительно подготовленными тканевыми комплексами дает возможность индивидуализировать вариант оперативного вмешательства при замещении дефектов тканей путем целенаправленного формирования трансплантата, максимально отвечающего требованиям реципиентной зоны. Это позволяет улучшить функциональные результаты реконструктивных операций, а также значительно повысить их косметический эффект (Erol О.О., Spira М., 1990; Khouri R.K. et al., 1998).
Однако остается нерешенным ряд вопросов, касающихся способа предварительного формирования тканевых комплексов на основе фасци-ального компонента. В частности, не изучены сроки образования сосудистой сети в таком лоскуте, обеспечивающей возможность его свободной пересадки, не выяснена роль фасциального компонента в процессе рева-скуляризации. Недостаточно разработаны возможные донорские зоны, где на основе фасции возможно формирование лоскута с осевым типом кровоснабжения. Не сформирован и системный подход к клиническому применению способа: не описаны возможные варианты предварительной подготовки лоскутов на основе васкуляризированной фасции, не определены показания и противопоказания для использования данного метода, не разработаны принципы предоперационного планирования в зависимости от локализации, размеров раневого дефекта. Практическая значимость перечисленных нерешенных вопросов определили цель и задачи настоящего диссертационного исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: обосновать в эксперименте на животных и апробировать в клинике различные варианты замещения дефектов тканей конечностей тканевыми комплексами с осевым типом кровоснабжения, предварительно подготовленными на основе васкуляризированной фасции, для улучшения результатов лечения больных травматолого-ортопедического профиля.
В эксперименте на животных сравнить васкуляризирующие свойства кровоснабжаемой фасции с осевым сосудистым пучком и изолированного сосудистого пучка по отношению к кожно-жировым лоскутам.
Изучить в эксперименте процессы неоангиогенеза в области пересадки васкуляризированной фасции, определить сроки, минимально необходимые для предварительной подготовки на ее основе осевого сложного кожного лоскута.
Разработать новые варианты замещения дефектов тканей конечностей лоскутами, предварительно подготовленными на основе васкуляризированной фасции с осевым лучевьш сосудистым пучком, апробировать их в клинике.
Определить показания и противопоказания к применению изученных вариантов пластики предварительного подготовленными тканевыми комплексами с осевым типом кровоснабжения.
Разработать принципы предоперационного планирования, а также оперативную технику формирования и пересадки различных лоскутов, предварительно подготавливаемых с использованием васкуляризированной фасции и осевого лучевого сосудистого пучка, применительно к замещению тканевых дефектов, локализующихся на верхней и нижней конечностях.
6. Провести анализ неудовлетворительных исходов, ошибок и ос
ложнений оперативного лечения больных с использованием способа пред
варительного формирования осевых лоскутов, наметить пути их профи
лактики.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА 1. В эксперименте на животных проведен сравнительный морфологический анализ процессов предварительной подготовки комплексов тканей на основе кровоснабжаемой фасции с осевым сосудистьш пучком и
изолированного сосудистого пучка, определены сроки формирования таких лоскутов.
2. Разработаны и успешно апробированы в клинике различные вари
анты замещения посттравматических дефектов тканей конечностей лоску
тами с осевым типом кровоснабжения, предварительно подготовленными
на основе кровоснабжаемой фасции и лучевого сосудистого пучка, в част
ности:
способ замещения посттравматических дефектов тканей опорной поверхности стопы (патент на изобретение № 2290144);
способ реконструкции мягкотканных дефектов опорной поверхности стопы (приоритетная справка № 2006141446 от 23.11.2006 г.);
способ двухэтапной поллицизации;
способ пластики дефектов мягких тканей ладонной поверхности кисти;
способ реконструкции пальцев кисти путем двухэтапной пересадки пальца со стопы.
3. Проанализированы ошибки и осложнения, возникающие при
свободной и несвободной пластике осевыми лоскутами, предварительно
подготовленными на основе васкуляризированной фасции и лучевого со
судистого пучка, намечены пути их профилактики.
Экспериментальная модель предварительной подготовки сложных кожных лоскутов на основе васкуляризированной фасции и комплекс применявшихся морфологических методик могут быть использованы в ходе дальнейших экспериментальных исследований указанной направленности.
Выявленные в эксперименте минимальные сроки реваскуляриза-ции кожно-жировых лоскутов на основе кровоснабжаемой фасции и осевого сосудистого пучка могут быть экстраполированы в клиническую прак-
тику с известными ограничениями, обусловленными различной интенсивностью процессов регенерации тканей у животных и людей.
Предложенные и внедренные в клинику новые способы пластики осевыми лоскутами, предварительно подготовленными на основе васкуля-ризированной фасции и осевого лучевого сосудистого пучка, расширили арсенал реконструктивных операций, применяющихся для замещения обширных дефектов тканей конечностей и увеличили возможности индивидуального подбора оптимального варианта оперативного лечения для пациентов с указанной патологией.
Разработанные рекомендации по предоперационному планированию, технике формирования и вариантам пересадки осевых сложных кожных лоскутов, предварительно подготовленных на основе кровоснабжае-мой фасции, позволяют снизить травматичность выполнения таких операций, сократить время их проведения, а также снизить риск возникновения осложнений.
Предварительная подготовка тканевых комплексов на основе фасции
Как было отмечено выше, в первых работах по предварительной подготовке комплексов тканей в качестве васкуляризирующего компонента использовали сосудистый пучок.
М. A Ortichotea (1971) был одним из первых авторов, который описал клиническое применение предварительно подготовленного на основе сосудистого пучка комплекса тканей. Он перемещал поверхностные височные сосуды под кожу ретроаурикулярной области. После определенного периода он поднимал лоскут на этих сосудах и использовал для реконструкции носа. S.T. Yao (1982) первым описал микрохирургическую пе 15 ресадку предварительно подготовленного на основе сосудистого пучка комплекса тканей.
В экспериментальных и клинических исследованиях было показано, что для таких операций пригодны практически любые осевые сосуды: поверхностные височные, позадиушные, торакоакромиальные, нисходящая ветвь латеральной окружающей бедро артерии вместе с большой подкожной веной, лучевой, нижний эпигастральный пучок (Ortichotea М., 1971; Erol О.О., SpiraM, 1980; Yao ST, 1981; Shintomi Y, 1982; Shen T.Y, 1983; Guyuron B. et al., 1984; Hussl H. et al., 1986; Hyakusoku H. et al., 1987; Zhang L. et al, 1992; Pribaz J.J. et al, 1994; Khouri R.K.et al, 1998; Ma X.J, Lu K.H, 2000; Ozerdem O.R. et al, 2003). В литературе описаны возможности формирования лоскутов, различньтх по размеру и составу включенных в них тканей, различной локализации в зависимости от требований реци-пиентной области. Так, предварительно подготовленные на основе сосудистого пучка кожно-жировые и кожно-мышечные лоскуты успешно применяли для реконструкции при обширных послеожоговых рубцах, реконструкции век, верхней и нижней губ, дефектов неба, щек, а также при реконструкции полового члена; кожно-костные лоскуты - для замещения дефектов нижней челюсти и дефектов на черепе; предварительно подготовленные кожно-хрящевые лоскуты, имеющие кожное покрытие как с одной, так и с обеих поверхностей, - для реконструкции наружного уха или носа (Yao S.T, 1982; Shen T.Y, 1983; Statu S. et al, 1983; Hyakusoku H. et al, 1987; Pribaz JJ. et al, 1994; Hirase Y. et al, 1998; Khouri R.K. et al, 1998; Ma X.J, Lu K.H, 2000; Ozerdem O.R, 2003).
Анализ результатов исследований показал, что главным условием при формировании тканевого комплекса является сохранение прежнего кровообращения в осевых сосудах после их перемещения, причем не важно, перемещен ли сосудистый пучок в зону формирования лоскута подкожно или в составе филатовского стебля (Nguyen Т.Н. et al, 2004). Перемещение или пересадка сосудистого пучка в зону формирования лоскута провоцирует разрастание новой сосудистой сети в предварительно подготовленном лоскуте, при этом рост новых сосудов происходит во всех направлениях, в том числе и в подлежащие ткани. Формирование новой сосудистой сети начинается из дистальных отделов имплантируемых сосудов и из пересеченных концов их мелких ветвей, при этом формируются как прямые анастомозы, так и опосредованная капиллярная сеть (Erol О.О., Spira М. 1980; Morrison W.A. et al., 1990; Shen T.Y., 1996).
В литературе описаны исследования, в которых сравнивали различные варианты сосудистых носителей, где изменялся состав сосудистой ножки и направление кровотока в ней. Доказано, что оптимальным вариантом является вариант незамкнутого кровотока по сосудистой ножке, в состав которой входит и артерия, и вена. Успех такой операции в большей степени зависит от адекватного венозного оттока, улучшить который можно путем наложения артериовенозной фистулы. О.О. Erol (1980) в своих исследованиях доказал целесообразность создания артериовенозной фистулы при предварительной подготовке комплексов тканей. Он отметил, что такая манипуляция помогает поддерживать скорость кровотока (венозного возврата) на достаточно высоком уровне и уменьшить риск венозного тромбоза (Erol О.О., Spira М., 1980; Hirase Y., 1988; Morrison W.A. et al., 1990; Khouri R.K. et al., 1992; Komuro Y. et al., 1993).
Y. Komuro (1993) и Т. Takato (1993), используя притпшп артериали-зированного венозного лоскута (AVPflap), формировали осевые кожные лоскуты на основе вены, дистальный конец которой был анастомозирован с одноименной артерией. Такие лоскуты были обозначены как предварительно подготовленные артериализированные венозные лоскуты.
При реконструктивных операциях очень часто используют кожно-мышечные лоскуты, выкраивание которых неизбежно приводит к более или менее выраженным функциональным нарушениям донорской области. Возможность предварительного формирования лоскутов с использованием ресурсов наименее функционально значимых зон при формировании сложных мышечных лоскутов расширяет возможности реконструктивной хирургии.
Мышечная ткань известна своей выраженной васкуляризирующей способностью благодаря наличию развитого микроциркуляторного русла, что с успехом используется, в частности, при лечении остеомиелитических процессов. По данным литературы, неоваскуляризация как компонент ра-паративной регенерации при пересадке осевых мышечных, кожно-мышечных лоскутов идет достаточно интенсивно и уже к 6-8 суткам приводит к образованию новой сосудистой сети, обеспечивающей кровоснабжение лоскута независимо от осевого сосуда (Millican P.G., 1985). Используя данное свойство мышечной ткани, ряд авторов разработали методику предварительной подготовки сложных тканевых комплексов на основе мышечного компонента. Таким образом, транспозиция мышечного лоскута в зону с наиболее подходящими характеристиками кожных покровов позволяет создавать осевой кожно-мышечный лоскут, который может быть пересажен с минимальной травматизацией донорской области. Включение в лоскут кожных ветвей нервов позволяет формировать реинервированные комплексы тканей.
Морфологическое исследование сформированных лоскутов на основе мышцы показывает наличие выраженной сосудистой сети с наличием большого количества анастомозов между реципиентным сосудистым бассейном и сосудами пересаженной мышцы. Однако следует отметить, что в таких лоскутах определяются выраженные атрофические изменения в тканях пересаженного мышечного лоскута (Durate A. et al., 1987; Hirase Y. et al. 1988).
Общая характеристика клинического материала и методов исследования
Для качественной оценки динамики морфологических изменений тканей, предварительно подготовленных на основе различных сосудистых носителей лоскутов, использовали гистологический метод исследования. Участки лоскутов размером 0,5x2,0 см, забранные во время второй операции и после эвтаназии, фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. После традиционной проводки и заливки в парафин изготавливали серийные срезы толщиной 8 мкм, проходящие через все слои лоскута, ориентированные перпендикулярно поверхности кожи. В каждом исследуемом случае анализировали по 5 серийных срезов. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином и по ван Гизон.
Микроскопическое исследование проводили с помощью светового микроскопа МИКМЕД-2 с увеличением в 28, 70, 140, 280 раз.
В каждом исследуемом срезе оценивали состояние эпидермиса: изменение его толщины и зональности строения в сравнении с таковым в норме; состояние придатков кожи: наличие очаговых некрозов сальных желез и волосяных фолликулов. Особое внимание уделяли изменениям в дермальных слоях кожи лоскутов: выраженности отека, пролиферации клеточных элементов, интенсивности разрастания грануляционной, рубцо-вой ткани и степени ее зрелости. Также при микроскопии срезов определяли состояние сосудов перемещенного сосудистого пучка: их полнокровие, изменения сосудистой стенки, степень разрастания рубцовой ткани вокруг них, а также интенсивность прорастания новых сосудов в окружающие пучок ткани.
Собранные в протоколах количественные данные (процент прижившей части лоскута) были подвергнуты вариационно-статистической обработке на персональном компьютере. Достоверность различий показа 46 телей в сериях исследования оценивали с учетом стандартного отклонения (±т) и вероятности случайного отклонения (р) по Стьюденту-Фишеру.
В исследовании использовались пакеты прикладных программ: Statistica for Windows 5.5 - для статистического анализа и моделирования MS Office ХР - для организации баз данных, формирования, группировки и анализа выборочных совокупностей объектов.
Проведенное экспериментальное исследование в целом обеспечило получение объективных данных, необходимых для обоснований тех или иных операций, а также позволило провести сравнительные исследования одних и тех же параметров в разных сериях наблюдений.
В отделении микрохирургии ФГУ РНИИТО им. Р.Р. Вредена с 1994 по 2007 год прооперированы 20 пациентов, которым было выполнено замещение посттравматических дефектов конечностей различной локализации осевыми тканевыми комплексами, предварительно подготовленными на основе собственной фасции предплечья, кровоснабжаемой лучевым сосудистым пучком. Из них у 13 пациентов выполняли пластику на нижних конечностях, у 7 - на верхних конечностях. Среди пролеченных пациентов бьшо 13 мужчин в возрасте от 16 до 58 лет и 7 женщин в возрасте от 24 до 51 года (табл.2).
Лечение пациентов до поступления в отделение микрохирургии ФГУ РНИИТО им. Р.Р. Вредена составляло от 1 месяца до 34 лет (табл. 4).
За это время 8 больным были выполнены реконструктивные операции с целью замещения дефектов тканей. В том числе произвели замещение дефектов на стопе расщепленным кожным трансплантатом (1), полно-слойным кожным трансплантатом (1), смещенными местными тканями (1), переднелатеральным лоскутом бедра (2), свободным торакодорсальным лоскутом (2), в одном случае выполнили итальянскую пластику с противоположной голени.
Механизм травмы является одним из определяющих факторов степени тяжести повреждения, выбора лечебной тактики. В 9 случаях повреждение конечностей возникло в результате раздавливания (наезд колеса автомобиля, поезда, башенного крана и т. д.). У 3 пациентов дефекты тканей сформировались в результате травмы циркулярной пилой. У 2 пациентов выраженные нейротрофические нарушения, возникшие в ходе длительного лечения огнестрельного ранения голени, привели к возникновению длительно незаживающих язв на стопе. В одном случае в результате ожога (рука попала в гладильную установку) сформировался порочный рубец кисти. В двух других наблюдениях порочные рубцы на ладонной поверхности кисти возникли в результате лечения обширных рвано-скальпированных ран. У одного пациента после открытой травмы пальца кисти, осложнившейся гнойным артритом межфалангового сустава, развилась тяжелая выраженная деформация пальца.
II серия. Предварительная подготовка кожно-жирового лоскута на основе сосудистого пучка
Следует также отметить, что при микроскопическом исследовании тканей приживших лоскутов во второй серии опытов была выявлена вол-нообразность структуры и истончение эпидермиса. Во всех случаях в дерме крупные участки разрастания рубцовой ткани чередовались с очагами некроза в виде набухания и разрозненности коллагеновых волокон, их слабого окрашивания, отсутствия между ними фибробластов. В большинстве наблюдений придатки кожи не были восстановлены даже через 15 суток после первой операции.
В контрольной серии опытов через 15 суток после первой операции у всех животных сформированные лоскуты сохраняли жизнеспособность, ткани лоскутов имели обычную окраску, волосяной покров был восстановлен.
При контрольной оценке жизнеспособности этих лоскутов после второй операции на 7 сутки у всех подопытных животных был выявлен тотальный некроз. Последние сморщивались, приобретали темно 67 коричневую окраску и на разрезе не кровоточили (рис. 22). При гистологическом исследовании на препаратах был выявлен тотальный некроз дермы, придатков кожи и жировой клетчатки с выраженной лейкоцитарной инфильтрацией подлежащих тканей (рис. 23).
Проведенное экспериментальное исследование показало, что для превращения посредством предварительного формирования неосевого кожно-жирового лоскута в осевой использование кровоснабжаемой фасции в качестве васкуляризируїощего компонента предпочтительнее, чем изолированного осевого сосудистого пучка. Об этом свидетельствуют, в первую очередь, результаты подсчета процента площади приживления предварительно подготовленных лоскутов в различных группах животных двух основных серий экспериментов, представленные в таблице 7. На наш взгляд, это объясняется тем, что в ходе выделения фасциального лоскута в гораздо меньшей степени повреждаются мелкие боковые ветви осевых питающих сосудов. Кроме того, пересаженный осевой фасциальный лоскут соприкасается с покрывающим его кожно-жировым на значительно большей площади, что способствует более быстрому прорастанию новообразованных сосудов.
Различия полученных величин для I и П серий между 3-ми, 4-ми группами достоверны. Коэффициент Стыодента для 3 групп в обеих сери 69 ях р 0,001; для 4 групп - 0,001 р 0,01. Различия между 5-ми группами в обеих сериях недостоверны: р 0,05.
Эксперимент показал, что прорастание кровеносных сосудов из перемещенного фасциального сосудистого носителя в покрывающий его кожно-жировой лоскут начинается на 3-й сутки после пересадки васкуля-ризированной фасции. Полноценные сосудистые связи между фасциаль-ными сосудами и собственной сосудистой сетью кожно-жирового лоскута формируются к 12-ым суткам после операции префабрикации. К этому сроку в первой серии исследования предварительно подготовленный лоскут почти полностью кровоснабжался вновь образованной сосудистой сетью и мог быть пересажен в виде островкового лоскута на собственном осевом сосудистом пучке. При этом микроскопическое строение кожного покрова и придатков кожи в лоскутах, приживших после второй операции, практически не отличалось от такового в норме.
Перемещение изолированного сосудистого пучка под кожно-жировой лоскут также обеспечивала реваскуляризацию покрывающих сосуды тканей. Однако при таком варианте предварительной подготовки лоскутов наблюдалось выраженное повреждение боковых ветвей осевых сосудов. Это приводило к значительным нарушениям кровообращения в лоскуте и, как следствие, к более позднему восстановлению кровоснабжения за счет новообразованных сосудов. Полноценные сосудистые связи во второй серии исследования формировались лишь к 15 суткам после префабрикации.
У животных второй серии опытов нарушения кровообращения сопровождались множественными очаговыми некротическими изменениями в тканях лоскутов, что приводило в дальнейшем к развитию выраженных процессов рубцевания. К концу 15 суток были отмечены отчетливые морфологические признаки нарушений структуры кожного покрова предварительно подготовленных лоскутов. В частности, происходила их деформация, истончался эпидермальный слой, нарушались эластические свойства дермы, погибала большая часть придатков кожи, а волосяной покров восстанавливался лишь частично.
В третьей контрольной группе во всех случаях наблюдали тотальный некроз тканей лоскута на 7 сутки после второй операции несмотря на то, что срок между операциями был максимальным (15 суток). Этот факт можно объяснить тем, что на изученной модели не происходит адекватной реваскуляризация кожно-жирового лоскута за счет подлежащих тканей. Следовательно, использование сосудистого носителя является обязательным для формирования такого лоскута, пригодного для последующей пересадки.
Несмотря на определенные в ходе эксперимента сроки формирования лоскутов, применять аналогичные сроки при предварительной подготовке тканевых комплексов у людей необоснованно. Во-первых, по причине различной интенсивности процессов регенерации тканей у животных и людей. Во-вторых, как показывает анализ специализированной литературы, сроки реваскуляризации тканей таких лоскутов зависят не только от вида сосудистого носителя, но и от размера лоскута, площади соприкосновения тканей сосудистого носителя и тканей лоскута, а также от видов тканей, включенных в трансплантат. Поэтому в ходе клинического исследования сроки реваскуляризации кожно-жировых лоскутов были не меньше сроков, определенных в ходе экспериментального исследования, и варьировали от 17 до 21 суток.
Предварительная подготовка лоскутов на основе васуляризирован-ной фасции, как доказано в ходе экспериментального исследования, не приводит к выраженным структурным изменениям в тканях будущего трансплантата, что позволяет максимально сохранить их функциональные особенности. Данный факт явился основополагающим при выборе сосудистого носителя для предварительной подготовки осевых сложных кожных лоскутов, что дало возможность создать трансплантаты отвечающие основным требованиям реципиентной области.
Пластика перемещенными кожно-фасциальными лоскутами, сформированными в зоне осевого сосудистого пучка
Результаты экспериментальных исследований были успешно экстраполированы с известными ограничениями в ходе пластических операций у 20 больных в отделении микрохирургии ФГУ РНИИТО им. P.P. Вредена. Этим пациентам было выполнено замещение посттравматических дефектов конечностей различной локализации осевыми предварительно подготовленными лоскутами на основе кровоснабжаемой фасции.
При выполнении этой части исследования была разработана рабочая классификация, в соответствии с которой будут представлены результаты клинических наблюдений в этой главе. Данная классификация построена на основе следующих принципов.
Первый принцип — строение аутотрансплантата. В нашем исследовании были выделены две группы: кожно-фасциальные лоскуты и лоскуты, имеющие в своем составе палец или его части.
Второй принцип - способ формирования аутотрансплантата, то есть тип предварительной подготовки лоскута. В первом случае пересаживают васкуляризированную фасцию в область с неосевым сосудистым рисунком, во втором случае пересаживают ткани с неосевым типом кровоснабжения в зону сосудистого носителя.
Третий принцип - способ замещения посттравматического дефекта предварительно подготовленным лоскутом. В ходе нашего исследования дефекты конечностей замещали сформированными тканевыми комплексами путем их свободной или несвободной пересадки.
Варианты клинического использования предварительно подготовленных комплексов тканей представлены в таблице 8. Таблица 8 Варианты клинического использования предварительно подготовленных лоскутов Способ предварительной подготовки Всего ГОСТам ПреДВари icjifttnjподготовленного тканевого комплекса и способ его пересадки в реципиентную область Созданиетрансплантатав зоне осевогососудистогопучка Трансплантация сосудистого пучка с кровоснабжаемой фасцией в донорскую зону Кожно-фасциальныйлоскут несвободный 3 10 свободный - 2 Палец и его части несвободный - I свободный - 4 Итого 3 17 20 На основе представленной рабочей классификации все клинические случаи исследования были разделены на пять групп: 1. Пластика несвободными кожно-фасциальными лоскутами, сформированными в зоне с неосевым типом кровоснабжения (10 наблюдений); 2. Пластика свободными кожно-фасциальными лоскутами, сформированными в зоне с неосевым типом кровоснабжения (2 наблюдения); 3. Пластика перемещенными кожно-фасциальными лоскутами, сформированными в зоне осевого сосудистого пучка (3 наблюдения); 4. Пластика несвободными предварительно подготовленными лоскутами, имеющими в своем составе палец и сформированными в зоне с неосевым типом кровоснабжения (1 наблюдение); 5. Пластика свободными предварительно подготовленными лоскутами, имеющими в своем составе палец или его части и сформированными в зоне с неосевым типом кровоснабжения (4 наблюдения).
Во всех случаях в качестве сосудистого носителя был использован фасциальный лоскут на основе лучевого сосудистого пучка. При свобод 73 ной пересадке сосудистого носителя в его состав включали участок кожи, который во всех случаях мы использовали как «буйковый» островок для контроля за состоянием кровоснабжения трансплантата. Размеры кожной части составляли в среднем 3x5 см, что позволяло ушить донорскую рану в линию. В ряде случаев размеры кожной части лоскута были больше указанных, что позволяло формировать дополнительную покровную ткань в предварительно подготовленном лоскуте. При таком варианте донорский дефект замещали полнослойным кожным трансплантатом. Расположение кожного лоскута по отношению к сосудистому пучку определяли с учетом требований к будущему трансплантату (размерам и форме), а также с учетом расположения сосудистых анастомозов с целью предупреждения их сдавления. При выкраивании лоскута предплечья размеры фасциальной части лоскута соответствовали размерам будущего лоскута. Важным моментом в ходе планирования является определение длины лучевого сосудистого пучка, так как именно эти сосуды будут выполнять роль сосудистой ножки сформированного лоскута. Во-первых, длина ее зависит от расположения реципиентных сосудов, во-вторых, от способа пересадки сформированного лоскута и локализации дефекта. В случае несвободной пересадки предварительно подготовленного лоскута длину сосудистого пучка определяли с учетом точки ротации лоскута. В случае свободной пересадки - с учетом расположения реципиентных сосудов. Алгоритм планирования оперативного вмешательства схематично представлен на рисунке 24.
