Введение к работе
Актуальность темы.
Лечение раненых с огнестрельными и открытыми переломами костей голени, сочетающимися с дефектами мягких тканей, является актуальной и сложной проблемой травматологии и ортопедии. Во многом это объясняется высокой частотой повреждений этой области, тяжестью и обширностью повреждения тканей, особенно при ранениях современными высокоскоростными ранящими снарядами. К настоящему времени отсутствует единый подход к выработке рациональной тактики хирургического лечения этих повреждений. Вполне закономерно, что эти травмы отличают длительные сроки лечения и часто неудовлетворительные анатомо-фушшиональные результаты, что побуждает к поиску новых, более совершенных методов их оперативного лечения (Белоусов А.Е., 1976; Апанасенко Б.Г., Гринев MB., 1981; Белоусов А.Е. и др., 1987, 1989; Muller J.E., 1993; Watson J.T. et all., 1995; Брюсов П.Г, Шаповалов В.М., 1996; Wanner М. et all., 1996). Как свидетельствуют данные литературы, перспективным направлением в замещении дефектов мягких тканей является пластика их в ранние сроки кожными или мышечными лоскутами с осевым типом кровоснабжения (Вихриев Б.С. и др., 1984; Wee J.T.K., 1986; Белоусов А.Е и др., 1987; Гончаренко И.В., 1988; Satoh К. et all., 1989; Дрюк Н.Ф., 1989; Кичемасов С. X., Кочиш А.Ю., 1990).
Пересадка сложных кожных лоскутов с осевым типом кровоснабжения является новым направлением современной пластической хирургии. Получившие приоритет два способа клинического использования таких лоскутов, а именно: свободная пересадка с использованием микрохирургической техники и несвободная пластика на постоянной сосудистой ножке - во многом изменили представления об оперативном
лечении переломов с обширными и глубокими дефектами мягких тканей - (Белоусов А.Е. и др., 1989; Кичемасов С. X., Кочиш А.Ю., 1990). Современные методы замещения раневых дефектов особенно перспективны на уровне дисталъных отделов нижних конечностей, где использование традиционных способов кожной пластики (филатовский стебель, индийская и итальянская пластики) не всегда возможно.
При выполнении пластики осевыми кожными лоскутами в дистальних отделах нижних конечностей одним из нерешенных вопросов является точная идентификация питающих их сосудов. Погрешности с их обнаружением и выделением в ходе пластических операций существенно затрудняют пересадку лоскутов указанного типа и, в ряде случаев, приводят к серьезным осложнениям и неудачам. Отдельные прикладные топографо-анатомические исследования, выполненные на голени, свидетельствуют о широком диапазоне индивидуальной анатомической изменчивости в строении и топографии осевых кожных лоскутов (Taylor G.I., 1975; Мс Craw J.B., 1977; Walton R.L. et all., 1984; Кочиш А.Ю., 1988). Если принять во внимание, что некоторые сосуды могут быть повреждены, тромбированы или смещены в результате ранения или патологических изменений, то становится очевидной важность предоперационного обнаружения мест локализации осевых артерий кожи, а также зон наилучшего кровоснабжения с целью предупреждения краевых некрозов. Целенаправленное решение задачи позволяет точнее планировать предстоящую операцию, уменьшить вероятность технических ошибок и осложнений и, в конечном итоге, улучшить результаты оперативного лечения. Для предоперационной идентификации мест расположения осевых кожных артерий различных анатомических областей человеческого тела многие хирурги используют селективную ангиографию (Wen-Ji Hwang et all., 1985; Беляева A.A. и др., 1990), термографию (Thenenet W.J. et all, 1986; Гришин И.Г и др., 1994) и ультразвуковую допплеровскую флоуметрию (Donski Р.К.
et all., 1983; Colen S.R. et all., 1988; Чернавский С. В. и др., 1994). Описание опыта комбинированного применения указанных методик в литературе отсутствует, диагностические возможности их совместного использования не исследованы. В связи с изложенным нами предпринято комплексное исследование с целью клинико-анатомического обоснования возможности применения пласпяеских операций с использованием лоскутов с осевым типом кровоснабжения при лечении больных с открытыми (огнестрельными) переломами костей голени.
Для реализации поставленной цели нами были сформулированы следующие основные задачи исследования:
-
Провести анализ влияния объема и характера повреждений мягких тканей, а также содержания лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации на анатомо-функциональные исходы лечения раненых с изолированными огнестрельными переломами костей голени.
-
Изучить в эксперименте послойную архитектонику питающих артерий кожи, подкожно-жировой клетчатки и мышц переднелатеральной поверхности голени, перспективных для формирования лоскутов с осевым типом кровоснабжения.
3. Оценить возможности и создать методику предоперационной
идентификации осевых кожных артерий и выявления зон оптимального
кровоснабжения кожи на голени.
4. Внедрить в клиническую практику методы пластического замещения
дефектов мягких тканей у пострадавших с открытыми (огнестрельными)
переломами костей голени.
Научная новизна.
Предложена рабочая классификация дефектов мягких тканей голени, позволяющая избрать лечебную тактику при оказании хирургической помощи пострадавшим с открытыми (огнестрельными) переломами костей голени,
.-4-
сочетающимися с обширными повреждениями покровных тканей. Обоснована возможность использования лоскутов с осевым типом кровоснабжения для замещения дефектов мягких тканей в дистальных отделах нижней конечности. На основании комплексной сравнительной оценки современных неинвазивных способов определения осевых кожных артерий и зон их кровоснабжения на голени доказано, что использование ультразвуковой допплеровской флоуметрии позволяет достаточно точно определить место нахождения осевого кожного сосуда диаметром более 0,5 мм. Также установлено, что активная дистанционная термография позволяет не только идентифицировать топографию осевых кожных сосудов, но и определить зоны оптимального кровоснабжения кожи, что представляется особенно ценным при определении границ и формировании осевых сложных кожных лоскутов. Внедрена комплексная методика предоперационного обследования больных, нуждающихся в пластическом замещении дефектов мягких тканей с использованием данного вида лоскутов. Предложен способ замещения дефектов мягких тканей по передней поверхности голени путем несвободной пластики мышцами передней группы данного сегмента. Перемещаемый на постоянной сосудистой ножке модифицированный мышечный комплекс позволяет одномоментно закрывать дефекты покровных тканей на голени площадью до 120 см2. Внедрение в практику указанных способов замещения дефектов мягких тканей на голени позволило существенно улучшить результаты лечения раненых и пострадавших. Практическая значимость.
Разработанная классификация повреждений голени, сопровождающихся дефектами покровных тканей, позволяет правильно ориентировать хирургов в выборе способов лечения огнестрельных (открытых) переломов данной локализации. Предложенная методика предоперационного выявления мест выхода и расположения осевых кожных артерий голени дает возможность
оптимизировать планирование границ и технику пересадки осевых сложных кожных лоскутов, а также снизить риск интраоперационных осложнений. Первый опыт успешного внедрения в клиническую практику предложенного способа пластического замещения дефектов мягких тканей голени с использованием островкового кожно-фасциального и модифицированного мышечного лоскутов на постоянных сосудистых ножках свидетельствует о перспективности избранного направления в пластической хирургии. Основные положения, выносимые на защиту:
-
Огнестрельные переломы костей голени, как правило, сопровождаются образованием различных по объему дефектов мягких тканей, величина которых оказывает существенное влияние на анатомо-функциональные исходы лечения раненых.
-
Традиционные способы пластического замещения обширных дефектов мягких тканей голени в большинстве наблюдений не позволяют добиться полноценного восстановления покровных тканей, что в значительной степени определяет высокую частоту осложнений и длительные сроки медицинской реабилитации раненых.
-
Несвободная пластика кожно-фасциальными и мышечными лоскутами с осевым кровообращением позволяет полноценно замещать обширные дефекты мягких тканей голени любой локализации.
-
Ультразвуковая допплеровская флоуметрия и активная дистанционная термография являются высокоинформативными методами прижизненной идентификации мест выхода осевых кожных артерий и определения границ формирования кожно - фасциальных лоскутов для пластического замещения дефектов мягких тканей голени.
5. Применение кожно-фасциальных и мышечных лоскутов с осевым
кровообращением у раненых (пострадавших) с огнестрельными (открытыми)
переломами костей голени, сопровождающимися дефектами мягких тканей, г>.4(з
позволяет добиться полноценного восстановления покровных тканей в ранние сроки и оптимизировать процессы остеорепарации. Реализация работы.
Результаты исследований внедрены в практику работы клиники военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии, 236 военного госпиталя (г. Владикавказ), больницы скорой помощи № 26 г. Санкт-Петербурга, а также используются в учебном процессе на кафедре оперативной хирургии (с топографической анатомией) ВМедА-
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, получены 4 удостоверения на рационализаторские предложения, поданы 2 заявки на изобретение.
Апробация работы:
Основные положения диссертации доложены на 1074-м (1995 г.), 1080-м, 1087-м (1996 г.) и 1094-м (1997 г.) заседаниях Санкт-Петербургского общества травматологов-ортопедов, на XXXVIII научной конференции студентов и аспирантов медицинских вузов и НИИ Санкт-Петербурга, посвященной 130-летию кафедры оперативной хирургии ВМедА (1995 г.), Всеармейской конференции ГВМУ РФ "Лечение и реабилитация раненых с огнестрельными переломами костей конечностей (1996 г.), на XL конференции студентов и аспирантов морфологических кафедр и лабораторий Санкт-Петербургских ВУЗов и научно-исследовательских институтов, посвященной 125-летию со дня рождения академика АМН СССР профессора В.Н. Шевкуненко (1997 г.).
Объем и структура диссертации:
Диссертация состоит из введения с общей характеристикой работы, обзора литературы ( глава 1) и 4 глав собственных исследований ( главы 2 -5), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложений. Работа изложена на 151 странице машинописного
текста, содержит 19 таблиц и 15 рисунков. Список литерагуры включает 232 работы, из них иностранных - 107.
![Хирургическое лечение больных с застарелыми пронационными подвывихами в голеностопном суставе (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4264/180478.png "Хирургическое лечение больных с застарелыми пронационными подвывихами в голеностопном суставе (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Стоянов Александр Вячеславович")