Введение к работе
Актуальность проблемы.
Пластическое замещение обширных дефектов трубчатых костей является одной из сложных и актуальных проблем современной ортопедии и травматологии.
Неудовлетворительные исходы лечения при замещении обширных дефектов трубчатых костей с использованием свободных алло-, аутотрансплантатов связаны, в первую очередь, с отсутствием восстановления полноценного внутрикостного кровообращения (Стахеев И.А., 1976; Рыбачук О.И., 1978; Лаврищева Г.И. с соавт., 1981, 1986, 1996; Якунина Л.Н., 1982, 1989). Использование свободных аутотрансплантатов с артерио-венозным шунтированием обеспечивает их полноценную органотипическую перестройку (Голубев В.Г., 1986; Богов с соавт., 1991, 1993, 1994; Weiland A.I., 1981; WalcherK., 1983). Однако, применение аутотрансплантатов на сосудистой ножке проблематично из-за травматичности и технической сложности остеосинтеза, ограниченности доступного донорского материала в организме, необходимости гипертрофии трансплантатов и длительной фиксации сегментов аппаратами внешней фиксации, высоким процентом неудовлетворительных исходов лечения, связанных, в основном, с тромбозом арте-рио-венозных шунтов и отторжением и переломами массивных ре-плантатов (Голубев В.Г. с соавт., 1986, 1989; Махсон Н.Е с соав., 1986; Гришин И.Г. с соавт, 1989; Горячев А.Н. с соавт., 1991; Lambiris Е et al, 1995; Bongiovanni J.C. et al, 1996; Christensen K.S., 1997).
Новое развитие идея несвободной костной пластики на питающей ножке получила в разработанном Г.А. Илизаровым способе возмещения дефекта кости перемещением в дефект аутотрансплантата, связанного с окружающими тканями и образующимся при этом в диастазе дистракционным регенератом (Илизаров Г. А., 1967).
Данный способ несвободной костной пластики был обоснован и получил дальнейшее развитие в многочисленных экспериментально-теоретических и научно-клинических исследованиях (Барабаш А.П., 1985; Макушин В.Д., 1987; Куфтырев Л.М., 1990; Ларионов А.А., 1995).
Однако, удлинением отломка после одной его остеотомии не всегда удавалось сформировать полноценный дистракционный регенерат большой протяженности (Кернерман Р.П. с соавт., 1980, 1987, 1996; Куфтырев Л.М., 1988; Макушин В.Д., 1996, Шевцов В.И. с со-
авт., 1996, 1997), а время органотипической перестройки возрастало пропорционально его величине (Барабаш А.П., 1984; Оноприенко Г.А., 1984, 1990; Макушин В.Д., 1986; Куфтырев Л.М. с соавт., 1992; Каме-рин В.К. с соавт., 1994; Catagni М.А. et al, 1996).
Ряд ортопедов-травматологов, отмечая высокую эффективность метода, сдержано относятся к его внедрению в клиническую практику, выдвигая в качестве аргумента длительность и многоэтапность лечебно-реабилитационного процесса при замещении обширных дефектов длинных костей (Шапошников Ю.Г. с соавт., 1990; Плаксейчук А.Ю., 1994; Cattaneo R. et al, 1992; Green S.A. et al, 1993).
В РНЦ "ВТО" им. акад. Г.А. Илизарова разработан способ замещения дефекта кости удлинением отломка с использованием дополнительной остеотомии перемещаемого фрагмента, расширяющий возможности одноэтапных лечебно-реабилитационных мероприятий при замещении обширных дефектов кости (Макушин В.Д., Куфтырев Л.М., 1988). Анализ литературы свидетельствует о незначительном числе публикаций, посвященных данному вопросу. Исследователи располагают только клиническим опытом замещения костных дефектов многоуровневым удлинением отломка, основанном на небольшом и неоднородном материале, не имеющим обобщающих сведений анализа результатов лечения.
Наши предварительные исследования показали, что создание нескольких дистракционных регенератов, суммарно равных размеру дефекта, подлежащего замещению, позволило сократить срок лечения, повысить его эффективность и в ряде случаев провести его в один этап (Куфтырев Л.М. с соавт., 1996; Шевцов В.И. с соавт., 1996).
Цель исследования:
Целью настоящей работы является экспериментально-клиническое обоснование способа замещения дефекта большеберцо-вой кости с образованием дополнительных зон регенерации в удлиняемом отломке.
Задачи исследования:
-
Разработать экспериментальную модель замещения оперативного дефекта большеберцовой кости удлинением отломка с образованием дополнительной зоны регенерации.
-
Изучить и обосновать в эксперименте особенности течения репара-тивной регенерации в условиях одновременного и последовательного формирования двух дистракционных регенератов в удлиняе-
мом отломке большеберцовой кости при замещении ее оперативного метадиафизарного дефекта.
-
Уточнить особенности остеогенеза на основе динамики минерализации дистракционных регенератов на различных этапах замещения дефектов большеберцовой кости в эксперименте и клинике.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных при замещении дефектов большеберцовой кости с образованием дополнительных зон регенерации в удлиняемом отломке и выработать показания к применению отдельных методик остеосинтеза аппаратом Илизарова.
-
Провести анализ ошибок, осложнений и дать рекомендации по их профилактике и лечению.
Положения, выносимые на защиту:
-
Удлинение отломка с образованием дополнительных зон регенерации является высокоэффективным методом замещения обширных дефектов большеберцовой кости, сокращающим срок и этапность лечебно-реабилитационного процесса.
-
Применение данного метода должно быть дифференцированным с учетом анатомо-функциональных изменений конечности.
Научная новизна:
На основании комплексных исследований проведено экспериментально-клиническое обоснование способа замещения дефекта кости путем создания дополнительных зон регенерации в удлиняемом отломке. Разработана экспериментальная модель замещения оперативного дефекта большеберцовой кости удлинением отломка с формированием двух дистракционных регенератов. Изучены особенности дист-ракционного остеогенеза при последовательном и одновременном двухуровневом удлинении отломка большеберцовой кости в эксперименте. Выявлены особенности процесса перестройки несвободных фрагментов на этапах замещения оперативного дефекта большеберцовой кости удлинением ее отломка с образованием дополнительных зон регенерации. Впервые выполнены рентгеновазографические исследования большеберцовой кости на различных этапах наблюдения при замещении ее оперативного метадиафизарного дефекта с образованием дополнительных зон регенерации. Проведен сравнительный анализ эффективности методик многоуровневого удлинения отломка с опубликованными результатами по замещению аналогичных дефектов большеберцовой кости удлинением отломка на одном уровне и обос-
нованы преимущества применения предлагаемого способа лечения. С привлечением компьютерных технологий, метода двухфотонной аб-сорбциометрии количественно охарактеризованы процессы костеобра-зования при замещении дефектов большеберцовой кости с созданием дополнительных зон регенерации в удлиняемом отломке. Определены показания для клинического использования методик удлинения одного из отломков с созданием дополнительных зон регенерации при замещении дефектов большеберцовой кости в зависимости от рентген-анатомического комплекса компонентов патологии. Разработаны методические принципы использования вариантов методик удлинения отломка с созданием дополнительных зон регенерации с учетом ана-томо-функциональных изменений конечности. Внесены целесообразные дополнения к методикам многоуровневого удлинения отломка большеберцовой кости при различных клинических ситуациях. Уточнены особенности ведения больных на этапах остеосинтеза и последующего их наблюдения. Проведен анализ причин осложнений и определены мероприятия по их устранению и профилактике в условиях замещения дефектов большеберцовой кости удлинением отломка с созданием дополнительных зон регенерации. Дана оценка эффективности медицинской и социально-трудовой реабилитации больных. Доказана эффективность предложенного способа замещения дефекта длинной кости, позволяющего сократить срок и этапность лечебно-реабилитационных мероприятий.
В результате научного труда подготовлено пособие для врачей ортопедов-травматологов. В процессе выполнения научного исследования поданы 2 заявки на выдачу патентов РФ на изобретения и сделано 5 рационализаторских предложений по совершенствованию методик чрескостного остеосинтеза.
Практическая значимость:
Полученные результаты позволят практическому врачу познать особенности процессов костеобразования при замещении обширных дефектов большеберцовой кости удлинением одного из отломков с образованием дополнительных зон регенерации. Количественная оценка дистракционного остеогенеза при многоуровневом удлинении одного из отломков большеберцовой кости предоставит ориентировочные сведения для практического использования с целью оптимизации условий остеосинтеза в процессе замещения костного дефекта. Эти знания дадут возможность врачам ортопедам-травматологам обоснованно
и дифференцированно подходить к выбору используемых методик чрескостного остеосинтеза при замещении костных дефектов. Сформулированные в работе преимущества методик удлинения одного из отломков болынеберцовой кости с созданием дополнительных зон регенерации позволят рекомендовать их к дифференцированному применению при замещении дефектов большеберцовой кости. Дальнейшее применение в клинической практике методик многоуровневого удлинения одного из отломков позволит улучшить анатомо-функциональный исход, сократить срок лечения и, в ряде случаев, этапность реабилитации больных.
