Введение к работе
Актуальность работы.
Проксимальный отдел бедренной кости наиболее подвержен развитию опухолей и опухолеподобных заболеваний (Campbel 2003). Вследствие того, что данный отдел опорно-двигательного аппарата подвержен значительной нагрузке и от его функционирования зависит уровень качества жизни пациента, актуален вопрос об использовании адекватных сохранных операций, включающих в себя резекцию проксимального отдела бедренной кости с последующим замещением образовавшегося дефекта имплантом. Это обуславливает значимость и особое место данной проблемы в современной онкологии и ортопедии.
Цель вышеуказанных операций в случаях наличия злокачественной опухоли не только сохранить жизнь пациента, но и сохранить опороспособігую, функционирующую конечность.
Вопрос достижения положительного функционального результата наиболее остро встает с увеличением обширности резекции.
Длительное время методом лечения при опухолях проксимального отдела бедренной кости являлась радикальная операция, экзартикуляция бедра, что приводило к значительной инвалидизации пациента. (Gill I 2005, Wakelin S.J. 2004). В последующем при поражении проксимального отдела бедренной кости производились различные реконструктивные операции: пезекция пораженного сегмента бедренной кости с последующим артродезированием сустава, применялись костно-суставные аллографты. (Antract Р. 2005, Bell R.S. 1997, Donati D. 2002, Niu X.N. 2005), замещение пострезекционных дефектов проксимального отдела бедренной кости массивным замороженным аллотрансплантатом. (Ковалев В.И. 1997, Gregory R. 1996, Зацепин СТ. 1961г., Stevenson Sh. 1996)
Однако данный метод имеет ряд существенных недостатков: требуется
индивидуальный подбор аллотрансплантата, высока вероятность нагноения,
патологические переломы аллотрансплантата, несращение
аллотрансплантата с материнской костью, в результате плохая функция сустава. (Волошин В.П. 2001, Dick Н.М. 1994, Enneking W.F. 1991). Так же к настоящему времени нет четких ответов о судьбе трансплантатов. Все выше перечисленное привело к тому, что нам пришлось отказаться от данного метода.
С появлением биоэнертньгх материалов и их сплавов стало возможным изготовление и использование эндопротезов для замещения пострезекционных дефектов бедра. Достоинством метода является одномоментная компенсация массивных костных дефектов при сохранении движений в суставе, что обеспечивает хорошее восстановление функции и более высокий уровень качества жизни больного (Poitout D.G. 1997, Балберкин А.В. 1999 и др.). К наиболее часто используемым онкологическим эндопротезам отнесены эндопротезы К.М.Сиваша, ЭСИ. Изучив опыт по применению вышеуказанных эндопротезов для замещения пострезекционных дефектов проксимального отдела бедренной кости, мы выявили ряд наиболее существенных недостатков данных имплантов. (Балберкин А.В., 1999).
К недостаткам эндопротеза К.М. Сиваша относятся: необходимость индивидуального изготовления зндопротеза; конусная форма ножки дающая малую площадь контакта импланта с костью; гладкая структура поверхности ножки эндопротеза, приводящая к низкой силе сцепления импланта в костномозговом канале.
Недостатки эндопротеза ЭСИ заключались в винтовом креплении ножки к замещающему модулю, приводящему к расшатыванию места стыка ножки с замещающей частью; несоответствие формы сечения ножки эндопротеза форме сечения костномозгового канала, вызывающее низкое
сцепление импланта с костью; необходимость применения длинной ножки, что создавало риск перфорации кортикального слоя кости.
Высокая частота осложнений реконструктивного эндопротезирования проксимального отдела бедренной кости обуславливает необходимость разработки новых имлантатов, с целью снижения частоты осложнений вышеуказанных осложнений.
С учетом недостатков, применяемых ранее эндопротезов в 2000г нами совместно с ИМЦ « МАТИ-Медтех» и ЗАО « Имплант» создан новый эндопротез для замещения пострезекционных дефектов проксимального суставного конца бедренной кости.
Конструктивные особенности ножки данного импланта, как показали экспериментальные исследования, позволяют добиться более прочной фиксации в бедренной кости в сравнении с другими подобными отечественными имплантами. Строение полиэтиленового вкладыша предполагает «защелкивание» головки эндопротеза, с дополнительной фиксацией металлическим кольцом, что служит профилактикой вывихов бедренного компонента.
Доказанные в эксперименте достоинства эндопротеза МАТИ - ЦИТО не изучены в клинической практике. Отсутствуют четкие показания к использованию данного протеза с учетом нозологической формы заболевания и величины резекции. Учитывая технические особенности конструкции, необходима разработка методики установки протеза. Актуальным является оценка состояния костной ткани в зоне ножки и ацетабулярного компонента эндопротеза в динамике, которая возможна с помощью лучевых методов исследования. Не произведена 5-ти летняя оценка выживаемости импланта. Отсутствует четкая программа реабилитации пациентов после онкологического эндопротезирования тазобедренного сустава.
Все вышеперечисленное обуславливает актуальность планируемой диссертационной работы.
Цель и задачи исследования.
Разработка метода и оценка эффективности использования модульного эндопротеза тазобедренного сустава «МАТИ-ЦИТО» в оперативном лечении пациентов с опухолями, опухолеподобными заболеваниями и пострезекционными дефектами проксимального отдела бедренной кости.
-
Провести математическое обоснование использования модульного эндопротеза тазобедренного сустава «МАТИ-ЦИТО» для замещения дефектов проксимального отдела бедренной кости.
-
Сравнить динамику рентгенологических изменений костного ложа эндопротеза и клинические результаты в послеоперационном периоде с расчетным характером взаимоотношений в системе «модульный эндопротез - костная ткань».
-
Разработать методику оперативного лечения и реабилитации пациентов с применением модульного эндопротеза тазобедренного сустава «МАТИ-ЦИТО».
-
Оценить эффективность применения эндопротеза тазобедренного сустава «МАТИ-ЦИТО» у больных с опухолями и пострезекционными дефектами проксимального отдела бедренной кости, с использованием международных шкал MSTS и ISOLS
-
Оценить факторы, влияющие на функциональные результаты лечения и риск осложнений после эндопротезирования, у больных с опухолями и пострезекционными дефектами проксимального отдела бедренной кости.
-
Сравнить функциональные результаты применения модульного эндопротеза тазобедренного сустава «МАТИ-ЦИТО» у больных с опухолями и пострезекционными дефектами проксимального отдела бедренной кости.
Научная новизна работы.
Показано, что динамика процессов перестройки костной ткани ложа модульного эндопротеза тазобедренного сустава и структура осложнений в послеоперационном периоде соответствуют прогнозу, полученному математическим моделированием с использованием метода «конечных элементов».
Разработаны показания и противопоказания, способы подготовки и методика проведения операций, реабилитации больных с использованием модульного эндопротеза тазобедренного сустава «МАТИ-ЦИТО».
Доказана высокая эффективность применения модульного эндопротеза тазобедренного сустава «МАТИ-ЦИТО» у больных с опухолями и пострезекционными дефектами проксимального отдела бедренной кости.
Доказано, что функциональные результаты оперативных вмешательств с использованием модульного эндопротеза тазобедренного сустава зависят не столько от протяженности резекции бедренной кости, сколько от сохранности сухожильно-мышечного аппарата, и не различаются существенным образом у больных с опухолями и ее пострезекционными дефектами.
Показано, что характер ремоделирования костной ткани ложа эндопротеза, функциональные результаты лечения и риск осложнений не зависят от типа фиксации бедренного компонента модульного эндопротеза в случае адекватного его подбора.
Практическая значимость работы.
Показана целесообразность использования метода математического моделирования при разработке модульных эндопротезов тазобедренного сустава.
Теоретически обоснованы и подтверждены клинически неблагоприятные с биомеханической точки зрения ситуации, сопровождающиеся высоким риском осложнений; предложены меры профилактики.
Показана целесообразность комплексного обследования больных в пред- и послеоперационном периодах, с применением современных методов лучевой диагностики, для определения объема операции, прогнозирования, своевременного выявления и устранения осложнений.
Доказана необходимость тщательного соблюдения техники установки модульного эндопротеза тазобедренного сустава для достижения оптимальных результатов.
Показана необходимость индивидуального подхода в реабилитации пациентов в послеоперационном периоде, с учетом выраженности функциональных нарушений, осложнений и тяжести состояния.
Проведен анализ значимости различных критериев оценки результатов лечения по системе ISOLS в ранние и средние сроки после операции. Выявлено, что рентгенологические проявления ремоделирования костной ткани ложа в эти сроки не связаны с осложнениями и функциональным результатом, в связи с чем, не могут быть рекомендованы для прогнозирования осложнений.
Положения, выносимые на защиту.
1. Использование модульного эндопротеза тазобедренного сустава «МАТИ-ЦИТО» дает возможность добиться отличных и хороших
результатов в ранние и средние сроки после операции у большинства больных, как с опухолями, так и пострезекционными дефектами проксимального отдела бедренной кости. 2. Математическое моделирование методом «конечных элементов» позволяет прогнозировать характер взаимоотношений в системе «модульный эндопротез - костная ткань» и может применяться как при разработке данных имплантатов, так и прогнозировании возможных осложнений в послеоперационном периоде.
Внедрение.
Основные положения диссертации используются при лечении больных с опухолями и опухолеподобными заболеваниями суставных концов трубчатых костей нижней конечности, которым производится замещение пострезекционных дефектов эндопротезами. Результаты работы использованы при создании методических рекомендаций "Замещение обширных пострезекционных дефектов суставных концов длинных костей у больных с опухолями и опухолеподобными заболеваниями".
Материалы диссертации используются в ходе учебного процесса при подготовке ординаторов и аспирантов, на кафедре травматологии и ортопедии РМАПО в циклах усовершенствования врачей травматологов-ортопедов, проводимых в рамках последипломного образования.
Работа выполнена в 6-м травматолого-ортопедическом отделении (костной патологии) ФГУ ЦИТО им. Н.Н.Приорова Росздрава (Заведующий отделением доктор медицинских наук, профессор А.В.Балберкин).
Объем и структура работы.
