Введение к работе
Актуальность темы. Юношеский эпифизеолиз головки бедра
(ЮЭГБ) является одним из наиболее тяжёлых заболеваний
тазобедренного сустава. При отсутствии ранней диагностики и соответствующего лечения ЮЭГБ приводит к значительному нарушению функции тазобедренного сустава и развитию коксартроза. При этой патологии развивается сложная многоплоскостная деформация проксимального отдела бедренной кдсти (ПОБК), эффективное лечение которой невозможно без адекватной хирургической коррекции.
Наиболее физиологичным для проведения корригирующей остеотомии является уровень максимальной деформации, соответствующий границе смещённого эпифиза и шейки бедра . Однако большинство ортопедов (J.R. Gage, B.Sundberg 1978, A.H.Grawford 1988, Х.З. Гафаров 1990 и др.) не рекомендуют использовать субкапитальные остеотомии в связи с высокой вероятностью такого серьёзного осложнения, как асептический некроз головки бедра (АНГБ). Кроме того, иссечение костного клина с передне-верхней поверхности шейки бедра приводит к её значительному укорочению и, следовательно, уменьшает плечо мышечного рычага (G. Imhauser 1962, W. Schnaith 1986).
При рассмотрении различных вариантов двух и трёхплоскостных остеотомии бедра в межвертельной и подвертельной областях нужно отметить, что они не позволяют провести полную коррекцию шеечно-эпифизарной деформации (III степени) и создают вторичную деформацию ПОБК. Это в свою очередь изменяет положение отводящей мускулатуры, нарушая биомеханику сустава (W.Kramer et. al. 1976).
Согласно данным литературы, недостаточно внимания отводится применению различных видов ротационных остеотомии (А.Н. Кречмар 1984, А.М. Соколовский 1990, N. Sugano 1992 и др.). Единичные публикации не дают целостного представления о возможности и
эффективности применения ротационных остеотомии в хирургическом лечении ЮЭГБ. Таким образом, существующие на сегодняшний день способы хирургического лечения ЮЭГБ наряду с положительными сторонами имеют недостатки, что определяет необходимость разработки и изучения новых, эффективных способов. Оперативное вмешательство при ЮЭГБ должно проводится с учетом специфических особенностей формирования деформации проксимального отдела бедренной кости. В связи с этим необходимо изучение механогенеза ЮЭГБ при помощи современных методов исследования, таких как компьютерная и магнито-резонансная томография (MP).
Оценка эффективности оперативного лечения при ЮЭГБ большинством авторов проводится преимущественно на основании клинико-рентгенологических данных, что недостаточно характеризует функциональное состояние тазобедренного сустава как одного из основных звеньев опорно-двигательной системы (ОДС). Наиболее полная функциональная оценка результатов оперативного лечения может быть получена с помощью биомеханического и электромиографического методов исследования статики и ходьбы.
Все вышеизложенное позволяет считать, что несмотря на достигнутые в последние десятилетия успехи, проблема хирургического лечения ЮЭГБ остается актуальной.
Цель и задачи исследования. Настоящее исследование
предпринято с целью повышения эффективности лечения больных с ЮЭГБ путём применения нового способа оперативного вмешательства. Для реализации цели исследования поставлены следующие задачи :
1. Изучить особенности формирования многоплоскостной деформации, возникающей при ЮЭГБ на основании данных рентгено-
логического исследования, магнито-резонансной и компьютерной томографии.
-
Обосновать новый способ реконструкции проксимального отдела бедра.
-
Изучить функциональное состояние опорно-двйгательной системы у больных с ЮЭГБ с помощью биомеханического и электромиографического исследований до оперативного лечения.
4. Провести объективную оценку эффективности предлагаемого
способа на основании комплексного клинико-рентгенологического,
биомеханического и электромиографического методов исследования.
Материалы н методы исследования. Настоящее исследование основано на анализе результатов хирургического лечения 40 больных детей и подростков с тяжелыми формами юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости. Для решения поставленных задач применялись клинический, рентгенологический, рентгенометрический, компьютерная томография, математический, статистический, методы исследования, а также биомеханический комплекс исследований включающий; определение статической опороспособности нижних конечностей, подографию, гониографию, регистрацию угловых отклонений сегментов туловища во фронтальной и сагиттальной плоскостях, определение опорных реакций и скорости ходьбы, электромиографическое исследование мышц спины и нижних конечностей.
Научная новизна работы. На основании комплексного биомеханического и электромиографического исследования впервые проведено изучение функциональных нарушений и компенсаторі. > приспособительных реакций опорно-двигательной системы при ЮЭГБ до и после оперативного лечения.
Изучение механогенеза шеечно-эпифизарной, . варусно-ретроверзионной деформации ПОБК при ЮЭГБ по данным компьютерной и MP-томографии позволило выявить специфическую анатомическую особенность в формировании шеечно-эпифизарной деформации. В результате патологического процесса в параэпифизарной зоне эпифиз головки бедра отклоняется кзади и книзу на величину резорбции шейки бедра на этом участке с формированием локального укорочения шейки по ее задне-нижней поверхности, что необходимо учитывать при планировании оперативной коррекции.
- Проведено теоретическое обоснование нового способа оперативного
лечения-ЮЭГБ путем математического моделирования. Дана объективная
оценка эффективности изучаемого способа в лечении ЮЭГБ в
соответствии с -результатами комплексного анализа клинико-
рентгенологических; биомеханических и электромиографических методов
исследований.
Практическая ценность работы. Результаты настоящего исследования расширяют представления о характере патологического процесса при ЮЭГБ.""На основании рентгенологического и МР-томографического исследования "выявлены и проанализированы анатомические особенности шеечно-эпифизарных деформаций при тяжелых формах ЮЭГБ.
Полученные данные комплексного биомеханического исследования позволили дать' оценку функционального состояния опорно-двигательной системы при ЮЭГБ по типам компенсаторно-приспособительных реакций.
Разработан новый, эффективный способ хирургического лечения ЮЭГБ..Обоснованы показания к применению способа хирургического
лечения ЮЭГБ в зависимости от направления и степени дислокации
эпифиза головки бедра. Предлагается методика этапного
восстановительного лечения.
Положения, выносимые на защиту.
1 .Формирование шеечно-эпифизарной деформации проксимального отдела бедренной кости приводит к локальному укорочению шейки бедра сзади в результате разрушения метафиза шейки в этой области, что необходимо учитывать при планировании оперативной коррекции.
2. В условиях анатомо-функциональных нарушений тазобедренного
сустава, обусловленных характером дислокации эпифиза головки бедра,
выявляются стереотипы компенсаторных реакций, которые заключаются
в регуляции перемещения общего центра- массы во фронтальной и
сагиттальной плоскостях, что позволяет в совокупности с другими
биомеханическими критериями качественно и количественно оценить
функциональное состояние опорно-двигательной системы.
3. Новый способ хирургической коррекции шеечно-эпифизарной
деформации проксимального отдела бедра при. .ЮЭГБ, позволяет
восстановить _ нарушенные пространственные взаимоотношения в
пораженном тазобедренном.,, суставе и компенсировать локальное
укорочение шейки бедра за счет проведения П - образного сечения в
межвертельной области и последующей коррекции положения
проксимального фрагмента путем его вращения по оси бедра кнаружи в
горизонтальной , плоскости, и по оси шейки бедра кпереди в
сагиттальной плоскости.
Апробация работы и внедрение результатов исследования Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на итоговой научной сессии Казанского НИИТО (1989), научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов
(Владимир, 1993), 30 международном сьезде польских травматологов-ортопедов (Вроцлав 1994), итоговых научных сессиях и обществе травматологов ортопедов Уральского НИИТО (1993, 1995). Разработанный способ хирургического лечения ЮЭГБ внедрен в практику работы Уральского НИИТО, 9 детской многопрофильной больницы (травматологическое отдаление). Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры детской хирургии УрГМА при подготовке интернов. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.
Обьем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы, приложений. Общий обьем диссертации 156 страниц машинописного текста, она содержит 70 рисунков и 11 таблиц. Использовано 68 отечественных и 90 иностранных источников литературы.
