Введение к работе
Актуальность проблемы. Кисть человека, составляя около 2,1% от общей площади тела человека, имеет сложное строение и выполняет тонкие, важные функции. Многообразие тканевых структур в пределах кисти обеспечивает возможность возникновения самых различных новообразований (А. М. Волкова, 1993).
Реабилитация больных с опухолями и опухолеподобными поражениями костей кисти представляет особые трудности. Это связано с тем, что способы лечения, кроме оперативных - не эффективны, а удаление опухолевых очагов в пределах здоровых тканей предусматривает необходимость ликвидации пострезекционного костного дефекта и последующего восстановления функции кисти (А. П. Беспальчук, 2004; Н. П. Демичев 2004; Н. А. Борзых, 2007; А. Н. Тарасов, 2010). Сформированные пострезекционные костные дефекты встречаются у 26,4% пациентов, имеющих первичные поражения костной ткани коротких трубчатых костей доброкачественными опухолями и опухолеподобным процессом (Д. Ю. Борзунов с соавт., 2009). Поиск способов восполнения дефектов костной ткани и оптимальных костнопластических материалов является актуальной проблемой современной реконструктивно - восстановительной хирургии (С.Wulle, 1990; А. А. Фоминых, 2001; J. Bickels, 2002; С. К. Серб, 2008).
По мнению ряда авторов (Л. М. Куфтырев с соавт., 2004; А.С. Григорьян, 2007; И.А. Кирилова с соавт., 2007), идеальный имплантат должен обладать следующими характеристиками: высокой остеогенной потенцией, отсутствием антигенности, простотой получения, удобной для клинического применения геометрической формой, постоянной доступностью, способностью к биодеградации и не должен препятствовать костеобразованию.
Открытым остается вопрос мониторинга процессов регенерации костной ткани, интеграции и перестройки различных видов трансплантатов в зоне имплантации. К настоящему времени не определены четкие показания для использования различных видов имплантатов при замещении пострезекционных дефектов трубчатых костей кисти с учетом особенностей процессов перестройки костной ткани и костно-пластических материалов (Д.Ю. Борзунов, 1997; С. В. Дианов, 2003; А. А. Айвазян, 2007; Е. В. Варганов 2007).
Дискутабельным остается вопрос выбора способа фиксации костных фрагментов. Распространенными методами фиксации сегментов кисти являются гипсовая повязка и интрамедуллярный остеосинтез спицей. Однако, применение указанных выше способов фиксации при лечении пациентов с пострезекционными дефектами трубчатых костей кисти приводит к возникновению стойких контрактур суставов кисти, замедленной костной репарации, несращениям, деформациям кисти, длительным срокам реабилитации, а как следствие к ухудшению качества жизни пациентов (Г. А. Илизаров, 1991; А. В. Балберкин, 2003; R. Gaulke, 2004; И. И. Балаев, 2006; Е. В. Варганов, 2007). Очевидно, что адекватный выбор варианта фиксации костных фрагментов кисти является важнейшим звеном хирургического лечения пациентов с опухолевыми и опухолеподобными поражениями трубчатых костей кисти.
Цель исследования: обосновать целесообразность и эффективность дифференцированного применения костнопластических вмешательств в условиях чрескостного остеосинтеза у пациентов с первичными опухолями и опухолеподобными поражениями трубчатых костей кисти.
Задачи исследования:
-
Усовершенствовать известные и разработать новые способы костнопластических вмешательств для замещения пострезекционных дефектов трубчатых костей кисти у пациентов с первичными опухолями и опухолеподобными поражениями с применением чрескостного остеосинтеза.
-
Определить показания для применения методик замещения пострезекционных дефектов трубчатых костей кисти с использованием различных костнопластических материалов с учетом анатомо-рентгенологических особенностей сформированной патологии.
-
Выявить особенности кровообращения кисти и восстановительных процессов в зонах имплантации различных костно-пластических материалов при замещении пострезекционных дефектов трубчатых костей кисти с использованием чрескостного остеосинтеза.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов данной категории, оценить эффективность примененных методик замещения пострезекционных дефектов трубчатых костей кисти.
-
Провести анализ встретившихся ошибок и осложнений, разработать меры по их устранению и профилактике.
Научная новизна исследования. Разработаны и обоснованы методики замещения пострезекционных костных дефектов с применением чрескостного остеосинтеза мини - аппаратом Илизарова у пациентов с доброкачественными опухолями и опухолеподобными заболеваниями трубчатых костей кисти и определены показания к их применению.
Впервые по данным непрямой компьютерной денситометрии на аппаратно-программном комплексе "ДиаМорф" изучены процессы ремоделирования костной ткани в зоне пострезекционного дефекта трубчатой кости кисти. Предложен новый способ аутокостнопластического замещения пострезекционного дефекта трубчатой кости кисти суть которого сводится в выполнении остеотомии через очаг деструкции после выполнения внутрикостной резекции, коаптации в полость дефекта костного аутотрансплантата, остеосинтеза мини – аппаратом Илизарова сегмента кисти и создании дозированных компрессирующих усилий на стыках костных фрагментов (приоритетная справка на изобретение № 2011154283 от 28.12.2011.). С участием автора разработаны и внедрены в практику: вариант компрессионного остеосинтеза при аутопластическом замещении пострезекционного дефекта при лечении костных опухолей коротких трубчатых костей (удостоверение на рационализаторское предложение №47/2008), способ моделирования формы трубчатой кости при лечении пациентов с энхондромами костей кисти (удостоверение на рационализаторское предложение №13/2011), способ двухэтапного замещения субтотальных дефектов пястных костей (удостоверение на рационализаторское предложение №25/2011), способ двухэтапного лечения больных с посттравматическим первичным дефектом костей кисти (удостоверение на рационализаторское предложение №5/2011).
На основе проведенного анализа ошибок и осложнений в процессе лечения пациентов с опухолями и опухолеподобными заболеваниями трубчатых костей кисти разработаны способы по их устранению и профилактики.
Практическая значимость: На основании анализа результатов проведенных исследований установлено, что при выборе вида и объема костной резекции необходимо учитывать рентгенанатомическую семиотику поражения: локализацию, величину патологического очага (участков деструкции, некроза и лизиса кости), состояние окружающих тканей, наличие патологического перелома и его характер; резекция новообразований должна предполагать при выполнении радикальный и абластичный подход, у пациентов с энхондромами кисти необходимо выполнять внутрикостные резекции в пределах здоровой ткани, а не экскохлеации опухолевых масс; не целесообразно выполнять костные резекции более двух сегментов (фаланга – фаланга, фаланга - пястная кость) одного луча кисти в одну операционную сессию, ввиду значительного увеличения степени операционной агрессии и опасности возникновения тяжелых трофических расстройств; оптимально планировать многоэтапную оперативную коррекцию.
Предложенные методики управляемого чрескостного остеосинтеза при замещении пострезекционных костных дефектов у пациентов с доброкачественными опухолями и опухолеподобными заболеваниями трубчатых костей кисти высоко эффективны, что позволяет рекомендовать их в широкую клиническую практику специализированных отделений патологии кисти городских и областных больниц, а также НИИ ортопедотравматологического профиля.
Положение, выносимое на защиту: Предложенные способы костно-пластических вмешательств с применением чрескостного остеосинтеза являются эффективными, патогенетически обоснованными, целесообразными при замещении пострезекционных костных дефектов трубчатых костей кисти у пациентов с первичными доброкачественными опухолевыми и опухолеподобными заболеваниями позволяющими сохранять анатомо-функциональную целостность кисти на всех этапах лечебно-реабилитационного процесса.
Внедрение результатов исследования: Результаты исследования внедрены в педагогический процесс кафедры постдипломного обучения врачей травматологов-ортопедов в специализированной клинике ФГБУ «РНЦ «ВТО имени академика Г. А. Илизарова» Минздравсоцразвития России, известные ранее методики дополнены четырьмя, выше перечисленными, рационализаторскими предложениями, которые также широко используются в клинической практике специализированного отделения «РНЦ «ВТО».
Апробация работы и публикация результатов исследования: По материалам работы опубликовано 14 печатных работ, в том числе 4 – в изданиях, лицензированных ВАК РФ.
Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности», Курган, 2009; на Российском конгрессе A.S.A.M.I., Курган, 2009; на конференции с международным участием «Илизаровские чтения». Курган, 2010; на второй региональной конференции хирургов кисти Урала «Современные проблемы хирургии верхней конечности». Екатеринбург, 2011; на седьмой международной встрече А.S.A.M.I.,
Салоники (Греция), 2012, на восьмом международном курсе по коррекции деформаций скелета, Каир, 2012.
Личный вклад автора. Проведено детальное ретроспективное (на архивном материале) изучение накопленного в РНЦ «ВТО» опыта по лечению пациентов с опухолевыми и опухолеподобными заболеваниями трубчатых костей кисти с применением метода чрескостного остеосинтеза мини – аппаратами Илизарова. Проанализированы исходы лечения, встретившиеся ошибки и осложнения, оценены результаты лечения пациентов в ближайшие и отдаленные сроки. Автором и с его участием прооперировано 32 пациента с опухолевыми и опухолеподобными заболеваниями трубчатых костей кисти. Проанализированы и статистически обработаны клинические, рентгенологические, лабораторные и физиологические результаты обследования 41 больного на этапах их лечения и наблюдения.
Разработаны и внедрены в практику четыре отраслевых рационализаторских предложений по совершенствованию метода чрескостного остеосинтеза при замещении костных дефектов.
Результаты исследования доложены и обсуждены на 6 различных научных форумах. В процессе работы подготовлено и опубликовано по теме исследования 14 печатных работ (включая работы в соавторстве), в том числе 4 – в изданиях, лицензированных ВАК РФ.
Объем и структура работы: Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Содержание работы включает 134 страницы машинописного текста (без списка литературы и приложения), иллюстрирована 61 рисунком и 6 таблицами. Список литературы включает 225 работ, из них отечественных 172, зарубежных 53. Работа выполнена в соответствии с планом НИР ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г. А. Илизарова» Минздравсоцразвития России (ГР № 0120.0 802866 и № 01201155770).
