Введение к работе
з
Актуальность проблемы
Повреждения на уровне пястно-фаланговых и проксимальных межфалан-говых суставов составляют до 60% от всех травм кисти. При этом наиболее тяжелыми последствиями этих травм являются анкилозы и дефекты суставов пальцев, приводящие к резкому ограничению функции кисти [Короткова Н.Л. 1992, Молочков Е.В. 2001, Larsen C.F. et al. 2004]. Как отмечают многие специалисты, одно из существенных мест среди большой группы причин, ведущих к развитию тугоподвижности и анкилозированию суставов пальцев кисти, занимают внутрисуставные переломы, составляющие, по данным различных авторов, от 5,4% до 31,2% от всех переломов трубчатых костей кисти [J. Konstantynowicz et al. 2005, Гришин И.Г. 1974].
В современной литературе встречаются сообщения о самых разных подходах к лечению переломов суставов пальцев кисти. Мнение многих современных специалистов сводится к тому, что применение ряда общеизвестных методов лечения больных с патологией суставов пальцев кисти, таких какшарнирно-дистракционные аппараты, артропластика с использованием ауто-и аллотрансплантатов, различных синтетических и биологических прокладок, артродез, не всегда дает удовлетворительный результат. При наличии анкилозов и дефектов суставных концов эти способы не могут быть использованы [Гришин И.Г. 1987, Азолов В.В. 1990, Mayer В. 2005].
В то же время в целом ряде исследований указывается, что особенно тяжелые функциональные расстройства развиваются после многооскольча-тых переломов фаланг пальцев и пястных костей с дефектом суставных поверхностей [Garneti N. 2004].
В настоящее время в хирургии кисти многие специалисты уделяют все больше внимания эндопротезированию суставов пальцев, однако этот метод применяется преимущественно при лечении деформаций суставов вследствие ревматоидного артрита и других системных заболеваний [Азолов В.В. и со-авт. 1983, Radraer S. et al. 2003.]. Как подчеркивают многие специалисты, наиболее сдержанным остается отношение хирургов к эндопротезированию у больных с последствиями травм, поскольку проведение у них оперативного
вмешательства сопряжено с определенными трудностями, а результаты,
по мнению некоторых авторов, невысоки [Козьмина Т.Е. 2002].
Одновременно ряд наиболее часто встречающихся повреждений, таких как дефекты кожных покровов, повреждение сухожильно-связочного аппарата, нарушение соотношения костных фрагментов, многие специалисты считают противопоказанием кэндопротезированию [Неттов Г.Г. 1990, BickelK.D. 2007].
При выборе вида эндопротеза многие специалисты отмечают, что при наличии выраженной деструкции или дефекта суставных концов, т.е. когда имеется разболтанность сустава или повреждение коллатеральных связок, целесообразно применение жестких шарнирных эндопротезов с хорошей боковой стабильностью [Deb R. 2003, Garneti N. 2004].
Изучение доступной литературы позволило выявить целый ряд работ, посвященных анализу ближайших и отдаленных результатов эндопротезирова-ния суставов пальцев кисти при помощи эндопротезов различного вида [Branam B.R. 2007, Nusem I. 2003, Parker W. 2006 et al.].
Первые сведения о применении эндопротезов суставов пальцев компании "Mathys" представил в 1997 году Н. Nigst, который описал результаты 48 операций при ревматоидном полиартрите [Nigst Н. 1997].
Данные о применении этих эндопротезов при лечении переломов суставов пальцев кисти, представленные в изученной литературе, немногочисленны.
Однако, по мнению специалистов, эндопротез Mathys является одним из немногих имеющихся на рынке стабилизированных двухкомпонентных протезов суставов пальцев кисти, имеющих хорошую биосовместимость [FriggR.2003].
Потребность в современном лечении посттравматических артрогенных контрактур, сопровождающихся выраженными рубцовыми изменениями кожных покровов и их дефицитом, укорочением длины пальца и его деформацией, особенно в сочетании с повреждениями сухожилий сгибателей и разгибателей, вызвала необходимость применения эндопротезов в хирургии кисти на принципиально новом уровне.
Решение этой комплексной задачи в современной литературе освещено недостаточно и нуждается в дальнейшей разработке.
5 Целью исследования явилась разработка метода лечения посттравматических деформаций и контрактур пальцев с использованием тотальных биполярных эндопротезов для восстановления функции кисти.
Задачи работы
-
Определить показания к применению протезирования суставов пальцев кисти при их посттравматических деформациях и контрактурах.
-
Разработать наиболее эффективную методику эндопротезирования при стойких контрактурах и укорочениях пальцев, особенно в условиях дефицита полноценных кожных покровов.
-
Разработать тактику лечения при наличии сочетанных повреждений сухожилий пальцев.
-
Разработать оперативную технику эндопротезирования в зависимости от обширности дефектов фаланг и пястных костей.
-
Разработать методику реабилитации больных в послеоперационном периоде.
-
Провести анализ исходов лечения больных с посттравматическими деформациями и контрактурами пальцев кисти с применением тотальных эндопротезов по разработанной методике.
Научная новизна работы
Разработан эффективный метод оперативного лечения больных с посттравматическими деформациями и контрактурами суставов пальцев кисти.
В зависимости от характера повреждений определены показания к применению метода.
Разработанный метод лечения позволяет поэтапно восстановить функцию поврежденных суставов в зависимости от состояния кожных покровов, сопутствующего повреждения сухожилий сгибателей и разгибателей, выраженности дефекта фаланг и пястных костей.
Усовершенствована оперативная техника установки эндопротезов при значительных дефектах фаланг и пястных костей или при их полном отсутствии.
Разработана комплексная реабилитационная терапия после протезирования суставов пальцев кисти.
Практическая значимость работы
Полученные результаты подтвердили обоснованность и высокую эффективность применения двухэтапного метода лечения посттравматических деформаций и контрактур пальцев кисти.
Разработанная методика позволяет в ранние сроки восстановить функцию поврежденной кисти даже при значительных деформациях и контрактурах суставов пальцев.
Решены задачи при эндопротезировании суставов в тех сложных случаях, когда имеются рубцовые изменения кожных покровов, сопутствующие повреждения сухожилий и значительные дефекты фаланг и пястных костей.
Данный метод хирургического лечения позволил добиться значительного улучшения функциональных результатов при посттравматических деформациях и контрактурах пальцев кисти, сократить время пребывания больного в стационаре и продолжительность реабилитационного периода.
Апробация работы
По теме диссертации опубликовано 7 работ. Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на городской научно-практической конференции "Применение полимеров в травматологии и ортопедии" (Москва, 2000); на 2-й Юбилейной научно-практической международной конференции "Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти" (Москва, 2005); на I Международном конгрессе "Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности" (Москва, 2007); на городской научно-практической конференции, посвященной 75-летию отделения неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского (Москва, 2007); на заседании (726-е) общества травматологов-ортопедов Москвы и Московской области (Москва, 2002); на научной конференции в рамках ППК №4 "Неотложная травматология" НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского (Москва, 25.06.2008 г.).
Объем и структура диссертации
