Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .
Глава 2. Методы исследования и общая характеристика больных с вальгусной деформацией первых пальцев стоп . 45
Глава 3. Собственные клинические наблюдения и методика оперативного лечения вальгусной деформации первых пальцев стоп . 73
Глава 4. Обсуждение результатов 117
Заключение 164
Выводы 177
Практические рекомендации 179
Обзор литературы 180
- Обзор литературы
- Методы исследования и общая характеристика больных с вальгусной деформацией первых пальцев стоп
- Собственные клинические наблюдения и методика оперативного лечения вальгусной деформации первых пальцев стоп
- Обсуждение результатов
Введение к работе
Выявлены наиболее информативные традиционные и разработаны новые рентгенологические показатели переднего отдела стопы при поперечном плоскостопии и вальгусной деформации первого пальца стопы.
Определены новые аспекты этиопатогенеза развития деформации. Доказана роль сесамовидного аппарата и нарушения соотношений I и II плюсневых костей в генезе возникновения вальгусной деформации первого пальца.
Предложена рабочая классификация вальгусной деформации I пальца стопы, пригодная для определения показаний к различным методам оперативного лечения.
Разработаны новые и усовершенствованы некоторые существующие способы хирургического лечения в зависимости от степени вальгусной деформации и типа стоп.
Определены особенности техники выполнения операций с расчётом углов остеотомии и направлений фиксирующих элементов.
Разработана и усовершенствована система предоперационного и послеоперационного ведения больных с данной патологией.
Разработаны и внедрены ортопедические изделия: индивидуальная стелька-супинатор (патент Р.Ф. № 32997), отводящая манжета для удержания I пальца стопы (патент Р.Ф. № 32998), удерживающая манжета на второй, третий пальцы стопы (патент Р.Ф. № 32999).
Практическая значимость работы.
Разработана рабочая классификация и на её основе показания к различным методам лечения валыусной деформации.
Разработаны новые и усовершенствованы существующие способы хирургического лечения валыусной деформации I пальца, в том числе по устранению порочного положения сесамовидного аппарата, V-образная (шевронная остеотомия), Z-образная остеотомия SCARF, косая остеотомия по Ludloff, разные вида клиновидных остеотомии первой плюсневой кости на разных уровнях, а так же остеотомия проксимальной фаланги первого пальца. Определены методы оптимальной фиксации фрагментов, которые обеспечивают стабильную фиксацию, не требующую дополнительной гипсовой иммобилизации.
Результаты исследования внедрены с положительным эффектом в Московских городских клинических больницах №31,13, МСЧ № 1 ЗИЛ.
Материалы диссертации используются в педагогическом процессе для студентов медицинского факультета РУДН и факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, а также на курсах повышения квалификации медицинских работников РУДН.
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 5 в центральной печати. Разработаны и осведетельствованы 4 ортопедических изделия. Получено 4 патента РФ. Материал и методы исследования
Работа основана на изучении хирургического лечения 213 больных в возрасте от 20 до 70 лет, страдавших поперечным плоскостопием и валыусной деформацией первых пальцев обеих стоп и лечившихся в больницах, являющимися базами кафедры травматологии и ортопедии РУДН. Для оценки анатомических нарушений и функционального состояния переднего отдела стоп осуществлено клиническое, подометрическое, фотоподометрическое и плантографическое исследования.
Отдалённые результаты оперативного лечения изучены в сроки от 1 года до 3 лет.
Обзор литературы
Поперечное плоскостопие как изолированное, так и в сочетании с валыусной деформацией большого пальца является наиболее распространённой статической деформацией стопы.
Вальгусная деформация первых пальцев стоп составляет, по данным разных авторов, от 17 до 64% взрослого населения (Крамаренко Т.И 1980; Горячев А.И. 1980; Мельников А.Г. с соавт.1986; Шапиро М.С.1987; Шугалова Л.Б. с соавт. 1996; Dordel H.S. 1996).
Заболевание возникает у лиц наиболее трудоспособного возраста и характеризуется прогрессирующим течением. Распластанность переднего отдела стопы и деформации пальцев сопровождаются болевым синдромом, нарушают опорную функцию конечности, затрудняют пользование стандартной обувью, а в тяжёлых случаях приводят к снижению трудоспособности.
Проблема распластанности переднего отдела стопы и валыусной деформации первого пальца известна с древних времён. Описания отдельных симптомов этого заболевания встречается в работах Paulus von Aeginae (7 века н.э.) и Avicenna (1020 г. н.э.). Впервые описал вальгусную деформацию первых пальцев Русело (1769). Первая комплексная работа, посвященная валыусной деформации первого пальца стопы, была опубликована Laforest в 1778 году и носила чисто описательный характер, без указания на этиологию и патогенез. Более того, до середины 19 века данное заболевание рассматривалось как местная патология первого пальца, и только в 1871 году Hutter впервые ввёл термин "Hallux Valgus" в литературу и описал эту деформацию как абдукционную контрактуру, при которой первый палец отходит в сторону от средней плоскости тела. Первым, кто высказал предположение о связи вальгусной деформации первых пальцев стоп с ношением нерациональной обуви, был Брока 1852 год. В России первым, кто описал эту патологию, был Альбрехт (1911).
Вальгусная деформация первых пальцев связана с опущением поперечного свода стопы, образуемого головками плюсневых костей, которое связано с опущением продольного свода стопы (Куслик М.И. 1926; Баранова Т.С.1988). В норме опорные точки переднего отдела стопы приходятся на дистальные головки I и V плюсневых костей, а дистальные головки II, III и IV плюсневых костей образуют свод, вершина которого приходится на головку III плюсневой кости (Фридланд М.О., 1954). Известно, что в вертикальном положении человека максимальную нагрузку несёт головка первой плюсневой кости - 44%, вторая -15%, третья -11%, четвёртая -14% и пятая -16% (Годунов С.Ф., Шмидт А.Д.,1982; Жильцов А.Н., 1979; Истомина М.А., Боярская М.А., 1981). N. Becker с соавт. (1999) в своих исследованиях доказал, что «головки плюсневых костей висят на своих стержнях как молотки, которые, как при соприкосновении стопы с прямой поверхностью, так и при нагрузке не образуют свода. При прямой поверхности опоры наступает распластывание и приспособление к горизонтальной поверхности, при вогнутости грунта плюсневый ряд тоже приспосабливается, но образует свод в плантарном направлении и вызывает «чувство пробивания» в переднем отделе стопы. При этом передняя часть стопы веерообразно расширяется». При увеличении угла пронации пятки нарастает асимметрия нагрузки переднего отдела стопы (даже в норме ввиду физиологического вальгуса стопы нагрузка I плюсневой кости всегда больше V плюсневой) и вектор веса тела распределяется по плюсневым осям неравномерно. Большая часть оказывается направленной по оси I плюсневой кости. Получено, что при увеличении угла пронации пятки на 1 сила нагрузки I плюсневой кости увеличивается на 13-20 Н (1кг = 9.8 Н.), а сила нагрузки V плюсневой кости уменьшается на 16-22 Н. Так при угле пронации пятки 16-18 сила нагрузки на V плюсневую кость равна 0, а при дальнейшем увеличении пронации пятки становится отрицательной (Баранова Т.С., 1988).
В норме пяточная кость может быть пронирована на 5 и эта пронация имеет величайшее значение для человеческой ноги как для органа стояния и ходьбы, так как она даёт место сухожилиям глубоких сгибателей стопы и пальцев, но она может быть роковой, если увеличится на несколько градусов против нормы, потому что тогда произойдёт ряд патологических изменений, приводящих к деформации стопы.
В ответ на пронацию пятки происходит супинация переднего отдела стопы. Если бы этого не было, то люди с пронацией пятки ходили бы, ступая на внутренний край стопы. Супинация происходит в суставе Шопара и выражена более всего на внутреннем крае стопы, уменьшаясь кнаружи, так, что V плюсневая кость представляет собой приблизительно ось, вокруг которой поворачивается передняя часть стопы в положение супинации. При этом поднимается головка первой плюсневой кости, благодаря чему больше уплощается внутренний край свода. Происходит растяжение и одновременное сползание с внутренней стороны края стопы на нижнюю часть отводящей мышцы первого пальца, что в значительной мере лишает опоры головку первой плюсневой кости. При этом длинная малоберцовая мышца, прикрепляющаяся к основанию первой плюсневой кости, не может оказать сопротивления, так как не имеет соответствующего рычага. Вследствие этого, и, кроме того, что суставная поверхность первой клиновидной кости идёт спереди снаружи назад кнутри, происходит оседание поперечного свода и, если первая плюсневая кость оказывается приведённой кнутри, валыусное отклонение первого пальца. Всё это способствует большему уплощению продольного и поперечного сводов ( Бёлер Л., 1937).
Поперечное распластывание переднего отдела стопы уменьшает асимметрию нагрузки плюсневых костей, особенно при большой пронации пятки. При слабости связочного аппарата первоначально происходит усиление пронации пятки и снижение высоты свода, а затем происходит распластывание переднего отдела как компенсаторный механизм, уменьшающий асимметрию нагрузки переднего отдела стопы. Опущение продольного свода, удлиняя стопу, заставляет при короткой обуви или при высоком каблуке смещаться большой палец в латеральном направлении (Фридланд М.О.,1954). Из-за ослабления связочного аппарата и нарушения равновесия мышц увеличивается промежуток между I и II плюсневыми костями, происходит отклонение I плюсневой кости кнутри, её ротация и смещение сесамовидных костей (Поликарпова Т.Ф., 1980; Левченко В.А. 1988). В связи с этим поперечную распластанность стопы рассматривают как необратимый патогенетический процесс, который характеризуется веерообразным расхождением плюсневых костей в результате ослабления связочного аппарата переднего отдела стопы, что приводит к изменению величины нагружаемости головок плюсневых костей (Годунов С.Ф., 1972). На I и V плюсневые кости нагрузка снижается, в то время как на средние увеличивается. (Michael L., Richardson. M.D., Sigvard Т. et all, 1956).
Методы исследования и общая характеристика больных с вальгусной деформацией первых пальцев стоп
Одной из первых операций стяжки поперечного свода являлась операция Заградничека, которую он осуществил в 1924 г. и описал в 1927 г. Эта операция предусматривала реконструкцию поперечного свода с фиксацией I и V плюсневых костей аутофасциальным тяжем, проходящим подкожно по подошвенной поверхности стопы (Ярёменко Д.А., 1978).
С целью формирования поперечного свода проводили фасцию трансоссально через отверстия в дистальных концах I и V плюсневых костей, проходящую в толще мягких тканей подошвы.
При лечении вальгусного отклонения первого пальца автор проводил в горизонтальном направлении металлический винт Ламбота или костный штифт из слоновой кости, или другого животного материала через I, II, III, и иногда IV плюсневые кости. Однако операция не нашла широкого применения из-за последующих нарушений подвижности плюсневых костей и кинематической функции стопы.
В нашей стране в 1931г. стяжку плюсневых костей полоской фасции начал производить P.P. Вреден в 1932г. (цит. Богданов Ф.Р., 1953).
Операции "стяжки" объединяют использование различных методик механического сближения плюсневых костей для уменьшения поперечного размера стопы на уровне головок плюсневых костей.. Причём "стягивание" плюсневых костей осуществляется двояким способом - внекостным и чрескостным. Для фиксации плюсневых костей в корригированном положении предложены различные материалы: лавсановый протез кровеносных сосудов, стягивание шёлковыми нитями, лавсановая лента.
Так, М.С. Шапиро (1987) у детей старшего возраста с выраженной поперечной распластанностью стоп производил трансоссальную стяжку свода аллосухожилием IV пальца. Автор получил хорошие функциональные и косметические результаты.
В.И. Беженуца (1979) для устранения поперечной распластанности переднего отдела стоп и вальгусной деформации первого пальца при второй стадии комбинировал применение остеотомии основания первой плюсневой кости, введением клина, сформированного из резецированного костно-хрящевого экзостоза и лавсановую стяжку I и II плюсневых костей. Получен в 30,6 % отличный и 59,7%-хороший результат.
А.Н. Жильцов (1979) производил удаление остеофита, операцию Шеде и фиксацию плюсневых костей пучком плетёного лавсана, а при отклонении только I плюсневой кости операцию Шеде и чрескостное сшивание I и II плюсневых костей.
А.Ф. Красновым (1980) разработана и предложена операция коррекции поперечного плоскостопия, которая заключается в использовании сухожилия длинного разгибателя пятого пальца стопы на питающей ножке у места прикрепления его дистального конца в качестве аутотрансплантата, его транспозиции под диафизом II, III, IV плюсневых костей и тенодезе в костном канале, проделанном в головке первой плюсневой кости. По мнению автора, создаётся поперечная связка переднего отдела стопы, сближающая первую и пятую плюсневые кости и удерживающая на себе от опускания вторую, третью, четвёртую плюсневые кости, искусственно создавая поперечный свод стопы.
Однако, некоторые исследователи указывали и на ряд недостатков оперативных вмешательств, направленных на формирование поперечного свода. Они отмечали появление узурации I и V плюсневых костей по боковой поверхности в месте прохождения фиксирующего материала, перелом V плюсневой кости (Корж А.А., Ярёменко ДА., 1972; Крамаренко Г.Н., Истомина И.С., 1979, Ярёменко ДА., Тлока В А., 1973). По их мнению, традиционные оперативные вмешательства на костно-суставном аппарате стопы, а также их комбинации с различными видами стяжки её переднего отдела, остаются в известной мере ещё травматичными, нередко влекут за собой разнообразные, порой тяжёлые осложнения и не исключают неудовлетворительных исходов.
Это обстоятельство объясняет внедрение в последнее время использование сухожильного аллотрансплантата в качестве стабилизирующего материала при формировании поперечного свода стопы. Исследования многих авторов (Зоря В.И., Попов А. В.,1989; Росков Р.В., Юпшна Т.К., 1979) показали, что это ценный биологический материал, характеризующийся прочностью, эластичностью, малыми антигенными свойствами. Он успешно может быть использован вместо аутотрансплантатов, получение которых связано с дополнительной травмой (Ярёменко ДА., Корж А.А., Тлока В. А., 1982; Никитин Г.Д., Набиева ТА., 1980; Росков Р.В., Юпшна Т.К., 1979.). Сухожилие перестраивается в ткань и обеспечивает рессорную функцию сформированного свода.
Для предотвращения рецидива валыусной деформации следует отметить необходимость исправления молоткообразной деформации II-V пальцев стоп. Изолированные операции на мягких тканях малоэффективны (Исламбеков У.С., 1964). Были предложения по поводу вылущивания средней фаланги, резекции головки и основания основной фаланги (Вреден P.P., 1936). По мнению А.Н.Буали (1998), резекция головки основной фаланги с редрессацией молоткообразного пальца с последующей трансоссальной фиксацией тонкой спицей позволяет добиться хороших результатов. Барук широко использует метод I.S. WEIL, который заключается в косой остеотомии головок плюсневых костей, смещением их в проксимальном направлении с последующей фиксацией винтом. Есть предложения сочетать резекцию основания проксимальных фаланг с перемещением сухожилия длинного сгибателя пальцев на тыльную сторону с захватом сухожилия длинного разгибателя.
Таким образом, анализ литературных данных, посвященных лечению поперечной распластанности стопы и валыусного отклонения первого пальца, показал сохранение разноречивых взглядов на эту проблему. К настоящему моменту не разработана реконструкция, позволяющая полноценно и малотравматично исправить все элементы деформации. Наибольшее число оперативных вмешательств следует выполнять комбинированным способом. Нет чёткого алгоритма выбора оптимального метода лечения в зависимости от степени деформации, типа стоп, изменения поперечного свода. Практически не освещены вопросы раннего послеоперационного лечения и дальнейшей реабилитации.
По нашему мнению, решение именно этих вопросов позволяет обеспечить положительные результаты лечения.
Собственные клинические наблюдения и методика оперативного лечения вальгусной деформации первых пальцев стоп
Учитывая анатомические и биомеханические особенности переднего отдела стопы, становится ясным, что успех операции зависит от возможности восстановления правильной ориентации мышц и их сухожилий по отношению к скелету стопы, в частности к первой плюсневой кости. При этом необходимо исключить перспективу "разобщения" в послеоперационном периоде головки I плюсневой кости со своим "гамаком", т.е. m. flexor hallucis brevis, т. adductor hallucis, m.abductor hallucis в комплексе с сесамовидными костями.
К настоящему времени предложено около 200 методов хирургической коррекции статических деформаций переднего отдела стоп. (Тарковский В.И 1971.; В.М. Демьянов1985; Е.Н.Баулина, Н.В.Безродная 1989.). Однако в клинической практике при выборе и проведении оперативного вмешательства недостаточно внимания уделяется местным изменениям в области первого плюснесесамовидного сочленения, часто не учитывается степень эластичности переднего отдела стопы, что отрицательно сказывается на исходах хирургического лечения.
Хирургические вмешательства на мягких тканях стопы и, прежде всего, транспозиция приводящей мышцы большого пальца по McBride, сохраняют целостность костного скелета и отличаются малой травматичностью. Однако технические особенности выполнения этих операций остаются нерешёнными и в настоящее время. Мы попытались оценить эффективность операций на мягких тканях стопы как самостоятельных, так и в дополнение к другим методам при лечении больных с вальгусной деформацией I пальца стопы с учётом степени деформации и типа стоп. Из всего многообразия предложенных операций мы в качестве базовой операции использовали модифицированный вариант операции предложенной McBride (1924). Операция по McBride состоит из: выделения и мобилизации сухожилия m. adductor hallucis с последующим проведением сухожилия через канал, сформированный в головке I плюсневой кости, с удалением медиальной сесамовидной кости для лучшего сближения I и II плюсневых костей. Нами, в зависимости от типа стопы и степени деформации, внесены изменения в технику выполнения данной операции, что позволило сократить время выполнения операции и уменьшить её травматичность. При выраженных степенях деформации модифицированную операцию McBride выполняли в комбинации с различными видами остеотомии. Показанием к оперативному лечению служило клиническое проявление вальгусной деформации большого пальца стоп, подтверждающееся рентгенологической картиной с деформацией всех степеней, с поперечным плоскостопием и без него, не позволяющей больным носить обычную обувь, являющейся постоянной причиной рецидивирующих бурситов, болей, прогрессирования процесса с развитием деформирующего артроза и других деформаций. Противопоказанием к операции служило соматическое состояние и сопутствующие заболевания суставов и кожи. Как правило, выполнялись либо спиномозговая, либо местная инфильтрационная анестезии. С целью премедикации за 30 минут до операции использовали внутримышечное введение 2мл. реланиума. В последнее время мы одновременно с введением реланиума вводим внутримышечно нестероидный противовоспалительный препарат. Кафедра травматологии и ортопедии РУДН на базе 31 ГКБ располагает опытом применения модифицированной операции McBride у 213 больных (самостоятельной -110 больных (176 стоп) , у 113-ти больных (181 стопа) - в дополнение к другим методам. Большинство пациентов составляли женщины в возрасте от 20 до 65 лет. Средний возраст 40 лет. Методика модифицированной операции McBride. Операцию выполняли на обескровленном поле, после наложения жгута на нижнюю треть голени. Разрез кожи длиною около 5 см проводится по внутренней поверхности первого плюснефалангового сустава, огибая головку первой плюсневой кости с подошвенной стороны. После иссечения слизистой сумки, производят скальпелем через все слои капсулы два разреза, сходящиеся на первой плюсневой кости тотчас проксимальнее головки. Очерченный треугольный лоскут вместе с надкостницей отсепаровывают к основанию фаланги. Инфильтрация полученного лоскута 0,5% раствором новокаина позволяет более радикально убрать слизистую сумку, не перфорируя выкроенный участок капсулы. Сустав при этом вскрывается, выделяется область остеофита так, чтобы она была полностью видна до диафиза кости. С помощью прямолинейного долота или осциляторной пилы производят удаление гипертрофированной и наиболее выступающей части головки с её внутренней стороны, ориентируясь не по сагитальной борозде головки, так называемой борозде Гейбаха (Никитин Г.Д. и др. 1994), а по диафизу первой плюсневой кости. Чтобы не нарушить опорность головки, удаляемая часть не должна превышать 1/3 диаметра головки первой плюсневой кости.
Обсуждение результатов
Для коррекции продольного плоскостопия и профилактики рецидивов заболевания пациентам после реконструктивных операций на стопах рекомендовали использовать ортопедические коррегирующие стельки, подбираемые индивидуально с учётом степени пронации пяточной кости, степени снижения внутреннего И наружного продольных сводов, эластичности стоп, плантограмм и компьютерной диагностики распределяемых нагрузок. В настоящее время известны ортопедические стельки, состоящие из поддерживающего свода, выполненного по форме стопы, который изготавливают из разных материалов: кожи, пробки, войлока, полиэтилена, пластифицированного полиизобутилена (ПОВ - 30), сополимера этилена с винилацетатом (ЭВА), металлических накладок. Для коррекции поперечного свода передний отдел стелек дополняют вставкой вкладышей из различных материалов: резиновых, войлочных и др.
Однако по многим параметрам большинство из них полностью не удовлетворяют требования основной части пациентов по коррекции плоскостопия. Это касается, в первую очередь, высоты сводов, уровня расположения корригирующих элементов и коэффициента упругости материалов, используемых для построения стелек. Не учитываются индивидуальные особенности продольного и поперечного сводов, не корригируется полностью пронация пятки, не приподнимается наружный свод, который необходим для подъёма переднего отдела пяточной кости (Яралов-Яролянц В.А. и др. 1972). Большинство стелек серийного производства с трудом помещаются в модельную обувь. Требуются время и затраты на их изготовление: так, изделия из полимеров получают методом прессования при 170-180С или методом литья под давлением, для чего необходимо соответствующее оборудование.
Анализ причин и данные собственного исследования позволили разработать ортопедическую стельку-супинатор, предназначенную для лечения и профилактики деформации стоп, изготавливаемую индивидуально для каждого пациента (патент Р.Ф. № 32997).
В основу создания полезной модели поставлена задача создания стельки с возможностью индивидуального адаптирования для каждого больного, с учётом высоты продольного и поперечного сводов, степени эластичности стоп, угла пронации пятки.
Сущность полезной модели заключается в том, что ортопедическая стелька состоит из поддерживающего свода, выполненного из термолабильного пластика индивидуально по форме стопы, поперечной вставки-вкладыша, размещённой на передней части поддерживающего свода и выполненной из силикона, своей верхней частью выступающей над поверхностью опоры стопы на высоту, которая соответствует расстоянию между опорой стопы и головкой второй, третей плюсневыми костями после моделирования поперечного свода. На пяточной области с внутренней стороны размещали подпяточник-коррект, высота которого равна углу пронации пятки.
Практическое применение стельки-супинатора состоит в том, что её располагали внутри обуви пациентов для коррекции продольно-поперечного плоскостопия. Все элементы стельки оптимально распределены для коррекции плоскостопия с учётом всех элементов нормального шага, который можно разбить на три фазы: 1) опора на пятку, 2) перенос центра тяжести на всю поверхность стопы, 3) перекат на передний отдел стопы с основной нагрузкой на головки I и V плюсневых костей. Во время ходьбы при первой фазе шага подпяточник-коррект поддерживает пятку с внутренней стороны и таким образом предотвращает её пронацию. При опоре на всю поверхность стопы, сформированный продольный свод поддерживает средний отдел стопы, в основном таранную и ладьевидную кости, и предотвращает их опущение и смещение кнутри. Благодаря упругим свойствам термопластика, допускается смещение свода на высоту до 4 мм, что соответствует допустимому опущению свода в нормальных стопах и способствует плавному переносу нагрузки на передний отдел стопы, где силиконовый вкладыш поддерживает головки II, III плюсневых костей. Таким образом формируется поперечный свод, а основная нагрузка распределяется на головки I и V плюсневых костей, что соответствует нормальным биомеханическим параметрам. Учёт индивидуальных особенностей стопы позволяет без труда помещать стельку в модельную обувь.
![Лечение больных с поперечным плоскостопием и вальгусной деформацией первого пальца стопы [Электронный ресурс]](/i/i/4304/179320.png "Лечение больных с поперечным плоскостопием и вальгусной деформацией первого пальца стопы [Электронный ресурс] Богданов Сергей Владимирович")
