Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
1.1. Краткая анатомо-физиологическая характеристика переднего отдела стопы и пальцев в норме 11
1.1.1. Анатомические характеристики строения стопы 11
1.1.2. Физиологические типы строения переднего отдела стопы . 19
1.1.3. Биомеханика стопы при ходьбе 21
1.2. Этиопатогенетические механизмы возникновения молоткообразной деформации пальцев стоп 26
1.2.1. Распластывание поперечного свода стопы 26
1.2.2. Вальгусное отклонение I пальца 32
1.2.3. Анатомические особенности строения стопы 32
1.2.4. Дегенеративные и воспалительные заболевания суставов стопы 33
1.2.5. Ятрогенное влияние (предшествующие операции на переднем отделе стопы) 36
1.2.6. Травмы переднего отдела стопы 38
1.3. Классификация молоткообразной деформации пальцев стоп 40
1.4. Обзор методов лечения молоткообразной деформации пальцев стоп 44
1.4.1. Консервативное лечение молоткообразной деформации пальцев стоп 44
1.4.2. Оперативное лечение молоткообразной деформации пальцев стоп 50
1.4.2.1. Обзор методов коррекции луча I пальца и опущения поперечного свода в комплексе коррекции деформации переднего отдела стопы 57
1.4.2.2. Обзор методов оперативной коррекции молоткообразной деформации пальцев. 54
Операции на мягких тканях. 54
Операции на костях 57
Комбинированные операции 64
ГЛАВА II. Методы исследования и общая характеристика пациентов с молоткообразной деформацией пальцев стоп .. 67
2.1. Характеристика пациентов 67
2.2. Методы исследования 69
2.2.1. Клинический метод 69
2.2.2. Плантоірафический метод 85
2.2.3. Подометрия и фото-подометрия 87
2.2.4. Рентгенологическая диагностика 90
2.2.5. Компьютерная диагностика 92
ГЛАВА III. Собственные клинические наблюдения и методы хирургической коррекции молоткообразной деформации пальцев стоп 93
3.1. Оперативная коррекция поперечного свода и вальгусного отклонения I пальца , 94
3.2. Оперативная коррекция при воспалительных и дегенеративных заболеваниях суставов пальцев стоп 102
3.3.. Оперативная коррекция деформаций, возникших после предшествующих операций на переднем отделе стопы 109
3.4. Выбор метода хирургической коррекции молоткообразной деформации пальцев стоп 112
3.5. Послеоперационная реабилитация 126
ГЛАВА IV. Оценка результатов хирургического лечения молоткообразной деформации пальцев стоп 131
ГЛАВА V. Ошибки и осложнения 145
Заключение 150
Список литературы
- Анатомические характеристики строения стопы
- Характеристика пациентов
- Оперативная коррекция поперечного свода и вальгусного отклонения I пальца
- Оценка результатов хирургического лечения молоткообразной деформации пальцев стоп
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Молоткообразная деформация пальцев стоп является частой патологией стоп. Данная патология встречается как самостоятельно, так и (чаще) в составе комбинированных деформаций переднего отдела стопы [84, 125]. Около 1/3 пациентов с поперечным плоскостопием и вальгусной деформацией I пальца стопы страдают также молоткообразной деформацией П (реже - Ш - IV) пальцев стоп [27, 65,70,71,126,196].
Несмотря на это, в многочисленных отечественных и зарубежных работах, посвященных вопросам лечения поперечного плоскостопия и вальгусной деформации I пальца стопы, молоткообразной деформации пальцев стоп долгое время уделялось недостаточное внимание. Такая тенденция сохраняется в настоящее время в отечественной литературе. Сведения об этиологии и патогенезе молоткообразной деформации, а также о методах её коррекции, носят общий, лаконичный характер. Однако выраженная молоткообразная деформация пальцев зачастую является основным источником страданий пациента с поперечным плоскостопием [19, 154, 227, 230]. Так, если проблему изолированного поперечного плоскостопия во многих случаях удается успешно решить при помощи подбора стандартных ортопедических стелек-супинаторов или индивидуального ортезирования, то наличие далеко зашедшей молоткообразной деформации пальцев делает невозможным пользование модной красивой обувью, и иногда и специальной ортопедической обувью [32, 83, 85, 128, 200]. Этот фактор, вкупе с болевым синдромом, способен резко ограничить подвижность и работоспособность пациента.
Немаловажной в данном случае является проблема деонтологии. Нередко проблема «маленьких пальцев» не находит адекватных лечебных
действий со стороны ортопеда или хирурга, а зачастую и вовсе оставляется без внимания [50, 129, 186].
Проблема совершенствования метода оперативного лечения молоткообразной деформации пальцев стоп до настоящего времени остается не до конца решенной [28,148]. При выборе метода лечения не учитывается вид деформации, её степень, а также индивидуальные особенности стопы пациента. Хирург часто руководствуется не концепцией оперативного лечения, а применяет какой-либо один известный метод при устранении всех видов молоткообразной деформации пальцев стоп. При этом практически не принимается во внимание, что молоткообразная деформация пальцев стоп — не какая-то отдельно взятая патология, а целый комплекс деформаций пальцев стоп [27, 100, 183].
Традиционные методы лечения, согласно отечественной литературе, -это операции Гомана, Гохта. Данные методы давно известны и широко используются хирургами. Однако проведение этих операций зачастую неоправданно: резекция суставных поверхностей и / или вычленение целой фаланги практически влечёт за собой потерю функции соответствующего сустава пальца стопы, а также приводит к косметически значимой деформации оперированного пальца. К тому же, в послеоперационном периоде после данных операций практически всегда требуется внешняя фиксация спицами и / или отводящими манжетами [99,190,198].
Остается также недостаточно освещенным и дискутабельным вопрос о тактике послеоперационного ведения пациентов: необходимость, виды и сроки послеоперационной иммобилизации, необходимость и сроки ношения специальной ортопедической обуви, время нагрузки на оперированную конечность.
Таким образом, актуальность настоящего исследования определяется:
высокой частотой и разнообразием вариантов молоткообразной деформации пальцев стоп,
необходимостью комплексного подхода в диагностике не только молоткообразной деформации, но и всего поперечного отдела стопы,
однообразием и низкой эффективностью традиционного подхода к оперативному лечению данной патологии,
необходимостью выбора рекомендаций по реабилитации после оперативного лечения с целью предотвращения рецидива деформации.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Повышение эффективности хирургического лечения пациентов, страдающих молоткообразной деформацией пальцев стоп.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработать собственную классификацию молоткообразной деформации П - IV пальцев с учётом анатомо-физиологических особенностей строения стопы.
Проанализировать причины возникновения молоткообразной деформации пальцев стоп и разработать последовательность устранения деформации переднего отдела стопы.
На основании разработанной классификации выработать алгоритм выбора метода оперативного лечения молоткообразной деформации П - IV пальцев стоп.
Разработать комплекс реабилитационных мероприятий после оперативного лечения.
Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения молоткообразной деформации II — IV пальцев стоп.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Предложена рабочая классификация молоткообразной деформации П -IV пальцев стоп, достаточная для определения показаний к различным методам оперативного лечения.
На основании предложенной классификации разработана последовательность оперативной коррекции патологии переднего отдела стопы, приводящей к молоткообразной деформации пальцев и самой молоткообразной деформации И — IV пальцев, определены оптимальные комбинации существующих способов хирургического лечения.
Разработана и клинически обоснована методика ранней послеоперационной реабилитации пациентов с данной патологией, в том числе в амбулаторных условиях.
На основании результатов работы разработаны практические рекомендации по лечению молоткообразной деформации II - IV пальцев стоп.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Разработана классификация молоткообразной деформации П — IV пальцев стоп, учитывающая анатомо-физиологические особенности строения стопы.
Разработана схема применения отдельных видов хирургической коррекции как в виде самостоятельных хирургических пособий, так и в оптимальных комбинациях.
Результаты исследования внедрены с положительным эффектом в Московской городской клинической больнице № 31.
Материалы диссертации используются в педагогическом процессе для студентов, интернов, ординаторов, аспирантов медицинского факультета РУДН и факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, а также на курсах повьшіения квалификации медицинских работников РУДН.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Применение разработанного алгоритма хирургической коррекции является эффективным оперативным методом у пациентов, страдающих молоткооразной деформацией пальцев.
Коррекция молоткообразной деформации должна производиться на завершающей стадии операции, т.е. после устранения причин, приведших к образованию данной деформации.
Отдаленные результаты коррекции молоткообразной деформации зависят от ее этиологии и послеоперационной реабилитации.
ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Загородний Н.В., Карданов А.А., Макинян Л.Г., Лукин М.П., Кузьмина Ю.О., Арутюнян О.Г., Дубчак А.В. Некоторые аспекты хирургического лечения деформаций переднего отдела стоп. // Вестник РУДН, серия Медицина. - 2008. - №6. С. 151 - 155.
Кузьмина Ю.О., Карданов А.А., Загородний Н.В., Процко В.Г. Хирургическое лечение синдрома метатарзалгии при поперечном плоскостопии. // Материалы 3-го Международного Конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии». - 2006. -С.260.
Кузьмина Ю.О., Карданов АА., Загородний Н.В., Процко В.Г. Хирургическая коррекция деформации пальцев стоп ревматологической этиологии. // Материалы 3-го Международного
Конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии». Москва.-2006.-С. 261.
Кузьмина Ю.О., Карданов А.А, Загородний Н.В., Процко В.Г. Хирургическое лечение метатарзалгии при поперечном плоскостопии. // Материалы 1-ой Международной Конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве. - 2006. - С. 51.
Кузьмина Ю.О., Карданов А.А., Процко ВТ., Загородний Н.В. Хирургическая коррекция деформации пальцев стоп при ревматологических заболеваниях. // Материалы IV съезда ревматологов России. - Научно-практическая ревматология, № 3. — 2005. - С. 70.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ ДОЛОЖЕНЫ
И ОБСУЖДЕНЫ:
На Первой Международной Конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве (Москва, 31 марта - 1 апреля 2006 г.), на 3-ем Международном Конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, 25 - 27 октября 2006 г.).
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 97 рисунками, 17 диаграммами и 11 таблицами. Указатель литературы содержит 235 источника, из которых 95 отечественных и 140 иностранных авторов.
Выражаю искреннюю благодарность и признательность научному руководителю, заведующему кафедрой травматологии и ортопедии РУДН, доктору медицинских наук, заслуженному деятелю науки Российской Федерации, профессору Николаю Васильевичу Загороднему за внимательное отношение и помощь, предоставление возможности обучения и проведения этого исследования на кафедре травматологии и ортопедии РУДН.
Выражаю глубокую благодарность заведующему отделением ортопедии ГКБ № 31, кандидату медицинских наук Карданову Андрею Аслановичу за огромную наставническую помощь и предоставление возможности научно-практической работы в отделении ортопедии.
Выражаю благодарность доктору медицинских наук, профессору кафедры травматологии и ортопедии РУДН Ломтатидзе Евгению Шалвовичу, кандидату медицинских наук, ассистенту курса травматологии и ортопедии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В.Ломоносова Процко Виктору Геннадьевичу за помощь и поддержку, оказанную при выполнении диссертационной работы.
Благодарю весь коллектив отделения ортопедии и отделения травматологии ГКБ № 31, всех сотрудников кафедры травматологии и ортопедии РУДН, оказавших содействие при выполнении этой работы.
Анатомические характеристики строения стопы
В клинической практике стопу принято делить на три отдела — передний, средний и задний. К переднему отделу стопы отнесены фаланги пальцев и плюсневые кости, к среднему - клиновидные, ладьевидная и кубовидная кости, к заднему - таранная и пяточная кости.
Передний отдел стопы представлен пятью плюсневыми костями и фалангами пальцев. Тела плюсневых костей имеют трехгранную, форму, спереди заканчиваются полусферической суставной поверхностью -головкой, сочленяющейся с проксимальной фалангой соответствующего пальца. Наиболее массивными являются проксимальные концы плюсневых костей (основания). Задняя поверхность оснований представлена суставными поверхностями, предназначенными для сочленения с костями предплюсны.
Основания плюсневых костей плотно прилегают друг к другу и сочленяются посредством суставных площадок, расположенных на боковых поверхностях.
Кости переднего отдела стопы принимают участие в образовании плюснефаланговых и межфаланговых суставов, играющих важную роль в реализации опорной и локомоторной функций стопы.
Плюсне-фаланговые суставы относятся к шаровидным и образованы суставными, певерхностями головок плюсневых костей и оснований проксимальных фаланг. і Головки II - III плюсневых костей имеют неправильно шаровидную форму: их тыльный отдела несколько сужен. Капсулы этих суставов прикрепляются по краю суставных хрящей и слабо натянуты. Тыльный отдел суставных капсул истончен.
Суставные впадины плюсне-фаланговых сочленений располагаются на проксимальных поверхностях основных фаланг под тупым углом к тыльной поверхности диафизов. Это анатомическое строение ведет к тому, что разгибание в этих суставах имеет больший объем, чем в аналогичных суставах кисти, однако сгибание — меньший объем. Кроме того, суставные впадины основных фаланг П - V пальцев имеют значительно меньшую величину, чем соответствующие им головки плюсневых костей, поэтому они увеличены за счет фиброзно-хрящевых пластинок подошвенной части капсулы суставов [53]. Указанные особенности объясняют, почему при наличии провоцирующих факторов плюсне-фаланговый сустав относительно легко вовлекается в принятие патологической разгибательной установки.
Межфаланговые суставы соединяют проксимальные фаланги со средними и средние - с дистальными. Межфаланговые суставы относятся к типу блоковидных. Суставные капсулы этих суставов тонкие и так же, как и капсулы плюсне-фаланговых суставов, натянуты слабо. С боковых сторон суставы укрепляются коллатеральными связками, с подошвенной стороны -подошвенными связками.
Плюсневые кости имеют разную механическую прочность. С помощью специальных исследований установлено, что механическая прочность I и V плюсневых костей почти в 3 раза выше, чем остальных. Неодинаковую прочность имеют и разные участки плюсневых костей. Компактное вещество менее всего выражено в области головок и оснований плюсневых костей [84].
В норме, поверхности I и II плюсневых костей параллельны друг другу, а поверхность II плюсневой кости выше поверхности I плюсневой кости на 1 -2 мм. Поверхность V плюсневой кости приблизительно равна по высоте поверхности I плюсневой кости.
Нормальную биомеханику стопы обеспечивает лучеобразное расположение плюсневых костей, которое увеличивает ее опорную площадь. По нашему мнению, наиболее полно и оптимально угловые показатели стопы в норме (а также при поперечном плоскостопии) описаны в классификации А.В. Попова (2000), представленной в таб. 1 [67, 68].
Клиновидно-плюсневый 161-162 норма 1 до 155 і до 152 В результате эволюционного развития, связанного с переходом человека, в вертикальное положение, стопа развивалась и специализировалась в направлении превращения в орган опоры и ходьбы. Функция нижней конечности в условиях прямохождения определила форму стопы, которая стала рычагом, действующим в сагиттальном направлении. Сохранение нормальной анатомии стопы и ее двойной функции (опорной и динамической) обеспечивается строением и взаиморасположением костей, связок, мышц [88, 91, 94]. Стопа приобрела сложную сводчатую структуру, способную воспринимать и смягчать толчки при ходьбе. Также стопа стала органом, обеспечивающим возможность плавного передвижения человека по земле.
Нормальная стопа имеет три основные точки опоры, которые соединяются между собой воображаемыми арками (рис. 3 — а, 3 — б). Точки А и В находятся в проекции головок I и V плюсневых костей соответственно, точка С — в проекции бугра пяточной кости. В стопе принято различать 3 свода: продольный опорный (или статический, грузовой), продольный рессорный (динамический) и поперечный. Арки АС и ВС представляют собой продольные своды. Арка ВС обеспечивает опорный продольный свод, арка АС - рессорный продольный свод, арка АВ - поперечный свод. В норме граница между опорным и рессорным продольными сводами представлена воображаемой линией, соединяющей середину пяточного бугра и III межпальцевой промежуток (рис. 3 - в).
На протяжении многих лет не было единой концепции по вопросу существования поперечного свода стопы. Многие исследователи отрицали наличие поперечного свода в нагруженной стопе на уровне головок плюсневых костей [3, 16, 20, 149, 176, 203, 204]. Однако большинство авторов признают наличие поперечного свода на уровне головок плюсневых костей.
Как уже было отмечено, согласно арочной теории, в норме опорные точки переднего отдела стопы приходятся на дистальные головки I и V плюсневых костей, а дистальные головки II, III и IV плюсневых костей образуют свод, вершина которого приходится на головку III плюсневой кости [77]. В вертикальном положении человека максимальную нагрузку несёт головка первой плюсневой кости - 44%, вторая - 15%, третья - 11%, четвёртая - 14% и пятая - 16% [16, 37, 228].
Характеристика пациентов
В основу работы положен анализ клинических наблюдений 110 пациентов с молоткообразной деформацией II - IV пальцев стоп, находившимися на лечении в отделении ортопедии и отделении травматологии ГКБ № 31 за период с 2003 по 2007 гг.
Сравнительная оценка проводилась по количеству оперированных стоп, а не пациентов, потому что у одного и того же пациента могут иметь место деформации пальцев как изолированно на правой или левой стопе, так и на обеих стопах. Деформация пальцев только левой стопы была выявлена у 20 пациентов, только правой стопы - у 19 пациентов. Однако у большинства наших пациентов (71 человек) были выявлены деформации пальцев обеих стоп, следовательно, и операции мы проводили на обеих стопах (диаграмма 2).
Клинический метод обследования включал в себя данные анамнеза, жалобы пациентов, визуальный осмотр и пальпацию стоп.
Анамнестические данные часто показывали, что пациенты в течение длительного времени носили неудобную, узкую обувь, обувь на высоком каблуке. У многих пациентов ещё в детском или подростковом возрасте было выявлено наличие плоскостопия, однако коррекция деформиции не проводилась.
В случаях выраженного поперечного плоскостопия пациентов на протяжении многих месяцев, а порой и лет беспокоили боли в передних отделах стоп, под головками II - IV плюсневых костей, и именно это послужило причиной обращения к врачу. Так, при начале деформации пальцев по типу молоткообразных (рис. 51) обращало на себя внимание не столько наличие деформации, сколько наличие симптомов, характерных для поперечного (реже - и продольного) плоскостопия.
Однако в ряде случаев данные анамнеза свидетельствовали о том, что главной причиной обращения ко врачу послужил выраженный косметический дефект на стопах.
1. Связанные с продольным плоскостопием. Тяжесть, ноющая боль, особенно в конце дня, в области тыла стопы, в проекции таранной и ладьевидной кости, с внутренней стороны пятки. Тяжесть в области нижней трети голени.
2. Характерные для поперечного плоскостопия. Боль и деформация в области I плюсне-фалангового сустава, молоткообразная деформация II - IV пальцев, неудобства при ношении стандартной обуви. При выраженной деформации боль возникала во всём переднем отделе стоп.
На основании выявленных разнообразных форм деформаций II - IV пальцев, а так же с учетом приведенных в литературе классификаций, нами была предложена рабочая классификация молоткообразной деформации пальцев стоп, которая являлась основой для выбора тактики лечения пациентов, страдающих данной патологией (диаграмма 4).
Степень деформации мы оценивали по показателю ее фиксированности. Так, если в суставах пальцев отсутствовали стойкие контрактуры и пальпаторно удавалось вывести деформированный палец в его физиологичное положение, деформацию мы считали нефиксированной. При этом могло иметь место чрезмерное натяжение кожи, а также сухожильно-капсульного аппарата. При наличии стойкой контрактуры в одном или нескольких суставах пальца вывести пальпаторно палец в физиологичное положение не представлялось возможным, и такую деформацию мы относили к фиксированной.
В зависимости от того, какие направления отклонений преобладали в суставах пальцев, мы разделили их на следующие виды деформаций: сгибательную, сгибательно-разгибательную, деформацию пальцев с их отведением или с их приведением.
Сгибательная деформация характеризуется сгибанием в дистальном межфаланговом суставе (mallet toe) или в проксимальном межфаланговом суставе (hammer toe). В классификации М.И. Куслика сгибательной деформации соответствуют I и II степени (в случае нефиксированной деформации - І, в случае фиксированной деформации - II степень).
Сгибательно-разгибательная деформация характеризуется перегазгибанием в плюсне-фаланговом суставе и сгибанием в проксимальном межфаланговом (реже - и в дистальном межфаланговом) суставе (claw toe — рис. 26, гл. I). Данная патология практически соответствует III степени по классификации М.И. Куслика, поскольку в большинстве случаев при сгибательно-разгибательной деформации пальца имеет место нарушение конгруэнтности суставных поверхностей плюсне-фалангового сустава (в виде подвывиха или вывиха). Данный вид деформации был выявлен нами в большинстве случаев. На рис. 56 представлен пример сгибательно-разгибательной деформации при выраженном опущении поперечного свода с образованием круглой стопы.
Сгибательные или сгибательно-разгибательные деформации пальцев стоп могут сочетаться с их отведением (вальгусным отклонением в плюсне-фаланговом суставе) или приведением (варусным отклонением в плюсне-фаланговом суставе).
Молоткообразная деформация пальцев с их отведением бывает, как правило, вследствие «выталкивания» II пальца (реже - также III и IV пальцев) I пальцем при его вальгусной деформации (рис. 58). Данный вид деформации мы встречали и при ревматоидном артрите.
Молоткообразная деформация пальцев с их приведением характеризуется «залезанием» II пальца на I, III на II или IV на Ш. Также у одного и того ж пациента могут встречаться различные комбинации молоткообразной деформации пальцев на разных стопах, а иногда даже и на одной. Так, на рис. 59 показана сгибательная молоткообразная деформация и сприведением II пальца в сочетании со сгибательной молоткообразной деформацией III и IV пальцев.
Тест смещения пальца: применяется для оценки нестабильности плюсне-фаланговых суставов. Фиксируя среднюю часть переднего отдела стопы одной рукой, врач охватывает дистальный отдел проксимальной фаланги другой рукой и смещает ее попеременно кзади и в подошвенном направлении относительно головки плюсневой кости (рис. 61). Болевые ощущения при движении в плюснефаланговом суставе, сопровождающиеся симптомами нестабильности, подтверждают нарастающую деформацию пальца, приводящей к функциональной (нефиксированной) сгибательно-разгибательной молоткообразной деформации пальца во время ходьбы с нагрузкой. Прогрессирование этой деформации ведет к постоянной (фиксированной) молоткообразной деформации пальца, при которой плюснефаланговый сустав фиксирован в положении дорзифлексии. Если имеется вывих в плюсне-фаланговом суставе, то устранить его в этом тесте невозможно. Результатом является метатарзалгия с развитием подошвенных гиперкератозов.
Оперативная коррекция поперечного свода и вальгусного отклонения I пальца
Разрабатывая комплексный подход к коррекции молоткообразной деформации пальцев стоп, мы пришли к выводу, что молоткообразная деформация пальцев должна устраняться на последнем этапе оперативного лечения, после коррекции других компонентов деформации поперечного отдела стопы.
До принятия решения о выборе метода хирургической коррекции молоткообразной деформации мы предлагаем: 1. Произвести коррекцию распластывания поперечного свода стопы. 2. Произвести коррекцию валыусного отклонения первого пальца стопы. 3. Принять во внимание анатомические особенности строения стопы (в т.ч. эластичность стопы, тип стопы). 4. Произвести коррекцию при воспалительных и дегенеративных заболеваниях суставов стопы. 5. Принять во внимание и по возможности устранить ошибки и осложнения, возникшие после предшествующих операций на переднем отделе стопы. 6. Принять во внимание и по возможности устранить посттравматические изменения переднего отдела стопы. 3.1. Оперативная коррекция поперечного свода и вальгусного отклонения I пальца в комплексе лечения молоткообразнон деформации пальцев стоп.
Учитывая анатомические и биомеханические особенности переднего отдела стопы, становится ясным, что успех операции зависит от возможности восстановления поперечного свода, правильной ориентации сухожилий мышц по отношению к скелету стопы.
Суть операции McBride, с одной стороны, заключается в устранении вальгусного отклонения I пальца, а с другой - в эластичной аутостяжке поперечного свода стопы (рис. 69).
Однако применение данного вида оперативной коррекции переднего отдела стопы лимитировано такими факторами, как недостаточная выраженность сухожильной части приводящей мышцы большого пальца, степень поперечной- распластанности стопы, отклонения I пальца (глава 1.1, таблица 1) и эластичность стопы (глава 1.3). В случае недостаточной выраженности сухожильной части мышцы операция становится технически затруднительной, а порой и невозможной. Анализ литературных данных и собственного клинического материала показал, что данный вид. коррекции оправдывает себя в случае эластичного строения переднего отдела стопы и начальной степени деформации. В случае IP — Ш степени поперечного плоскостопия; и вальгусного отклонения? I пальца данного метода может быть, недостаточного для; адекватной коррекции распластанности поперечного свода стопы. Это же касается и неэластичного типа строения переднего отдела стопы. В случае ригидного строения» переднего отдела стопы применение методики McBride патогенетически; заведомо обречено на неуспех. В этом случае операцией выборы мы считаем методику Weil:
Производим разрез по тыльной поверхности стопы в проекции соответствующего плюснефалангового сустава. Послойно обнажаем плюснефаланговый сустав, отводя сухожилие разгибателей в латеральную сторону. Продольно; вскрыв капсулу сустава, вьщеляем головку плюсневой кости, под которую подводим лопатку Буяльского (с целью профилактики повреждения мягких тканей). Проводим косую остеотомию головки плюсневой кости. Остеотомию начинают с тыльной поверхности сразу после окончания хряща головки. Сечение остеотомии идёт косо под; углом в, 40 — 45 в проксимальном и: плантарном направлении, заканчиваясь в области дистального метаэпифиза с подошвенной стороны. Для поднятия головки и хирургического формирования поперечного свода выпоняли клиновидную косую остеотомию с основанием клина обращенным дорсально. После остеотомии производоли смещение головки в проксимальном направлении приблизительно на 1/3 сечения и фиксацию компрессионным винтом (рис. 70). После этого пилой удаляли, образующийся после смещения головки, костный шип проксимального фрагмента. Рану послойно ушивали.
Для оперативного лечения вальгусной деформации I пальца предложены многочисленные методики хирургической коррекции, включающиеся в себя разнообразные резекции, остеотомии, артродезы, эндопротезирование I плюснефалангового сустава. В свете рассматриваемой проблемы мы сочли важным остановиться только на тех операциях, которые могут помочь хирургу не только в исправлении вальгусного отклонения I пальца, но и скорректировать опущенный поперечный свод стопы.
На рис. 71 схематично показана цель оперативных вмешательств на I плюсневой кости при поперечном плоскостопии. Поскольку в данном случае головки II - IV плюсневых костей оказываются на одной уровне с головкой I плюсневой кости (а в случае круглой стопы головка I плюсневой кости даже выше), вмешательства на I плюсневой кости в конечном итоге должны сводиться к опущению ее головки.
Достижение опущения головки плюсневой кости при V-образной остеотомии (шевронная остеотомия, операция Austin) и остеотомии SCARF достигается следующим образом (рис. 72).
Если плоскость остеотомии головки I плюсневой кости направлена параллельно плоскости опоры стопы, то при последующем смещении фрагмета головки ее положение в данной плоскости не изменится (рис. 72 - а). Если плоскость остеотомии направлена вверх (к тылу стопы), то при последующем смещении головка плюсневой кости также сместится вверх (рис. 72 — б). Этот вариант крайне нежелателен при опущенных головках II - IV плюсневых костей, поскольку при смещении головки I плюсневой кости вверх происходит еще большее опущение остальных головко плюсневых костей вниз и еще большее давление на них. Разгрузить головки II - IV плюсневых костей можно путем опущения головки I плюсневой кости вниз (в подошвенном направлении).
Шевронную остеотомию мы считаем целесообразной проводить при невыраженных степенях деформации. В случае ригидного типа строения стопы и необходимости большей степени свободы в манипуляциях на I плюсневой кости с целью ее плантарного смещения (а также укорочения или удлинения для коррекции параболы Lilievre) мы считаем целесообразным применять операцию SCARF или проксимальную остеотомию. При остеотомии SCARF проксимальный поперечный распил выполняют с подошвенной поверхности, при этом плоскость остеотомии должна пересекать ось I плюсневой кости под углом около 45. За счет резекции на 3 — 5 мм кортикальной кости подошвенного фрагмента можно добиться укорочения плюсневой кости. Дистальный распил выполняют под углом 90 к оси I плюсневой кости, резекция кортикальной пластинки и на этом уровне позволяет добиться большего укорочения. При отсутствии необходимости в удлинении или укорочении I плюсневой кости оба поперечных распила выполняют перпендикулярно оси П плюсневой кости. После мобилизации-подошвенного фрагмента плюсневой кости его смещают в латеральную сторону. Для остеосинтеза рекомендуется- применять два винта. Как следует из сказанного выше, остеотомия SCARF позволяет посредством смещения подошвенного фрагмента I плюсневой кости достичь как укорочения, так и удлинения I плюсневой кости (восстановление параболы), а также поднятия или опущения головки I плюсневой кости за счет изменения направления плоскости продольной остеотомии.
Большие возможности данной техники максимально расширяют показания к ее применению, однако нужно помнить, что при значительном негативном значении угла наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости, значительной степени варусного отклонения I плюсневой кости, выраженной ригидности стопы данная операция может не принести желаемого результата. Кроме того, выраженный остеопороз (в т.ч. вследствие повышенной нагрузки на передний отдел стопы, порозность после предшествующих травматичных операций на переднем отделе стопы) является противопоказанием к применению техники SCARF. В данных случаях мы считаем операцией выбора проксимальную остеотомию Г плюсневой кости. Проксимальная остеотомия
Оценка результатов хирургического лечения молоткообразной деформации пальцев стоп
При изучении литературных данных мы не нашли шкалу, которая бы полно и объективно отражала результаты лечения молоткообразной деформации стоп. Данную задачу мы решили следующим образом.
Для оценки результатов хирургического лечения молоткообразной деформации пальцев стоп мы взяли за основу шкалу, рекомендованную Американскойортопедической ассоциацией стопы и. голеностопного сустава (AOFAS). В! шкале представлены критерии оценки предплюсноплюсневых суставов, плюснефалановых суставов, а также проксимальных, медиальных и дистальных межфаланговых суставов II - V пальцев стопы. Данные критерии могут быть использованы для оценки предоперациооного состояния стоп, а также результатов лечения таких заболеваний, как: 1) молоткообразная деформация пальцев стоп, 2) варусная или вальгусная деформация пальцев стоп, 3) артроз плюснефаланговых суставов (первичный остеоартроз, артроз травматического или воспалительного генеза, другие артрозы), 4) асептический некроз (болезнь Фрайберга, болезнь Келлера П), 5) неустойчивость или вывих плюснефаланговых суставов, 6) неустойчивость или вывих П — V межфаланговых суставов, 7) внутрисуставные и внесуставные переломы костей предплюсны, плюсны и пальцев стоп.
В данной шкале оценивается: болевой синдром, функция стопы по нескольким наиболее важным критериям, опороспособность стопы на плоской поверхности [169, 235].
Исходную шкалу мы преобразовали и дополнили применительно к оценке результатов лечения молоткообразной деформации стоп. Для оценки болевого синдрома дано 40 баллов, 45 баллов для оценки функции, 15 баллов для оценки опороспособности. Максимальная оценка стопы — 100 баллов — возможна у пациента без боли, с полным объемом движений в плюснефаланговых и межфаланговых суставах, устойчивостью в плюснефаланговых и межфаланговых суставах, хорошей опороспособностью стопы, отсутствием ограничения повседневной или реабилитационной активности, а также ограничений в ношении обуви. Для некоторых состояний эти критерии имеют ограниченное применение. Например, такие расстройства, как повреждение нерва и периферические нейропатии могут серьезно изменить показатели болевого синдрома. При оценке результатов важно адекватно дифференцировать индивидуальные факторы, формирующие данные критерии.
Покажем пример применения шкалы AOFAS на примере оценки результатов лечения пациентки П. (клинический пример 1, глава Ш). Пациентка длительно страдала ревматоидным артритом. После операции результат через 3 месяца представлен на рис. 93. Результат лечения был оценен нами как удовлетворительный. Таблица 11 пошагово иллюстрирует балльную оценку результатов хирургического лечения в данном клиническом примере. Выбор оптимального метода хирургического лечения молоткообразной деформации пальцев стоп зависит от степени самой молоткообразной деформации, сопутствующих компонентов деформации переднего отдела, типа стоп. Согласно разработанному нами комплексному подходу, молоткообразная деформация пальцев должна устраняться на последнем этапе оперативного лечения, после коррекции других компонентов деформации поперечного отдела стопы, таких как: 1) Распластывание поперечного свода стопы. 2) Валыусное отклонение первого пальца стопы. 3) Анатомические предпосылки развития деформаций переднего отдела стопы. 4) Воспалительные и дегенеративные заболевания суставов стопы. 5) Деформации, возникшие после предшествующих операций на переднем отделе стопы. 6) Постгравматические изменения переднего отдела стопы.
Большинство результатов хирургического лечения были оценены нами как хорошие. Пациенты этой группы жаловались на невыраженный болевой синдром в стопах при ходьбе и нагрузке, устраняемый при помощи применения ортопедических амортизирующих стелек-супинаторов или пелотов поперечного свода, функция и / или адаптация стопы к поверхности стопы имела незначительные отклонения (75 — 94 балла). Пациентка Б., 49 лет. Поступила с жалобами на деформацию переднего отдела стоп, боли в переднем отделе стоп и наличие натоптышеи на подошвенной поверхности (под головками плюсневых костей). Объективно: III степень варусного отклонения I плюсневой кости, фиксированная сгибательно-разгибательная деформация II пальцев, II тип стоп (рис 92).
Последний фактор (иссечение жировой подушки)стал решающим для определения результатов лечения. Резекция жировой подушки была проведена с захватом области нагружаемой зоны метатарзальной дуги, что явилось причиной длительного сохранения болевого синдрома в области передних отделов стоп. Результат лечения через 4 месяца показан на рис. 97 -б и оценен как удовлетворительный, в основном из-за болевого синдрома (60 баллов). По стиханию болевого синдрома стало возможным улучшение функции стоп. Результат через 1,5 года оценен как хороший (80 баллов).
В группу плохих результатов попали 9 пациентов. Среди них были пациенты, субъективно довольные результатами лечения из-за выраженного регресса болевых ощущений, устранения косметического дефекта, возможности пользоваться обычной обувью в результате устранения деформации. Однако достаточно выраженное ограничение функции стопы и адаптации к поверхности у данных пациентов не позволили нам объективно оценить результаты лечения иначе.
В двух случаях произошел некроз кожи в области шва после транспозиции сухожилия сгибателя (операция Girdlestoneaylor). Это произошло вследствие недостаточной мобилизации краев кожного разреза в области операции и образования натяжения кожи в процессе укрытия перемещенного сухожилия. Лечение также производилось, мазевыми повязками, до полного закрытия раны. В последующем мы учли данную ошибку и старались производить адекватный боковой релиз кожи в области операции. Однако необходимо бережно относиться к сосудисто-нервным структурам, проходящим, по боковым поверхностям пальца, т.к. в случае чрезмерного или грубого релиза можно- получить в исходе повреждение данных структур, образование некроза, нарушение чувствительности пальца.
