Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 6
Глава 2. Клинический материал и методы исследования 41
2.1. Клиническое исследование 41
2.2. Экспериментальное исследование 49
2.3. Исследование поведения имплантатов в костной ткани 56
2.4. Исследование трансплантата передней крестообразной связки 58
2.5. Моделирование фиксации трансплантата ПКС 61
Глава 3. Результаты опроса пациентов 72
Глава 4. Экспериментальное исследование 84
Глава 5. Исследование поведения имплантатов в костной ткани 97
Глава 6. Морфологические аспекты несостоятельности аутотрансплантата передней крестообразной связки
Глава 7. Анализ результатов исследований способов фиксации трансплантата
Заключение 127
Выводы 133
Список литературы 135
- Клиническое исследование
- Экспериментальное исследование
- Экспериментальное исследование
- Исследование поведения имплантатов в костной ткани
Введение к работе
Повреждениям коленного сустава подвержены лица наиболее трудоспособного и активного возраста - 15-50 лет, при этом мужская часть населения травмируется в среднем в 2 раза чаще, чем женская (Королев А.В., 2004; Noyes F.R. et al. 1983; Nielsen A.B., Yde J., 1991; Andersson C, Gillquist J., 1992; Griffin L.Y., et al. 2000).
Активные занятия спортом повышают риск травмирования коленного сустава - до 78% случаев повреждения передней крестообразной связки (Королев А.В., 2004), при этом повреждения капсульно-связочного аппарата составляют до 30-50% случаев всех травм коленного сустава (Шойлев Д., 1986; Миронов СП. 1991; Лисицын М.П., 1996; Орлецкий А.К. 1994; Friemert В. et el. 2004).
Одним из наиболее частых повреждений связочного аппарата коленного сустава является разрыв передней крестообразной связки (Eriksson К., 1999; Feagin J.A. Jr., Curl W.W., 1976; Johnson R.J. et.al., 1992), что обусловливает развитие нестабильности коленного сустава (Butler D.L. et al. 1989) и, как следствие, ведет к появлению и прогрессированию тяжелых дегенеративных изменений в суставе (Liljedahl S.O. et al. 1965; Andersson С. et al. 1991; Dye S.F., ChewM.H., 1993;).
Функциональная неполноценность коленного сустава влечет за собой существенное ухудшение качества жизни пациента, а для профессионального спортсмена это может повлечь за собой длительные периоды лечения и реабилитации, ато и профессиональную непригодность (Engstrom В. et al., 1990; Panet М. et al. 2006).
Во всем мире роль артроскопических методов лечения и диагностики повреждений коленного сустава значительно выросла, что наглядно демонстрируют данные Французского Артроскопического Общества (Frank А., 2002) - в 1994 году реконструкцию передней крестообразной связки только в 68% случаев выполняли при помощи артроскопической техники, тогда как в течение 8 лет эта цифра выросла до 94%.
?
Одним из важнейших вопросов в технике артроскопической реконструкции передней крестообразной связки остается выбор метода фиксации трансплантата. В настоящее время существует большое количество типов имплантатов для фиксации трансплантата передней крестообразной связки, при этом, в доступной нам литературе, нет четких данных о преимуществах тех или иных способах фиксации в зависимости от типа трансплантата (Bostman О., Pihlakamaki Н. 1998; Daniels A.U. et al. 1992; Barber F.A. et al. 1995; Brown C.H. et al. 1993; Colombet P. et al. 2005).
В тоже время, растет доля используемых имплантатов, выполненных из различных полимерных или биополимерных - рассасывающихся материалов («bioabsorbable implants», Pertti Т., 2004), которые должны в разные сроки, в зависимости от их состава, замещаться костной тканью (Barber F. et al, 1995; Johnson L. 1995; Stahelin A. et al. 1997). При этом, в мировой литературе нет единого научного мнения об отдаленных результатах использования подобных рассасывающихся имплантатов в травматологии и ортопедии: от мнения невозможности замещения имплантата костной тканью (Bergsma Е. et al. 1995), до выводов о замещении имплантата костной тканью в короткие сроки - до 36 недель (Bostman О. et al. 1992; Bach F.D.et al. 2002: Michel J.R. et al. 2005).
Хорошие отдаленные результаты применения рассасывающихся имплантатов, по различным данным, периодически подвергаются сомнению (Toljan М. et al. 1994; Hoffmann G.O. 1995; Lam K.H. et al. 1993). Критичными моментами при использовании рассасывающихся имплантатов до сих пор являются механическая прочность фиксации и фиксатора in vivo, которые могут меняться с течением времени (Daniels A.U. et al. 1990; Fischer J.H. et al. 1996; Mainil-Varlet P. et al. 1997). Реакция костной ткани при использовании фиксаторов из рассасывающихся материалов может быть различной - от невыраженной, слабозаметной, до проявления массивного остеолиза, появления кистоподобных полостей в местах расположения имплантата, что обусловлено различными факторами, в том числе составом сплава имплантата, особенностями кровоснабжения участка в области расположения фиксатора (Eitenmuller J. et al. 1996; Hoffmann G.O., 1995; Ignatius A.A., Claes L.E., 1996).
Одним из вопросов, заслуживающих пристального внимания и не имеющих однозначного ответа, является перестройка костных каналов, создаваемых во время операции для проведения трансплантата, и влияние подобной перестройки каналов на отдаленные результаты оперативного лечения нестабильности коленного сустава (Lajtai G. et al. 2001; Fu F.H., Ma СВ., 1999; Strobel M J., 2003).
Учитывая данные научные факты, встретившись в нашей клинической практике с некоторыми сложностями и ослолснениями артроскопическои хирургии в ближайшие и отдаленные сроки после оперативного лечения, а также, ознакомившись с опытом многих хирургов, мы поставили следующую ЦЕЛЬ РАБОТЫ: улучшить результаты оперативного лечения пациентов с нестабильностью коленного сустава, обусловленной повреждением передней крестообразной связки.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Определить первичную прочность фиксации аутотрансплантата передней крестообразной связки в зависимости от метода фиксации.
Оценить влияние типа фиксатора на ближайшие и отдаленные результаты артроскопическои пластики передней крестообразной связки.
Дать качественную оценку реакции костной ткани на имплантаты, выполненные из различного материала.
Определить динамику поведения имплантата в костных каналах бедренной и большеберцовой костей.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА:
В работе обоснован метод фиксации аутотрансплантата передней крестообразной связки на основании экспериментального метода исследования. Дана количественная оценка метода фиксации трансплантата на основании математической модели. В результате исследования изучена гистологическая реакция костной ткани на имплантаты, выполненные из различных материалов. На основании МРТ и электронно-микроскопического методов исследований определена динамика поведения имплантатов в костных каналах. По
результатам морфологических исследований изучено влияние имплантата на аутотрансплантат передней крестообразной связки.
АПРОБАЦИЯ.
Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на:
VI научно-практической конференции «Передовые технологии диагностики и лечения в травматологии, ортопедии и спортивной медицине», Москва, 1 -2 июня 2006 года.
VIII съезде травматологов-ортопедов России, Самара, 6-8 июня 2006 г.
3-м Международном Конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии», Москва, 25-27 октября 2006 г.
VII Конгрессе Российского артроскопического общества, Москва, 17-19 декабря 2007 г.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав собственных исследований, заключения и выводов. Библиографический указатель литературы включает в себя 332 источников, из них 102 на русском и 230 на иностранных языках. Диссертация иллюстрирована 94 рисунками, 37 таблицами, 26 диаграммами.
Клиническое исследование
Представленная работа базируется на данных клинического и экспериментальных исследований, а также на разработке математической модели исследуемой области. 2.1. Клиническое исследование.
За период в 5 лет, с 2002 по 2006 гг. включительно, в клинике травматологии и ортопедии нами было произведено 502 операции реконструкции передней крестообразной связки аутотрансплантатами из связки надколенника и из сухожилий полусухожильной и нежной мышц (далее - подколенные сухожилия - hamstring) (таблица 7). Из них количество операций с использованием трансплантата из связки надколенника составило 215, с использованием трансплантата из подколенных сухожилий - 287.
Hamstring Из общего количества пациентов, которым была выполнена реконструкция ПКС, мужчин было 72%, женщин - 28% (таблица 8). В исследованной группе мы не включали пациентов с разрывом передней и задней крестообразных связок.
Причиной абсолютного большинства травм были занятия спортом (76%), бытовые травмы составили 19%, точно указать наличие эпизода травмы не смогли 5% пациентов (диаграмма 3). Среди спортивных травм контактные травмы составили 65%, бесконтактные - 24%, не смогли указать данных 11%. Диаграмма 3. Характер травмы спортивная бытовая травмы не было I травма Сроки оперативного лечения отличались друг от друга, большинство пациентов оперировано в течение первого года от момента первичной травмы. При этом в течение первых двух недель от момента травмы было оперировано только 33 пациента (6%), что связано с необходимостью дополнительного предоперационного обследования, в том числе MP-исследования (таблица 9).
При клиническом обследовании пациентов начинали с опроса о характере жалоб, давности и условиях из возникновения. Если имелся эпизод травмы, уточняли характер и условия травмирования, характер травмирующего агента. Любые другие травмы, операции, перенесенные пациентом должны заинтересовать хирурга. Выясняли характер трудовой деятельности пациента, его спортивные увлечения, динамический стереотип, т.к. эти данные оказывали существенное влияние на выбор тактики лечения и прогноз лечения в целом. Одним из методов исследования пациентов, оперированных в нашей клинике, явилось анкетное тестирование в виде стандартизованного листа-опросника, в который мы включили ряд вопросов анамнестического характера (приложение 1). Во время осмотра пациента выясняли способность его к передвижению, характер передвижения, наличие и отсутствие хромоты. Определяли объем движения в коленных суставах и наличие разницы величин длин конечностей. При тестировании объема движений в коленном суставе исследовали оба
В клинической практике существует множество симптомов, синдромов и приемов для определения целостности тех или иных структур коленного сустава. Но чаще всего характер и механизм травмы и жалобы пациента могут натолкнуть хирурга на правильное установление и трактование диагноза у данного конкретного пациента. Повреждение менисков. Повреждение менисков встречается часто, как среди спортсменов, так и среди пациентов, не занимающихся спортом. За период с 2002 по 2006 гг. в нашей клинике было произведено 798 артроскопических операций по поводу повреждений менисков. Характер травмы при повреждении менисков чрезвычайно разнообразный, до 15% пациентов, оперированных в нашей клинике по поводу повреждения мениска, отрицают наличие травмы в прошлом.
Повреждение ПКС встречается часто, особенно при занятиях спортом, связанных с резкими ротационными движениями в коленном суставе — 31% пациентов, оперированных в нашей клинике, получили травмы по время игры в футбол, на втором месте, по частоте травмирования ПКС, находятся поклонники катания на горных лыжах - 19%. При этом до 12% пациентов не помнят конкретного эпизода травмы. Механизм повреждения ПКС чаще всего заключается в резком неконтролируемом движении в коленном суставе, сопряженное с ротационным движением и отведением/приведением голени. В момент травмы чаще всего пациенты отмечают острую боль и хруст в коленном суставе, и в течение ближайшего часа развивается выраженный отек сустава. Большинство пациентов обращаются после травмы в поликлинику/травмпункт по месту пребывания, где получают первую медицинскую помощь в объеме выполнения рентгенографии и наложения гипсовой лангеты. В специализированную клинику пациенты обращаются несколько позже, зачастую, при наличии выраженной нестабильности коленного сустава, которую описывают следующими типичными фразами, как «колено проваливается», «колено неустойчиво», «нога подкашивается», «колено уходит внутрь».
При подозрении на повреждение ПКС мы считали обязательным использование симптома «переднего выдвижного ящика» и теста Лахмана.
Результаты теста Лахмана отражали следующими критериями: 0 (-) отсутствие различий между здоровым и поврежденным суставом 1+ (+) незначительное различие (1-2 мм) и жесткая конечная точка; 2+ (++) различие очевидное (3-5 мм) и жесткая конечная точка; 3+ (+++) различие значительное ( 6мм) и мягкая конечная точка.
Примерно в половине случаев повреждения ПКС пациенты отмечают затруднения и возникновение болезненных ощущений при максимальном сгибании в коленном суставе, особенно при попытке сесть на корточки, реже это бывает у пациентов субтильного телосложения. Данный факт мы может объяснить следующим образом: при максимальном сгибании коленного сустава массив мягких тканей голени, включая икроножную мышцу, упирается в заднюю поверхность бедра, возникает своеобразное механическое препятствие, и голень при дальнейшем сгибании выталкивается вентрально, при этом мыщелки бедра давят на задние отделы менисков, что сопровождается возникновением болевого синдрома.
Повреждение задней крестообразной связки. Разрыв ЗКС встречается достаточно часто в клинической практике. Наиболее частым механизмом разрыва ЗКС является прямой удар в область бугристости болынеберцовой кости, что часто бывает при дорожно-транспортных происшествиях.
Для определения повреждения ЗКС используют симптом «заднего выдвижного ящика». При согнутом на 90 коленном суставе врач перемещает голень кзади, пытаясь обнаружить избыточное дорсальное смещение и конечную точку. Часто в сравнении со здоровым коленом разрыв ЗКС приводит к провисанию голени назад, которое заметно во время сгибания на 90 градусов. Также можно использовать тест с сокращением четырехглавой мышцы под углом сгибания 90 в коленном суставе. Если имеется провисание голени, сокращаясь, четырехглавая мышца тянет голень вентрально. 2.1.2.2. Рентгенологическое обследование.
Экспериментальное исследование
Целью данного исследования было изучить возможности различных имплантатов в фиксации трансплантата ПКС. Данное исследование мы провели на базе кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова, при этом неоценимую поддержку нам оказал проф., д.м.н. Сергей Сергеевич Дыдыкин, в чем мы выражаем ему огромную благодарность и глубокую признательность.
В эксперименте были использованы кадаверные комплексы «трансплантат-фиксатор-бедренная кость/большеберцовая кость» - полная имитация реконструкции ПКС (рис.19).
Возраст умерших варьировал от 30 до 62 лет, время, прошедшее от момента смерти до вовлечения в исследование - от 1 до 6 суток. Использовали либо большеберцовую, либо бедренную часть коленного сустава. Перед подготовкой части коленного сустава, производили забор трансплантата, практически идентично принятой в нашей клинике методике. Сухожилия полусухожильной и нежной мышц забирали при помощи закрытого стриппера, а забор трансплантата из средней порции связки надколенника несколько изменили - выпиливали костный блок из бугристости болынеберцовой кости, а прикрепление связки надколенника к надколеннику оставляли, что давало нам возможность использовать надколенник как хорошее место прикрепления скобы (рис. 20).
Технические характеристики динамометры растяжения электронные ДОР: 1. наибольший предел измерения 2 Кн 2. наименьший предел измерения 0,2 Кн 3. дискретность 0,0005 Кн 4. Предел допускаемой относительной погрешности +/- 0,2% 5. Рабочая температура датчика -40 С 50 С 6. Рабочая температура блока индикации -10 С 50 С 7. Безопасная перегрузка 150% 8. Максимальная перегрузка 200% 9. Тип защиты IP66 10. Интерфейс RS-232 для передачи данных на компьютер или принтер 11. Питание динамометров осуществляется от сети переменного тока напряжением от 187 до 242 В 12. Питание индикатора осуществляется от сети или от 4-х батарей АА-типа (50 часов ) 13. Длина кабеля З м (стандарт), возможно удлинение до - 50 м.
В ходе подготовки анатомического препарата субъективно (как это бывает во время хирургического вмешательства) оценивали плотность кости на три степени «плотная-норма-порозная», что отражали в протоколе исследования. Для каждого фиксатора проводили трехкратное испытание. Готовый анатомический препарат подвешивали через динамометр на перекладину, затем к нижней части исследуемого препарата подвешивали грузы различной массы (рис.23). Рис. 23
Испытательный стенд, сверху вниз: 1. перекладина 2. динамометр 3. скоба 4. анатомический препарат (трансплантат ВТВ) 5. скоба 6. груз Для тракции трансплантата из подколенных сухожилий использовали петлю трансплантата или свободный конец трансплантата, не имеющий петли, завязывали в узел и прошивали (рис.24). Рис.24 А) петля трансплантата из подколенных Б) узел трансплантата из подколенных сухожилий сухожилий При возникновении критических значений анатомический препарат разрушался, при этом чаще всего происходило выскальзывание трансплантата из-под фиксатора (подробнее в части работы, посвященной результатам исследования.
Степень нагружения регистрировали по показаниями прибора, при этом весовой индикатор настроили таким образом, чтобы в памяти сохранялось максимальное значение приложенной массы.
В данной части исследования мы попытались качественно оценить реакцию костной ткани на наиболее часто используемые типы материалов, их которых выполнены имплантаты для фиксации трансплантата ПКС. Для достижения данной цели мы избрали следующую схему эксперимента. Объектом исследования стали живые объекты - 6 взрослых самок кроликов, весом 2,6-3,2 кг. Кролики содержались в виварии РУДН, получали стандартный комбикорм, особого режима пребывания и режима питания предусмотрено не было.
После периода адаптации в виварии, при помощи ветеринарного врача Анастасии Кретовой кролики оперированы под внутривенным наркозом (основной препарат Золетил). В ходе операции в дистальную часть бедренной кости каждого кролика были установлены имплантаты (табл. 13).
Ход операции: после седации и фиксации животного, область операционного поля выбривали при помощи специальной машинки, затем обрабатывали при помощи антисептиков (спиртовой раствор хлоргексидина), разрез по наружной поверхности нижней трети бедра, послойно обнажали бедренную кость, при помощи сверла соответствующего диаметра формировали слепой канал в листальной трети бедренной кости. В образованный канал устанавливали имплантат (рис.25).
Ввиду малых размеров бедренной кости кролика, перед операцией распиливали титановые и био-полимерные винты на подходящие по размеру части. В ходе операции внутривенно вводили животным профилактическую дозу антибактериального препарата Байтрил 2,5% 1,0. Операцию заканчивали промыванием операционной раны и послойным ушиванием ее (рис. 26).
Один кролик с имплантированным титановым винтом погиб через 3 недели от момента операции при невыясненных обстоятельствах, при этом область послеоперационной раны оставалась без каких-либо признаков воспалительной реакции, другой кролик погиб до оперативного вмешательства. В связи с организационными сложностями получения кроликов, было принято решение о проведении работы на четырех экземплярах.
Экспериментальное исследование
Одним из первых исследованных фиксаторов трансплантата ПКС был винт SoftScrew (Arthex). Использовали винт SoftScrew 9x30 мм для фиксации трансплантата из сухожилий полусухожильной и нежной мышц (рис. 37). Данный винт характеризуется большим шагом и глубиной резьбы, а также кромка резьбы имеет округлую форму для предупреждения повреждения трансплантата. Рис. 37 Винт SoftScrew (Arthex)
При фиксации трансплантата, как правило, происходит смещение отдельных сухожильных волокон и ротация трансплантата вокруг своей оси, что технически сложно контролировать не только в бедренном, но и в большеберцовом канале. Данный момент является одним из факторов, осложняющих всю технику фиксации, т.к. смещение трансплантата вокруг винта меняет точку реинсерции примерно на диаметр фиксатора, что в данном случае может составлять 8-9 мм.
Далее мы исследовали прочность фиксации аутотрансплантата из средней порции связки надколенника. Для этого фиксировали трансплантат при помощи титановых интерферентных винтов Arthrex 9 х 25 мм и интерферентных винтов BioRci Smith&Nephew из рассасывающегося материала (полимолочная кислота) (рис.38).
Прочность конструкции при фиксации винтами из различных материалов отличались друг от друга незначительно, разрушение комплекса происходило также путем выскальзывания трансплантата, лишь в одном случае произошел перелом костного блока, фиксированного при помощи винта в кости (таблица 20)
В данном цикле эксперимента плотность костной ткани также играет важную роль, но в меньшей степени, возможно, в силу однородности фиксируемых частей суставно-связочного комплекса. При этом существует реальная возможность перелома костного блока аутотрасплантата, что может существенно отразиться на способности фиксатора выполнить свою функцию.
Важным моментом для данного типа фиксатора является то, что задняя стенка бедренного канала должна быть достаточно прочной, что предъявляет особые требования к технике проведения каналов. При выраженном дорзальном смещении бедренного канала риск перелома задней стенки бедренного канала при вкручивании винта резко возрастает, наоборот, смещение бедренного канала вентрально может стать причиной неизометричного расположения каналов и, как следствие, несостоятельности трансплантата.
Фиксация трансплантата при помощи скоб обладает рядом преимуществ -простота фиксации, фиксация осуществляется под контролем глаза, что особенно быстро можно использовать при фиксации трансплантата в большеберцовой кости, возможность использовать две скобы в одной точке крепления. Но у данного типа фиксации есть определенные недостатки - более выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, при тонком подкожном жировом слое пациенты часто могут свободно пальпировать скобу, что в таком случае является раздражающим фактором для пациента, при фиксации трансплантата в условиях порозной кости существует возможность перелома кортикального слоя кости (рис.40) Рис. 40.
Клинический пример: фиксация в большеберцовой кости при помощи винта SoftScrew и кортикального винта с зубчатой шайбой после неудавшейся попытки фиксации скобой (хорошо видно проломленный кортикальный слой).
В результате данного исследования мы получили следующие данные -таблица 21 и диаграмма 23. Во всех случаях разрушение анатомического комплекса происходило путем разрыва трансплантата в месте прижатия скобой к кости, при этом нагрузка, прилагаемая в данный момент к трансплантату, была сопоставима во всех случаях, что может объясняться одинаковым диаметром исследованных трансплантатов.
Одним из важнейших плюсов сухожильного трансплантата вообще, является возможность проведения костных каналов, особенно бедренного, настолько дорзально, насколько потребуется, без оглядки на состояние дорзальной стенки бедренного канала.
Одним из последних разработок в области методов фиксации трансплантата является система RifldFix от фирмы DePuy Mitek, которую мы также использовали в нашем исследовании. Данная система предназначена для фиксации трансплантата в бедренном канале при помощи двух поперечных рассасывающихся штифтов (рис. 42).
Данный вид фиксации показал лучшие результаты по сравнению с предыдущими типами фиксаторов, особенно с винтовыми типами и минимально зависит от плотности костной ткани.
Следующим видом исследованного типа фиксаторов стала система Biolntrafix от фирмы DePuy Mitek. Данная система включает в себя два компонента - конусообразный винт и гильзу (рис. 50), выполненные из композитного материала (полимолочная кислота в сочетании с трикальційфосфатом). Система Biolntrafix предназначена, главным образом, для фиксации сухожильного трансплантата в большеберцовой кости. Техника фиксации крайне проста и основным преимуществом данной системы является предупреждение повреждения трансплантата во время фиксации, расклинивающий эффект винта должен способствовать более высокой прочности фиксации. Также для данной системы характерно то, что трансплантат прижимается в костном канале по всей окружности его стенки (рис.48).
Исследование поведения имплантатов в костной ткани
МРТ-исследование играет важную роль как в предоперационном обследовании, так и после оперативного лечения для возможной коррекции протокола реабилитации.
В сроки до 3 месяцев от момента операции мы наблюдали во всех случаях «эталонное» состояние имплантатов, т.е. состояние имплантата, максимально приближенное к первоначальному (рис. 52). В данные сроки мы оцениваем исследованные случаи реконструкции ПКС по классификации Pistner et al., как стадия 1 - стадия заживления, по классификации степени остеолиза Hoffmann et al. и Weiler et al., как стадию 0 - нет никаких признаков остеолитических изменений.
В сроки 3-6 месяцев во всех случаях мы отметили, что форма и конфигурация имплантатов не изменилась - фаза 1 по классификации Pistner et al. В 4 случаях мы отметили признаки слабовыраженного остеолиза и в 2 случаях признаки умеренного остеолиза (см. рис. 53), при этом следует отметить, что все случаи остеолиза мы наблюдали при использовании сухожильного трансплантата.
При наблюдении за имплантатами в сроки 6-12 месяцев во всех мы также не отметили каких-либо значимых изменений в форме, положении и визуализации имплантатов - фаза 1 по классификации Pistner et al. В 5 случаях мы отметили признаки слабовыраженного остеолиза и в 1 случае признаки умеренного остеолиза (рис. 55). В этой группе случаев остеолиза 1 случай -трансплантат из связки надколенника, во всех остальных - сухожильный трансплантат. Следует также отметить, что более выраженный остелиз можно наблюдать даже не на границе сред «кость-имплантат», а в области внутрикостной части трансплантата, которая не фиксирована имплантатом.
В группе наблюдения в сроки от 1 года до 2 лет из 10 случаев мы отметили 3 случая слабовыраженного остеолиза и 1 случай умеренного остеолиза, при этом 1 случай умеренного остеолиза был расценен нами как несостоятельность трансплантата (рис. 56). Во всех остальных случаях состояние трансплантата не вызывало опасений.
По результатам МРТ-исследований состояние имплантатов во всех случаях можно оценить либо как латентную фазу, либо как фазу продолжительной резорбции, т.к. положение, форма и визуализация имплантатов не изменилась, при этом отчетливо видно плотное прилежание имплантата к костной ткани (рис. 57). В результате изучения в группе наблюдений в сроки от 2 до 3 лет можно сделать следующие выводы: имплантаты из биодеградирующих материалов визуализируются очень хорошо, но следует отметить, что МР-картина имплантата сильно зависит от качества магнитно-резонансного томографа, при этом, чем выше напряженность магнитного поля при исследовании, тем детальнее определяются мелкие детали имплантатов (рис. 58).
В группе исследованных пациентов через 3-5 лет после реконструкции ПКС с использованием рассасывающихся имплантатов во всех случаях мы наблюдали правильное расположение имплантатов, при этом визуализация их отличалась от наблюдений в более ранние сроки незначительно, что можно соотносить с качеством проведенного исследования (рис. 59). В 3 случаях из 10 мы отметили признаки слабовыраженного остелиза в области прилегания трансплантата к костной ткани, при этом 2 случая из 3 с использованием сухожильного трансплантата (рис. 60).
При сроке наблюдения более 5 лет (максимальный срок наблюдения 6 лет и 6 месяцев) биодеградирующие имплантаты визуализируются практически также как и в предыдущей группе (рис. 61), т.е. положение имплантатов не менялось, но следует отметить, что контуры имплантатов в 2-х наблюдениях сглаживались (рис. 62), что может свидетельствовать о наступлении стадии прогрессирующей резорбции имплантата.
Степень остеолиза вокруг имплантата и трансплантата в 3 случаях мы определили как слабовыраженный, т.е. выраженность остеолиза не нарастала, процесс стагнировал. Также следует отметить, что ни водном случае мы не отметили возможность замещения рассасывающегося имплантата костной тканью. Вообще, трудно говорить о полноценном восстановлении дефектов костной ткани после оперативных вмешательств, особенно в свете замещения костью химических имплантатов (рис. 63). Рис. 63.
При исследовании контрольного винта (PLLA, Smith&Nephew) при различных увеличениях отчетливо видно, что поверхность винта не является гладкой, а представляет собой абсолютно неровную структуру, причем в разных участках структура винта различная (рис. 64-67), отдаленно напоминающая фотографии лунной поверхности. Очевидно, что подобный характер поверхности винта значительно увеличивает площадь соприкосновения его с окружающими тканями. Также следует отметить, что структура материала визуально близка к аморфной.
