Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
Глава 2. Клинический материал и методы исследования . 42
Глава 3. Клинико-статистический анализ отдаленных результатов артроскопической пластики передней крестообразной связки 68
Глава 4. Рентгенологическая и МРТ оценка результатов реконструкции передней крестообразной связки аутотрансплантатами различных фиксаторов 93
Заключение . 106
Выводы 112
Список литературы 115
- Обзор литературы
- Клинический материал и методы исследования
- Клинико-статистический анализ отдаленных результатов артроскопической пластики передней крестообразной связки
- Рентгенологическая и МРТ оценка результатов реконструкции передней крестообразной связки аутотрансплантатами различных фиксаторов
Обзор литературы
Травматические повреждения связок коленного сустава согласно данным различных исследований включают в себя от 60% до 78% травматических повреждений коленного сустава (Миронов С.П., 1997; Орлецкий А.К., 1998; Nielsen A.B. et al., 1991). Согласно данным работы исследователей San Diego, California, изучивших 27000 человек на протяжении трех лет частота встречемости травматических изменений для коленного сустава составляет 0,038% в год, из которых более 61% составили повреждения во время спортивных мероприятий таких, как футбол, волейбол, лыжный спорт. Во время исследования травматических повреждений коленных суставов Nielsen A.B. и Yde J. (1991) пришли к выводу о том, что для множества изучаемых, состоявших из 25000 респондентов у 76 был выявлен травматический разрыв передней крестообразной связки (ПКС). Повреждения связочного аппарата коленного сустава среди спортсменов активных видов спорта, которые предрасполагают к развитию посттравматической декомпенсированной нестабильности коленного сустава, удерживают лидирующее место для его травматических изменений и составляют в процентном соотношении около 32% (Журавлева Л.Б. с соавт., 1996).
На основании данных Журавлевой Л.Б. (1996) из всех травматических изменений мягких тканей коленного сустава у пациентов, профессионально занимающихся спортом, 30% составляют травматические повреждения передней крестообразной связки, которые обуславливают прогрессирование нестабильности от компенсированнй до декомпенсированной. Однако согласно исследованию Mohammadi F. (2013) частотность повреждений, связанных с отрывом передней крестообразной связки, достигает 50%. Souryal Т.О. и Freeman T.R. (1993) провели исследование среди 902 спортсменов и пригли у выводу о том, что разрыв передней крестообразной связки характерен для 3% наблюдений, что в 50 раз превышает данный уровень в среднем по популяции. Соответственно, существует риск повреждения передней крестообразной связки между 14 и 35 годами, при интенсивных занятиях агрессивными видами спорта, в частности: футбол, баскетбол, регби, горные лыжи, и любые другие виды активности связанные с прыжками и приземлениями, а также ротацией при фиксированной голени и стопе. Clarke К.S. et al., 1980; Zelisko J.A. et al., 1982; Ferretti A. et al., 1992 в своих исследованиях описывают, что среди женщин повреждения связочного аппарата коленного сустава диагностированы реже, что связано с их меньшей вовлеченностью в виды спорта, связанные с повышенным риском повреждений. Andersson C., Gillgust J. (1992) диагностировали y 38% спортсменов, включенных в исследование, повреждения коленного сустава из-за функционального перенапряжения динамических и статических стабилизаторов коленного сустава (у штангистов -50,5%; волейболистов - 48,7%; баскетболистов - 38,3%).
Связочный аппарат, являясь статичной по своей природе структурой, дополняется динамическими стабилизаторами – мышцами и их сухожилиями (Краснов А.Ф., Котельников Г.П., Измалков С.Н., 1992). Травма статичных стабилизаторов приводит, как следствие, к поражению мышц и их сухожилий, далее - к хронической нестабильности коленного сустава и ранним дегенеративным изменениям (Чемерис А.И., 1982; Комогорцев И.Е., 1988; Чепой В.М., Яковенко В.Н., 1989; Левенец, В.Н., Котельников Г.П., 1998, Puddu G. et al., 2001).
Фридланд Л.Б. указывал, что «нестабильность коленного сустава» - это «динамическая относительная утрата конгруэнтности суставных поверхностей во время фазы опоры в отсутствие добавочных адаптивных приспособлений. Эта дефиниция сформулирована на основе оценки функции сустава.
Вследствие этого декомпенсированная нестабильность коленного сустава является состоянием с нарушением функции осевых поверхностей бедренной и большеберцовой костей, развившееся как результат полного или частичного повреждения удерживающих связочных механизмов. Согласно данным некоторых источников, основным определяющим фактором травматического разрыва передней крестообразной связки можно считать особенности анатомического строения интеркондилярной зоны центральной части коленного сустава. В исследовании авторов Anderson A.F. et al. и Houseworth S.W. et al. (1987) отмечно, что для пациентов с повреждением передней крестообразной связки характерно уменьшение относительной величины интеркондилярного пространства в сравнении с остальной группой исследуемых групп пациентов. Величину этого пространства определяли при помощи рентгенографии и компьютерной томографии. Относительное уменьшение пространства на 0,2 см и более существенно увеличивает риск разрва передней крестообразной связки. Однако, нельзя не отметить тот факт, что в вышеописанном исследовании могут быть нарушены причинно следственные связи, вследствие того, что повреждение передней крестообразной связки приводит к формированию нестабильности коленного сустава, которое приводит к дегенеративным изменениям коленного сустава, которые сказываются на величине денного пространства. Диагностика Ключом к эффективному лечению повреждений коленного сустава была и остается многофакторная диагностика. Согласно современным данным, клиническая картина травматических разрывов передней крестообразной связки, результирующейся в нестабильность, описана достаточно точно и полно (Воронович И.Р., 1971; Сименач Б.И., 1978; Котельников Г.П., 1998). Однако же в настоящий момент, никто не ставит под сомнение необходимость точного подтверждения разрыва передней крестообразной связки коленного сустава. Анализируя данные источников, можно прийти к выводу о том, что, например, у Fowler P.J. (1980) точность диагностики достигала 50%, Warren R.F. (1990) успешно диагностировал до 55% случаев.
Клинический материал и методы исследования
Очередным осложнением, связанным с забором аутотрансплантата, можно назвать гипотрофию четырехглавой мышцы бедра. Данная гипотрофия приводит к дисбалансу сгибателей и разгибателей бедра, что результируется в нарушение кинематики коленного сустава и существенно влияет на амплитуду движений коленного сустава (Gerber С., Matter Р., 1983). Ограничение угла сгибания коленного сустава при наличии гипотрофии квадрицепса бедра, заметно увеличивает частоту выявления болей в области надколенника, нарушение механики разгибания приводит к ускорению прогрессирования дегенеративных изменений в бедренно-надколенниковом сочленении (Sachs R.A. et al., 1990). С целью уменьшения болей в облсти бедренно-надколенникового сочленения исследователями Shelbourne K.D. и Nitz Р. была рекомендована более активная лечебная гимнастика, начиная с первых послеоперационных суток. Также исследователи не рекомендуют намеренное ограничение движений в коленном суставе при помощи ортезов или гипсовых лонгет. Многие исследования подтверждают клинически значимое уменьшения частоты встречаемости ограничения сгибания и болей в области бедренно-надколенникового сочленения при раннем подключнении лечебной гимнастики в процесс реабилитации (Wojtys Е.М. et al., 1990). Во время выполнения шага и сгибания выпрямленной нижней конечности в тазобедренном суставе нагрузки на бедренно-надколенниковое сочленение могут достигать значений равных половине веса тела, а при выполнении глубокого сгибания и последующего выпрямления нагрузка может превышать вес тела до 7-8 раз (Hungerford D.S., Barry М., 1979; Kaufman K.R. et al., 1991). Суставный хрящ надколенника и сочленяющейся поверхности бедренной кости наиболее подвержен травматическим перегрузочным изменениям в раннем послеоперационном периоде, что обусловлено, прежде всего, отеком всех мягких тканей. В этом периоде крайне нежелательны силовые нагрузки в отношении бедренно-надколенникового сочленения и квадрицепса. Нагрузка такого типа целесообразно рекомендовать в период значимого увеличения угла сгибания коленного сустава и уменьшения отка параартикулярных мягких тканей (Wojtys Е.М. et al., 1990) [11].
Уменьшение амплутуды движений коленного сустава после проведенного хирургического лечения отмечены во многих исследованиях (Mohtadi N.G. et al., 1991; Harner C.D. et al., 1992; Glasgow S.G. et al., 1993; Muneta T. et al., 1993; Freeman T.R., Souryal Т.О., 1998). В своем исследовании Enneking W.F. и Horowitz M. подробно сформулировали проблему постепенного уменьшения амплитуды движений в суставе вследствие длительного отека параатикулярных мягких тканей, где начинают происходить пролиферативные изменения, в том числе фиброзного характера. Это приводит к большей частоте выявления артрозных изменений в результате повреждения хрящевой поверхности.
Синдром поднадколенниковой тугоподвижности впервые описан Paulos L.E. в 1987 году для выборки пациентов, для которых было характерно ограничение амплитуды движений за счет контрагирования тканей переднего отдела коленного сустава, группа пациентов со сходными симптомами была описана Noyes F.R. в 1993 году. Автор прдложил свой вариант названия для данного осложнения, как «синдром низкого надколенника», объективизируя уменьшение амплитуды движений коленного сустава вкупе с фибрознам изменением парапателлярных тканей. Для двух исследований было характерным наличие уменьшение амплитуды движений коленного сустава, гипотрофия квадрицепса бедра и выраженное уплотнеине мягких тканей парапателлярной области. При анализе относительной длины связки нанколенника, было выяснено, что с оперированной стороны длина связки надколенника оказалась меньше в сравнении с контрлатеральной стороной, и как следствие, на стороне операции относительное положение надколенника было ниже, чем для здорового сустава. Автор отметил, что для такого осложнения дополнительно характерно сужение бедренно-надколенниковой суставной щели, что приводит к перегрузке хращевого покрова при движении и, как следствие, к ускорению прогрессирования дегенеративных изменений Paulos L.E. (1991). [11]
Исследователи Shelbourne K.D. и Nitz P. предполагают на основе своих выводов, что артроскопический артролиз может дать положительный эффект при ограничении сгибания в 10 градусов в временном промежутке от 6 до 12 недель при неэффективности реабилитационного и физиотерапевитического лечения.
Гипротрофия квадрицепса бедра после пластики передней крестообразной связки, как правило, сопутствует хирургической агрессии, выполнением артротомического доступа, установке аутотрансплантата из связки надколенника, длительной иммобилизацией без должных показаний и отсутствием необходимой лечебной гимнастики (Losse R.E., 1988; Snyder-Mackler L. et al., 1991; Glasgow S.G. et al., 1993). В своей работе Noyes F.R. описывает неизбежное уменьшение длины окружности бедра и относительную гипотрофию даже при интенсивной реабилитации в течение первой недели после хирургического вмешательства. В сравнении относительное уменьшение длины окружности бедра меньше при использовании миниинвазивной артроскопической техники в сравнении с широким артротомическим доступом. Неизбежно пациент сам стремится уменьшить интенсивность напряжения квадрицепса, что напрямую зависит от степени выарженности болевого синдрома (Jensen К., Graf В.К., 1993). С целью профилактики гипотрофических осложнений исследоватлями рекомендуется проведение курса электромиостимуляция мышц бедра (Sisk T.D. et al., 1987). В исследовании Morrissey M.C. описал применение электрической стимуляции мышц бедра после хирургического лечения. В срок 9 и 12 едель после операции мышечный тонус в исследуемой группе и группе контроля не отличался.
Группа исследователей во главе с Jackson D.W. и Schaefer K.K. отметили в своей работе ограничение разгибания коленного сустава вследствие образования организованной гематомы в вентральных отделах сустава. Как правило, данная фиброзная ткань оказывалась спаянной с аутотрансплантатом и служила механической преградой полному разгибанию коленного сустава. Этот синдром был назван «циклоп-синдром» за характерный вид при выполнении магнитно-резонансной томографии и артроскопической картины. Некоторе данные свидетельствуют о том, что образованию «циклоп-синдрома» способствует не до конца резецированная культя передней крестообразной связки, что может являться нарушением техники выполнения операции. (Sachs R.A. et al., 1998, Howell S.M. et al., 1991).
Неадекватное позиционирование большеберцового канала, особенно, при его смещении кпереди, может приводить к появлению синдрома соударения. Для него характерен болезненный щелчок в передних отделах коленного сустава, зачастую этот синдром ограничивает полное разгибание и может приводить к разрыву аутотрансплантата в ранние сроки вследствие неправильного распределения нагрузки и механического истирания (Mohtadi N.G. et al., 1991; Christen В., Jakob R.P., 1992; Fu F. et al., 1993).
Рентгенологическая и МРТ оценка результатов реконструкции передней крестообразной связки аутотрансплантатами различных фиксаторов
В группах 2003, 2004, 2006, 2007, 2008 годов есть возможность сравнить группы с применением одного типа аутотрансплантата и разных типов фиксаторов. При сравнении между собой подгрупп 2003 и 2004 года с фиксацией титановыми интерферентными винтами Soft-Screw и с применением подвешивающего фиксатора Endobutton и скоб для дистальной фиксации статистической значимых отличий между подгруппами одного года нет, однако необходимо отметить, что средний балл в группе с примененем интерферентных титановых винтов на протяжении двух лет выше, чем в группе с фиксацией Endobutton и скобами. Средний балл для подгрупп 2003 и 2004 годов с фиксацией Endobutton и скобами составил 80,0 и 80,1, а подгруппах 2003 и 2004 с использованием титановых интерферентных винтов средний балл составил 82,4 и 84,7 соответственно.
При анализе подгрупп 2006 года с фиксацией петлей Endobutton и биодеградируемым винтом BioIntrafix в сравнении с фиксацией системой RigidFix и BioIntrafix статистически значимых отличий не наблюдается.
При анализе подгрупп 2007 года с фиксацией Endobutton и BioIntrafix, RigidFix и BioIntrafix, а также группы комбинированной фиксации Endobutton+RigidFix для проксимальной фиксации и BioIntrafix для дистальной фиксации статистически значимых отличий между группами нет. Но стоит отметить, что средний балл группы комбинированной фиксации является максимальным среди всех исследуемых групп и составляет 89,8.
Сравнение подгрупп 2008 года с применением фиксации петлей Endobutton и биодеградируемым винтом BioIntrafix и группы комбинированной фиксации показывает отсутствие статистически значимых отличий, последнее может быть вызвано малым количеством пациентов в подгруппе комбинированной фиксации. При сравнении групп различных примененных аутотрансплантатов по соответствующим годам можно прийти к следующим выводам. Средний балл для группы с применением ауторансплантата передней крестообразной связки из сухожилий подколенных сгибателей был выше, за исключением групп 2003 и 2004 годов. Статистически значимой разницы между группами различных трансплантатов нет, кроме группы 2007 года.
Анализ исследуемых групп также был проведен по шкале Tegner Activity Level Score. Минимальный средний рассчитанный бал получен в группе с применением аутотрансплантата из связки надколенника при операции проведенной в 1997 году, максимальные баллы получили пациенты оперированные в 2007-2008 гг. Диаграмма 6. Распределение баллов по шкале Tegner в группе аутотрансплантатов из связки надколенника по годам
При анализе группы оперированных пациентов в период с 1997 по 2007 гг. с примененным аутотрансплантатом из связки надколенника статистически значимая разница между группами при попарном сравнении появляется на уровне разницы между группами в 5 лет. Например, между группой оперированных пациентов в 2007 г и группой оперированных в 2002 году. При сравнении соседних групп статистически значимых отличий не наблюдается.
Тенденция к уменьшению среднего значения балла по шкале Tegner стабилизируется на уровне 10-11 лет послеоперационного наблюдения, после которых средний балл колеблется в минимальном диапазоне, составляя 7 баллов, что является отличным показателем возвращения пациентов к активному образу жизни и продолжения адекватных занятий спортом даже в отдаленном периоде наблюдений. Статистически значимых отличий в группах с применением различных фиксаторов для аутотрансплантата из связки надколенника выявлено не было. Статистической тенденции к прогнозированию ухудшения функции коленного сустава при сроках послеоперационного наблюдения более 10 лет нет (p 0,05). В группе с примененным трансплантатом из сухожилий подколенных сгибателей при анализе выявлена следующая картина. Диаграмма 7. Распределение баллов по шкале Tegner в группе аутотрансплантатов из сухожилий подколенных сгибателей по годам
В группе с примененным аутотрансплантатом из сухожилий подколенных сгибателей статистически подтверждается уменьшение среднего балла по шкале Tegner Activity Level Score в срок до 8 лет послеоперационного наблюдения, далее статистически подтверждается стабилизация уровня активности без тенденции к ухудшению. К сроку 9-12 лет послеоперационного наблюдения средний балл групп стабилизировался на уровне 7,3 балла. Наиболее высокие показатели уровня активности были получены в группах 2007 и 2008 года с примененной комбинированной фиксацией, в среднем показатели выше показателей групп с петлевой фиксацией Endobutton и биодеградируемым винтом BioIntrafix на 1 балл. Такие высокие показатели обеспечены в основном большим процентом вернувшихся пациентов к активным видам спорта, в частности к горным лыжам. Статистически значимые отличия групп выявлены при переходе от дистальной фиксации скобками в 2004 году к дистальной фиксации винтом при сохранении проксимальной фиксации петлевым Endobutton. При попарном сравнении подгрупп с применением различных фиксаторов иных статистически значимых отличий не обнаружено.
При сравнении средних баллов групп одного года выполнения операции с различными примененными аутотрансплантатами вне зависимости от фиксаторов статистически значимых отличий выявлено не было. Баллы в группах пациентов с примененным аутотрансплантатом их сухожилий подколенных сгибателей незначительно выше, что связано с большей активностью вследствие отсутствия болей в месте забора аутотрансплантата. Стабилизация среднего балла обеих групп на сопоставимом уровне происходит в период не менее 9 послеоперационных лет.
При анализе баллов группы пациентов с аутотрансплантатом из связки надколенника мы получаем схожие данные с результатом анализа баллов группы по шкале Lysholm. При попарном сравнении статистически значимое отличие демонстрирует только группа оперированных в 2007 с применением проксимальной фиксации RigidFix и дистальной фиксацией биодеградируемым винтом в сравнении с группой 2006 года с применением фиксации интерферентными винтами и в сравнении с остальными группами пациентов, оперированных ранее 2006 года. Попарное сравнение остальных групп не дает статистически значимых отличий. Стабилизация уменьшения среднего балла по шкале IKDC происходит в группе пациентов, оперированных в 2004 году, и остается с минимальными изменениями до группы пациентов 1997 года, то есть в период 9 лет после операции в группе пациентов с аутотрансплантатом из связки надколенника ожидается стабильное состояние коленного сустава оперированного пациента. Средний балл пациентов после стабилизации состояния коленного сустава составил 75 по шкале IKDC, что можно расценивать как адекватную функцию для оперированного коленного сустава. Статистически значимых отличий в подгруппах 2003 и 2004 года, где были использованы титановые интерферентные винты и биодеградируемые интерферентные винты, обнаружено не было, средний балл составил 76,5.
Рентгенологическая и МРТ оценка результатов реконструкции передней крестообразной связки аутотрансплантатами различных фиксаторов
Цель данной серии нашего исследования заключалась в анализе отдаленных результатов при выполнении реконструкции передней крестообразной связки аутотрансплантатами из связки надколенника с использованием различных фиксаторов и аутотрансплантатами их сухожилий подколенных сгибателей с помощью МРТ и рентгенологических методов исследования.
После реконструктивных операций по поводу нестабильности связок коленного сустава рентгенография позволяет выявить наличие проведенных костных каналов, их диаметр, правильность расположения, оценить интеграцию костных фрагментов, а также места забора костных блоков аутотрансплантата из связки надколенника, выявить ранние остеолитические реакции. Рентгенография дает возможность оценить размер, место расположения, правильность стояния фиксатора, а также можно проследить миграцию титанового винта на рентгеновских снимках.
Магнитно-резонансная томография позволяет оценить состояние не только костной ткани, но и полноценно визуализировать точную локализацию, форму, размеры повреждения мягкотканых структур (менисков, связок) коленного сустава.
В отдаленные сроки после артроскопической пластики передней крестообразной связки аутотрансплантатом из связки надколенника многоплоскостные возможности МРТ помогают распознать состояние самого трансплантата в суставе, состояние костных каналов, выявить разрыв аутотрансплантата ПКС при наличии нестабильности коленного сустава после реконструкции передней крестообразной связки, оценить степень интеграции костных блоков в каналах, состояние донорского места забора аутотрансплантата. В отдаленные сроки после пластики передней крестообразной связки аутотрансплантатом из сухожилий подколенных сгибателей МРТ исследование позволяется также оценить состояние аутотрансплантата, степень его целостности, взаимодействие аутотрансплантата и стенок канала, расширение костных каналов, степень деградации фиксаторов, общее состояние коленного сустава: хрящевые поверхности, мениски и иные связки коленного сустава.
В исследование были включены 78 пациентов с наличием ранних послеоперационных рентгенограмм и МРТ исследований, которые на момент контрольного осмотра провели повторную рентгенографию и МРТ-иссделование. Средний период наблюдения после операции составил 8,5 ± 1,5 года. Из 78 пациентов в группе ауторансплантата из связки надколенника были исследованы 36 пациентов (46,1%), группу ауторансплантата из сухожилий подколенных сгибателей составили 42 пациента (53,9%). В группе ауторансплантата из связки надколенника у 20 пациентов (55,6%) аутотрансплантат был фиксирован при помощи титановых интерферентных винтов, у 16 пациентов (44,4%) для фиксации аутотрансплантата были использованы биодеградируемые интерферентные винты. Для группы аутотранспланата из сухожилий надколенника у 18 (42,8%) пациентов была использована фиксация с применением подвешивающей петли Endobutton и дистальная фиксация BioIntrafix, у 10 пациентов (23,8%) были исследованы случаи применения системы поперечной фиксации системой RigidFix и дистальной фиксации BioIntrafix, у 14 пациентов (33,4%) была применена система комбинированной фиксации: сочетание подвешивающей системы Endobutton с системой поперечной фиксации RigidFix с дистальной фиксацией BioIntrafix.
В группах оценивалась визуализация костных каналов, их состояние и степень расширения. Для группы ауторансплантата из связки надколенника характерна более низкая визуализация костных каналов при контрольном исследовании. Для использования титановых интерферентных винтов не было отмечено области лизиса костной ткани вокруг винта. Оценить состояние костного блока и степень его интеграции не представлялось возможным ввиду перекрытия костного блока металлическим фиксатором. Однако, косвенно, возможно судить об успешной интеграции костного блока по отсутствию лизиса костной ткани и отсутствия склерозирования стенок канала. Для проксимальной части костного канала характерен небольшой участок склерозирования места контакта сухожильной части трансплантата и стенок канала. Признаков миграции титановых интерферентных винтов обнаружено не было. В группе с применением биодерградируемых интерферентных винтов характерна визуализация области введения винтов, как области повышенной интенсивности сигнала, однако при этом на уровне проведения винта и наличия костного блока стенки канала не визуализируются отчетливо, что говорит об отличной интеграции костного блока, фиксированного биодеградиуремым винтом, в костную ткань большеберцовой и бедренной кости. Как и в группе с применением титановых интерферентных винтов визуализируется 0,5-1 см склерозированного участка каналов, где связочная часть аутотрансплантата контактирует с костными каналами. Признаки остеоартроза I стадии по Келлгрен-Лоуренсу были отмечены у 11 (30,5%) пациентов в группе, признаки остеоартроза II стадии выявлены 23 пациентов (63,9%), у 2 (5,6%) выявлены признаки остеоартроза III стадии. Данные значения дегенеративных изменений коленного сустава не обладают статистически значимой корреляцией (p 0,05) с данными анкетного тестирования или клиническими тестами (тест Лахмана и pivot-shift) при использовании критерия Спирмена.
Анализ рентгенограмм в группе с применением аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей дал следующие результаты. Для группы с применением подвешивающего фиксатора Endobutton и биодеградируемого дистального винта BioIntrafix характерно склерозирование стенок канала на всем протяжении и расширение костных каналов. Бедренный костный канал в данной группе был расширен до 11 ± 1,3 мм, расширение большеберцового канала было меньше и составило 9 ± 1,6 мм. Признаков миграции петли
Endobutton обнаружено не было. Отчетливые признаки наличия дистального фиксатора не визуализировалась, однако область затемнения на рентгенограммах повторяла контур винта. Для группы с применением поперечной фиксации системой RigidFix было отмечено склерозирование стенок каналов, заживление проксимальной части бедренного костного канала, умеренное расширение бедренного канала на уровне 10 ± 0,6 мм в отличие от расширения большеберцового канала, которое составило 9 ± 0,8 мм. Область проведения пинов не была визуализирована ни на одной из рентгенограмм. Область проведения дистального фиксирующего винта обладала повышенной интенсивностью в сравнении с окружающей костной тканью, однако структура биодеградируемого винта не визуализировалась. В группе с применением комбинированной проксимальной фиксации отмечалось склерозирование стенок каналов, аналогичное предыдущим группам, однако расширение костного проксимального канала было значительно меньше и составило 9 ± 0,5 мм. Степень склерозирования дистального канала, положение и визуализация дистального фиксирующего винта была аналогична двум другим группам, степень расширения большеберцового канала 9 ± 0,3 мм. Выраженность проявлений дегенеративных изменений оценивали стадиями развития остеоартроза по Келлгрен-Лоуренсу. Статистически значимая разница в расширении костных каналов между групп фиксаторов с применением сухожилий подколенных сгибателей была выявлена только для группы комбинированной фиксации в расширении бедренного канала
