Содержание к диссертации
Введение
Глава І.Обзор литературы 11
1.1 Существующие классификации переломов пяточной кости 11
1.2 Существующие способы репозиции и оперативного лечения 13
Глава 2. Материалы и методы исследования 20
2.1 Клинический материал исследования 20
2.2 Методы обследования пациентов 20
2.3 Экспериментальные и теоретические исследования 24
2.4 Статистический анализ 24
Глава 3. Теоритические предпосылки и обоснование новых методик минимально-инвазивнои репозиции, остеосинтеза переломов пяточной кости аппаратом аксиальной фиксации, ортопедической обуви нашей конструкции 28
3.1 Обоснование новой классификации и методики минимально инвазивнои репозиции переломов пяточной кости 28
3.2 Теоретические предпосылки создания новой минимально травматичной методики оперативного лечения переломов пяточной кости 31
3.3 Теоретическое обоснование эффективности армирования суставных поверхностей п реднап ряжен ны м и конструкциями 36
3.4 Экспериментальная оценка эффективности армирования суставных поверхностей п реднап ряжен ны м и конструкциями 42
3.5 Остеосинтез переломов пяточной кости аппаратом аксиальной фиксации 49
3.6 Ортопедическая обувь с изменяемой формой подошвы
Глава 4. Клинико-статистическая характеристика, пролеченных пациентов 58
4.1 Характеристика пациентов группы А 58
4.1.1 Общая характеристика пациентов группы А 58
4.1.2 Особенности методик репозиции и остеосинтеза, использованных нами в группе 61
4.1.3 Результаты лечения пациентов группы А 65
4.1.4 Осложнения оперативного лечения переломов группы А 75
4.2 Клинико-статистическая характеристика группы В 78
4.2.1 Характеристика пациентов группы В 78
4.2.2 Особенности методик репозиции, использованных нами в группе В 80
4.2.3 Послеоперационное лечение пациентов группы В 82
4.2.4 Результаты лечения пациентов группы В 84
4.2.5 Осложнения оперативного лечения переломов группы В 89
Глава 5. Сравнительный анализ групп пациентов А и В 91
5.1 Сравнительный анализ 91
5.2 Выводы из сравнительного анализа групп А и В 103
Заключение 105
Выводы 110
Практические рекомендации 111
Список литературы
- Существующие способы репозиции и оперативного лечения
- Экспериментальные и теоретические исследования
- Теоретические предпосылки создания новой минимально травматичной методики оперативного лечения переломов пяточной кости
- Особенности методик репозиции и остеосинтеза, использованных нами в группе
Существующие способы репозиции и оперативного лечения
Понимание хирургической анатомии перелома всегда является ключевым моментом в его лечении и, как правило, отражает используемую технологию остеосинтеза. В связи с этим было предложено большое количество классификаций переломов пяточной кости.
В настоящее время наиболее популярны классификации АО, Сандерса и Essex-Lopresti.
Классификация Essex-Lopresti предусматривает деление переломов на два типа: языкообразные (при них показана репозиция по методике Essex-Lopresti) и все остальные переломы (при них показана открытая репозиция). Эта классификация отражает тактику выбора между минимально инвазивными методиками и отрытой репозицией [7, 45, 74, 79, 109, 111].
Классификация Сандэрса отражает типы перелома суставных поверхностей по результатам КТ. Данная классификация помогает понять расположение осколков пяточной кости при её внутрисуставных переломах, и в основном ориентирована на разработку плана открытой репозиции [21, 40, 74, 100, 101, 102, 103,117,118].
По классификации АО переломы пяточной кости длятся на три типа: 73А (внесуставные повреждения): 73А1Д - переломы переднего отростка; 73А1,2 - переломы Sustentaculum; 73А1,3 - переломы пяточного бугра; 73В (переломы тела пяточной кости): 73В1 - переломы тела пяточной кости без смещения; 73В2 - переломы тела пяточной кости со смещением; 73В2Д - Decreased tuber angle but ( 0);73B2,2 - Flat tuber angle (0);73B2,3 - Negative tuber angle ( 0); 73B3 - переломы Facies articularis cuboidea; 73ВЗД - по типу раскалывания; 73B3,2 - компрессионные переломы; - 73C (внутрисуставные переломы): а) 73С1 - двухврвгментарные: 73С1Д -Posterior facet fracture, lateral; 73С 1,2 - Posterior facet fracture, central; 73C1,3 -Posterior facet fracture, medial; в) 73C2 - трёхфрагментарные: 73С2Д - Posterior facet fracture, lateral-central; 73C2,2 - Posterior facet fracture, lateral-medial; 73C2,3 -Posterior facet fracture, central-medial; г) 73C3 - четырёхфрагментарные.
Классификация АО учитывает анатомические и хирургические аспекты выбора методик остеосинтеза и определяет тактику лечения переломов пяточной кости по технологиям, разработанным в рамках АО [17, 18, 32, 33, 80]. Так, например, при переломах типа А со смещением выполняют репозицию перелома и остеосинтез винтами; при переломах типа В2,2 рекомендуется репозиция по Essex-Lopresti с фиксацией по его оригинальной методике или остеосинтез винтами; при переломах В2, 3 и С со смещением показана открытая репозиция с костной аутопластикой, т.к. именно она позволяет на современном этапе выполнить репозицию и фиксацию этих переломов до их сращения.
При этом открытая репозиция при В и С типах переломов, как правило, возможна только в отсроченном порядке в силу анатомических особенностей заднего отдела стопы: особенности кровообращения, наличие фасциальных футляров и малое количество мягких тканей [39, 46, 48, 49, 61, 62, 64]. По мнению большинства хирургов, наличие компартмент синдрома затрудняет применение открытой репозиции для лечения переломов пяточной кости [1, 2, 3, 7, 14, 19, 40, 47, 74, 94].
Для того, чтобы оценить возможность применения открытой репозиции для лечения пациентов с переломами пяточной кости, разрабатываются соответствующие шкалы-опросники. Наиболее яркий пример такой шкалы-опросника это «ABCDEF-шкала оценки риска развития хирургических осложнений при оперативном лечении внутрисуставных переломов пяточной кости со смещением». Шкала разработана Т.А. Лантух, А.А. Волной, Н.В. Загородним [40]. Она позволяет объективно оценить риск возможного осложнения при открытой репозиции. Авторы предлагают по результатам опросника разделить пациентов на 3 группы: 1 - «Зеленая» зона (от 6 до 12 баллов) - открытая репозиция и внутренняя фиксация пластиной возможны; 2 -«Желтая» зона (от 13 до 15 баллов) - открытая репозиция и внутренняя фиксация пластиной возможны, но сопряжены с высоким хирургическим риском развития послеоперационных осложнений; 3 - «Красная» зона (от 15 баллов и выше) - риск развития осложнений неприемлемый. Для хирургического лечения переломов пяточной кости пациентов, относящихся к желтой и красной зонам, предпочтительнее минимально-инвазивная фиксация винтами, наружная фиксация аппаратом или консервативное лечение. Для лечения большинства пациентов, относящихся к красной зоне, авторы использовали консервативные методы [40].
Существуют и другие классификации переломов пяточной кости, однако каждая из них, как и предыдущие, предназначены для выбора тактики оперативного лечения и отражает философию применяемой оперативной техники. При этом существующие классификации не определяют выбор способов малоинвазивной репозиции и фиксации для всех переломов пяточной кости, так как не для всех переломов типа 73В и 73С эти способы не разработаны.
Исторически существует множество способов оперативного лечения переломов пяточной кости, начиная с аппаратов внешней фиксации и заканчивая накостным остеосинтезом с костной аутопластикой.
Все существующие методики оперативного лечения переломов пяточной кости традиционно делят на: способы аппаратного лечения переломов; методики минимально инвазивной репозиции и фиксации; накостный остеосинтез и внутрикостный остеосинтез. Аппаратное лечение переломов пяточной кости является весьма актуальным и имеет большое количество сторонников этого метода остеосинтеза [5, 6, 8, 23, 24, 25, 26, 42, 64, 65, 70, 82, 104, 113]. Аппаратное лечение переломов пяточной кости началось с 1930 г. Первый аппарат, предложенный Е.Р. Gillet, представлял собой пару кронштейнов переменной длины. На них фиксировался гвоздь Штеймана, проведённый через пяточный бугор, кронштейны крепились в гипсовой повязке [82].
Все способы аппаратного лечения переломов пяточной кости можно условно разделить на: 1. Аппараты, фиксирующие элементы которых проводятся через пяточную кость, кости стопы и голени: аппарат Г.А. Илизарова, Н.А. Шестрни, Е.А Шлаганова и др. [30, 56, 64, 65]. 2. Аппараты, фиксирующие элементы которых проводятся только через кости стопы: аппарат И.Н. Зиганшина, и различные варианты аппаратов с похожей конструкцией [23, 24, 25, 26, 80]. 3. Аппараты, фиксирующие элементы которых проводятся только через пяточную кость. Примерами таких аппаратов могут служить: аппарат, разработанный Московской медицинской академией им. Сеченова, конструкция, предложенная китайскими авторами Wang Yujie, Li Taigong и Jia Xingbing
В 1951 г. Г.А. Илизаров разработал аппарат черескостной фиксации, определил схему этого аппарата для переломов пяточной кости. Аппарат имеет базы на голени, дистальном отделе стопы, пяточной кости и обладает высокими фиксационными свойствами и возможностью проведения корректирующих мероприятий в процессе лечения. Однако, по мнению достаточно большого количества травматологов, основными недостатками являются: большие размеры аппарата, необходимость фиксации в нем голеностопного сустава и суставов стопы [2, 31, 33, 36, 40, 67, 82].
Экспериментальные и теоретические исследования
При поступлении пациентов обеих групп в стационар мы выполняли стандартное клиническое исследование, которое включало сбор жалоб, анамнеза и осмотр. При осмотре мы обращали внимание на наличие гематомы, боли, отека в области пяточной кости, уплощение свода стопы, состояние кожных покровов. Проводили пальпацию стопы, выявляли наличие положительного симптома отраженной боли и морщин.
Основным методом инструментального обследования при диагностике и предоперационном планировании был рентгенологический, который включал в себя рентгенограммы пяточной кости в боковой, аксиальной проекции, а также проекциях по Бродену (рисунок 4). Рисунок 4-а - оценка пяточной кости по рентгенограмме в боковой проекции, где: А - угол Беллера, В - угол Гиссана; б - рентгенограммы в проекциях Бродена (слева на право: 10, 20, 30, 40)
Рентгенограмма в боковой проекции пяточной кости позволяет обнаружить и оценить следующие смещения: уменьшение высоты пяточной кости, наличие компрессии, оценить положение осколков пяточной кости в боковой проекции, определить угол Беллера и Гиссана (рисунок 4а). Рентгенограмма пяточной кости в аксиальной проекции позволяет обнаружить и оценить следующие смещения: смещение по ширине, вальгусную или варусную деформацию пяточной кости. Рентгенограммы в проекциях Бродена позволяют определить количество осколков суставной поверхности пяточной кости и их положение (рисунок 46).
Мы выполнили КТ исследование 4 пациентам. В дальнейшем мы не использовали КТ исследование для предоперационного планирования, т.к. уже получали исчерпывающую информацию путем стандартных рентгенологических укладок. В этой ситуации КТ исследование не повлияло бы на выбор дальнейшей тактики оперативного лечения: способа репозиции и способа остеосинтеза. Кроме того, при необходимости уточнения характера перелома мы выполняли с помощью ЭОП необходимое количество снимков в операционной. Все это позволяло нам обходиться при предоперационном планировании без достаточно дорогих методов обследования. В этом плане наша тактика согласуется с тактикой предоперационного планирования других авторов
В процессе лечения и в отдалённом периоде при оценке рентгенограмм дополнительно оценивалось качество репозиции в проекции по Бродену и оценка длины и высоты пяточной кости. Оценка высоты и длины пяточной кости не могла быть выполнена нами объективно просто измерением расстояний на рентгенограмме, т.к. часть рентгенограмм была сделана в других медицинских учреждениях. Было решено выбрать величину, постоянную на всех рентгенограммах. За такую величину мы выбрали расстояние от переднего края болыпеберцовой кости до её заднего края. Эту величину мы делили на исследуемое расстояние, например, высоту пяточной кости и получали коэффициент. Если коэффициент, получаемый при анализе следующей рентгенограммы, не менялся, то мы решали, что расстояние не изменилось.
Для объективной оценки самочувствия пациентов в течение года после оперативного лечения нами проведено анкетирование пациентов, основанное на разработанной Американской академией ортопедической хирургии методике. Этот опросник рекомендован в литературе и другими авторами [1, 2, 3, 10, 11, 66, 67, 70, 78, 81, 89, 96, 98, 99, 106, 112, 116]. Протокол исследования соответствовал этическим стандартам и был регламентирован локальным этическим комитетом МБУЗ «ГБ №3» г. Магнитогорска в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утверждёнными Приказом министерства РФ № 266 от 19.06.2003 г.
Интерпретацию результатов анкетирования мы выполнили по шкале outcomesmeanstable, рекомендованной Американской академией ортопедической хирургии (http://www.aaos.org/research/outcomes/outcomesmeanstable.pdf.)
При этом отличный результат по показателю FS мы выставляли пациентам с количеством баллов от 98 до 100. Оценивали результат лечения как хороший при количестве баллов от 92 до 97. Удовлетворительный результат мы выставляли при количестве баллов от 50 до 91, т.к. 50 - это наименьший балл нормативных показателей. Неудовлетворительно мы оценивали данные анкет с количеством баллов от 0 до 49.
Отличный результат по показателю SS мы выставляли пациентам с количеством баллов от 80 до 100. Оценивали результат лечения как хороший при количестве баллов от 50 до 79. Удовлетворительный результат мы выставляли при количестве баллов от 41 до 49, т.к. 41 - это наименьший балл нормативных показателей. Неудовлетворительно мы оценивали данные анкет с количеством баллов от 0 до 40.
В ходе анализа данных анкетирования мы обращали наибольшее внимание на самочувствие пациентов в течение 1 - 2-х лет после оперативного лечения. 2.3 Экспериментальные и теоретические исследования
Для обоснования возможности остеосинтеза переломов пяточной кости аппаратом аксиальной фиксации мы провели исследования на разработанной нами модели перелома пяточной кости. При этом мы сравнили остеосинтез спицами, монолатеральным спицевым аппаратом и аппаратом аксиальной фиксации в плане противодействия вертикальной смещающей нагрузке. Мы подтвердили выводы эксперимента путем расчетов согласно теории сопротивления материалов.
Для статистического анализа полученных данных мы применяли методы вариационной статистики: определение средней арифметической, среднего квадратического отклонения, стандартной ошибки средней арифметической. Статистическую значимость различий сравниваемых признаков в группах мы выявляли с помощью непараметрического U-теста Манна-Уитни, в группах с нормальным распределением признака вычисляли t-критерий Стьюдента. Различия считались статистически значимыми при уровне р 0,05, что соответствует 95% вероятности безошибочного прогноза .
Теоретические предпосылки создания новой минимально травматичной методики оперативного лечения переломов пяточной кости
Для того чтобы предложить использовать преднапряженные конструкции в травматологии, нам необходимо было доказать, что напряжение элементов конструкции улучшает её фиксационные свойства. Для этого необходимо было доказать, что напряжение спиц приводит к увеличению коэффициента жесткости конструкции.
Известно, что жесткость исследуемых чрескостных модулей - это способность оказывать сопротивление смещению отломков, возникающему в результате внешней нагрузки. Жесткость остеосинтеза характеризуется: коэффициентом жесткости (К), который определяется из отношения внешних нагрузок к линейным и угловым перемещениям; податливостью, которая определяется из соотношения линейных и угловых перемещений единичным нагрузкам (величина, обратная коэффициенту жесткости). В данном примере исследования использована первая из названных характеристик. Чем больше коэффициент жесткости, тем больше жесткость фиксации костных фрагментов.
В литературе описана формула, согласно которой: К компр = Бкомпр / U компр (22) [55, 56]. Единица измерения линейных коэффициентов жесткости Н/мм.
Цель исследования: проанализировать изменение коэффициента жесткости модели из двух пуков спиц без нагрузки и при различных вариантах нагрузки спиц. Для этого нами совместно с кафедрой технологии машиностроения ФГБОУ ВПО «Магнитогорский государственный технический университет им. Г.И. Носова» была смонтирована деревянная модель с заданными параметрами, которые не изменялись в ходе эксперимента (рисунок 18).
Рисунок 18 - Модель для эксперимента, где: 1 -Брусок-имитация переднего фрагмента пяточной кости; 2 - Имитация опоры для пяточной кости о пол при ходьбе: опорный брусок с расположенной на нем металлический трубкой диаметром 3 мм; 3 - Узкий брусок шириной 3 мм, изображающий точку опоры о пяточный бугор; 4 - Аппарат аксиальной фиксации с поворотными модулями; 5 - Брусок, изображающий суставную поверхность; 6 - Индикатор часового типа; 7 - Груз Конструкция состояла из: 1. Деревянного бруска (1), имитировавшего передний фрагмент пяточной кости, в котором пересекаются спицы обоих пучков. 2. Прямоугольного бруска (5), который изображал осколки суставной поверхности пяточной кости. В центре этого бруска было сделано вертикальное овальное отверстие с осью. К этой ости мы подвешивали груз для имитации вертикальной нагрузки на суставную поверхность пяточной кости и спицы верхнего пучка. 3. Брусок шириной 3 мм, который изображал точку опоры о пяточный бугор. 4. Две спицы верхнего пучка и две спицы нижнего пучка. Оба пучка спиц мы проводили, как при остеосинтезе пяточной кости, под углом друг к другу с пересечением в бруске 1. При этом нижний пучок спиц проходил через брусок 3, а верхний был расположен на верхней его части как на точке опоры. Верхний пучок спиц проходил через брусок 5, имитирующий осколки суставной поверхности пяточной кости. 5. Под нижним пучком спиц мы располагали точку опоры, имитирующую точку опоры пяточного бугра о пол при ходьбе человека.
Дерево было выбрано как наиболее доступный материал. Нас интересовали прочностные свойства конструкции из напряженных спиц. Прочностные свойства материала, имитирующего кость, не принимались во внимание. Параметры модели были выбраны нами на основании анализа Rg пациентов, пролеченных нами с 2011 по 2013 гг.
Измерялись следующие расстояния: 1. Расстояние от дополнительной точки опоры спиц до переднего фрагмента пяточной кости, в котором происходит пересечение спиц. Среднее расстояние = 6,3 см. 2. Расстояние от центра фрагментов суставной поверхности до переднего фрагмента пяточной кости. Среднее расстояние = 3 см. 3. Расстояние от переднего фрагмента до аппарата аксиальной фиксации. Среднее расстояние = 11,5 см. 4. Расстояние от наиболее нижней точки пяточного бугра до переднего фрагмента пяточной кости. Среднее расстояние = 6,0 см. 5. Угол между пучками спиц. Средний угол между пучками спиц = 28 градусам.
В данной модели было возможно измерить деформацию, возникающую при действии вертикальной смещающей нагрузки при различных вариантах аксиальной фиксации. При этом решено было сравнить коэффициенты жесткости конструкций при остеосинтезе спицами, аппаратом в статическом варианте и при различных вариантах напряжения спиц при помощи аппарата аксиальной фиксации.
Для измерения величины возникающей деформации мы использовали стандартный датчик: Индикатор часового типа производства ООО «Кировский завод «Красный инструментальщик». Во всех экспериментах использовали груз 3 кг, который подвешивали к оси деревянного бруска (5). При подвешивании груза возникала деформация спиц верхнего пука, которую мы измеряли при помощи индикатора часового типа.
Зная массу груза, мы могли высчитать силу F, действующую на нашу модель. Вес тела - это сила, с которой тело действует на горизонтальную опору или вертикальный подвес под влиянием притяжения Земли. Формула веса тела в физике записывается следующим образом: Р = mxg (23), где m - масса тела, a g -ускорение свободного падения, равное 9,81 м/с .
Следовательно, во всех случаях на аппарат аксиальной фиксации действовала сила: Р = 3 кг х 9,81 м/с2 = 29,43Н.
Исходя из выше приведенной формулы, коэффициент жесткости в каждом случае можно было определять как: К = 29.43(H) / U компр (мм) (24). Нами были проведены следующие эксперименты на ране описанной модели (рисунок 19): Эксперимент №1 с дополнительной точкой опоры под нефиксированными спицами, имитирующий остеосинтез перелома пяточной кости спицами при условии, что пяточный бугор цел (рисунок 19а).
В условиях эксперимента первый пучок спиц проксимально лежит на точке опоры, второй походит сквозь брусок 3. Такое положение обоих пучков спиц мы получаем при правильной аксиальной фиксации спицами: верхний пучок расположен на точке опоры (верхней части пяточного бугра), нижний проходит через пяточный бугор в тело пяточной кости. Результат: деформация (U) = 1,50мм; К = 29,43 / U = 19,62 Н/мм.
Эксперимент №2 со спицами с опорой и аппаратом в статическом режиме. Наружные концы спиц фиксированы аппаратом. Пучки спиц не напряжены. Аналогичная ситуация при остеосинтезе пяточной кости возникнет если спицы объединить в аппарате внешней фиксации (рисунок 196). Результат: U = 1,09мм; К = 29,43/1,09 = 27Н/мм.
Эксперимент №3 с аппаратом с нагрузкой первого пучка о точку опоры. Путем сближения верхней и нижней части аппарата при помощи стержней мы выполнили напряжение спиц о брусок (3) как о точку опоры (рисунок 19в). Подобная ситуация возникнет при остеосинтезе пяточной кости аппаратом аксиальной фиксации с напряжением о точку опоры. Результат: U = 0,74 мм; К = 29,43 / 0,74 = 39,8 Н/мм.
Эксперимент №4 с аппаратом без дополнительной точки опоры. Мы увеличили расстояние между базами аппарата, перепилили поперечно рейку, являвшуюся точкой дополнительной опоры (имитация, сломанного на осколки пяточного бугра) (рисунок 19г). Результат: U= 1,71 мм; К = 9,43/1,71=17,21Н/мм.
Эксперимент №5 с использованием приёма «изменения угла наклона спиц» (рисунок 19д). Для этого мы произвели разворот балки осевого шарнира аппарата. Результат: U = 1,10 мм; К = 29,43 /1,10 = 26,8 Н/мм.
Особенности методик репозиции и остеосинтеза, использованных нами в группе
В группе А консервативно пролечено 30 пациентов, что составляет 36,58% от общего количества пациентов. В этой группе в 43,3% случаев причиной отказа от операции являлось плохое состояние кожных покровов. Кроме этого, у 10 пациентов (12,2% от количества всех пациентов группы А) выполнен остеосинтез только одной пяточной кости. Среди этих пациентов в 30% случаев причиной отказа от операции являлось плохое состояние кожных покровов. В общем, в 40% случаев всех отказов от операции причиной являлось плохое состояние кожных покровов.
В группе В консервативно пролечено 5 пациентов (7,69% от количества всех пациентов). При этом нет ни одного случая отказа от операции в связи с плохим состоянием кожных покровов.
Согласно шкале ABCDEF в группе А к желтой и красной зоне относилось 46,49% (п = 40) от всех пациентов. В группе В 51% (n = 34). Значит, остеосинтез с открытой репозицией был опасным мероприятием у половины пациентов в обеих группах. При этом в группе А консервативно пролечено 15 пациентов красной и желтой зоны, что составляет 37,5% от таких пациентов. В группе В консервативно пролечен 1 пациент, что составляет 2,9 % от пациентов красной и желтой зон. При этом в операции ему отказано не было: пациент отказался от операции сам. В группе В оперативно пролечено 97,1% пациентов, относящихся к красной и желтой зонам. Из них к красной зоне относилось 58,8% от количества пациентов красной и желтой зон. В группе А оперативно пролечено 52 пациентов из 82, что составляет 63,4%. В группе В оперативно пролечено 60 пациентов из 65, что составляет 92,3%. Значит: - в группе В пролечено оперативно на 59,6% больше пациентов, относящихся к красной и желтой зонам, чем в группе А; - в группе В нет ни одного отказа от операции в связи с плохим состоянием кожных покровов, в группе А - 40% отказов от операции связаны с этой причиной; - оперативная активность в группе В возросла на 28,9%.
Можно сделать вывод, что новая тактика, методики репозиции и остеосинтеза переломов пяточной кости, позволили избежать вынужденного консервативного лечения пациентов группы В, имевших плохое качество кожных покровов.
Открытая репозиция перелома пяточной кости с накостным остеосинтезом были методикой выбора при оперативном лечении переломов пяточной кости в группе А. Этим способом пролечено 28 переломов из 63, что составляет 44,44%. Минимально-инвазивные методики репозиции переломов типа 73В2,3 и 73С применялись при невозможности выполнить открытую репозицию. Они использованы при оперативном лечении 30 переломов: 47,61% случаев. Аппаратная репозиция применялась редко: при 5 переломах, что составляет 7,94%.
В группе В при оперативном лечении в 100% использованы методики минимально-инвазивной репозиции переломов пяточной кости, и в 100% случаев - остеосинтез аппаратом аксиальной фиксации. Наблюдается значительный сдвиг в пользу минимально-инвазивных методов репозиции.
Сравним качество репозиции различных методик репозиции в группах А и В (таблица 38, таблица 39). Таблица 38. Сравнение репозиции рычаговыми способами и репозиции по нашей технологии по углу Беллера Способ репозиции, группа N Среднее Стд. Откл. сое Минимально-инвазивная репозиция рычаговыми методами, группа А 27 21,26 10,19 1,962 Минимально-инвазивная репозиция по нашей технологии, группа В 66 32,64 4,331 0,5331
Учитывая, что Р 0,05, и основываясь на данных таблицы, можно сделать вывод: имеется достоверная статистическая разница между обоими технологиями минимально-инвазивной репозиции. Лучшее восстановление угла Беллера отмечено при минимально-инвазивной репозиции по нашей технологии. 95% доверительный интервал для разности: от 15,46 до 24,31. t = 8,919, число степеней свободы = 91; Р = 0,000. Учитывая, что Р 0,05, и основываясь на данных таблицы, можно сделать вывод: имеется достоверная статистическая разница между обеими технологиями репозиции. Лучшее восстановление угла Гиссана отмечено при минимально-инвазивной репозиции по нашей технологии. Кроме того, среднее значение угла Гиссана в группе пациентов, которым выполнена минимально-инвазивная репозиция рычаговыми методами группа А, превышает границу нормы.
Эти данные подтверждает визуальная оценка репозиции, учитывающая другие виды смещения. При минимально-инвазивной репозиции рычаговыми способами в группе А мы наблюдали неудачные репозиции в 46,87% от всех операций данного типа. При минимально-инвазивной репозиции по нашей технологии в группе В мы наблюдали неудачную репозицию в 1 случае, то составило 1,5% от всех операций.
Вывод: результаты минимально-инвазивной репозиции по нашей технологии в группе В оказались значительно лучше, чем при репозиции рычаговыми способами в группе А.
Учитывая, что Р 0,05, достоверной статистической разницы между результатами открытой репозиции в группе А и минимально-инвазивной репозиции по нашей технологии по углу Гиссана нет. В обоих случаях значения среднего угла Гиссана в пределах нормы.
При визуальной оценке Rg пациентов группы А с открытой репозицией мы отметили 1 неудачную репозицию, что составило 4,16% от всей группы.
При визуальной оценке Rg пациентов группы В, прооперированных по нашей технологии, мы так же отметили 1 неудачную репозицию, что составило 1,5% от всех репозиций.
Ранее, при анализе результатов открытой репозиции переломов группы А и минимально-инвазивной репозиции группы В, мы обнаружили, что при обоих этих способах получены одинаково удовлетворительные результаты репозиции вне зависимости от классификации перелома пяточной кости.
Можно сделать вывод, что качество открытой репозиции в группе А и минимально-инвазивной репозиции по нашей технологии в группе В сопоставимо.
Так же интересна оценка вторичных смещений переломов пяточных костей в группе А и группе В. В группе А вторичные смещения было у 2 пациентов - 1,3% случаев. В обоих случаях мы использовали остеосинтез спицами. Мы не наблюдали вторичные смещения при остеосинтезе пластинами и по Илизарову.
В группе В вторичное смещение отмечено нами в 1,5% случаев (1 пациент), и этот случай был связан с нарушением техники остеосинтеза. Это осложнение получено нами в период освоения методики. При соблюдении техники остеосинтеза таких осложнений не возникло.
Стоит отметить, что все пациенты группы А не передвигались с полной нагрузкой на поврежденную конечность до сращения перелома пяточной кости, кроме этого, у половины пациентов группы А применена иммобилизация поврежденной конечности циркулярной повязкой. Значит, сравнивать группы А и В по этому показателю сложно.
Для понимания эффективности аппарата аксиальной фиксации по сравнению с методиками остеосинтеза, примененными в группе А, интересен анализ пациентов с двусторонними переломами пяточных костей и сломанной контрлатральной нижней конечностью.
В группе А таких пациентов было 18 (34,62% от всех прооперированных пациентов). В группе В их было 17 (28,33% от всех пациентов группы В). В обеих группах прооперированные переломы пяточных костей срослись без вторичного смещения. Но при этом пациенты группы А ограничивали нагрузку на нижние конечности до сращения перелома и передвигались на инвалидных колясках. Пациенты группы В сразу ходили в спецобуви (в 100%случаев), пользуясь костылями или ходунками. В группе А такую свободу передвижений могли себе позволить только пациенты, прооперированные по Илизарову. Но эта методика не применена нами ни разу при двусторонних повреждениях.
