Введение к работе
Актуальность темы. Опыт отечественной медицины в годы Великой Отечественной войны и совокупный опыт врачей воюющих стран в современных локальных конфликтах позволяет утверждать, что специализированное лечение раненых с огнестрельными переломами костей предплечья остается нерешенной проблемой военной травматологии и ортопедии (Ткаченко С. С, 1985; Брюсов П. Г. и соавт., ] 996 г.).
Частота развития осложнений и неудовлетворительных исходов все еще не имеют тенденции к снижению поскольку тактика и арсенал средств хирургического лечения ранений этого сложного, как в анатомическом, так и в функциональном отношении, сегмента за последние десятилетия практически не изменились (Грицанов А. И. и соавт., 1982; Мусса М. и соавт., 1988).
Стремление военных хирургов, особенно на передовых этапах медицинской эвакуации, радикально выполнить первичную хирургическую обработку и, тем самым, предотвратить в последующем нагноение огнестрельной раны, приводило к обширным иссечениям мягких тканей, удалению свободно лежащих костных осколков, а значит к формированию вторичных костных дефектов, которые, в сочетании с запоздалым и неадекватным функциональным лечением, становились причиной развития ложных суставов, контрактур, анкилозов, а в итоге - инвалидности. Так, в период боевых действий в Афганистане полное восстановление функции предплечья имело место лишь у 34,5 % раненых. Ранние или поздние осложнения возникали в 85 %, в 58 % наблюдений это были контрактуры и анкилозы ив 15 % - нагноение. По данным А. И. Грицанова с соавторами (1988), при многооскольчатых и раздробленных переломах частота развития инфекционного осложнения ран достигала 37,3 %.
В течение последних десятилетий значительно изменился характер огнестрельных ранений. Развитие и совершенствование стрелкового оружия привело к появлению высокоскоростных неустойчивых малокалиберных пуль, обладающих большой разрушительной силой. Вместе с тем, в конфликтных ситуа-
циях мирного времени все чаще стали встречаться огнестрельные ранения, причиненные низкоскоростньши пистолетными пулями (Lenihan М. R., ] 992; Hahn М, 1995). Под влиянием возрастающих запросов клиницистов (в первую очередь воєнно - полевых хирургов и травматологов) общие механизмы повреждающего действия огнестрельных ранящих снарядов подробно изучались и были достаточно полно изложены в фундаментальных трудах отечественных и зарубежных авторов (Беркутов А. Н., 1974; Дедушкин В. С, 1985; Ерюхин И. А., 1990; Wiss D. А., 1992).
Лечение раненых с огнестрельными диафизарными переломами костей предплечья до последнего времени оставалось традиционным. Метод одномоментной ручной или аппаратной репозиции отломков с последующей иммобилизацией конечности гипсовой повязкой, как основной прием обездвиживания костных отломков, применялся в условиях военных госпиталей в годы ВОВ у всех раненых данной категории (в Афганистане - у 96,8 %, в Чечне - у 80,8 %), что не позволяло решить проблему раннего функционального лечения (Максименков А. Н., 1952; Нечаев Э. А. и соавт., 1994).
Анализ научной литературы по раневой баллистике, воєнно - полевой хирургии и травматологии выявил дефицит информации об особенностях огнестрельных переломов костей предплечья, механизмах их возникновения и современных направлениях лечения раненых, что определило необходимость проведения настоящего клинико - экспериментального исследования.
Цель исследования. На основании медико-статистического анализа лечения раненых с огнестрельными диафизарными переломами костей предплечья на этапах медицинской эвакуации, а также исследований особенностей поражающего действия современных ранящих снарядов на биоманекенах, обосновать в эксперименте, разработать и внедрить в клиническую практику способ стабильной раздельной чрескостной стержневой фиксации костей предплечья оригинальным аппаратом.
Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:
-
На основании анализа данных историй болезни раненых в Афганистане и Чечне установить основные факторы, влияющие на анатомо-функциональные исходы лечения пострадавших с огнестрельными диафизарными переломами костей предплечья.
-
Изучить в эксперименте особенности огнестрельного повреждения костей и мягких тканей предплечья современными ранящими снарядами.
-
Разработать конструкцию и провести стендовые испытания стержневого аппарата для раздельной внешней фиксации отломков костей предплечья, позволяющего осуществлять раннее функциональное лечение.
-
Провести клиническую апробацию предлагаемого стержневого аппарата при лечении открытых и огнестрельных диафизарных переломов костей предплечья.
Научная новизна. В результате экспериментов на биоманекенах и имитаторах биологических тканей определены особенности повреждающего действия современных высоко- и низкоскоростных огнестрельных ранящих снарядов на анатомические структуры предплечья. В ходе медико - статистического анализа историй болезни выявлены основные причины неудовлетворительных анатомических и функциональных исходов лечения раненых с огнестрельными диафизарными переломами костей предплечья. Сформулированы и апробированы в боевых условиях основные принципы оптимальной тактики хирургического лечения данной категории раненых на этапах медицинской эвакуации.
В результате опытно - конструкторских разработок и стендовых испытаний предложен оригинальный стержневой аппарат для раздельной внешней фиксации отломков костей предплечья, отвечающий всем требованиям стабильного функционального остеосинтеза. Создана универсальная математическая методика расчета прочности аппаратов внешней фиксации и программное
обеспечение для обработки результатов стендовых испытаний.
1*
Разработан и укомплектован в виде действующего макета полевой набор для внешнего остеосинтеза отломков костей предплечья, включающий стержневые аппараты и устройства для безопасного введения репонирующих стержней.
Основные положении, выносимые на защиту.
-
Современные огнестрельные ранящие снаряды при ранениях предплечья с повреждением костей наносят многооскольчатые и раздробленные переломы с формированием обширных ран мягких тканей. Лечение раненых с такими повреждениями характеризуется высокой частотой осложнений и неудовлетворительных исходов, выраженность которых лишь усугубляется излишне радикальной первичной хирургической обработкой и длительной иммобилизацией смежных суставов.
-
Высокоскоростные пули калибра 5,45 мм наносят обширные повреждения костей и мягких тканей предплечья на дистанциях 10 и 100 м, и постепенно теряют этот эффект к дистанции 325 м. Низкоскоростные пули калибра 9 мм, внешне незначительно повреждая мягкие ткани, обладают большим бризантным действием на кость и разрушающим на мозговую полость кости.
-
Внешний остеосинтез стержневыми аппаратами с раздельной фиксацией костей предплечья является оптимальным методом обездвиживания костных отломков при открытых и огнестрельных диафизарных переломах этого сегмента. Стержневой аппарат оригинальной конструкции обладает достаточным запасом прочности и обеспечивает стабильность костных отломков при различных вариантах разработки движений.
Практическая ценность и реализация результатов исследования. Баллистические эксперименты позволили определить объективные параметры разрушения костей и осуществить на их основе обоснованные инженерные расчеты деталей фиксирующего отломки устройства. Принцип использования для этих целей имитатора биологических тканей позволяет изучать повреждающее
действие ранящих снарядов применительно к конкретному сегменту конечности, сокращает время на подготовку эксперимента и снижает его себестоимость.
Сформулированные по результатам клинико- экспериментального исследования некоторые частные принципы хирургической обработки огнестрельных ран предплечья успешно применены при лечении этой категории раненых на этапах медицинской эвакуации.
Оригинальная методика раздельной внешней фиксации костей предплечья при огнестрельных диафизарных переломах, осуществляемая с помощью стержневых аппаратов, обеспечивает раннее начало движений в смежных суставах, что ведет к сокращению сроков медицинской реабилитации и улучшению исходов лечения раненых.
Стержневой аппарат оригинальной конструкции защищен заявками на изобретение № 97119690 и № 97120357. Методика математического расчета и программное обеспечение, специально созданные для обработки результатов стендовых испытаний, упрощают сравнительный анализ прочностных характеристик устройства и стабильности фиксации отломков при создании перспективных конструкций для внешнего и внутреннего остеосинтеза переломов любых локализаций.
По материалам клинико - экспериментальных исследований представлены отчеты по темам НИР № 3. 96. 137. п. 5 и № 2. 97. 142. п. 5. Результаты диссертационного исследования освещены в 16 печатных работах.
Материалы диссертации доложены на четырех заседаниях Санкт-Петербургского научного общества травматологов-ортопедов, на Международном конгрессе "Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов".
Результаты работы используются при лечении больных в клинике военной травматологии и ортопедии и в госпиталях МО РФ (окружной военный
госпиталь СКВО - г. Ростов на Дону, гарнизонный госпиталь г. Владикавказ).
гз./зэз
Данные диссертационного исследования применяются в учебном процессе на кафедре военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии.
По материалам диссертации разработаны и внедрены 5 рационализаторских предложений, поданы заявки на патентование четырех изобретений (на одну из них уже получен патент).
Объем и структура. Диссертационная работа написана на 187 страницах и состоит из введения, обзора литературы и четырех глав. В тексте имеется 83 рисунка и 20 таблиц. Список литературы включает 209 источников ( из них 90 -отечественных и 119 - зарубежных авторов).
![Особенности лечения пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости в условиях городского многопрофильного стационара скорой медицинской помощи [Электронный ресурс]](/i/i/4402/179297.png "Особенности лечения пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости в условиях городского многопрофильного стационара скорой медицинской помощи [Электронный ресурс] Богданов Андрей Николаевич")
