Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Ортопедические аспекты хирургии дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника 12
1.2 Роль пространственного ориентирования фасеточных суставов в формировании стабильности ПДС 27
1.3 Диско-радикулярный конфликт. Патофизиологические аспекты 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 46
2.1 Общая характеристика исследуемых групп 46
2.2 Морфометрические исследования 51
2.3 Характеристика методов исследования .53
Глава 3. Ортопедические аспекты хирургии грыж межпозвоночного диска 69
3.1 Показания к оперативному лечению .69
3.2 Характеристика проводимых оперативных вмешательств .70
3.3 Отдаленные результаты проведенного хирургического лечения .74
3.4 Результаты морфометрических исследований 90
Глава 4. Результаты исследования микроциркуляторных нарушений корешка и методы их коррекции 94
Глава 5. Анализ полученных результатов 103
Заключение .117
Выводы 126
Список литературы .
- Роль пространственного ориентирования фасеточных суставов в формировании стабильности ПДС
- Диско-радикулярный конфликт. Патофизиологические аспекты
- Морфометрические исследования
- Отдаленные результаты проведенного хирургического лечения
Роль пространственного ориентирования фасеточных суставов в формировании стабильности ПДС
Как известно, фасеточные суставы играют одну из основных ролей в стабилизации сегмента, следовательно такой широкий диапазон значений фасеточного угла наталкивает на мысль о возможной связи пространственной ориентации фасеточного сустава с возможным развитием нестабильности сегмента. По данным проведенных антропоморфологических и биомеханических работ [] угол плоскости фасеточного сустава (фасеточный угол - ) варирует в широких пределах, от 15 до 70. Ряд работ [] указывает на то, что значение угла в пределах 30-50 является наиболее благоприятным, т.к. такая ориентация фасеточных суставов позволяет стабилизировать ПДС как в передне-заднем, так и в боковом направлениях в равной степени. По данным тех же авторов значение угла в пределах 15-30 является предрасполагающим фактором к развитию передне-задней нестабильности сегмента (трансляционная нестабильность ПДС), а в пределах 50-70 - предраспологающим фактором к латеральной нестабильности сегмента.
Фасеточные суставы направляют и стабилизируют движения в позвоночно-двигательном сегменте, при этом частично участвуют в распределении вертикальной нагрузки между позвонками. Считается, что любая подвижная модель с математической точки зрения считается механически стабильной, когда сумма всех сил и моментов равняется нулю. Механическая стабильность ПДС достигается в том случае, когда околопозвоночные мышцы способны противостоять внешним нагрузкам путем изменения формы позвоночного столба. Клинически, под термином «стабильность» обозначается способность позвоночника сохранять свою ось и обеспечивать защиту невральных структур при физиологических нагрузках [31]. White and Panjabi в 1990 году определили клиническую нестабильность потерей стабилизирующими структурами позвоночника способности сохранять движения в нормальном диапазоне при выполнении физиологических нагрузок, которая ведет к возникновению или усугублению неврологического дефицита [56].
В настоящее время в вертебрологии принято считать позвоночник трехколонной системой. Передняя колонна состоит из передней продольной связки, передней половины диска и тела позвонка, средняя колонна представляется задней половиной диска и тела, задняя колонна состоит из меж- и надостистой связок, остистых отростков, ножек дуг позвонков и фасеточных суставов [71]. ПДС считается нестабильным при нарушении целостности двух или трех колонн.
В случае интраоперационной резекции фасеточных суставов не всегда возникает нестабильность сегмента, однако проприоцептивные и ноцицептивные нервные рецепторы фасеточных суставов могут отвечать на повышенную нагрузку, повреждение, что может оказывать влияние на мышечный ответ регуляцию движений в ПДС [11,12,45]. Более того, поврежденные невральные структуры также могут становиться нечувствительными к нагрузкам и движениям, что может проявиться в нарушении обратной связи с центральной нервной системой, нарушении координации околопозвоночных мышц с последующим развитием нестабильности.
По результатам биомеханического кадаверного исследования на поясничном отделе позвоночника с проведением частичной резекции ФС и тотальной фасетэктомии отмечено значительное нарастание флексионно-экстензионной ротации и аксиальной ротации в ПДС в условиях вертикальной нагрузки (200 Ньютон), увеличение момента силы отмечалось до 8 Ньютон-метров (Н-м) вокруг всех трех осей [17].Tender et al. [74] производили фасетэктомию L5-S1 на трупном ПДС, с последующим приложением вертикальной нагрузки 280 Н и прилагали момент силы 7,5 Н-м. По результатам исследования отмечено, что после односторонней фасетэктомии значительно возрастала аксиальная ротация в 1,4 раза и общий уровень движений возрос в 3 раза. Нарастание ротации, снижение силы сопротивления и стабильности сегмента в результате проведения фасетэктомии говорит о большом значении ФС в создание механической стабильности ПДС в различных направлениях путем ограничения линейных и ротационных движений при физиологических нагрузках [13,67,99].
Диско-радикулярный конфликт. Патофизиологические аспекты
Дискорадикулярный конфликт (ДРК) не следует рассматривать лишь только как механическое воздействие межпозвоночного диска на спинномозговой корешок, взаимодействия в этой зоне являются гораздо более сложными и многофакторными. Отечественными и зарубежными учеными за последние несколько десятилетий было проведено множество работ, всесторонне изучающих патофизиологические изменения в зоне дискорадикулярного конфликта. Все работы, проводимые в этом направлении можно условно разделить на 3 вида, в зависимости от цели и задач: 1. Изучение механического воздействия грыжи диска на корешок, 2. Химическое (в ряде случаев иммунологическое) воздействие на корешок, 3. Микроциркуляторные нарушения в корешке, возникающие в зоне конфликта. Исторически каждому из этих факторов в разное время придавалось различное значение, однако ни один из этих факторов не должен быть упущен при исследовании данной патологии. Для понимания процессов, происходящих в зоне ДРК, необходимо в первую очередь обратить внимание на анатомические особенности строения корешка, а также взаиморасположение его относительно диска.
Анатомия: Передний и задний нервные корешки отходят от спинного мозга (конуса или эпиконуса) и проходят в дуральном мешке, при этом корешки нескольких уровней образуют вместе конский хвост. Далее, на определенном уровне передний и задний корешки сближаются и, выходя из дурального мешка через манжету корешка, в некоторых случаях интимно прилегают друг к другу, а в некоторых случаях объединяются в один ствол. Далее, проходя через межпозвоночное отверстие, в латеральной его части наблюдается утолщение, называемое спинным ганглием, переходящий на выходе из отверстия в ствол спинномозгового нерва.
Таким образом, после выхода корешка из дурального мешка выделяют 3 зоны: 1) корешковый нерв Нажотта (Nageotte) – участок от выхода из dura mater, покрытый дуральной манжетой; 2) Ганглиорадикулярный участок – соответствует спинномозговому ганглию, не покрыт оболочками [2]; 3) Ствол спинномозгового нерва, приобретающий признаки периферического нерва. Именно 1-й и 2-й участки являются предметом нашего рассмотрения по причине их наибольшей уязвимости: - На этом уровне корешок пересекает диск, что чревато его сдавлением при грыжевом выпячивании; - В этой зоне корешок интимно прилежит к корню дуги позвонка и проходит в межпозвоночном отверстии, т.е. находится в ограниченном костной тканью пространстве; - Корешок на этом участке не покрыт дуральным мешком и не омывается ликвором; - Корешок на этом уровне наиболее подвижен вследствие движений в позвоночно-двигательном сегменте и сгибания/разгибания нижних конечностей.
Структура корешка представлена нервными волокнами, которые в свою очередь состоят из глиальных клеток и аксонов, представляющих собой отростки нейронов, расположенных в передних рогах спинного мозга (СМ) -двигательные (эфферентные) нейроны, и в спинальном ганглии -чувствительные нейроны. Длина аксонов может достигать 1 метра, при этом размер нейрона в среднем составляет около 100 м. Нервные волокна окружены соединительной тканью, в которой в свою очередь проходят кровеносные сосуды, питающие нервные волокна, а также лимфатические сосуды, жировые клетки. Каждая из этих составляющих по-своему реагирует на травмирующее воздействие и может играть различную роль в нарушении функции нерва [3]. С гистологической точки зрения нельзя отождествлять строение нервного корешка и периферического нерва. По результатам исследования Gamble [4] при электронной микроскопии нервного корешка и периферического нерва у крыс, было отмечено гораздо более низкое содержание коллагена соединительной ткани корешка, при этом клеточный состав был примерно одинаков. Для обозначения оболочек корешка, расположенного в пределах манжеты твердой мозговой оболочки, применяются понятия корешковая мягкая мозговая оболочка (radicular pia) (аналог эпиневрия у периферического нерва) и нервно-волоконная мягкая мозговая оболочка (fascicular pia) (аналог периневрия). После выхода манжеты корешок покрыт тонким слоем соединительной ткани (эпиневрий). У периферического же нерва, помимо в несколько раз более выраженного эпиневрия, зачастую присутствует дополнительная оболочка мезоневрий. Еще одним немаловажным фактом является, то, что лишь в нервном корешке присутствуют нервные клетки (нейроны) в спинномозговом ганглии, в отличие от периферических нервов, где присутствуют лишь аксоны и дендриты [5]. Структурные изменения этих структур корешка приводит к нарушению его физиологических функций - проведение электрических импульсов и аксонального транспорта [Козлов А. В. Роль аксоплазматического транспорта в изменении функционального состояния нервных волокон при дискогенной люмбоишиалгии // Оптимизация диагностики и лечения нервно психических заболеваний. - Смоленск, 1991.-С.51-53; Осна А.И. Ортопедические проявления остеохондроза позвоночника и их лечение Труды III Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов,М., ЦИТО, 1976, с.228]. Помимо нарушения двигательной и чувствительной функции корешка, нарушение аксонального транспорта в дистальном направлении угнетает трофическое влияние нерва на иннервируемые ткани блок ретроградного транспорта сказывается на жизнедеятельности нервной клетки, угнетая и изменяя ее метаболизм [Ochoa J. Histopathology of common mononeuropathies // Nerve Repair and Regeneration / Edited by D.L.Jewett, H.RMcCarroll Jr.- St. Louis, C.V.Mosby, 1980. - P.36-52]. Замечено, что чем ближе к телу клетки повреждение аксона, тем более грубая дегенеративная реакция в нервной клетке и тем больше риск ее гибели [Алтунбаев Р.А. "Остеохондроз" или "радикулит"? (Опыт подхода к терминологической дилемме) // Неврологический вестник. - 1996. - Т. XXVIII, вып. 1-2. - С.44-50]. Таким образом, корешковый нерв - это не периферический нерв, организация его структур гораздо более чувствительна к внешнему воздействию.
Морфометрические исследования
Из исследуемых пациентов независимо от основных групп нами были отобраны 110 пациентов (условно обозначили группу как «Морфометрическая группа»), готовившихся к оперативному вмешательству, у которых мы производили оценку клинической значимости различных типов грыж дисков в зависимости от размера и локализации. У пациентов этой группы производилась запись исходных значений корешкового болевого синдрома по шкале ВАШ «боль в ноге» и выраженности нарушения жизнедеятельности (индекс Oswestry (ODI)) до начала консервативного лечения. Эффективность проводимого консервативного лечения оценивалась по критериям его длительности, а также динамики значения болевого синдрома по ВАШ «боль в ноге» и ODI после проведенного консервативного лечения. Также у этой группы мы производили анализ метрических данных грыж дисков по результатам МРТ в соответствии с классификацией MSU.
В исследуемых группах отсутствовали пациенты с типом грыжи 1А, что связано с отсутствием необходимости проведения открытого оперативного вмешательства. Данный тип грыж как правило является либо клинически не значимым, либо проявления диско-радикулярного конфликта сводятся механическому и химическому раздражению (не компрессии) корешка, проявляющиеся в клинике в виде синдрома люмбоишиалгии, реже кратковременных приступообразных болей в соответствующем склеротоме. Эти проявления достаточно эффективно поддаются комплексному консервативному лечению, а в ряде случаев оправдано применение малоинвазивных пункционных методов устранения грыжи диска этого типа (различные виды нуклеопластики). В исследовании преобладали грыжи диска типов 2С, 3А, 3D, что связано с более выраженными клиническими проявлениями радикулопатического синдрома и резистентностью к проводимой консервативной терапии. В ходе работы мы нами был использован следующий комплекс методов исследования: - Клинический; - Лучевые методы исследования: A) Рентгенография (спондилография) пояснично-крестцовой области в прямой и боковой проекциях, а также функциональные снимки (сгибание и разгибание) в боковой проекции; Б) Магнитно-Резонансная Томография (МРТ); B) Компьютерная томография (КТ); Г) Миелография + КТ с контрастированием дурального мешка; - Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ); - Метод исследования термотопографии; - Электронейромиография (ЭНМГ); [Бадалян Л.О., Скворцов И.А. 1986]. - Анкетирование по шкалам ВАШ и шкале Oswestry (Oswestry Disability Index); - Статистическая обработка данных ( программа Statistica ver.10 StatSoft Inc.). Клинический метод включал в себя детальный осмотр пациента, сбор анамнеза заболевания, оценку ортопедического и неврологического статуса. Анализировались наличие следующих клинических симптомов и синдромов: 1. Некомпрессионные болевые синдромы: Локальная боль – боль в пояснично-крестцовой области, усиливающаяся при движении, физической нагрузке, в ряде случаев сочетающаяся с пальпаторным усилением боли на фоне мышечно-тонического синдрома. Данная боль является результатом раздражения механо-, баро-, хеморецепторов опорного-связочного комплекса позвоночника (рецепторы капсул дугоотростчатых суставов, межостистых, межпоперечных связок, рецепторы фиброзного кольца диска, желтых связок) в следствие механической перегрузки соответствующих структур и нестабильности позвоночно-двигательных сегментов. Оценивались время ее возникновения, длительность, эффективность методов консервативной терапии (корсетотерапия, миорелаксанты, НПВС, гимнастика, физиопроцедуры). Иррадиирующая боль рефлекторного характера (люмбоишиалгия) -являющаяся следствием механического, химического, иммунологического раздражения (не компрессии) корешка, характеризующаяся иррадицацией болевого синдрома в ягодицу и ногу в соответствующем пораженному корешку склеротоме. Оценивались время ее возникновения, длительность, эффективность методов консервативной терапии (прием НПВС, витаминотерапия, нейротрофическая терапия, физиопроцедуры). 2. Компрессионные синдромы: Возникновение этих синдромов связано с механической компрессией корешка грыжей диска, оссификатами суставных отростков, гипертрофией желтой связки, оссификацией задней продольной связки на уровне пораженного межпозвоночного диска. Помимо появления отраженной боли, компрессионные синдромы могут сопровождаться выпадением одной или нескольких функций корешка - двигательной, чувствительной, вегетативно-трофической.
Отраженная боль - характеризуется возникновением боли в соответствующем пораженному корешку склеротоме. Топическая неврологическая симптоматика поражения каждого корешка описана в литературе и широко известна клиницистам. Оценивались время возникновения этой боли, промежуток от возникновения некомпрессионных болевых синдромов до возникновения отраженной боли в нижней конечности, динамика боли после проведения консервативной терапии - сосудистая, гормональная терапия, прием НПВС, витаминотерапия, физиопроцедуры. Двигательные нарушения (моторная радикулопатия) - Исследовалось наличие или отсутствия снижения силы в группах мышц нижних конечностей по 5-ти бальной шкале (0 баллов - отсутствие мышечного напряжения, 5 баллов - полная мышечная сила), наличие/ослабление/отсутствие/усиление коленных, Ахилловых рефлексов, наличие или отсутствие патологического рефлекса Бабинского; Чувствительные нарушения (сенсорная радикулопатия) – при наличии в клинической картине признаков гипо-, гипер-, парэстезий оценивалось соответствие зоны этих нарушений дерматому компренированного корешкового нерва.
Отдаленные результаты проведенного хирургического лечения
Все оперативные вмешательства производились под эндотрахеальным наркозом в положении пациента на животе (в случае выполнения переднего доступа и спондилодеза (ALIF), пациенты находились в положении на спине, эта группа пациентов в данной работе не учитывалась). Для минимизации полнокровия и кровотечения из эпидуральных сосудов вследствие повышенного давления в брюшной полости и системе нижней полой вены пациентов укладывали на специальную раму из вспененного полиуретана, при этом упор пациента шел на ребра и передние подвздошные ости таза. После обработки операционного поля растворами антисептиков и ограничения операционного поля хирургическим бельем, с помощью электронно-оптического преобразователя производился контроль уровня декомпрессии.
Нами применялись следующие виды хирургического доступа для декомпрессии невральных структур: Интерламинэктомия При этом доступе разрез кожи производили по задней срединной линии в проекции остистых отростков длиной около 3-7 см. Затем со стороны наличия грыжевого выпячивания производилось скелетирование задних элементов оперируемого ПДС, от выше и ниже лежащих дужек отсепаровывалась и удалялась желтая связка. В дальнейшем с помощью ляминотомов производилась частичная резекция выше- и нижележащей дуги, для возможности визуализации и проведения манипуляций внутри позвоночного канала. Как правило размер резекции каждой дужки не превышал более 50% ширины дуги для сохранения стабильности ПДС. PDF создан с пробной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com
Дальнейшая работа в зоне позвоночного канала проводилась при увеличении зрения с помощью микроскопа (Zeiss Optimax, Германия) или очков с лупами (Oakley, США) для улучшения визуализации тканей. При наличии большого количества эпидуральной клетчатки, она частично удалялась. При выявлении рубцово-спаечного процесса в канале производилось иссечение спаек. В дальнейшем производилось смещение дурального мешка медиально с помощью нейрохирургического леватора, после чего, как правило визуализировался корешок и/или грыжевое выпячивание диска. При большой грыже диска во время поиска корешка, последний как правило, распластан на выбухающем диске и не всегда отличим от задней продольной связки, что повышает риск его повреждения. Поэтому поиск корешка всегда начинался от верхней дужки в каудальном направлении. После визуализации корешка, он постепенно смещался медиально, т.к. при выраженном натяжении корешка манипуляции могут приводить к дополнительному его повреждению. Таким образом визуализировался фрагмент межпозвоночного диска с грыжевым выпячиванием. Рисунок. Схематическое изображение доступа интерламинэктомии. В случае экструзии диска (разрыв фиброзного кольца и частичный выход пульпозного ядра) с помощью дискотомов производилось удаление фрагмента грыжи. При отсутствии экструзии выполнялось надсечение диска на уровне грыжи с помощью скальпеля малого размера. В дальнейшем производилась энуклеация PDF создан с пробной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com диска с целью минимизации риска возникновения рецидива грыжи. Полость межпозвонкового пространства промывалась растворами антисептиков, что выполнялось с целью эвакуации мелких фрагментов диска.
Трансфораминальный доступ (фасетэктомия) При этом виде доступа к невральным структурам разрез кожи производился также по задней срединной линии, длина разреза составляла 5-7 см. Скелетирование задних элементов в отличие от доступа интерламинэктомии производилась с обеих сторон для выполнения декомпрессии с обеих сторон и/или последующего проведения транспедикулярных винтов. После скелетирования задних элементов в помощью долота производилось пересечение смежных суставных отростков выше- и нижележащего позвонков с последующим их удалением с помощью кусачек. После удаления костных фрагментов визуализировались капсула фасеточного сустава и остатки желтой связки, которые также удалялись с помощью ляминотомов. Под капсулой сустава открывались фрагменты эпидуральной клетчатки, спинномозговой корешок, грыжа и часть диска. Рисунок. Схематическое изображение трансфораминального доступа (фасетэктомии). PDF создан с пробной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com Далее производилась декомпрессия невральных структур по схеме схожая с описанной в интерламинэктомии, с той лишь разницей, что при этом доступе практически отсутствует контакт с дуральным мешком, а также возможно проведение вмешательства без применения микроскопической техники в виду большей зоны визуализации невральных структур, грыжи и межпозвоночного диска. Учитывая, что при данном доступе мы производили ятрогенное повреждение 2-х колонн – передней (межпозвоночный диск) и средней (фасетэктомия), то считали необходимым проведение транспедикулярной фиксации (ТПФ) оперируемого сегмента, которую осуществляли путем проведения винтов под ЭОП-контролем, при этом позиционирование винтов производили таким образом, чтобы не повреждать суставные отростки смежного (вышележащего) сегмента. После установки винтов фиксацию ПДС производили установкой стержней в головках винтов с правой и левой сторон и закреплением их гайками. Межтеловой спондилодез в ряде случаев мы проводили через трансфораминальный доступ, при этом дополнительно производился кюретаж замыкательных пластинок позвонков с целью открытия губчатой кости для дальнейшего формирования спондилодеза. PDF создан с пробной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com Кейдж, изготовленный из титана или полиэфирэфиркетона (PEEK), представляющий собой монолитное устройство в форме параллелепипеда, с отверстием по центру для возможности заполнения костными аутотрансплантатами, вводился в центральную часть межтелового пространства, положение кейджа контролировалось с применением ЭОП.
Результаты проведенного лечения оценивались по клиническим и ортопедическим данным в сроках от 3 до 7 лет после оперативного вмешательства. Клиническая оценка результатов проводилась на основании динамики люмбалгического синдрома (low back pain) и динамики возможности выполнения повседневных нагрузок - визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) «Боль в спине» и индекса Oswestry (ODI). Ортопедическая оценка отдаленных результатов проводилась на основании динамики высоты диска, а также количества клинически значимых осложнений, частоты рецидивов грыжи диска или повторных операций.
Для однородности групп, в исследование включались пациенты, декомпрессивную и декомпрессивно-стабилизирующую операцию которым выполняли только на одном уровне. Распределение оперируемых уровней по группам представлено в следующей таблице: PDF создан с пробной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com
По уровню проводимого оперативного вмешательства все группы в целом однородны, за исключением некоторого преобладания уровня L4-L5 в группе I, что связано с технической невозможностью в ряде случаев выполнения имплантации межостистого стабилизатора при наличии гипоплазии или особенности плоскостной ориентации остистого отростка S1 позвонка.
Анализируя исходные данные лучевых методов исследования мы ориентировались на наличие следующих признаков: - наличие или отсутствие нестабильности в сегменте по данным функциональных рентгенограмм в боковой проекции; PDF создан с пробной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com - исходную выраженность дегенеративных изменений в пораженном сегменте, которую определяли по данным МРТ исследования, в соответствии с классификацей Pfirmann []. Рисунок. Морфологические и МРТ изменения в соответствии с классификацией Pfirrmann. Классификация дегенеративных изменений в диске по Pfirrmann []: Степень Структура Граница ПЯ и ФК Интенсивность сигнала Высота диска 1 Гомогенная, цвет белый Четкая Гиперинтенсивный,изоинтенсивныйликвору Нормальная 2 Негомогенная, с или без горизонтальных полос Четкая Гиперинтенсивный,изоинтенсивныйликвору Нормальная 3 Негомогенная, цвет серый Нечеткая Промежуточный Нормальная или слегка снижена 4 Негомогенная, цвет серый или черный Не прослеживается Промежуточный или гипоинтенсивный Нормальная или умеренно снижена 5 Негомогенная, цвет черный Не прослеживается Гипоинтенсивный Потеря высоты диска PDF создан с пробной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com Таблица. Распределение пациентов исследуемых групп по выраженности дегенеративных изменений в диске: Степень по PfirrmannГруппа 1 2 3 4 5 Всего I группа 0 0 128 0 0 128 II группа 0 0 12 56 64 132 III группа 0 0 8 42 0 58 IV группа 0 0 86 16 0 102 Степени дегенерации диска 1 и 2 не встречались ни у одного из оперируемых пациентов. Это связано с отсутствием хирургической значимости этих степеней. Группы I и IV имеют четкое отличие от групп II и III по критерию исходной дегенерации диска, при этом все пациенты I группы имели 3 степень дегенерации диска. Интересным фактом является отсутствие в III группе пациентов с 5 степенью дегенерации диска. По-видимому, это связано с невозможностью и отсутствием необходимости установки кейджа в межтеловое пространство при полной потере высоты диска.
![Расклинивающий спондилодез с вентральной эндофиксацией при хирургическом лечении поясничного остеохондроза [Электронный ресурс]](/i/i/4505/187752.png "Расклинивающий спондилодез с вентральной эндофиксацией при хирургическом лечении поясничного остеохондроза [Электронный ресурс] Кузин Виктор Юрьевич")
