Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Терминология и классификация остеохондроза позвоночника. 10
1.2. Основы этиопатогенеза при остеохондрозе позвоночника. 10
1.2.1. Теории развития ОХ. 10
1.2.2. Патогенез алгического синдрома, триггерных точек при ОХ. 15
1.3. Анализ методик и стратегий лечебного воздействия при НЮХ, ВЦ. 17
1.3.1. Консервативные методы лечения. 17
1.3.1.1. Стратегия консервативных методов лечения ШОП . 17
1.3.1.2. Медикаментозная терапия ШОХ. 19
1.3.1.3. Немедикаментозное лечение ШОХ. 21
1.3.1.3.1. Физиотерапия в лечении ШОХ. 21
1.3.1.3.2. Вытяжение, как метод лечения ШОХ. 23
1.3.1.3.3. Ортезирование при ШОХ. 24
1.3.1.3.4. Мануальная терапия в лечении ШОХ. 26
1.3.1.3.5. Массаж и рефлексотерапия, как методы лечения ШОХ. 27
1.3.1.3.6. Лечебная физкультура в лечении ШОХ 28
1.3.2. Оперативное лечение ШОХ. *. 29
1.3.3. Сравнительная эффективность различных методов лечения ШОХ. 30
1.3.3.1. Лечение острой ВЦ при ШОХ. 3 0
1.3.3.2. Лечение хронической ВЦ при ШОХ. 31
1.3.4. Цели и пути лечения. 32
Выводы по анализу литературы. 34
Глава 2. Организация и методы исследования . 35
2.1. Организация исследования. 35
2.2. Методы исследования. 38
2.2.1. Субъективные методы обследования. 39
2.2.2. Клинический осмотр. 40
2.2.3. Мануальное тестирование. 43
2.2.4. Инструментальные методы обследования. 46
2.2.5. Статистический метод исследования. 49
2.3. Новое устройство для лечения патологии ШОП - ортопедический пневматический воротник, обеспечивающий «мобильную дистракцию».
Глава 3. Особенности данных клинического и инструментального обследования пациентов с ШОХ .
3.1. Результаты анализа анамнеза жизни и заболевания. 59
3.2. Анализ жалоб. 62
3.2.1. Анализ жалоб у пациентов всех групп наблюдений. 62
3.2.2. Анализ жалоб у детей. 71
3.3. Результаты мануального тестирования и объективного осмотра. 72
3.4. Результаты рентгенографии, КТ, МРТ. 78
Глава 4 Анализ результатов исследования всех групп наблюдения 87
4.1. Сравнительные данные субъективных методов исследования. 87
4.2. Сравнительные данные оценки вегетативного статуса. 93
43. Регресс основных клинических проявлений у больных острой и хронической ВЦ. 96
4.4. Данные мануального тестирования. 100
4.5. Сравнительные результаты инструментального обследования. 100 4.5.1.Сравнительные результаты РЭГ. 100
4.5.2.Сравнительные результаты УЗДГ. 103
4.5.3. Сравнительные результаты ЭНМГ. 107
4.5.4. Сравнительные результаты КИТ . 111
4.6. Оценка эффективности лечения. 113
Заключение 122
Выводы 129
Практические рекомендации 130
Литература 131
- Стратегия консервативных методов лечения ШОП
- Статистический метод исследования.
- Результаты мануального тестирования и объективного осмотра.
- Сравнительные результаты КИТ
Введение к работе
Актуальность исследования. Диагностика и лечение вертеброгенных синдромов привели к выводу, что они проявляются на фоне явных или скрытых дефектов опорно-двигательного аппарата, как у детей, так и у взрослых. Сегодня нет критериев, определяющих кто из узких специалистов, в какой период болезни и в каком объеме должен оказывать помощь при вертеброгенных синдромах, в том числе алгических, часто сопровождаемых симптомами нарушения кровоснабжения головного мозга.
В терапии шейного остеохондроза (ШОХ) и вертеброгенной цервикалгии (ВЦ) сегодня происходят существенные изменения: отказ от строгой иммобилизации больных и переход к быстрой активизации с помощью методов ЛФК и мануальной коррекции, при условии адекватной аналгезии и ортезирования [Белова А. Н., 1998, Епифанов В.А.,2003,]. Несмотря на это, сегодня отмечается неуклонное увеличение числа пациентов с ВЦ. Остеохондроз (ОХ) поражает все отделы позвоночника, но чаще шейный и поясничный [Bovim G., 1994, Петров К.Б.,1996, Епифанов В.А.,2003, Подчуфарова Е.В.,2003]. По данным Denner.A. 1999 встречаемость ВЦ достигает 75%, а люмбалгии - 51%. У 70% пациентов эпизод ВЦ кратковременен, а у 30% развивается рецидивирующая ВЦ - ведущая причина длительной нетрудоспособности, инвалидности среди лиц с заболеваниями опорно-двигательной системы (14,1 -41,1%)[Глухих Д.Л., 2005, Чертков А.К., 2005.]. В последние годы в структуре дорсалгий наметилась тенденция нарастания ВЦ, что связано с изменением характера трудовой деятельности и роста статических нагрузок [Максимов Ю.Н.1998, Лопушанский П.Г, 2002, Иваничев Г.А., 2003.]
В настоящее время происходит омоложение состава пациентов, с манифестацией заболевания в подростковом возрасте. В 73% семей дети заболевают раньше, чем родители, что обусловлено рядом причин [Левит К., 1998 Ратнер А.Ю.,2002]. ШОХ у детей дебютирует чаще церебральными и сосудисто-вегетативными нарушениями с соматической дисфункцией, которые опережают по времени развитие вертебральных симптомов и рентгенологических признаков ОХ. В связи с этим верификация ШОХ у детей запаздывает [Фафенрот В.А.,1991 Уткузова М.А.,2000, Ратнер А.Ю.,2002, КушнирГ.М., Шумаков Е.А.2001].
Широкая распространенность ШОХ и ведущего симптома - ВЦ, отрицательное влияние его на здоровье человека, недостаточная эффективность существующих методов лечения и их сложное технологическое исполнение, послужило основанием для разработки более эффективных комплексных методов лечения ВЦ [Barry М.,1995, Aker P.D., 1996, Белова А. Н., 1998, Felson D.T., 2000 Алексеева Л.И.,2000, Попелянский Я.Ю. 2003, Боренштейн Д.Г.,2005].
v\
4 Изучение эффективности существующих методов лечения ШОХ позволит составить оптимальные схемы терапии данного заболевания. Цель исследования:
Разработать и внедрить в практику метод «мобильной дистракции» для лечения ШОХ с оценкой динамики клинико-инструментальных показателей. Задачи исследования:
Изучить в сравнительном аспекте клинические проявления ШОХ у пациентов различного возраста.
Разработать, изучить клиническую эффективность и внедрить в практику новый метод лечения ШОХ, ВЦ - метод «мобильной дистракции».
На основе динамики непосредственных и отдаленных клинико-инструментальных и субъективных показателей, провести сравнительный анализ эффективности ряда существующих методов лечения ШОХ с методом «мобильной дистракции» в качестве монотерапии и в сочетании с медикаментозной терапией. Методы исследования:
Анализ анамнеза, жалоб (с использованием ВАШБ и ВАШД, шкалы вегетативной дисфункции). Клинический осмотр и мануальное тестирование.
Инструментальные методы обследования (рентгенография, КТ, МРТ, ЭНМГ, УЗДГ, РЭГ, КИГ). Статистический метод. Научная новизна исследования:
Изучены в сравнительном аспекте клинико-инструментальные характеристики пациентов различного возраста.
Разработан ортез для лечения патологии ШОП методом «мобильной дистракции» (Патент РФ №2306905 «Способ лечения патологии ШОП и устройство для его осуществления - воротник»).
Разработан способ лечения больных с ВЦ методом «мобильной дистракции».
Впервые проведено сравнительное исследование непосредственной и отсроченной клинической эффективности различных способов лечения ШОХ между собой и с методом «мобильной дистракциии» в качестве монотерапии и в сочетании с медикаментозной терапией. Практическая значимость работы
В исследовании представлен подробный анализ клинико-инструментальных показателей у пациентов с ВЦ, ШОХ.
Проведена оценка эффективности различных методов лечения ШОХ по данным непосредственных и отсроченных результатов.
Разработан и внедрен в клиническую практику метод «мобильной
.................. ... ...... т ..... ,. 11 IT TM/~v\/ ... ,.,,,.,.„
:.]>1,:^;<1 ilM;,vl ,,, ми ii^..i.t/.іі^Ю ді)СіОІ-.ч.ріиі _. ,:j itliU ll> рСЗуЛЫШЫ ..-IwiliM -i:pwi-*viU nj ii.^nJiiuhlbi Ui.Mll'ivjlvluti l>U.tpUC к Z діиіі lia 3-25/6, ІЮІІШСІи1> waiCCtUO
/i.'Hiim - уровень Ojin-iH и дисфункции при оценке по шкалам ВЛШЬ и ІЇАШД на 21 и 365 день ниже на 0,9 и 0,4 балла соответственно, уменьшить медикаментозную нагрузку на пациента и сократить сроки стационарного и амбулаторного лечения, количество рецидивов заболевания, обеспечило возможность ранней ЛФК и реабилитации (на 5-7 день терапии).
Предложены оптимальные схемы моно и сочетанной терапии при ВЦ, ШОХ. Положения, выносимые на защиту:
Метод «мобильной дистракции» для лечения ШОХ, основанный на применении ортеза, не требует дополнительного обучения специалистов. Необременителен и легко осуществим не только в стационарных и амбулаторных лечебно-профилактических учреждениях, но и самим пациентом после соответствующего обучения, что важно для профилактики рецидивов.
Применение метода «мобильной дистракции» на фоне медикаментозного лечения вызывает наиболее существенное и быстрое купирование основных клинических проявлений заболевания, особенно болевого синдрома, за счет полноценной релаксации мышечно-фасциальных структур шеи и плече-лопаточной области, устранения вегетативной дисфункции, восстановления регионального и микроциркуляторного кровоснабжения, декомпрессии сосудисто-невральных структур.
Применение метода «мобильной дистракции» на фоне медикаментозного лечения способствует улучшению мозгового кровообращения в виде уменьшения асимметричности кровотока в системах сонных и позвоночных артерий, нормализации венозного сброса от головы, шеи и развития коллатерального кровообращения, способствует коррекции вегетативных сосудистых нарушений начиная с 21 дня и достигали максимальной выраженности через 3-6 месяца. Внедрение результатов исследования.
Разработанные комплексы восстановительного лечения внедрены в работу МУЗ г. Ставрополя «Детской городской клинической больницы им. Г.К.Филиппского», МУЗ г. Ставрополя «Клиническая поликлиника №6», МУЗ г. Ставрополя «Городская детская поликлиника №3», санаторий «Дон» г.
Пятигорска. Разработанные методики лечения ШОХ внедрены в учебный
процесс кафедры детской хирургии с курсом ортопедии и травматологии ГОУ
ВПО СтГМА, кафедры теоретических основ физической культуры ГОУ ВПО
СГУ.
Апробация работы и публикации.
Основные положения исследования доложены и обсуждены на Международной выставке-конгрессе «Высокие технологии. Инновации. Инвестиции», «ЛЕНЭКСПО», Санкт-Петербург, 25-28 сентября 2006 г., результаты отмечены дипломом первой степени, золотой медалью; на VII международном салоне инноваций и инвестиций, ВВЦ, Москва, 5-8 февраля 2007 г., результаты отмечены дипломом и призом НТА «Технопол-Москва» -«Серебряный кубок»; на международной выставке Инноваций в Германии «IENA 2007», Нюрнберг, 2007 г., результаты отмечены дипломом первой степени, золотой медалью; Неделя инвестиций и инноваций на Ставрополье, Ставрополь, 16-20 апреля 2007 г., ортез отмечен серебряным орденом «Отличник качества Ставрополья», Золотым Российским знаком качества, Москва, 2008 г. По теме диссертационного исследования получен Патент Российской Федерации на изобретение: №2306905 «Способ лечения патологии ШОП и устройство для его осуществления - воротник».
Работа инициативная.
По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 1 - в журнале перечня ВАК и 1 Патент РФ. Объем и структура диссертации.
Работа изложена на 154 страницах машинописного текста. Состоит из оглавления, списка принятых сокращений, введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Содержит 42 таблицы, 40 рисунков. Библиография включает 118 источников отечественной и 104 источника зарубежной литературы.
Стратегия консервативных методов лечения ШОП
Согласно исследованиям Felson D.T.[142] основные стратегические задачи при лечении ВЦ, ШОХ:
1. восстановить трофику, уменьшить боли и дисфункцию в ШОП.
2. проанализировать и разработать приемлемый двигательный стереотип, разработать комплекс упражнений для уменьшения боли, увеличения амплитуды, силы и функциональности движения.
3. в долгосрочной перспективе поддержать достигнутые результаты.
Консервативные методы лечения ШОХ в основном совпадают с методами лечения ОХ иной локализации и показаны у больных с ШОХ незначительной степени выраженности, которая не сопровождается резким болевым синдромом и спинальной симптоматикой. К консервативным методам лечения относятся следующие:
1. соблюдение щадящего режима;
2. медикаментозная терапия и блокады: анальгетики, нестероидные противовоспалительные средств (НПВС) и др. лекарственные средства.
3. немедикаментозная терапия: ортезирование; массаж, рефлексотерапия; лечебная физкультура; мануальная коррекция; физиотерапия; вытяжение; коррекция поведения, режима труда и отдыха.
В центре внимания исследований «доказательной медицины» находились в основном узко поставленные вопросы профилактики и лечения ШОХ. Результаты данных исследований показывают, что большинство профилактических мер неэффективны, за исключением умеренных, регулярных физических упражнений и ортезирования, которые способны оптимизировать статику и динамику в ПДС ШОП, и стимулируют восстановление фиброзных структур МПД с постепенным избавлением от боли [7].
В связи с тем, что ШОХ - заболевание с биомеханическими нарушениями со стороны позвоночника, задачами являются воздействие на позвоночник в целом, прилежащие и пораженный ПДС [120].
В работе Hoving J.L. проведено статистическое объединение и критическая оценка 108 научных работ, посвященных эффективности консервативного лечения ВЦ. Выводы неоднозначны, что связано с традиционно сложившимися рекомендациями в определенных странах с предпочтением покою, ортезам, мануальной коррекции, психокоррекции или комбинированному лечению. Но все авторы сходятся во мнении, что лечение должно быть с низким риском осложнений, направлено на максимальное сохранение работоспособности. Относительно манипуляций и вытяжения имеются противоречивые мнения [160].
Hey L.R. критически оценил литературу по лечению миофасциального болевого синдрома и определил, что нет дифдиагностических критериев для миофасциальных и других хронических синдромов боли. Автор установил равнозначную эффективность таких методов, как растяжение, аппликации, лазеротерапия, инъекции в ТТ, массаж и чрескожная элекронейростимуляция при оценке эффективности лечения по болезненности ТТ алгометром и субъективно по ВАШЕ [159].
1.3.1.2. Медикаментозная терапия ШОХ.
При лечении ШОХ учитывали тенденцию болевого синдрома к хронизации, развитие вторичного мышечно-тонического и миофасдиального синдромов и сопутствующих двигательных дисфункций.
Условно препараты, применяемы для медикаментозного лечения ШОХ можно разделить на группы [7, 122,148,183,206,211]: I. Противовоспалительная и анальгезирующая терапия:
1. НПВС, обладают анальгетическим действием, препятствуют сенситизации ноцицепторов и развитию неврогенного воспаления.
2. Анальгетики - в качестве дополнительного средства при выраженном болевом синдроме.
П. Противоотечная терапия ("при выраженном компрессионно-ишемическом синдроме):
1. Салуретики, осмотические диуретики.
2. Кортикостероиды, назначаются коротким курсом (с быстрой отменой сразу по достижении эффекта).
III. Воздействие на рефлекторный мышечно-тонический компонент боли:
1. Миорелаксанты. с прямым и непрямым аналгезирующими эффектами и способствуют улучшению кровообращения и лимфообращения.
2. Фасеточные и эпидуральные блокады с диагностической, прогностической, лечебной целью; инъекции ботулинического токсина (указанные методы лечения требуют специальных навыков и могут использоваться только в стационарных условиях).
IV. Воздействие на рефлекторный симпатический, вегетативно-трофический и сосудистый синдром:
1. Трициклические антидепрессанты. Для адекватной коррекции психоаффективных расстройств у пациентов с хронической болью необходима их диагностика (консультация психотерапевта или психодиагностическое тестирование). В случае преобладания тревожно-депрессивных, депрессивных или ипохондрических нарушений показано назначение антидепрессантов с анксиолитическим действием или сочетание с нейролептиками, не вызывающими экстрапирамидных расстройств.
2. Противосудорожные препараты, обеспечивающие сочетанное действие на вегетативный компонент боли и мышечно-тонические феномены.
3. Вазоактивные препараты - вазодилятаторы и вазотоники, учитывая обязательное участие вазомоторного компонента в патогенезе ВЦ, особенно компрессионного характера. Выбор препарата зависит от наличия сопутствующего сосудистого заболевания и выраженности вазомоторных нарушений. Неоправданно назначение вазодилитаторов на ранних этапах, так как они усиливают тканевую гипоксию [7,206,211].
4. Препараты, нормализующие метаболизм - милдронат, кавинтон, кофеин.
5. Препараты, улучшающие лимфатический отток, питание ваза вазорум.
6. Нормализация центрального уровня активации - пирацетам или другие ноотропные препараты.
7. Раздражающие мази показаны при вазоспатическом варианте боли.
8. Неспецифические биостимуляторы; анаболики.
Статистический метод исследования.
В работе были использовали параметрические и непараметрические методы оценки достоверности результатов статистического исследования. Произвели вычисление средней ошибки т, среднеквадратичного отклонения а, доверительного коэффициента t, предельной ошибки выборки А, с привлечением электронного пакета программ Microsoft Excel ХР.
Вычисление производилось по формулам:
Различия между группами наблюдений считали статистически значимыми при значениях коэффициента t = 2 (р = 0,05, достоверность Pt составляла 95 %) или 3 (р = 0,01, достоверность Pt составляла 99 %). При значениях t 2 различия в двух сравниваемых группах показателей не являлись достоверными. В малых выборках (п 30) значения доверительного коэффициента вычисляли по таблице Стьюдента.
Также находили значение коэффициента корреляции (р), который колебался между +1 (прямая связь) и -1 (обратная связь). При этом учитывали следующие показатели: р до 0,30 — слабая связь, р = 0,31 — 0,69 — средняя связь, р = 0,70 - 0,99 - сильная связь, р = 1 - функциональная связь между признаками или явлениями. 2.3. Новое устройство для лечения патологии ШОП ортопедический пневматический воротник, обеспечивающий «мобильную дистракцию».
Как указывалось нами ранее, сегодня синдром ВЦ широко распространен как среди детей, так и взрослых. Одной из причин ВЦ является остеохондроз позвоночника. Он может развиваться как самостоятельное, первично-хроническое заболевание, так и на фоне другой ортопедической патологии (нарушение осанки, сколиоз, последствия травм опорно-двигательного аппарата). Морфологическим субстратом остеохондроза позвоночника является асимметричная мышечно-тоническая реакция с декомпенсацией трофических процессов, дегенеративными изменениями тканей ПДС [33,81]. Даже незначительные изменения в ШОП диктуют необходимость применение современных ортезов, что должно стать базовым компонентом комплексного лечения пациентов с повреждениями и заболеваниями ШОП при нарушении его мобильности и стабильности.
Шейных ортезы индивидуальны или стандартны 4 типов: 1) шейный (мягкий и жесткий); 2) голова-шея; 3) голова-шея-грудь; 4) аппарат для галотракции [7].
Появившиеся в последние годы, пневматические ортезы описаны выше. Однако данные воротники имеют ряд недостатков: полностью ограничивают движения в области шеи, что может вызвать гипотрофию и снижение силы мышц; не позволяют изменять направление силы вытяжения мышц шеи, обеспечивая тракцию в одной плоскости, чаще в плоскости флексии -экстензии или не дифференцированную, уменьшая глубину лордоза и формируя неоптимальный двигательный стереотип; не учитывают индивидуальные особенности строения ШОП, некоторые из них имеют громоздкую конструкцию; вызывают дискомфорт при ношении и др.
Существующие сегодня различные способы лечения патологии ШОП путем его дистракции не учитывают положение головы, асимметрию мышечного тонуса, разницу кровотока в патологически измененных и незаинтересованных тканях, индивидуальные особенности строения ШОП. При наличии острой боли при динамической нагрузке и хронической боли при статической нагрузке показано использование ортеза, особенно если это создаст комфорт и шинирование в зависимости от конструкции, которая ограничивает движения в ШОП в среднем на 20%-50%.
Выбор шейного ортеза и режим использования зависят от патологии позвоночника, возраста, рода занятий пациента, степени выраженности мускулатуры. Чем незначительнее повреждение ПДС, тем короче время использования ортеза: оно ограничивается несколькими часами в день (при поездках в транспорте, занятиях в школе, длительной статической нагрузке) или несколькими днями в период обострения патологического процесса до стихания болевых ощущений. Законы Фрайетта заставляют искать необходимые ортезные устройства. Использование ортезов должно:
разгрузить и восстановить мышечно-связочный аппарат ШОП;
способствовать постепенной выработки правильного стереотипа движений;
снизить степень НП и ее прогрессирование;
препятствовать асимметричному сокращению мышц;
снизить травматизацию корешков нервов, позвоночных артерий, венозного и лимфатического сплетений;
при дефиците опорности компенсировать ее, имитировав;
удерживать ШОП в физиологически правильном положении и обеспечивать долженствующий объем движений в ШОП;
закрепить коррекционный эффект массажа и мануальной терапии;
сохранить работоспособность.
Однако вышеперечисленные задачи ортезы известных конструкций не выполняют. Учитывая вышесказанное, была поставлена задача разработки нового шейного ортеза, который позволял бы создавать мобильную векторную тракцию мышц ШОП, с сохранением необходимого объема движений в ШОП, и учетом его индивидуальных особенностей, устранить асимметрию кровотока и мышечного тонуса пораженной области позвоночника, восстановить нормальное взаимоотношение структур ПДС, предотвратить атрофию и снижение силы мышц, уменьшить болевой синдром и восстановить нарушенные функций позвоночника, сократить сроки лечения, снизить материальные затраты.
Решение задачи состояло в том, что способ лечения патологии ШОП -«мобильная дистракция», или «мобильная векторная тракция», реализуется с помощью воротника, обеспечивающего направленное растяжение и расслабление определенных мышечных групп ШОП с сохранением необходимого объема движений.
Результаты мануального тестирования и объективного осмотра.
При объективном осмотре и мануальном тестировании были выявлены миотонические синдромы:
1. Синдром нижней косой мышцы.
2. Синдром передней и средней лестничной мышц.
3. Синдром большой грудной мышцы.
4. Синдром малой грудной мышцы.
5. Синдром верхнелопаточной области.
6. Синдром дельтовидной мышцы.
7. Моносиндром бицепса, трицепса, мышц предплечья.
При этом проводили дифдиагностику с корешковыми синдромами С6-С8, при которых боли носят нейропатический характер с гипотонией, гипотрофией мышц, с изменением сухожильных рефлексов.
Специальное мануальное тестирование включало в себя: исследование осанки; взаиморасположения опорных осей, объема активных и пассивных движений в шейном и других отделах позвоночника; пальпацию мягких тканей шеи, верхнего плечевого пояса и головы; а также визуальную оценку адекватности двигательного стереотипа; исследование мышц по кинезиологическим методикам.
Следующее место в мануальной диагностике занимала послойная пальпация мягких тканей рук, шейно-воротниковой зоны и головы. ТТ чаще локализовались в горизонтальной и вертикальной порциях трапециевидной мышцы, а также в разгибателях запястья; надостной и подостной мышцах; мышце, поднимающей лопатку; в длинных и коротких разгибателях шеи. Результаты тестирования представлены в таблице 3.8.
При плечелопаточной периартропатии активные ТТ выявляли в подлопаточной мышце, при локтевом эпикондилите - в супинаторе и пронаторе кисти, при краниалгии - в мышцах, фиксирующих кожно-сухожильный апоневроз, а также в мышцах, соответствующих следующим синдромам: передней лестничной мышцы, поднимающей лопатку; нижней косой; большой и малой грудных мышц и т.д. Практически у всех наблюдаемых ТТ располагались не только в мышечно-фасциальной ткани, но и в коже, подкожной жировой клетчатке, надкостнице.
При пальпаторном исследовании ТТ по методике Веселовского В.П. (1991), оценивали по трехбалльной системе степень болевого ощущения (СБО), продолжительность болей (ПБ), степень иррадиации (СИ). У больных с острой ВЦ СБО равнялась 2,48 ± 0,08 балла, ПБ - 2,05 ±0,18 балла, СИ - 2,64 ± 0,19 балла.
При пальпаторном исследовании у больных с подострой и хронической ВЦ СБО равнялась 2,03 ± 0,06 балла, ПБ - 1,73 ± 0,23 балла, СИ - 1,98 ± 0,12 балла. Таким образом, пальпаторное исследование мягких тканей показало, что у пациентов с острой ВЦ (ОВЦ) ТТ преимущественно миофасциальные, и СБО и СИ достоверно (р 0,05 и р 0,01 соответственно) выше, чем у пациентов с подострой и хронической ВЦ (ХВЦ). У пациентов с ХВЦ патологические ТТ локализовались больше в подкожной клетчатке, при пальпации отмечалась менее интенсивная и более диффузная болезненность.
Характерно, что ТТ располагались как в укороченных, так и в расслабленных мышцах. Проявления вышеуказанных изменений находились в прямой зависимости от длительности заболевания (р = 0,70), усиливались в периоды обострения, поддерживали патологический двигательный стереотип вне обострения, являясь самостоятельной причиной клинических нарушений. Полученные данные были нами учтены при выборе метода лечения.
При флексии ШОП происходило изменение кинематического рисунка: опережающее включение коротких экстензоров шеи вместо коротких флексоров шеи, что вызывало вентральное смещение головы, экстензию в верхнем ШОП, в то время как истинная флексия имела место только в нижнем ШОП. Описанные нарушения отмечались как при ОВЦ, так и при ХВЦ, а также при всех вариантах синдрома нижней косой мышцы. По аналогии с сухожильными рефлексами, описываемые мышечно-тонические рефлексы бывают нормальными, повышенными, патологическими. При ОВЦ выявляли феномены расстройства синергии экстензии, флексии в ШОП при выполнении соответственно флексии - экстензии туловища. Напряжение многораздельных и других паравертебральных мышц происходило не при наклоне туловища вперед, а в обычном положении стоя. Оно исчезало не при наклоне вперед на 15—20, как в норме, а при более значительном наклоне туловища, особенно на стороне ирритации. Эта усиленная миофиксация шеи приводила к ограничению объема движений и фиксации ШОП в позе сглаженного лордоза или другой деформации. Величины дисфункции прямо пропорционально зависели от степени интенсивности болевого синдрома.
Изредка у пациентов с цервикалгией нарушался дыхательный стереотип -возникал синдром высокого грудного дыхания с помощью шейных вспомогательных дыхательных мышц, что вело к перегрузке ШОП и сопровождалась симптомами затруднения дыхания.
Таким образом, как в дебюте заболевания, так и при хронизации патологии дисфункции, приводящие к патобиомеханическим перегрузкам, обнаружены у всех пациентов.
Сравнительные результаты КИТ
После ортезирования (ЗО) в качестве монотерапии, также не отмечали напряжения мыпщ шеи и вынужденного положения головы, остальные проявления заболевания наблюдались в среднем в 26,5% случаев. В группе сравнения Ю, основная симптоматика сохранялась в среднем в 19,9%, и после лечения в ряде наблюдений сохранялось напряжения мышц шеи.
Независимо от локализации воздействия наиболее выраженное развитие аналгетического эффекта наблюдалось под влиянием ортезирования на фоне медикаментозной терапии (20 группа), что подтверждено сохранением болевого синдрома лишь у единичных больных (5-6%), интенсивность которого не превышала 2,8±0,15 балла. Некоторые различия в купировании болевого синдрома были получены при раздельном применении медикаментозной схемы (группа Ю) и ортезирования (группа ЗО). При локализации болевого синдрома в плечелопаточной области и в области верхних конечностей более выраженный аналитический эффект был получен в группе 20. При цефалгии несколько больший аналитический эффект был получен в группах 10, 20. При локализации боли в области шеи купирование болевого синдрома было практически одинаковым в группах Ю, 20.
Болевой синдром в зависимости от локализации был различной интенсивности по степени убывания: цефалгия, торакобрахиалгия, цервикалгия. При изучении сроков формирования аналгетического эффекта было установлено, что в 20 группе уже после 5-й процедур у 56% больных значительно уменьшался болевой синдром, у больных групп Ю и 20 уменьшение болевого синдрома в этот период отмечалось в 49% и 37% случаев соответственно, а в 40 группе лишь у 31% больных. Таким образом, представленные результаты исследования свидетельствуют о выраженном обезболивающем действии за счет суммации эффектов представленных методов. Купирование болевого синдрома сопровождалось улучшением мышечного тонуса. Наиболее выраженное благоприятное влияние на состояние мышечного тонуса оказала сочетанная терапия (20 группа). В группе 40 показатели мышечного тонуса претерпели менее существенные изменения. Ортезирование методом «мобильной дистракции» вызывало позитивные изменения функционального состояния нервно-мышечного аппарата, что проявилось в повышении контрактильного тонуса и амплитуды тонуса и снижении показателей пластического тонуса, что благоприятно сказалось на статической и динамической функции ПДС ШОП и плечевых суставов.
Таким образом, метод «мобильной дистракции» оказывал более благоприятное влияние на состояние мышечного тонуса, по сравнению с медикаментозной терапией, однако полное его восстановление до нормы отмечается лишь при сочетании с медикаментозной терапией.
Результаты катамнестических наблюдений также подтвердили высокую эффективность ортезирования на фоне медикаментозного лечения ВЦ -полученный эффект в виде достаточно стойкой ремиссии сохранялся у всех наблюдаемых больных в течение года и более, что свидетельствует не только о высокой эффективности разработанного метода, но и позволяет рассматривать его как метод вторичной профилактики у больных ВЦ, в том числе и у больных с болями в плечелопаточной области.
Это подтверждается сохранением клинического эффекта у больных в группе 20 до 1 года - в 55% случаев и до 6-9 месяцев - в 25%. В группе Ю полученный эффект сохранялся в 45% случаев - до 1 года и у 27% до 6-9 месяцев. В группе 30 полученные результаты сохранялись у 43% больных до года, а у 30% больных от 6 до 9 месяцев. В группе 40 достигнутые результаты сохранялись у 25% больных до года, а у 39% больных 6-9 месяцев. Аналогичные тенденции сохранялись и в группах с подострой и хронической патологией. Следует указать, что во всех группах рецидивы заболевания протекали с меньшей интенсивностью, чем в дебюте и чаще отмечались у больных с вовлечением в патологический процесс плече-лопаточной области.
Таким образом, разработанный метод ортезирования, особенно на фоне медикаментозной терапии является высокоэффективным методом лечения и вторичной профилактики цервикальной дорсопатии.
Несколько уступают по эффективности методы медикаментозной терапии (Юи IX) и ортезирования (ЗО и ЗХ), и поэтому эти методы могут применяться для купирования болевых синдромов и устранения проявлений вегетативной дисфункции как при острых, так и при хронических ВЦ.
Метод «мобильной дистракции» (ЗО и ЗХ), хотя и уступает по эффективности сочетанному методу, однако его неоценимым преимуществом является возможность купирования болевого синдрома и снятия мышечного напряжения самим пациентом, предварительно обученным лечащим врачом, как в домашних, так в стационарных условиях, особенно при наличии у пациента медикаментозной аллергии и противопоказаний, обусловленных сопутствующей патологией.
Катамнестический анализ терапевтической эффективности применения различных методов лечения проводился через 12 месяцев во всех группах наблюдений после курса лечения и оценивался в сравнительном аспекте на основании интегральной оценки регресса клинической симптоматики и динамики показателей специальных методов исследования. Критериями эффективности, в данном случае, являлось отсутствие (уменьшение) боли и жалоб связанных с недостаточностью мозгового кровотока, степень регресса неврологических нарушений, улучшение нейропсихологических показателей, нормализация показателей церебральной гемодинамики (по РЭГ, УЗДГ).С высокой степенью объективности установлена результативность метода «мобильной дистракции», что обусловлено стимуляцией саногенетических механизмов за счет нормализации биомеханики. А сочетание с медикаментозным лечением позволило получить более высокую результативность.
Полученные результаты восстановительного лечения оценивались нами по шкале «значительного улучшение», «улучшение», «отсутствие эффекта», «ухудшение», «затрудняюсь ответить».
Среди пациентов с «отсутствием эффекта», «затрудняюсь ответить» оказались больные с исходно выраженными дегенеративно-дистрофическими поражениями ШОП (по данным спондилограмм, КТ, МРТ), а также с гемодинамически значимыми изменениями мозгового кровотока или с особенностью психологического статуса (были рекомендованы услуги психотерапевта).
В группах Ю, ЗО, 40 эффект от проведенного лечения был менее стойкий (рис. 4.13.).
Таким образом, трехнедельный курс ортезирования методом «мобильной дистракции» у больных с вертеброгенной патологией оказывает существенное влияние на динамику болевого синдрома, вегетативный статус, симптомы натяжения, способствует релаксации и оптимизации тонусосиловых характеристик мышц, улучшает кровоснабжение в спазмированных, ишемизированных мышцах. В результате вазодилатации с последующей вазонормотонией происходит улучшение микроциркуляции, купируются отеки, повышается порог болевой чувствительности.
Особенно заметно значительное улучшение процессов трудовой и бытовой адаптации уже в ранние сроки лечения (к 7-10-м суткам), что дает экономический эффект из-за уменьшения сроков временной утраты трудоспособности, сроков лечения и госпитализации, а также уменьшения процента инвалидизации больных с вертеброгенной патологией.
