Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 13
ГЛАВА II. Методы обследования пациентов и характеристика клинического материала 40
2.1. Методы обследования пациентов и оценка клинических показателей до- и после операции 41
2.1.1. Оценка стадии заболевания 42
2.1.2. Субъективные и объективные причины «условной боли» 43
2.1.3. Коэффициент достоверности 52
2.2. Предоперационное планирование ~ 55
2.2.1. Рентгенологическое исследование 56
2.2.2. Методы компьютерной диагностики 63
2.2.3. Технология панорамного сканирования 65
2.2.4. Техника предоперационного планирования по Мюллеру 66
2.2.5. Методы дооперационной заготовки аутокрови, интраоперационной аутогемотрансфузии, реинфузии «дренажной» крови 69
2.3. Характеристика исходного клинического материала 72
2.3.1. Обобщенные (статистические) данные и их характерные зависимости 72
2.3.2. Основные типы диспластического коксартроза 78
2.3.3. Характерные признаки условной боли при
двустороннем диспластическом коксартрозе 83
ГЛАВА III. Наш опыт эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе 88
3.1. Новые подходы в оценке стадии заболевания диспластическим коксартрозом 88
3.2. Анализ клинических показателей при диспластическом коксартрозе и укорочении нижней конечности 92
3.3. Техника операции
3.3.1. Принцип формирования вертлужной впадины для установки ацетабулярного компонента эндопротеза 98
3.3.2. Техника установки бедренного компонента эндопротеза 110
3.3.3. Костная пластика 127
3.3.4. Характеристика и виды фиксации ацетабулярных и бедренных компонентов эндопротезов и их сочетание 132
3.3.5. Осложнения, связанные с эндопротезированием тазобедренного сустава 136
3.3.6. Двухэтапное эндопротезирование тазобедренного сустава 141
3.3.7. Клинические наблюдения 145
ГЛАВА IV. Реабилитация больных после эндопротезирования тазобедренного сустава . 156
4.1. Профилактика послеоперационных осложнений 156
4.2. Периоды восстановительного лечения 158
ГЛАВА V. Результаты эндопротезирования тазобедренных суставов при диспластическом коксартрозе. практические рекомендации 163
5.1. Методика оценки результатов лечения 163
5.2. Программа для ЭВМ «АМОС-1» - в помощь хирургу-ортопеду 166
5.3. Анализ стабильности компонентов эндопротеза 170
5.4. Рекомендации по выбору имплантатов эндопротезов и их сочетаний 185
Заключение 186
Выводы 207
Список опубликованных статей 210
Список литературы 215
Приложения 255
- Субъективные и объективные причины «условной боли»
- Обобщенные (статистические) данные и их характерные зависимости
- Новые подходы в оценке стадии заболевания диспластическим коксартрозом
- Программа для ЭВМ «АМОС-1» - в помощь хирургу-ортопеду
Введение к работе
Актуальность работы
Диспластический коксартроз (ДКА) относится к числу наиболее тяжелых дегенеративно-дистрофических поражений опорно-двигательного аппарата. Возникающие дефекты костной ткани, а также изменения линейных размеров головки бедренной кости и вертлужной впадины (ВВ) приводят к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей и развитию нестабильности сустава [23,29,43,67,68,106,159].
По данным отечественной и зарубежной литературы, эффективным методом лечения данной патологии в настоящее время является тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТБС), позволяющее в короткие сроки восстановить длину, опорность и функцию конечности. Для предупреждения развития ДКА и нарушения функций в других звеньях опорно-двигательного аппарата эндопротезирование должно проводиться своевременно, что обеспечивает максимальную эффективность лечения [9, 38, 48, 144, 241]. Поэтому показания к тотальному эндопротезированию ТБС приходится ставить больным среднего возраста и даже молодым, чтобы не только облегчить им существование на бытовом уровне, но и интегрировать их в трудовую деятельность.
Эндопротезирование при идиопатическом, ревматоидном, посттравматическом коксартрозе хорошо отработано, имеется большой спектр имплантатов разного вида фиксации, в том числе конструкций отечественного производства. Тотальное эндопротезирование при ДКА до настоящего времени остается сложной проблемой, особенно при лечении больных с выраженной дисплазией, при которой, как правило, имеются сегментарные дефекты ВВ, диспластические изменения проксимального отдела бедренной кости и укорочение конечности [38, 90, 143, 295]. В связи с разнообразием встречающихся при ДКА костных дефектов одной из главных проблем при эндопротезировании остается выбор ацетабулярных (АК)
и бедренных (БК) компонентов эндопротеза, способа их фиксации и метода восстановления длины конечности.
Анализ опубликованных в литературе отдаленных результатов свидетельствует о том, что основной причиной неудач эвдопротезирования при данной патологии является нестабильность АК, возникающая при отсутствии достаточного костного покрытия в сформированной ВВ и оптимального пространственного расположения эндопротеза [9,10,17,19,21,31,46,48].
Костная пластика массивными трансплантатами не оправдала надежд ортопедов из-за рассасывания части или всего трансплантата, что обусловливает развитие нестабильности АК эндопротеза. Не позволило решить проблему и сочетание костной пластики с цементной фиксацией АК [223,224,233,307].
Большие сложности возникают также при имплантации БК эндопротеза в связи с деформацией проксимального отдела бедренной кости, особенно после выполнявшихся ранее остеотомии [54,184,193,248].
При одномоментном восстановлении длины конечности более чем на 3 см значительно усложняется техника операции и учащаются неврологические и другие осложнения. Предоперационное скелетное вытяжение для постепенного низведения головки бедренной кости до истинной ВВ не приносит желаемых результатов, поэтому сегодня ортопеды отказываются от него [6,26,128,204,209,221,265,266,286,292,335,345]..
В.К. Николенко [108], Е.А. Волокитина [19] перед эндопротезированием для постепенного низведения бедра в целях исключения невропатии седалищного нерва используют аппарат Илизарова. В этих случаях большинство ортопедов выполняют укорачивающую остеотомию бедра, которая также чревата многими осложнениями и не позволяет достичь поставленной задачи - восстановить длину конечности и ее опороспособность [132,272].
Таким образом, в проблеме эндопротезирования ТБС при ДКА остается много нерешенных вопросов:
на этапе предоперационного планирования - подбор оптимальных имплантатов, особенно при двустороннем поражении ТБС; определение пределов удлинения конечности при одномоментном или двухэтапном ее восстановлении;
в операционной технике - формирование и установка АК в истинную ВВ, обеспечивающие ее максимальное костное покрытие; совершенствование технологии костной пластики; обеспечение первичной стабильности компонентов эндопротеза, а также восстановление мышечного баланса оперированной конечности.
Все это определило актуальность избранной темы и послужило основанием для выполнения данного научного исследования.
Цель исследования:
Разработка методов лечения ТБС у больных ДКА и определение соответствующих критериев их результатов.
Задачи исследования:
Выявить причины, приводящие к неполному восстановлению функции ТБС после эндопротезирования при ДКА.
Разработать методы оценки клинических показателей обследования больных ДКА до и после оперативного лечения.
Усовершенствовать этапы предоперационного планирования путем применения новых технологий обследования.
4. Разработать технологию дооперационной заготовки аутокрови
(исходя из предполагаемого объема кровопотери), интраоперационной
аутогемотрансфузии, реинфузии «дренажной» крови.
5. Разработать метод восстановления длины конечности при высоком
стоянии головки бедренной кости.
6. Определить оптимальные условия применения АК и БК
эндопротезов и их сочетаний в зависимости от типа коксартроза.
7. Оптимизировать сочетание видов костной пластики в зависимости
от степени дисплазии.
8 Положения, выносимые на защиту:
методы стабильной фиксации компонентов эндопротезов ТБС современных конструкций при ДКА (в зависимости от стадии заболевания) с восстановлением истинных анатомических соотношений и длины оперированной конечности;
применение костной пластики структурированными костными трансплантатами в виде чипсов, с помощью костной стружки, искусственной кости (chronOS) и их сочетаний;
метод двухэтапного эндопротезирования ТБС при ДКА со значительным укорочением конечности, позволяющий восстановить биомеханику сустава, длину оперированной конечности и избежать неврологических и сосудистых послеоперационных осложнений;
компьютерное моделирование и лазерная стереолитография ТБС при предоперационном планировании;
технология дооперационной заготовки аутокрови, интраоперационной аутогемотрансфузии, реинфузии «дренажной» крови;
методы оценки клинических показателей у больных ДКА до и после оперативного лечения.
Научная новизна работы
1. Разработаны методы оценки клинических показателей у больных
ДКА до и после оперативного лечения и на их основе создана компьютерная
программа.
Впервые разработан метод двухэтапного эндопротезирования ТБС при высоком стоянии головки бедренной кости.
Разработаны условия выбора оптимальных сочетаний видов костной пластики в зависимости от степени дисплазии.
Создана технология применения бесцементных АК эндопротезов (чашек Споторно, Вейла, оригинальной чашки Мюллера, опорного кольца Мюллера с низкопрофильным полиэтиленовым вкладышем), в том числе АК малых размеров.
Разработана технология применения БК эндопротезов: стандартной, латерализованной и диспластической ножек Мюллера цементной фиксации, ножки Споторно, конической и ревизионной ножек Вагнера бесцементной фиксации.
Впервые внедрен в практику метод компьютерного моделирования и лазерной стереолитографии ТБС.
7.- Разработана технология дооперационной заготовки аутокрови, восполнения интра- и послеоперационной кровопотери.
Практическая значимость работы
Разработанный метод двухэтапного эндопротезирования при высоком стоянии головки бедренной кости позволяет восстановить центр вращения сустава и длину конечности без развития сосудисто-нервных нарушений, а также избежать укорачивающих резекций проксимального отдела бедренной кости.
Применение компьютерного моделирования и лазерной стереолитографии ТБС при предоперационном планировании позволяет определять объем имеющихся дефектов ВВ, необходимое количество, а также вид костно-пластического материала.
Определены модели эндопротезов ТБС, которые целесообразно имплантировать больным ДКА в зависимости от его стадии.
Разработаны техника имплантации данных моделей и методика этапного послеоперационного восстановительного лечения.
Примененные нами конструкции бесцементных АК позволяют: устанавливать их в истинную ВВ, максимально использовать костный резерв этой области, при необходимости применять костную пластику; обеспечивать первичную стабильность чашки эндопротеза, вследствие чего в оптимальные сроки достигается остеоинтеграция костно-пластического материала и имплантата, увеличиваются сроки стабильности эндопротеза.
Примененные нами конструкции БК эндопротезов (как цементной, так и бесцементной фиксации) обеспечили первичную их стабильность,
10 остеоинтеграцию в оптимальные сроки, увеличив при этом их «выживаемость».
Использование современных компонентов эндопротезов при ДКА позволило восстановить биомеханику сустава (истинный центр ротации сустава), тонус и баланс мышечных груші, достичь хороших функциональных результатов в ближайшие и отдаленные сроки и обеспечить длительную стабильность эндопротезов.
Разработанные технологии (заготовка аутокрови в предоперационном периоде, интра- и послеоперационное восполнение кровопотери) позволили полностью отказаться от трансфузии компонентов донорской крови, что существенно снизило риск послеоперационных осложнений.
Внедрение
Разработанные нами методы эндопротезирования при ДКА внедрены в практику ОБП и ЦКБ МЦ УД Президента РФ, ГКБ им. СП. Боткина, применяются в больнице Скорой и неотложной помощи им. Н.В. Соловьева г. Ярославля.
Личный вклад автора
Автором разработаны методы оценки клинических показателей у больных ДКА до и после оперативного лечения и на их основе создана компьютерная программа «Автоматизированные методы оценки результатов дооперационных и послеоперационных наблюдений и стадий развития диспластического коксартроза» (АМОС-1), внедренная в отделении ортопедии и травматологии ОБП МЦ УД Президента РФ.
Разработан метод двухэтапного эндопротезирования ТБС при высоком стоянии головки бедренной кости.
Разработаны технологии заготовки аутокрови в предоперационном периоде, интра- и послеоперационного восполнения кровопотери.
Определены модели компонентов эндопротезов и техника их имплантации, а также этапы послеоперационного восстановительного лечения.
Доля участия автора в накоплении информации — более 80%, в обобщении и анализе материала -100%.
Публикации и апробация работы
По теме диссертации опубликованы 33 работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены:
на семинаре «Теоретическая база и практические принципы: 3-й курс обучения и практические занятия по оперативному лечению тазобедренных и коленных суставов» (Москва, 1995): "Наш опыт применения CLS-тотального замещения тазобедренного сустава у пациентов с ярко выраженным диспластическим коксартрозом";
на Региональном курсе АО (Нижний Новгород, 1999): " Возможности RM-чашки при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава ";
на Региональном курсе АО (Петропавловск-Камчатский, 1999): "Современный подход к первичному эндопротезированию крупных суставов";
на Международном симпозиуме «Эндопротезирование крупных суставов» (Москва, 2000): "Восстановление длины конечности при диспластическом коксартрозе при высоком стоянии бедра (двухэтапное эндопротезирование)";
на Международном симпозиуме «Эндопротезирование
тазобедренного сустава. Рациональный подход» (Москва, 2000): "Эндопротезирование тазобедренного сустава при дисплазиях";
- на Региональном курсе АО и областном заседании общества
ортопедов-травматологов (Южно-Сахалинск, 2000): "Имплантация опорного
кольца Мюллера при эндопротезировании тазобедренного сустава: метод
выбора при дисплазиях вертлужной впадины";
- на научно-практической конференции «Современные аспекты
хирургического лечения травм опорно-двигательной системы» (Тамбов,
2001): "Эндопротезирование при высоком положении головки
тазобедренного сустава";
12
на Международном симпозиуме «Тотальное замещение
тазобедренного сустава и опыт экспертов» (Москва, 2001): "Опыт эндопротезирования у пациентов с дисплазией";
на съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск, 2002): "Эндопротезирование тазобедренного сустава при диспластических коксартрозах, современные взгляды и концепции";
на Международном симпозиуме «Последние достижения в области эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов» (Москва, 2003): "Эндопротезирование тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе (оптимальные методы лечения)".
По теме диссертации получено 2 авторских свидетельства и 1 патент:
Авторское свидетельство «Устройство для реабилитации нижних конечностей с постинсультными двигательными расстройствами» № 24175 СССР. М., 1987 (соавтор Иванников В.П.) - используется в период реабилитации после эндопротезирования ТБС.
Патент «Способ двухэтапного эндопротезирования тазобедренного сустава» (Патент № 2204350 РФ от 20.05.03).
Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ «Автоматизированные методы оценки результатов дооперационных и послеоперационных наблюдений и стадий развития диспластического коксартроза - АМОС-1» (Свидетельство №2003612027 РФ. М., 2003).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 284 страницах машинописного текста и включает введение, 5 глав, заключение, выводы, список литературы, включающий 350 источников (160 - отечественных и 190 - зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 90 рисунками и 13 таблицами; в приложениях - 1 рисунок и 15 таблиц.
Субъективные и объективные причины «условной боли»
Для определения стадии заболевания и эффективности лечения нами была разработана балльная система оценки основных клинических показателей. Подобная оценка в различных модификациях упоминается в отдельных работах [29,138,140,158,190,223,259,316,317].
Наиболее объективной и имеющей определенную практическую ценность, по нашему мнению, является система оценки состояния ТБС, предложенная W. Harris [223], которая наиболее полно охватывает клинические признаки КА.
По указанию W. Harris, в существующих системах оценки [259,316,317] трудно скомпоновать все предложенные авторами признаки функции ТБС в единую систему, так как в основу оценки ими положены отдельные, не связанные между собой признаки заболевания. Например, считалось, что пациент достаточно здоров (98 баллов из 100) при ходьбе с тростью в течение всего дня (система С. Larson).
По системе W. Harris, состояние пациента, без нарушений функции ТБС или с восстановившейся функцией после операции эндопротезирования, оценивалось в 100 баллов, из них 44% приходится на болевые ощущения и 56% — на функциональные возможности: жизнедеятельность,, походка, дополнительная поддержка во время ходьбы, преодолеваемое расстояние, объем движений в ТБС, деформация.
Одним из основных критериев функционального состояния пациента W. Harris считает его ощущение боли. Другие авторы [23, 65] также утверждают, что основными у больных являются жалобы на боль в области сустава, интенсивность и локализация которой зависят от стадии заболевания. Мы согласны с тем, что при оценке эффективности лечения одним из главных клинических признаков является выраженность болевого синдрома [106], однако считаем, что оценка степени боли, высказываемая пациентом (например, боль «небольшая», «умеренная» и т.д.), носит субъективный характер и поэтому не всегда является определяющей. Разделяя такое мнение W. Harris в свою систему вводит в качестве второго основного критерия оценку функциональной способности пациента [223].
Однако наши исследования показывают, что оба эти критерия сложно свести к общей оценке заболевания при ДКА. Необходимо четкое определение значимости этих критериев для оценки «объективных» и «субъективных» причин, причем логически правильнее оценивать степень заболевания по возрастающему числу баллов, а не по максимуму баллов при отсутствии такового, так как тяжесть заболевания должна оцениваться «грузом» баллов, отражающих отдельные его признаки.
По В.Н. Гурьеву, индекс 0 соответствует состоянию практически здорового ТБС, в котором боль при нагрузке и во время отдыха отсутствует. Подобного подхода придерживаются и другие авторы [23, 106]. В частности, И.Б. Героева [23] оценивает степень болевых ощущений от 1 балла (отсутствие боли) до 5 (боли постоянные). Другие авторы [106] оценивают болевой синдром как выраженный (300 баллов), умеренно выраженный (200 баллов), слабо выраженный (100 баллов) и отсутствие симптома (0 баллов).
По нашей методике, отсутствие признаков заболевания оценивается также нулевым значением баллов.
Мы согласны с утверждением [65], что объективными клиническими критериями являются ограничение подвижности в суставе, тип контрактуры, укорочение конечности, гипотрофия мышц и снижение силы мышц бедра.
Поскольку ощущение реальной боли каждым пациентом индивидуальное и является субъективным, мы предлагаем ввести термин, объединяющий и субъективные, и объективные признаки, отмечаемые врачом, ибо только опыт врача дает основание оценивать состояние пациента по характерным признакам.
С учетом общепринятой оценки по болевым ощущениям [29, 138, 140, 158, 190, 223, 259, 316, 317], мы вводим термин «условная боль» (УБ), который позволяет более объективно охарактеризовать степень тяжести заболевания у пациента.
Ощущение боли пациентом является одним из важнейших факторов диагностики его заболевания. Поэтому в нашей системе оценок уровень боли (ввиду субъективности ощущения) дополняется причинами, вызывающими ее.
Однако, как показали проведенные нами исследования, (см. рис. 26, 28), главная причина, заставляющая пациента обратиться к врачу при ДКА, — это ограничение его функциональных возможностей, снижающее качество жизни, хотя при этом боль остается существенным фактором, зависящим от физического состояния больного.
Для количественного определения степени заболевания пациента нами взято процентное соотношение оценки W. Harris в баллах по болевым ощущениям и функциональным возможностям (соответственно 44 и 56%), но с разделением субъективных и объективных причин на отдельные группы (табл. 1). Мы считаем, что если признаки заболевания оцениваются врачом, их следует отнести к объективным, если же они описываются со слов пациента - к субъективным.
Приведенная таблица дана для наглядного пояснения тех разделов клинического обследования пациента, которые вошли в расчет балльной оценки по 2 системам (W. Harris и нашей), и с целью пояснения разницы в критериях оценки степени заболевания пациента.
Обобщенные (статистические) данные и их характерные зависимости
Операции эндопротезирования ТБС сопровождаются кровопотерей как во время вмешательства, так и в раннем послеоперационном периоде. Общий объем кровопотери в ходе операции и в послеоперационном периоде составляет в среднем от 1000 до 1500 мл. От правильного решения этой проблемы зависит не только исход операции, но и жизнь больного [14,52,49]..
Острая кровопотеря оказывает глубокое воздействие на организм и вызывает сдвиги в функционировании всех органов и систем. Повышенный интерес к проблеме кровопотери обусловлен значительной частотой данного осложнения в хирургии и его определяющей ролью в патогенетических факторах операционного травматического геморрагического шока с высокой летальностью. Кровопотеря считается ведущим компонентом в развитии шока, общим показателем которого является снижение эффективности кровотока.
При острой кровопотере существенные изменения претерпевает система свертывания крови как одна из основных систем гомеостаза. Сдвиги в системе гомеостаза могут выражаться незначительной скоропреходящей гиперкоагуляцией или развитием острого синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС). Переливание донорской крови и ее компонентов имеет ряд недостатков, которые привели к пересмотру традиционных подходов к гемотрансфузионной терапии.
Аутотрансфузия подразумевает трансфузию предварительно заготовленной собственной крови или ее компонентов больному. Важным преимуществом метода является отсутствие опасности заражения инфекционными и вирусными заболеваниями, посттрансфузионных реакций и осложнений, аллоиммунизации. Следует подчеркнуть положительную значимость предоперационного кровопускания для заготовки аутокрови, после которого отмечается стимуляция гемопоэза: значительно увеличиваются число ретикулоцитов, а также продолжительность циркуляции эритроцитов в крови реципиента. Показания к аутотрансфузии устанавливает врач в соответствии с принятыми общими показаниями к гемотерапии. Аутотрансфузия назначается заблаговременно, с учетом тяжести, длительности, травматичности планируемой операции и, главное — предполагаемым объемом кровопотери. Для этого выбирают тот или иной метод заготовки аутокрови и ее дозировку.
Наряду с этим необходимо выделить специальные показания для применения аутотрансфузии: - отсутствие крови, эритроцитарной массы необходимой группы (резус-отрицательной принадлежности или редкая группа крови у больного); - невозможность подбора совместимой гемотрансфузионной среды; - наличие в анамнезе больного неблагоприятных постгрансфузионных реакций; - наличие у больного противопоказаний к трансфузиям гомологичной крови (нарушения функции печени, почек и др.). Донор аутокрови подвергается клиническому и лабораторному обследованию. Проведение всех исследований необходимо, поскольку при взятии аутокрови и последующей ее обработке не исключается прямой контакт медицинского персонала с кровью больного - возможного носителя вирусных заболеваний. Минимальным уровнем показателей красной крови для ее взятия считаются: Нв. ПО г/л, Ht 32 — 33 %. Безусловно, эти стандарты относительны и должны индивидуализироваться в зависимости от состояния больного. Во время аутозабора необходимо постоянное врачебное наблюдение за больным и показателями гемодинамики. Для гемотрансфузионного обеспечения эндопротезирования ТБС в ОБП отработана методика заблаговременной, до операции (амбулаторно), заготовки аутокрови больного (в общей дозе: аутоплазмы 1100 - 1400 мл и 400 мл аутоэритромассы), необходимой для восполнения предстоящей кровопотери, и в зависимости от состояния больного. В целях предупреждения железодефицитной анемии больной ежедневно получает 200 - 300 мг одного из препаратов железа; железо- терапия начинается за 3 дня до 1-й инфузии и продолжается после операции до момента нормализации показателей красной крови. Следующий этап - интраоперационная аутогемотрансфузия. С этой целью мы используем аппарат Dideco «Stet», с помощью которого собирают кровь, излившуюся в операционную рану, с добавлением к ней антикоагулянтов для профилактики свертывания. Автоматическое центрифугирование собранной аутокрови позволяет отделить эритроциты крови от плазмы. При интраоперационной аутотрансфузии учитывается состояние раневой полости: она должна быть чистой, без сгустков и гемолиза излившейся крови. С целью предотвращения гемолиза в аппарате не должно быть большого разрежающего давления. Метод реинфузии «дренажной» аутокрови, выделившейся по дренажам из послеоперационной раны в первые 6 ч после операции. «Дренажную» кровь в стерильных условиях собирают в систему Handy Vac ATS для последующего переливания ее больному внутривенно капельно, через накладной фильтр 150/50/10 мкм. В сочетании с использованием аутокомпонентов крови (аутоплазма, эритроцитная масса), полученных при проведении пред- и интраоперационной аутотрансфузии крови, железотерапии, появляется возможность полностью отказаться от трансфузий компонентов донорской крови, что существенно снижает риск послеоперационных осложнений.
Новые подходы в оценке стадии заболевания диспластическим коксартрозом
В этой главе представлены основные принципы оперативного лечения больных, страдающих ДКА, оптимальным вариантом в лечении которого является тотальное эндопротезирование. Дана характеристика установленным зндопротезам и их сочетаниям, способам их фиксации,, оценена их стабильность и «выживаемость», а также описаны основные интра- и послеоперационные осложнения. Изложены рекомендации автора.
За 10 лет нами проведено 185 операций на левом ТБС и 225 — на правом (соответственно 45 и 55%; и при этом установлено 820 компонентов эндопротезов). Более высокую частоту поражения правого ТБС можно объяснить тем, что правая нога, как правило, является «толчковой», в результате чего несет большую физическую нагрузку. Как указывалось выше, ДКА I стадии нами не описывался из-за отсутствия данных о таких больных. В отделении лежали больные со II и III стадией ДКА при I — Ш степени дисплазии. Особое внимание нами было уделено больным с двусторонним поражением ТБС - ДКА2, поскольку с ним связаны наибольшие сложности при выборе методики и тактики оперативного лечения. На рис. 29 представлено общее количество операций, выполненных нами на правом и левом ТБС при II и III стадии ДКА2 без определения основных типов ДКА; преобладание более тяжелой формы ДКА очевидно (от 80% и выше). Процентное соотношение стадий развития заболевания при ДКА2 практически одинаково для обоих суставов. В табл. 6 и 7 представлены данные о распределении больных по основным типам ДКА2 и их сочетаниям. Видно, что 1-й тип ДКА отсутствует, несмотря на наличие дисплазии 1-степени при III стадии ДКА (см. 4-й тип), что еще раз подтверждает необходимость применения данной градации. Преобладание больных с 5-м и 6-м типами ДКА очевидно: 37 - 42% от общего числа больных, оперированных на обоих ТБС (вне зависимости от стороны поражения). Доля 2 - 4-го типов составила лишь 20% операций. При двустороннем ДКА более чем у половины оперированных на обоих ТБС (54%) поражение контралатерального сустава характеризовалось такой же стадией. Преобладали больные с 5-м и 6-м основными типами ДКА2 (более 80%). типам при ДКЛ2 (оперированные на обоих суставах). Из табл. 7 следует, что в смешанном типе при ДКА2 сумма сочетаний 5-го и 6-го типов составляет 46%. В этом случае процент больных с тяжелой стадией заболевания также высок, но это на 30% ниже, чем при основных типах ДКА. Основной тип ДКА Обозначение смешанного типаДКА2 Число больных правые ТБС левый ТБС В заключение можно сказать, что из 84 больных ДКА2 (оперированных на обоих суставах) у 54% установлены основные типы и 46% - смешанные, причем стадия заболевания у первых всегда была наиболее тяжелой. Как следует из приведенного статистического материала, у больного ДКА, не оперированного вовремя, в конечном итоге разовьется заболевание 3.2. Анализ клинических показателей при диспластическом коксартрозе и укорочении нижней конечности
По данным наших исследований, из 147 больных, страдающих ДКА1, у 125 (85%) имелось укорочение конечности: слева - у 52 (42%) больных, справа - у 73 (58%). Из 179 больных ДКА2 укорочение отмечено у 127 (71%): слева - у 69 (54%), справа - у 58 (46 %).
Из 84 больных, оперированных на обоих ТБС, у 57 (68%) имелось укорочение конечности (слева - у 34, справа - у 23).
На рис. 31 представлено распределение частоты укорочения конечности в зависимости от вида заболевания и врожденного вывиха бедра.
Программа для ЭВМ «АМОС-1» - в помощь хирургу-ортопеду
Как правило, выраженное укорочение конечности (более чем на 5 см) встречается при врожденном вывихе бедра. Лечение данной группы больных сопровождается неоднократными оперативными вмешательствами, что способствует выраженному рубцовому перерождению окружающих сустав тканей и их ригидности. Одномоментное восстановление длины конечности при эндопротезировании в нашей практике часто приводило к парезу ветвей седалищного нерва (чаще - малоберцового нерва) с необходимостью длительного восстановительного лечения; в некоторых случаях приходилось делать стабилизирующие операции на стопе или пользоваться больному ортопедической обувью.
Операция одномоментного восстановления сопряжена с большими техническими трудностями, в частности с возникновением отрывных переломов большого вертела; в ряде случаев вправление БК эндопротеза было невозможно.
Некоторые авторы [26, 151, 170, 184, 203, 221, 233,263, 276, 300, 301, 304] рекомендуют в этих случаях производить укорачивающую остеотомию бедра, чтобы избежать указанных выше осложнений. Однако такая операция заведомо не функциональна, так как не позволяет восстановить длину конечности, что нарушает биомеханику движений имплантированного сустава, является частой причиной нестабильности компонентов эндопротеза, и больные вынуждены пожизненно пользоваться ортопедической обувью. Некоторые авторы [6, 26, 128] предлагали 1-м этапом операции низводить головку бедренной кости с помощью скелетного вытяжения, при этом срок вытяжения не конкретизировался G. Panagiotis и соавт. [295] в течение 2- недель до операции производили скелетное вытяжение, однако другие [150, 318] считают, что и после этого имплантация эндопротеза сопровождается натяжением мягких тканей, создающим избыточное давление на компоненты эндопротеза, что резко ограничивает подвижность в оперированном суставе и способствует развитию нестабильности эндопротеза. Б. С. Розенштейн и др. [123 - 125] применили этот метод при эндопротезировании, не отметив сколь - нибудь заметного влияния предварительного скелетного вытяжения на технику и исход вмешательства. По нашему мнению, неудачи двухэтапного эндопротезирования с предварительным скелетным вытяжением на 1-м этапе обусловлены выраженной ригидностью мышц проксимального отдела бедра, поэтому скелетное вытяжение без педварительной мобилизации мышц этой области обречено на неудачу. Учитывая изложенное выше, мы пришли к выводу о целесообразности двухэтапного эндопротезирования ТБС при укорочении конечности более чем на 5 см. Нами была разработана и осуществлена на практике методика двухэтапного эндопротезирования (пат. № 2204350 РФ.). 1-й этап эндопротезирования. Применяется переднебоковой операционный доступ; производится резекция головки и шейки бедренной кости в соответствии с предоперационным планом. Иссекают (при наличии) рубцовые ткани и осуществляют мобилизацию проксимального отдела бедренной кости. При приводящих контрактурах бедра выполняется подкожное рассечение сухожилий приводящей группы мышц в паховой области из дополнительного разреза (m. Pectineus, Adductor longus, Adductor brevis, т. Gracilis). Далее поэтапно формируется ВВ и устанавливается АК эндопротеза, как правило, ОКМ. При необходимости осуществляется костная пластика; костнопластическим материалом служит резецируемые головка и шейка бедренной кости (см. раздел 3.3.3). Послеоперационную рану ушивают наглухо, подводят активные дренажи к ложу раны. За мыщелки бедренной кости накладывают скобу для скелетного вытяжения. В послеоперационном периоде проводится скелетное вытяжение с грузом от 6 до 12 кг. В процессе вытяжения контролируют положение проксимального отдела бедренной кости относительно чашки эндопротеза с помощью электронно-оптического преобразователя (ЭОП). Интенсивность вытяжения определяют визуально по состоянию трофики конечности и ее чувствительности. К 3-й неделе бедро низводится до необходимого уровня. Затем выполняют 2-й этап эндопротезирования. 2-й этап эндопротезирования. Операционный доступ тот же. Иссекают послеоперационный рубец, открывают область ТБС, обрабатывают костномозговой канал и имплантируют ножку эндопротеза, устанавливают его головку и производят вправление БК эндопротеза. Рану зашивают наглухо, к ложу подводят активные дренажи. На 1-м и 2-м этапах эндопротезирования в ближайшие первые 5-7 дней мы используем антибактериальные препараты. На рис. 65, а - г приведен пример двухэтапного эндопротезирования на левом ТБС.
Похожие диссертации на Эндопротезирование тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе (оптимальные методы лечения)
