Введение к работе
Актуальность темы
Одной из важнейших и сложных проблем в травматологии была и остаётся проблема лечения пациентов с повреждениями задней крестообразной связки (ЗКС) коленного сустава Довольно часто острые разрывы ЗКС не диагностируются особенно, если они изолированные По данным литературы, разрывы ЗКС встречаются с частотой от 3 до 20% среди всех повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава Изолированные разрывы составляют в среднем 40% от всех повреждений ЗКС В результате повреждения ЗКС в короткие сроки возникают сложные нарушения биомеханики коленного сустава Довольно быстро развивается декомпенсированная форма нестабильности, значительно прогрессирует гонартроз, что связано с вовлечением в патологический процесс менисков, суставного хряща, других связочных структур Все" это, в конечном итоге, приводит к потере функциональной стабильности, заметно ограничивает пациента в двигательной активности в повседневной жизни (Миронов С П и др, 1998, Орлецкий А К 1998, 1999, Авдеев А Е и ДР,2004)
В ЦИТО на протяжении нескольких лет проводится работа по изучению результатов артроскопического лечения повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава Однако проблеме наиболее сложной задней нестабильности коленного сустава внимания удалено недостаточно Вопросы лечения пациентов с постгравматической задней нестабильностью коленного сустава также не получили должного освещения в литературе
Многие годы предпочтительным методом лечения задней нестабильности коленного сустава был консервативный Но анализ отдаленных результатов показал высокий процент неудовлетворительных исходов По данным Р Fowler, W Clancy, J N Insall, J S Torg удовлетворительные результаты после консервативного лечения были получены только у 10-12 % пациентов Большая часть пациентов с повреждениями ЗКС, которые лечились консервативно, подверглись в более позднем периоде восстановительным и/или реконструктивным операциям па коленном с>ставе По данным зарубежной литературы процент рецидива задней нестабильности после оперативного лечения составляет 60,5%
В настоящее время нет единого мнения в отношении способа оперативного лечения посттравматической задней нестабильности коленного сустава, отсутствует комплексный подход к восстановлению функции и стабильности коленного сустава с учетом всех составляющих патологического процесса Как правило, акцентируя основное внимание на ЗКС как первичного ограничителя заднего смещения большеберцовой кости, травматологи -ортопеды часто упускают из виду сопутствующие повреждения вторичных стабилизаторов коленного сустава Значительная частота неудовлетворительных исходов и послеоперационных осложнений побуждает к дальнейшему поиску надежных
малотравматичных стабилизирующих операций, которые позволили бы в более короткие сроки восстанавливать функцию коленного сустава
Всё это показывает актуальность настоящей работы Цель работы
Целью настоящей работы является улучшение результатов лечения пациентов с посттравматической задней нестабильностью коленного сустава путем разработки и внедрения в клиническую практику новых малотравматичных операций по восстановлению стабильности коленного сустава Задачи исследования
Разработать программу обследования и выявить клиническую ценность различных клинических и инструментальных методов исследования при посттравматической задней нестабильности коленного сустава
Внедрить новые малотравматичные артроскопические операции по восстановлению стабильности коленного сустава после повреждения ЗКС
Определить показания и противопоказания к проведению стабилизирующих операций на коленном суставе при посттравматической задней нестабильности
Оценить эффективность новых оперативных методик устранения задней нестабильности коленного сустава
Рекомендовать возможные методы профилактики рецидива задней нестабильности коленного сустава после проведенного оперативного вмешательства
Разработать дифференцированный подход к выбору лечебной тактики и методике оперативного восстановления ЗКС при посттравматической задней нестабильности при различных видах, степенях и формах нестабильности
Научная новизна
Разработаны и внедрены в клиническую практику новые методы оперативного лечения посттравматической задней нестабильности коленного сустава с использованием одно - и двупучкового аутотрансплантата из связки надколенника Выработана тактика оперативного лечения посттравматической задней нестабильности коленного сустава в зависимости от вида, степени и формы нестабильности Определены показания к проведению артроскопических стабилизирующих операций на коленном суставе с использованием одно -и двупучковых аутотрансплантатов, к которым относится декомпенсировшшая форма нестабильности II степени, субкомпенсированная форма нестабильности I-II степени, тотальная нестабильность коленного сустава Установлено, что абсолютными противопоказаниями к проведению предложенных методов оперативного вмешательства являются гонартроз III - IV степени, контрактура сустава, хондроматоз, инфекционные заболевания, остеопороз, тромбоз сосудов нижней конечности Разработан диагностический
алгоритм обследования пациентов с посттравматической задней нестабильностью коленного сустава, включающий мануальное тестирование, исследование на аппарате КТ-1000, стандартные и функциональные рентгенограммы с нагрузкой, УЗИ, MPT, диагностическую артроскопию, с помощью которых возможно выявить не только повреждение ЗКС, но и сопутствующие повреждения других капсульно - связочных структур коленного сустава Установлено, что на результаты лечения пациентов с посттравматической задней нестабильностью коленного сустава в наибольшей степени влияют технические ошибки, допущенные на этапах операции и приводящие к различным осложнениям Изучены причины послеоперационных рецидивов задней нестабильности и предложены меры их профилактики в процессе выполнения внутрисуставных стабилизирующих операций с применением высокочастотной абляции, резекции наружного мыщелка бедра, формированием внутрикостных каналов, шлифовкой режущей кромки каналов, вариантов подготовки аутотрансплантата и его фиксации Показано, что отказ от восстановления поврежденных заднемедиальных и заднелатеральных структур коленного сустава при выполнении задней статической стабилизации приводит к рецидиву задней нестабильности Практическая значимость.
Предложенные новые методы артроскопической задней статической стабилизации коленного сустава с использованием одно - и двунучкового аутотрансплантата из связки надколенника, позволяют добиться субкомпенсированной формы стабильности коленного сустава Определены показания и противопоказания к проведению данных оперативных вмешательств Разработаны приемы, позволяющие свести к минимуму технические погрешности и снизить частоту рецидивов задней нестабильности коленного сустава, включающие изометрическое расположение аутотрансплантата, обработку внутрикостных каналов, резекцию внутреннего мыщелка бедра, растяжение аутотрансплантата в течение 15-20 минут в специальном устройстве, дополнительное прошивание аутотрансплантата и его фиксация при разных углах сгибания голени в коленном суставе, обязательная иммобилизация конечности в шине с поддержкой голени в течение 4 недель после операции
Показано, что применение артроскопической техники при лечении задней нестабильности коленного сустава позволяет произвести лучшую визуализацию структур коленного сустава, наиболее точно воспроизвести анатомическое расположение трансплантата и обеспечить меньшую травматичность и тем самым сократить сроки лечения пациентов
Разработаны принципы оперативной стабилизации в зависимости от формы компенсации патологического процесса, показывающие, что декомпенсированная форма задней нестабильности может быть устранена только оперативно
Разработанная тактика оперативного лечения задней нестабильности коленного сустава в зависимости от вида, степени и формы нестабильности, позволяет достичь более высокой стабильности коленного сустава и избежать осложнений в послеоперационном периоде
Внедрение в практику предложенных способов оперативного лечения посправматической задней нестабильности коленного сустава позволит улучшить результаты лечения пациентов с данной патологией Основные положения, выносимые на защиту
Наиболее оптимальным методом восстановления стабильности коленного сустава является, в зависимости от соответствующих условий, артроскопическая статическая стабилизация с пластикой ЗКС одно или двупучковым аутотрансплантатом из связки надколенника.
При выборе способа оперативного лечения при посттравматической задней нестабильности коленного сустава необходимо учитывать сопутствующие повреждения вторичных стабилизаторов и проводить их восстановление для достижения адекватной стабильности и функции коленного сустава
Внедрение в практику
Результаты исследований внедрены в практику отделения спортивной и балетной травмы ФГУ ЦИТО им Н Н Приорова Полученные результаты исследований используются при обучении врачей травматологов - ортопедов на базе отделения спортивной и балетной травмы ФГУ ЦИТО им Н Ы Приорова Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на совместном заседании проблемной комиссии №2 «травматология, проблемы спортивной и балетной травмы, научные основы организации травматологической помощи» и проблемной комиссии №1 «Ортопедия и проблемы позвоночника, имплантата и внешние конструкции, реабилитация больных при заболеваниях органов движения и опоры» ФГУ ЦИТО им Н Н Приорова 26 03 2007 г
Публикации' по теме диссертации опубликовано 7 научных работ
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 171 страницах машинописного текста, включает введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации и список используемой литературы, содержащий 192 источника, в том числе 36 отечественных и 156 зарубежных авторов Работа иллюстрирована 88 рисунками и 25 таблицами
