Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Состояние проблемы 12
1.2 Анатомические и биомеханические особенности плечевого сустава 12
1.2.1 Пассивные стабилизаторы 13
1.2.2 Динамические стабилизаторы
1.3 Патологическая анатомия вывиха плечевого сустава 14
1.4 Гиперэластичность плечевого сустава
1.4.1 Диагностика гиперэластичности плечевого сустава 15
1.4.2 Лечение пациентов с гиперэластичностью плечевого сустава 18
1.5 Травматический вывих плечевого сустава 19
1.5.1 Первичный вывих плечевого сустава 19
1.5.1.1 Общие сведения, диагностика первичного,
травматического вывиха плечевого сустава 19
1.5.1.2 Лечение первичного вывиха плечевого сустава 20
1.5.2 Привычный вывих плечевого сустава 22
1.5.2.1 Клиническая диагностика нестабильности плечевого сустава 22
1.5.2.2 Инструментальная диагностика нестабильности плечевого сустава 24
1.5.2.2.1 Ультразвуковая диагностика 24
1.5.2.2.2 Рентгенография 25
1.5.2.2.3 Компьютерная томография (КТ) 25
1.5.2.2.4 Магнитно-резонансная томография (МРТ) и МР-артрография 27
1.5.2.2.5 Диагностическая артроскопия 29
1.5.3 Лечение нестабильности плечевого сустава 29
Глава 2. Материалы и методы 40
2.1 Общая характеристика 40
2.2 Методы обследования пациентов 43
2.2.1 Клиническое обследование 43
2.2.1.1 Анамнез 43
2.2.1.2 Осмотр 46
2.2.2 Инструментальные методы диагностики 52
2.2.2.1 Лучевые методы диагностики 52
2.2.2.1.1 Рентгенография 52
2.2.2.1.2 КТ 56
2.2.2.1.3 МРТ 58
2.2.2.2 Диагностическая артроскопия 61
2.3 Анализ диагностических данных 65
2.4 Варианты хирургического лечения
2.4.1 Артроскопическая операция Банкарта 65
2.4.2 Артроскопическая операция Банкарта, дополненная пликацией капсулы сустава 69
2.4.3 Артроскопическая операция Банкарта, дополненная ремплисажем 71
2.4.4 Операция Латарже 74
Глава 3. Комплексная диагностика и ее результаты 77
3.1 Результаты данных анамнеза 77
3.2 Результаты данных осмотра 80
3.3 Результаты данных рентгенографии плечевого сустава 82
3.4 Результаты данных КТ плечевого сустава 85
3.5 Результаты данных МРТ плечевого сустава 88
3.6 Результаты данных диагностической артроскопии плечевого сустава...89
3.7 Результат комплексной диагностики пациентов с передней, травматической нестабильностью плечевого сустава 92
Глава 4. Результаты лечения на основе комплексной диагностики 95
4.1 Артроскопическая операция Банкарта 95
4.2 Артроскопическая операция Банкарта, дополненная пликацией капсулы сустава чГ
4.3 Операция Банкарта, дополненная ремплисажем 101
4.4 Операция Латарже 104
4.5 Сводные результаты лечения ПО
Заключение 112
Выводы 116
Практические рекомендации 117
Список литературы 118
- Диагностика гиперэластичности плечевого сустава
- Инструментальная диагностика нестабильности плечевого сустава
- Анализ диагностических данных
- Операция Банкарта, дополненная ремплисажем
Диагностика гиперэластичности плечевого сустава
С другой стороны, гемосинус, являясь показателем выраженности повреждения пазухи, может быть критерием оценки при сравнении методов лучевой диагностики. Лечение перелома лицевого скелета подразумевает выполнение повторных рентгенологических исследований: первичного до хирургического лечения и контрольного после него. Как было сказано выше, рентгенографическое исследование позволяет также успешно, как и КТ, выявить показания к операции: наличие смещения костных отломков в определяющих контуры лица паттернах перелома, в первую очередь, в области нижнеорбитального края. При этом низкая эффективность РГ в выявлении гемосинуса и, следовательно, выраженности повреждения верхнечелюстной пазухи не играет решающей роли на первых этапах лечения больного, поскольку сама операция является дополнительной, повторной травмой пазухи, что было наглядно продемонстрировано результатами проведенного исследования.
Хирургическое лечение переломов средней зоны лицевого скелета можно условно подразделить на закрытые и открытые методики. При переломах СОВК при умеренных костно-деструктивных изменениях с успехом применяются методы закрытой репозиции. По причине того, что переломы СОВК составляют значительную долю переломов средней зоны лица, закрытая репозиция также превалирует среди способов хирургического лечения. Упоминавшаяся выше эффективность РГ в выявлении показаний к хирургическому лечению подразумевает обнаружение именно таких вариантов повреждений, которые могут быть устранены данным способом. При значительных по объёму повреждениях либо изолированных травмах в участках лицевого скелета, недоступных закрытой репозиции, выполняется открытая репозиция костных отломков с последующим остеосинтезом. При таких травмах КТ очевидно будет предпочтительней. Как при открытой, так и при закрытой репозиции происходит смещение костных отломков в их физиологическое положение. При этом происходит повторная травма поврежденной слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Клинически это проявляется ухудшением пневматизации с нарастанием гемосинуса либо его возникновением в первоначально удовлетворительно пневматизированной пазухе. Поскольку достоверно оценить степень нарастания гемосинуса в виду применения на разных этапах лечения различных методов лечения было затруднительно, мы выявляли первичное послеоперационное кровоизлияние в поврежденную пазуху. Исследование показало, что от 40 до 48% случаев хирургического лечения переломов средней зоны лицевого скелета сопровождаются впервые возникшим гемосинусом. При открытой репозиции осуществляется доступ в верхнечелюстную пазуху с санацией содержимого, поэтому частота возникновения гемосинуса после закрытой репозиции по данным нашего исследования достоверно выше и составляет 54% против 21%.
Таким образом, от 80 до 86% переломов средней зоны лицевого отдела черепа с повреждением верхнечелюстных пазух сопровождаются возникновением гемосинуса, как после самой травмы, так и позже после хирургического лечения. Следовательно, у 8 из 10 пациентов с данной патологией имеется высокий риск развития клинически выраженных посттравматических воспалительных изменений в поврежденной пазухе.
В связи с этим представляется важным осуществить санацию поврежденной пазухи. Предлагаемая в ряде практических руководств пункция верхнечелюстной пазухи на наш взгляд несет в себе опасность, поскольку нагнетание жидкости в пазуху с повышением давления может привести к распространению патологического содержимого через посттравматические дефекты костных стенок в окружающие ткани и, в особенности, орбиту. Учитывая, что гемосинус является важным, но не единственным компонентом патофизиологического механизма развития посттравматического синусита, методика санации должна одновременно влиять на несколько таких факторов. Выбранная нами в качестве изучаемого метода профилактики посттравматического синусита эндоскопическая санация верхнечелюстной пазухи через расширенное естественное соустье позволяет, помимо устранения кровяных сгустков, обеспечить удовлетворительную вентиляцию и дренаж поврежденной пазухи. Как показало исследование, в группе, где пациентам после хирургического лечения перелома выполнялась санация пазухи с расширением естественного соустья, удалось достигнуть их быстрейшего выздоровления, проявлявшегося нормализацией температуры, и, следовательно, сокращения сроков госпитализации.
Как было указано выше, КТ обладает большей по сравнению с РГ чувствительностью и специфичностью в выявлении гемосинуса и, следовательно, показания к эндоскопической санации повреждённой пазухи. Выполнению данной манипуляции должно предшествовать тщательное изучение зоны оперативного вмешательства по данным КТ. Следовательно, данный вид исследования должен обязательным контрольным методом лучевой диагностики после хирургического лечения перелома. Помимо оценки состояния верхнечелюстной пазухи и определения показаний к её санации, КТ позволяет оценить особенности внутриносовых структур и произвести их одномоментную коррекцию как для обеспечения хирургического доступа к естественному соустью, так и для дополнительного улучшения вентиляции поврежденной пазухи.
Указанный лечебно-диагностический алгоритм, включающий обусловленный видом и выраженностью перелома метод первичной лучевой диагностики, позволяющей определить показания к хирургическому лечению, КТ, направленная как на оценку качества сопоставления костных отломков, так и состояния поврежденной верхнечелюстной пазухи, выявление гемосинуса и блока остиомеатального комплекса, последующая эндоскопическая санация пазухи через расширенное соустье и коррекция внутриносовых структур, может позволить повысить эффективность лечения переломов средней зоны лицевого отдела черепа и предотвратить посттравматические воспалительные осложнения.
Инструментальная диагностика нестабильности плечевого сустава
Артроскопическая техника позволяет выполнять лечение с меньшими рисками и лучшей визуализацией.
Артроскопическая операция Банкарта выполнялась при установлении в ходе предоперационного обследования при помощи вышеупомянутых методик диагноза «изолированное повреждение фиброзной губы лопатки».
По данным анамнеза, артроскопическая операция Банкарта была показана пациентам не занимающимся спортом, которых было 4%, а также пациентам занимающимся не контактными видами спорта без активности выше уровня головы, таких пациентов было 38%.
Противопоказанием для проведения операции Банкарта, по данным анамнеза, были занятия контактным видом спорта (29% пациентов), занятия спортом с активностью над головой (16% пациентов), участие в соревнованиях (13% пациентов).
По данным осмотра, операция Банкарта была показана пациентам с нормальной подвижностью плечевого сустава (без гипоплазии соединительной ткани), а также в случае отрицательного теста «переднего предчувствия» в по ложении отведения 45 градусов и наружной ротации 45 градусов. Таких пациентов было 59%. Противопоказанием для проведения операции Банкарта, по данным осмотра, были гипермобильность плечевого сустава (6% пациентов) и положительный тест «переднего предчувствия» в положении отведения 45 градусов и наружной ротации 45 градусов (35% пациентов).
По данным рентгенографии и КТ, показанием к артроскопической операции Банкарта было отсутствие костных дефектов (6% пациентов) или не выраженный перелом Хилла-Сакса, таких пациентов было 41%.
Противопоказанием для выполнения операции Банкарта по данным КТ и рентгенографии были выраженный перелом Хилла-Сакса (12% пациентов), перелом Хилла-Сакса, сочетанный с дефектом суставного отростка лопатки (27% пациентов), выраженный перелом Хилла-Сакса, сочетанный с дефектом гленоида (14% пациентов).
По данным МРТ, показанием к артроскопическому шву фиброзной губы при помощи анкерных фиксаторов, были изолированные повреждения фиброзной губы (6% пациентов), повреждения плече-лопаточных связок (1% пациентов), повреждение фиброзной губы лопатки, сочетанное с переломом Хилла- Сакса (47% пациентов).
Противопоказанием для выполнения операции Банкарта, по данным МРТ, были повреждение хрящевой губы в сочетании с выраженным переломом Хилла-Сакса (14% пациентов), повреждение фиброзной губы в сочетании с переломом Хилла-Сакса и дефектом гленоида (19% пациентов), повреждение фиброзной губы лопатки в сочетании с выраженным переломом Хилла-Сакса и дефектом гленоида (12% пациентов).
По данным диагностической артроскопии, показанием для операции Банкарта были изолированное повреждение фиброзной губы лопатки (6% пациентов), повреждение фиброзной губы лопатки в сочетании с отрывом плече-лопаточной связки и переломом Хилла-Сакса (1% пациентов) и отрыв хрящевой губы лопатки в сочетании с переломом Хилла-Сакса (47% пациентов).
Противопоказанием для выполнения артроскопической операции Банкарта, по данным диагностической артроскопии, были повреждение фиброзной губы лопатки, сочетанное с выраженным переломом Хилла-Сакса (14% пациентов), повреждение фиброзной губы лопатки, сочетанное с переломом Хилла-Сакса и переломом суставного отростка лопатки (1% пациентов), пациенты с плохим качеством капсулы сустава (32% пациентов).
После проведения диагностической артроскопии и, убедившись, что повреждена лишь фиброзная губа лопатки, устанавливали тракционную систему фирмы Arthrex. После чего из стандартного артроскопического порта производили мобилизацию фиброзной губы при помощи артроскопического долота и рашпиля. Критерием корректной мобилизации являлась визуализация мышечных волокон подлопаточной мышцы и возможность беспрепятственного выведения фиброзной губы в нормальное положение при помощи манипулятора, при этом осмотр осуществлялся из передне-верхнего порта. После этого из переднего порта устанавливали анкерные фиксаторы диаметром 5 мм с двумя нитями, или 3 мм с одной нитью. Использовались анкерные фиксаторы фирм Stryker, De Puy, Storz, Arthrex. После чего выполняли прошивание фиброзной губы лопатки при помощи прошивателей и «сикстеров» фирм De Puy или Storz. После затягивания скользящих швов выполняли контрольный осмотр, в случае корректной фиксации фиброзной губы заканчивали оперативное лечение. На кожу накладывали швы и асептическую повязку. Дренаж никогда не устанавливался.
Анализ диагностических данных
Компьютерная томография направлена на выявление патологий костей. Главным преимуществом КТ над рентгенографией является возможность проведения исследования без снижения его эффективности в остром периоде, так как качество исследования КТ не зависит от возможности пациента двигать повреждённой конечностью. Данные КТ полностью коррелируют с данными рентгенографии (Рис. 14), но необходимо отметить, что мы не сталкивались с пациентами, у которых была ограничена подвижность повреждённой конечности.
Руководствуясь данными сводных результатов, мы определили показания к оперативным пособиям, исходя из данных КТ и рентгенографии, и они полностью совпали (Таблица №13). in о І Артроскопи-ческая операция Банкарта + ремплисаж Артроскопи-ческая операция Банкарта + пликация капсулы сустава Артроскопи-ческая операция Банкарта \ Данные \ КТВид \ операции \
МРТ по мнению многих авторов является наиболее информативным методом при выявлении мягкотканои патологии. Наше исследование не стало исключением. По данным МРТ в 100% было выявлено повреждение фиброзной губы лопатки, только при помощи МРТ удалось распознать у одного больного отрыв плече-лопаточной связки от головки плечевой кости.
Однако данные при выявлении патологий костей были менее информативны в сравнении с рентгенографией и КТ. Так повреждения Хилла-Сакса были выявлены у 90% пациентов, а повреждения гленоида только 35% пациентов (Рис. 16). Рис. 16. Частота встречаемости патологий, выявленных с помощью МРТ.
Показания для выбора тактики оперативного лечения для наших пациентов определяли, исходя из данных, полученных в результате магнитно-резонансной томографии (Таблица №14). С помощью МРТ не удалось выявить показаний для выполнения артроскопической операции Банкарта, дополненной пликацией капсулы сустава (Таблица №14). Таблица №14.
При выполнении диагностической артроскопии изолированное повреждении фиброзной губы лопатки было выявлено у 38 пациентов. У одного пациента подтвердились данные МРТ о повреждении плече-лопаточной связки, однако у него не было выявлено повреждения фиброзной губы лопатки, поэтому он не был включён в исследование, ввиду не информативного и статистически не значимого числа выполненных операций по поводу отрыва плече-лопаточной связки от головки плечевой кости.
При выявлении костной патологии диагностическая артроскопия уступила по информативности рентгенографии и КТ. Так при выявлении перелома Хилла-Сакса было диагностировано также 106 пациентов, однако выраженный перелом Хилла-Сакса был обнаружен только у 22 пациентов, что свидетельствует о недостаточной эффективности метода при выявлении значимого перелома задне-верхнего края головки плечевой кости. Также меньшей информативностью, чем неинвазивные методы, диагностическая артроскопия обладает при выявлении дефектов гленоида. Только у 32 пациентов удалось выявить костный дефект суставного отростка лопатки. Диагностическая артроскопия уступила также клиническому осмотру и осмотру под анестезией при выявлении гипермобильности плечевого сустава. Однако это единственный метод, позволяющий определить качество капсулы сустава. Так, в 30 % случаев было выявлено низкое качество капсулы сустава, что является показанием к операции Латарже (Рис.17).
Мы сформировали таблицу №15, в которой показания к оперативным пособиям выставлялись, исходя из данных, полученных при диагностической із ОГк P. Артро-скопическая операция Банкарта + пемплисаж Артро-скопическаяоперацияБанкарта +пликациякапсулысустава Артро-скопическая операция Банкаота \ Данные \ артроскопииВид \ операции
Каждый из методов выявил свои преимущества. Исходя из данных анамнеза, мы можем выявить факторы риска для выполнения мягкотканых методик. В случае занятия пациентов контактным видом спорта с активностью над головой и участия в соревнованиях выполняли костную аутопластику по методике Латарже. Данные объективного осмотра позволили наиболее точно выявить гиперэластичность плечевого сустава, таким пациентам дополняли артроскопическую стабилизацию сустава при помощи анкерного шва фиброз- ной губы пликацией капсулы сустава при помощи второй нитки анкерного фиксатора.
Рентгенография и КТ дали одинаковые результаты, однако, в нашем исследовании не было пациентов, обратившихся в остром периоде. Это позволило выполнить рентгенологическое исследование во всех проекциях, показавшее, что рентгенография, выполненная в нескольких специальных проекциях, может заменить КТ при диагностике костной патологии. МРТ является незаменимым методом исследования при диагностике мягкотканых повреждений, однако даёт незначительную гипердиагностику. Артроскопия, вопреки ожиданиям, не может ответить на все вопросы и является инвазивным, но далеко не самым эффективным методом диагностики из определяющих тактику лечения.
Таким образом, только комплексный подход позволяет диагностировать в полной мере все патологии, возникающие при вывихе плечевого сустава и выявить все факторы, влияющие на возможность возникновения рецидивов нестабильности. На основании комплексного подхода мы сформировали показания к оперативным пособиям для наших пациентов (Рис. 18).
Операция Банкарта, дополненная ремплисажем
Частота встречаемости вывиха плечевого сустава в популяции составляет от 2 до 8% и, чаще всего, является следствием травмы, полученной при отведённой конечности.
Проблема вывиха плечевого сустава широко распространена в популяции и долгие годы заставляла врачей всего мира искать способы лечения данной патологии. На данном этапе существует более 350 разновидностей оперативных пособий, направленных на лечение передней нестабильности плечевого сустава. Такое большое разнообразие оперативных пособий обусловлено низкой эффективностью предыдущих вариантов лечения и постоянное стремление улучшить результаты лечения.
Однако большинство авторов сосредоточили своё внимание на одном способе лечения, не стараясь разработать подход и найти в нем место для лечения всех патологий возникающих при вывихе плечевого сустава.
Также поступали авторы, посвящавшие свои труды диагностическим методам исследования. Если работа была посвящена диагностике, то авторы были сосредоточены на поиске положительных и отрицательных сторон одного конкретного метода или сравнивали несколько, но мы не нашли работ в которых был бы предложен диагностический алгоритм, позволяющий выявить все факторы, влияющие на выбор тактики лечения пациентов с нестабильностью плечевого сустава.
В то время как большинство авторов сосредоточены на разработке одного уникального метода, которым можно было бы вылечить вывих плечевого сустава, мы рассмотрели проблему нестабильности с точки зрения совокупности сочетанных повреждений, полученных в результате вывиха головки плечевой кости.
Для определения роли каждого из диагностических методов мы проводили каждому пациенту осмотр плечевого сустава, подробно собирали анамнез, обращая внимание на факторы риска развития нестабильности. Помимо этого всем пациентам проводилось инструментальное обследование в виде рентгенографии, КТ и МРТ. Также мы всем пациентам производили диагностическую артроскопию.
Данные проведённого обследования выявили преимущества отдельных методов и показали невозможность постановки корректного диагноза с выявлением всех факторов, влияющих на нестабильность плечевого сустава, при по- мощи лишь одного метода.
По данным исследований мы выявили, что наилучшим образом для диагностики повреждений фиброзной губы лопатки нужно использовать МРТ, для выявления факторов риска развития нестабильности - анамнез. При диагностировании гипермобильности сустава наиболее эффективным был осмотр пациента. При диагностике костной патологии, будь то вдавленный перелом Хилла- Сакса или дефект суставного отростка лопатки, наиболее информативным методом были рентгенография и КТ, причём они показали полную корреляцию. Однако следует учитывать, что КТ возможно проводить в остром периоде при выраженном болевом синдроме.
Далее на основе проведённой диагностики определяли тактику оперативного лечения. Показанием для выполнения артроскопической стабилизации сустава при из помощи анкерного шва по методике Банкарта было изолированное повреждение фиброзной губы лопатки, таких пациентов было 32%. Пациентам, у которых было диагностировано повреждение фиброзной губы лопатки, сочетанное с выраженным вдавленным переломом Хилла-Сакса, было выполнено артроскопическое лечение при помощи операции Банкарта, дополненной транспозицией подостной мышцы в зону дефекта (ремплисаж), таких пациентов было 12%. У пациентов с гипермобильностью плечевого сустава мы не выявили костной патологии, а были обнаружены лишь повреждения фиброзной губы лопатки, что было показанием для артроскопической стабилизации сустава при помощи операции Банкарта, в сочетании с пликацией капсулы сустава. Таких пациентов было 6%.
И, наконец, при наличии дефекта суставного отростка лопатки, участии пациента в соревнованиях при занятии контактным видом спорта с активностью над головой или при плохом качестве капсулы сустава мы выполняли костную аутопластику по методике Латарже. Таких пациентов было 50 %.
Мы считаем, что хирургическое лечение должно быть наименее инвазивным, при этом максимально полно восстанавливать повреждённые элементы плечевого сустава. Так артроскопические методы дают наименьшие повреждения смежных органов и кровопотерю, однако они недостаточно надёжны при наличии костной патологии суставообразующих поверхностей.
Анализ данных лечения проводился в отдалённом периоде, в среднем через 2 года после проведённого лечения.
Процент рецидивов составил 4%, что является высоким показателем эффективности лечения пациентов с нестабильностью плечевого сустава. Общее число осложнений, включая рецидивы нестабильности составило 11%, однако только 1% осложнений потребовал повторного оперативного вмешательства. Оценка результатов лечения при помощи объективной шкалы Rowe показала (при обращении средний балл составил 55,2, а после лечения 94,1), что применение нашего подхода оправдано и высокоэффективно при лечении передней, травматической нестабильности плечевого сустава.
