Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Представления о проблемах хирургического лечения пациентов с хронической посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава (обзор литературы) 11
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 30
2.1. Пилотное исследование 30
2.2. Общая характеристика пациентов 33
2.3. Клинико-рентгенологические методы исследования 38
2.3.1. Клинические методы исследования 39
2.3.2. Рентгенологические методы исследования 42
2.4. Методы хирургического лечения 43
2.4.1. Свободная костная пластика костного дефекта суставной поверхности лопатки 43
2.4.2. Несвободная костная пластика дефекта впадины лопатки 44
2.5. Методы оценки функциональных результатов 45
2.6. Методы статистической обработки данных 46
ГЛАВА 3. Применение мскт с 3d-реконструкцией у пациентов с хронической посттравматической нестабильностью плечевого сустава 47
3.1. Ретроспективный анализ хирургического лечения пациентов 47
3.2. Описание метода исследования 50
3.3. Сравнительный анализ в диагностике костных повреждений у пациентов с хронической посттравматической нестабильностью плечевого сустава 52
ГЛАВА 4. Разработка и внедрение нового инструмента для внутрисуставного остеосинтеза 56
4.1. Описание предлагаемого устройства 56
4.2. Способ применения предлагаемого устройства з
ГЛАВА 5. Хирургический метод лечения пациентов с хронической посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава при костном дефекте суставной поверхности лопатки 62
5.1. Показания к применению предлагаемого нового хирургического метода лечения 62
5.2. Отличительные свойства предлагаемого нового хирургического метода лечения 64
5.3. Возможные осложнения при использовании предлагаемого нового хирургического метода и способы их устранения 67
5.4. Техника выполнения предлагаемого хирургического метода лечения 68
5.5. Клинические примеры 70
ГЛАВА 6. Результаты хирургического лечения пациентов с хронической посттравматической нестабильностью плечевого сустава при костном дефекте впадины лопатки 89
6.1. Общеклинические критерии результатов лечения 89
6.2. Функциональные результаты хирургического лечения 95
6.3. Рентгенологические результаты хирургического лечения 113
6.4. Ошибки и осложнения хирургического лечения 115
Заключение 118
Список использованных сокращений 124
Выводы 125
Практические рекомендации 126
Список литературы 127
- Клинико-рентгенологические методы исследования
- Несвободная костная пластика дефекта впадины лопатки
- Сравнительный анализ в диагностике костных повреждений у пациентов с хронической посттравматической нестабильностью плечевого сустава
- Отличительные свойства предлагаемого нового хирургического метода лечения
Введение к работе
Актуальность темы
Вывихи крупных суставов являются одним из самых актуальных разделов травматологии и ортопедии на протяжении последнего столетия (Корнилов Н.В., 2004; Архипов С.В. с соавт., 2009; Hancock H., 1844; Iqbal S. et al., 2013). В структуре всех травматических вывихов локализация в плечевом суставе является наиболее частой (Dora C. et al., 2000; Blomquist J. еt al., 2012) и составляет от 36 % (Simonet W.T. et al., 1984; Buss D.D. et al., 2004) до 72 % случаев (Bottoni C.R. et al., 2002; Robinson C.M. et al., 2006). Под термином «хроническая посттравматическая нестабильность плечевого сустава» понимают повторяющийся вывих плеча вследствие осложнения острого травматического вывиха, приводящий к нарушению нормальной функции сустава (Доколин С.Ю., 2002; Корнилов Н.В., 2004; Литвин Ю.П. с соавт., 2008; Ahmed I. еt al., 2012; Bhatia D.N., 2012; Farrar N.G. et al., 2013). Так, по данным медицинского университета Вашингтона, хроническая посттравматическая нестабильность плечевого сустава в общей структуре заболеваемости составляет 1,7 % и возрастает до 8 % у лиц с высоким уровнем физической активности (Boone J.L., 2010). По данным W.T. Simonet (1984) в округе Олмстед, штат Миннесота (США), заболеваемость составляет 11,2 человека на 100 тыс. населения в год, среди них в 97,2 % случаев наблюдается передний (подклювовидный) первичный посттравматический вывих плеча (Миронов С.П., 2002; Сысенко Ю.М., 2004; Goss T.P., 1988; Robinson C.M. et al., 2004). Следует отметить, что у мужчин данный вид повреждения плеча встречается в 5 раз чаще, чем у женщин, именно за счет высокого уровня физической активности (Taylor D.C. et al., 1997; Bottoni C.R. et al., 2002). По данным современных исследователей (Ненашев С.В., 2000; Owens B.D., 2009), у пациентов моложе 30 лет вероятность рецидива вывиха равна 90 %, в то время как у пациентов старше 40 лет – 10 %.
Основной причиной повторяющихся вывихов плеча является первичное повреждение костного края переднего отдела суставной впадины лопатки, которое встречается, по разным данным, в 67–91 % случаев (Ярмолович В.А. с соавт., 2010; Kim S.H. et al., 2003; Spatschil A. et al., 2006; Оchoa E.J., 2008; Milano G., 2011; Longo U.G. et al., 2013]. Указанное повреждение в последующем приводит к лизису костного фрагмента, а оставшаяся часть консолидируется с суставным отростком лопатки в неправильном положении, создавая предпосылки для формирования разного по размерам костного дефекта суставной поверхности лопатки (Wilson F.D., 1993; Rosenberg B.N., 1994).
В настоящее время существует более ста различных хирургических методов лечения пациентов с хронической посттравматической нестабильностью плечевого сустава. Однако частота неудовлетворительных результатов после оперативного лечения остается высокой и достигает 30 % (Collin P. et al., 2007; Brunner U.H., 2009; Cooke S.J. et al., 2009; Griesser M.J. et al., 2013). Это связано с тем, что в большинстве случаев применяют хирургические методы лечения без полной визуализации поврежденных структур, что в 3,4–67 % случаев приводит к послеоперационному рецидиву вывиха плеча и, как следствие, к изнурительной артропатии плечевого сустава с потерей амплитуды движений до 40 % (Доколин С.Ю., 2012; Kim S.H. et al., 2003; Hovelius L., 2009; Ee G. et al., 2011; Ahmed I. et al., 2012; Griesser M.J. et al., 2013).
Таким образом, объективная визуализация костных структур с помощью современных методов диагностики и подбор хирургических методов лечения с учетом обнаруженных повреждений плечевого сустава является одной из сложных проблем травматологии и ортопедии. Продолжение поиска нового, более рационального и эффективного хирургического метода лечения пациентов с хронической посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава явилось основанием для выполнения данной работы.
Цель работы
Разработать хирургический метод лечения пациентов с хронической посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава при костном дефекте суставной поверхности лопатки путем восстановления анатомической формы и структуры впадины лопатки.
Задачи исследования
-
Провести ретроспективный анализ результатов хирургического лечения пациентов с хронической посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава в клинике ФГБУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» СО РАМН в период с 2003 по 2008 гг.
-
Объективизировать патогенетические причины частого рецидивирования вывихов плеча с помощью МСКТ с 3D-реконструкцией суставного отростка лопатки у пациентов с посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава.
-
Предложить обоснованный хирургический метод лечения костного дефекта суставной поверхности лопатки, позволяющий восстановить анатомическую форму и структуру впадины лопатки и разработать инструмент «направитель для внутрисуставного остеосинтеза», облегчающий адаптацию трансплантата в зоне костного дефекта.
-
Провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения хронической посттравматической передней нестабильности плечевого сустава при костном дефекте суставной поверхности лопатки с использованием предлагаемого хирургического метода, в сравнении с традиционным методом.
Научная новизна исследования
Применение в предоперационном периоде МСКТ с 3D-реконструкцией суставного отростка лопатки у пациентов с хронической посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава позволяет объемно визуализировать суставную поверхность лопатки и головку плечевой кости. При обнаружении костного дефекта суставной поверхности лопатки, являющейся основной причиной рецидива вывиха, с помощью МСКТ с 3D-реконструкцией плечевого сустава позволяет рассчитать площадь и форму дефекта впадины, облегчает планирование хирургической коррекции поврежденных структур. Разработанный новый хирургический метод лечения хронической посттравматической передней нестабильности плечевого сустава при костном дефекте суставной поверхности лопатки позволяет восстановить утраченную анатомическую форму впадины лопатки с помощью свободного аутотрансплантата из гребня подвздошной кости с сохранением конгруэнтности и биомеханики плечевого сустава. Разработанный новый инструмент «направитель для внутрисуставного остеосинтеза» позволяет с помощью направляющих элементов адаптировать костный трансплантат в зоне дефекта суставной поверхности лопатки с учетом кривизны впадины и стабильно фиксировать его винтами.
Практическая ценность работы
Новый хирургический метод лечения пациентов с хронической посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава при костном дефекте суставной поверхности лопатки позволяет стабилизировать плечевой сустав и восстановить функцию верхней конечности. На основе нового хирургического метода и инструмента «направитель для внутрисуставного остеосинтеза» разработана и внедрена в клинику новая медицинская технология. Определены показания и противопоказания к выполнению данной медицинской технологии, обозначены особенности предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации. Доказана клиническая эффективность предлагаемой новой медицинской технологии хирургического лечения, что позволят рекомендовать ее для использования в других лечебных учреждениях.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Хирургическое лечение пациентов с хронической посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава должно быть дифференцированным в зависимости от площади костного дефекта суставной поверхности лопатки по данным МСКТ, в сравнении с интактной стороной. При размере костного дефекта более 15 % предлагаемый хирургический метод позволяет восстановить утраченную форму суставной поверхности лопатки.
-
Клинические результаты нового хирургического метода лечения пациентов с хронической посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава при костном дефекте суставной поверхности лопатки, по сравнению с традиционным хирургическим методом, более эффективны в ранние и отдаленные периоды наблюдения по основным критериям (уровни боли по ВАШ, амплитуды движения оперированной верхней конечности, оценка по функциональной шкале и рентгенологические данные по МСКТ).
Апробация диссертационного материала
Материалы исследований доложены и обсуждены на: научно-практической конференции молодых ученых посвященной 10-летию ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, 2008); I, II, III научно-практических конференциях молодых ученых Сибирского и Дальневосточного федеральных округов (Иркутск, 2008, 2010, 2012); междисциплинарной научно-практической конференции, посвященной 350-летию города Иркутска «Молодые ученые – практическому здравоохранению» (Иркутск, 2011); научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и хирургии», посвященной 30-летию Института хирургии НЦРВХ СО РАМН, 65-летию Института травматологии и ортопедии НЦРВХ СО РАМН и 90-летию кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ДПО ИГМУ Минздравсоцразвития России (Иркутск, 2011); международной научной онлайн-конференции «Математическое и компьютерное моделирование в биологии и химии. Перспективы развития» (платформа PAX GRID, 2012); научно-практической конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: возможности, ошибки, осложнения» (Томск, 2012); XX съезде общественной организации «Ассоциация хирургов Иркутской области» и научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии» (Иркутск, 2013); VI Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам с международным участием «Цивьяновские чтения» (Новосибирск, 2013); III межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Человек: здоровье и экология» (Иркутск, 2013).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 6 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ. Получены 2 патента, утверждена новая медицинская технология ФС № 2011/260 от 01.09.2011 г.
Внедрение в практическое здравоохранение
Предлагаемый хирургический метод лечения внедрен в клиническую практику клиники ФГБУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» СО РАМН и МУЗ «Городская клиническая больница № 3» г. Иркутска.
Получено разрешение Росздравнадзора на применение новой медицинской технологии ФС № 2011/260 от 01.09.2011 г.
Полученные в результате исследования новые теоретические и клинические данные используются в лекционных курсах для аспирантов и клинических ординаторов ФГБУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» СО РАМН, кафедры травматологии, ортопедии и нейрохирургии ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Минздрава России.
Личный вклад автора
Автором самостоятельно проведен аналитический обзор литературы по изучаемой проблеме, определена цель и задачи исследования, проспективно изучены результаты хирургического лечения пациентов с посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава. При непосредственном участии автора получены патенты РФ («Способ оперативного лечения привычного вывиха плеча», патент РФ № 2405482 от 10.12.2010, заявка 2009110081/14 от 19.03.2009; «Направитель для внутрисуставного остеосинтеза», патент РФ № 2011110001 от 27.09.2012, заявка 2011110001/14 от 16.03.2011). Автором разработана и внедрена в клиническую практику новая медицинская технология хирургического лечения данной патологии (ФС № 2011/260 от 01.09.2011) и самостоятельно выполнены все операции по протоколу данного исследования.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация изложена на 159 машинописных страницах, иллюстрирована 49 рисунками и 18 таблицами. Список литературы включает 280 работ, из них 66 отечественных и 214 зарубежных авторов.
В работе использованы анатомические термины, соответствующие Парижской международной анатомической номенклатуре (PNA) и русской анатомической номенклатуре, утвержденной в 1974 году.
Клинико-рентгенологические методы исследования
Наиболее полное описание патологической анатомии нестабильности плечевого сустава в данном временном промежутке, опубликованное в Британском медицинском журнале (The British Medical Journal), представил R. Parker (1872). На солидном по количеству кадаверном материале он изучил и сгруппировал найденные макро- и микроскопические находки в несколько основных групп по типу поврежденной ткани. Кроме того, им же были сформулированы основные причины, по его мнению, приводящие к нестабильности плечевого сустава. Суть этих причин была многократного подтверждена более поздними исследователями, и ниже приводятся основные из них, а именно: – костный дефект переднего края суставного отростка лопатки, связанный с первичным переломом (существенно более поздние исследования [Tibone J.E. et al., 2003; Оchoa E.J., 2008; Magarelli N., 2009; Milano G., 2011; Bhatia D.N., 2012; Bois A.J. et al., 2012; Giles J.W. et al., 2012; Rerko M.A. et al., 2012]); – повреждение комплекса «плече-лопаточная связка капсулы – суставная губа» в месте фиксации к краю суставной поверхности лопатки (более поздние исследования [Архипов С.В., 2009; Доколин С.Ю. с соавт., 2012; Tibone J.E. et al., 2003; Hsiao-Li M.A., 2012]; – разрыв любых прочих связок и (или) собственно капсулы на протяжении или ближе к месту крепления к головке плечевой кости (поздние исследования [Архипов С.В., 2009; Itoi E. еt al., 2000; Tibone J.E. et al., 2003]); – импрессионный перелом головки плечевой кости различной степени импрессии и размеров (поздние исследования [Возгорьков П.В., 1995; Кмит А.И., 2003; Архипов С.В., 2005; Tibone J.E. 2003; Haviv B. еt al., 2011; Rajpal S. еt al., 2011; Shenoy R. еt al., 2011; Halma J.J. еt al., 2012; Jana M. еt al., 2012].
На рубеже 1910–1920-х гг. большинство общих хирургов вынуждены были констатировать недостаточную эффективность доминирующего в медицине кон 14 сервативного способа ведения подобных пациентов, и новая специальность «ортопедическая хирургия», набирающая темпы, стала демонстрировать высокую эффективность узконаправленных оперативных пособий на плечевом суставе [Gibson A., 1921; Bankart A.S., 1923; Keller W.L., 1925]. Одно из ярких доказательств успехов ортопедов в описываемой области датировано 1917 годом. Именно тогда немецкий ортопед Р. Эден [Eden R., 1918] опубликовал работу, в которой представил новый и эффективный способ хирургического вмешательства при посттравматической нестабильности плечевого сустава (рисунок 1). Им оперирована большая группа пациентов, которым выполнялась артротомия плечевого сустава из переднего доступа с пересечением подлопаточной мышцы. После этого автор производил забор аутотрансплантата из гребня большеберцовой кости в виде пластинки и плотно внедрял (импактировал) ее в углубление, сформированное параллельно суставной щели в передненижнем отделе шейки лопатки.
Целью представленной операции было изменение угла антеверсии суставной поверхности лопатки ближе к нейтральному положению и одновременное частичное восполнение утраченной конгруэнтности. При этом наружный конец трансплантата должен был выступать на 1–1,5 см латеральнее плоскости суставной щели, создавая таким образом дополнительное костно-рубцовое препятствие для дислокации головки плечевой кости [Jakobsson A., 1948]. Таким образом,
Эден не только положил начало реконструктивной хирургии нестабильности плечевого сустава, но и сформировал предпосылки к развитию целой группы вмешательств в основе которой – свободная костная пластика.
Многочисленные последователи Эдена в период с середины 20-х до конка 50-х годов прошлого века многократно модифицировали его методику [Hindenach J.C., 1947; Gosset J., 1960; Scholz O., 1966]. Например, одна из них, описанная французом Ф. Андиной в 1968 году, заключалась в том, что трансплантату, взятому из крыла подвздошной кости, придавали форму «киля яхты», который тонко заточенным плоским концом внедряли в сформированную щель шейки лопатки [Andina F., 1968]. Однако широкое распространение хирургической техники Эдена – Андины сдерживали два важных момента: во-первых, необходимость придания трансплантату сложной геометрической формы с широкой и тонкой ножкой, которая, наряду с временными затратами, значительно затрудняла его надежную фиксацию в расщепе суставной впадины лопатки. Во-вторых, очевидное ограничение возможности выполнения трансплантатом полноценной барьерной функции в связи с сохранением минимальной «ступеньки» не обеспечивало идеальную конгруэнтность и не защищало головку плечевой кости от подвывиха [Schrder H.A. et al., 1985]. Другие авторы использовали для аналогичных целей аллокость [Верещагин Н.В. с соавт., 2005; Matthew T. еt al., 2009], добиваясь при этом схожих результатов, сопоставимых по срокам резорбции трансплантатов и количеству послеоперационных рецидивов.
Следует отметить, что развитие упомянутых методов существенно ограничивало отсутствие качественных компактных внутренних металлических фиксаторов [Longton E.B., 1982; Detrisac D.A. et al., 1993]. Неудовлетворенность стабильностью фиксации любых перемещаемых тканей дало толчок к разработке и внедрению различных по форме и используемому материалу эндофиксаторов [Zuckerman J.D. et al., 1984; Milka S., 1993]. Таким образом, вышеуказанными авторами положено в «копилку» около 50 методик хирургического лечения, и развитие данного направления не прекращается по сегодняшний день. Параллельно развитию костной трансплантации, приблизительно с середины 40-х годов XX века нами отмечен выход серии публикаций по мягкотканой аутотрансплантации в области плечевого сустава. Так, H. Osmond-Clarke в 1948 г. опубликовал исследование, в котором предложил методику стабилизации плечевого сустава, в основе которой лежала сухожильно-мышечная пластика периарти-кулярных тканей плечевого сустава по методике Путти-Платта. Суть операции заключалось в укреплении переднего отдела плечевого сустава за счет натяжения капсулы сустава и подлопаточной мышцы между передней поверхностью лопатки и основанием малого бугорка плечевой кости.
Тем самым, по нашему мнению и мнению современников, дан мощный толчок развитию нового раздела хирургии нестабильности плечевого сустава – сухожильно-мышечной пластики периартикулярными (местными) тканями [Бойчев Б., 1961; Каплан А.В., 1979; Weinstein V.G., 1946; Khitrov F.M., 1947; Hark F.W., 1948; Henderson M.S., 1949; Eigenthaler L., 1950]. Стоить заметить, что лишь половина упомянутых авторов в своих работах отметили недостатки и травматичность костной пластики, используя их как теоретические предпосылки для обоснования своих методик. Остальная половина авторов, давая обзор по хирургическому лечению нестабильности плечевого сустава, игнорировала существование костной пластики как таковой, обозначая тем самым недостатки литературного освещения проблемы того времени
Несвободная костная пластика дефекта впадины лопатки
Основные жалобы пациентов с нестабильностью плечевого сустава: повторяющиеся вывихи плеча и ощущения неустойчивости в плечевом суставе при движении верхней конечностью. У всех пациентов отмечался прогрессирующий характер заболевания, т.е. имелась тенденция к постоянному уменьшению временного промежутка между повторными вывихами плеча. В связи с этим пациенты ограничивали движения в плечевом суставе за счет страха вывиха плеча, без адекватного внешнего насилия. В основном связано с отведением и наружной ротацией верхней конечности. При этом болевой синдром при движении в плечевом суставе не выражен.
Исходный уровень болевого синдрома в области поврежденного плечевого сустава при измерении ВАШ в ОГ составлял в среднем 1,7 ± 0,98 балла (медиана - 2 балла, квартили - 1 и 2 балла соответственно), в ГКС - 1,76 ± 1,03 балла (медиана - 2 балла, квартили - 1 и 2 балла соответственно). Обе группы были сопоставимы по уровню боли по ВАШ (таблица 5). Таблица 5 - Определение сопоставимости групп по уровню боли по ВАШ (М ± т) Критерии ОГ (л= 17) ГКС (л = 17) р Исходный уровень болевого синдрома по ВАШ (балл) 1,7 ± 0,98 1,76 ± 1,03 0,92901276 Примечание: p - достоверность различий между группами; - достоверность различий ОГ и ГКС (р 0,05). Клинические данные Клинические проявления посттравматической нестабильности во всех группах были характерными и отражали типичную клиническую картину заболевания.
Во время физикального осмотра пациентов оценивали асимметрию плечевого пояса и пользования верхней конечностью в акте ходьбы, а также силу верхней конечности, после чего проводили тест на вертикальную стабильность плечевого сустава в положении пациентов сидя с фиксированной лопаткой к грудной клетке. Осуществляли тракцию за верхнюю конечность по оси вниз. Если при смещении головки плеча книзу определяли появление углубления в субакроми-альной области более 1-2 см, то тест являлся положительным. Тест на горизонтальную стабильность плечевого сустава проводили в положении пациентов лежа на спине, при этом руку располагали в нейтральном положении, головку плеча центрировали с тракцией по вертикальной оси и производили смещение головки плеча вперед и назад. Степень смещения головки плеча оценивали по 3-балльной шкале, предложенной Литнером с соавторами (1996): 0 степень - отсутствие смещения; 1 степень - головка не смещается за край суставной поверхности лопатки; II степень - головка смещается за край суставной поверхности лопатки, но после прекращения действия внешней силы возвращается на прежнее место; III степень - головка остается в положении смещения после прекращения действия внешней силы. Наличие смещения головки плеча вперед и назад свиде тельствовало о горизонтальной нестабильности сустава. Кроме того, при локальном осмотре пациентов с посттравматической нестабильностью плечевого сустава определяли: мышечную атрофию, главным образом, абдуктивной группы мышц (дельтовидная и надостная мышцы); гипертрофию трапециевидной мышцы на стороне заболевания. В отдельных случаях надплечье на стороне вывиха бывает выше, чем на противоположной стороне, что является компенсаторной реакцией. Для определения клинических форм нестабильности использовали классификацию, предложенную А.К. Повелихиным (1996): 1. Компенсированная форма - анатомия и функция сустава близки к норме. 2. Субкомпенсированная форма - наличие боли, ощущения «щелчков» в суставе, легкая атрофия мышц, передняя нестабильность, ограничение наружной ротации плеча и снижение силы. 3. Декомпенсированная форма – наличие щелчков, хруста и трения в плечевом суставе, атрофия мышц более чем на 2 см, передняя нестабильность, снижение силы, отвисание руки.
Проводили функциональные тесты: 1. Вайнштейна: ограничение активных и пассивных ротационных движений плеча кнаружи. Для этого пациент в положении стоя отводит оба плеча до горизонтального уровня, согнув предплечья под прямым углом. 2. Бабича: отсутствие пассивных движений в плечевом суставе в связи с защитной рефлекторной реакцией (пациент не расслабляет мышцы). 3. Голяховского: при вытянутых вперед руках верхняя конечность на стороне поврежденного плечевого сустава отстает от здоровой. 4. Хитрова: при оттягивании плеча книзу в положении приведения между головкой плечевой кости и акромионом возникает диастаз мягких тканей. 5. Ивлева – Карелина (симптом «ножниц»): при поднятии вытянутых рук вверх верхняя конечность на стороне поврежденного плечевого сустава отстаёт от здоровой, и между ними образуется угол, видный при осмотре пациента сбоку. 6. Степанова: аналогичен тесту Вайнштейна, но пациент лежит спиной на кушетке, а осмотр производится со стороны головы. Выполняя ротацию плеч, пациент не может достать тылом ладони больной руки до поверхности, на которой он лежит.
Объем движения оценивался с использованием нейтрального 0-проходящего метода, предложенного В.О. Марксом (1978). Измерения объема движений верхней конечности производили угломером: одной браншей фиксировали на измеряемой оси, второй браншей фиксировали на оси туловища. Оценивали движения верхней конечности с участием лопатки: разгибание/сгибание, отведение/приведение, наружная/внутренняя ротация (таблица 6). Обе группы были сопоставимы по объему движения поврежденной верхней конечности.
Сравнительный анализ в диагностике костных повреждений у пациентов с хронической посттравматической нестабильностью плечевого сустава
Послеоперационный период Рисунок 26 – Контрольная рентгенография правого плечевого сустава пациента П. после операции. В 1-е сутки после операции пациент активизирован, разрешено наступать с полной нагрузкой на нижние конечности. Продолжена фиксация верхней оперированной конечности эластичным ортезом типа Дезо; выполнялись ежедневные перевязки послеоперационных швов. На 2-е сутки после операции на рентгенограммах плечевого сустава в прямой проекции (рисунок 26) в шейке лопатки определяется костный трансплантат, фиксированный металлоконструкцией (два винта) к передненижне-му краю впадины. В плечевом суставе суставные поверхности конгруэнтны, суставная щель сохранена. С 3-го дня после операции под руководством инструктора по лечебной гимнастике пациент ежедневно выполнял изометрическую гимнастику оперированной верхней конечности. На 7-е сутки после операции пациент выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение. Болей в области гребня подвздошной кости справа (место забора аутотрансплантата) не отмечено.
После выписки из стационара пациент встал на учет в поликлинике по месту жительства с продолжением листка нетрудоспособности. Рекомендовано продолжение занятия изометрической гимнастикой верхней конечности. В перевязочном кабинете продолжены перевязки послеоперационных швов, и на 14-е сутки после операции швы сняты. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, без признаков воспаления. Продолжена иммобилизация верхней конечности эластичным ортезом типа Дезо в течение 4 недель со дня операции. Спустя 4 недели после операции фиксация оперированной верхней конечности прекращена, и пациент направлен на курс реабилитационной терапии, включающий общеоздоровительный массаж воротниковой области, курс лечебной физкультуры, физиопроцедуры (электростимуляция сухожилий надостной и по-достной мышц) курсом до 10 сеансов, направленный на восстановление движений верхней конечности в целом и плечевого сустава в частности, восстановление тонуса мышц надплечья.
На контрольном осмотре через 3 месяца после операции: при внешнем осмотре – кожный покров правой верхней конечности чистый, обычной окраски. Послеоперационный рубец по передней поверхности в проекции плечевого сустава зажил первичным натяжением, без признаков воспаления, отделяемого нет. Надплечье справа выше на 1 см, по сравнению с напдплечьем слева. Атрофия мышц дельтовидной, надостной области справа – 1,5 см. При пальпации в проекции переднего суставного края лопатки болей нет. Отрицательный симптом горизонтальной и вертикальной стабильности плечевого сустава. Активные движения в правом плечевом суставе: сгибание/разгибание 110/0/45, отведение/приведение 90/0/45, наружная/внутренняя ротация 10/0/80, безболезненны в крайних положениях. Оценка по функциональной шкале адаптации к повседневной жизни DASH равна 12 баллам. При тракции правой верхней конечности по оси книзу, пальпаторно смещение головки из суставной впадины лопатки не определяется. Симптом средней болезненной дуги отрицательный, циркумдукция сохранена, безболезненна. В локтевом суставе движения в полном объеме. Осевая нагрузка безболезненна. Ось правой верхней конечности правильная, укорочения нет. Мышечная сила в полном объеме. Нейрососудистых нарушений дистальнее
правого локтевого сустава на момент осмотра нет. Рецидивов вывиха не было. На контрольных рентгенограммах правого плечевого сустава: в шейке лопатки определяется консолидированный костный трансплантат, фиксированный металлоконструкцией (два винта, параллельные друг другу) к переднениж-нему краю впадины. В плечевом суставе суставные поверхности конгруэнтны, суставная щель сохранена (рисунок 27). Рекомендована полная нагрузка на верхнюю конечность. Пациент выписан к трудовой деятельности.
На контрольном осмотре через 6 месяцев после операции: при внешнем осмотре – кожный покров правой верхней конечности чистый, обычной окраски. Послеоперационный рубец по передней поверхности в проекции плечевого сустава зажил первичным натяжением, без признаков воспаления, отделяемого нет. Асимметрии надплечья нет. Атрофии мышц дельтовидной, надостной области справа нет. При пальпации в проекции переднего суставного края лопатки болей нет. Отрицательный симптом горизонтальной и вертикальной стабильности плечевого сустава. Активные движения в правом плечевом суставе: сгибание/разгибание 120/0/50, отведение/приведение 110/0/50, наружная/внутренняя ротация 35/0/85.
Движения безболезненны в крайних положениях. Оценка по функциональной шкале адаптации к повседневной жизни DASH равна 4 баллам. При тракции правой верхней конечности по оси книзу пальпаторно смещение головки из суставной впадины лопатки не определяется. Симптом средней болезненной дуги – отрицательный, цир-кумдукция сохранена, безболезненна. В локтевом суставе движения в полном объеме. Осевая нагрузка безболезненна. Ось правой верхней конечности правильная, укорочения нет. Мышечная сила в полном объеме. Нейрососудистых нарушений дистальнее правого локтевого сустава на момент осмотра нет. Рецидивов вывиха не было.
Рисунок 28 – МСКТ с 3D-реконструкцией правого плечевого сустава пациента П. в срок 6 месяцев после операции.
На контрольных МСКТ плечевого сустава с 3D-реконструкцией суставного отростка лопатки установлено: в проекции шейки лопатки определяется консолидированный костный трансплантат, фиксированный металлоконструкцией (2 винта, параллельные друг другу). В плечевом суставе суставные поверхности конгруэнтны, суставная щель сохранена. Костный дефект переднего края суставной поверхности лопатки восстановлен полностью (рисунок 28).
Отличительные свойства предлагаемого нового хирургического метода лечения
На основании выводов, полученных от пилотного исследования, а также на основании новых данных МСКТ-3D-диагностики сформирован дизайн исследования с соответствующими критериям включения и исключения. Последовательно определили мощность предполагаемого исследования с доверительным интервалом в 90 %, потребовавшим набора в контролируемом исследовании 34–35 пациентов.
После прохождения процедуры рандомизации пациенты распределились на две группы по 17 пациентов. В ОГ пациенты были пролечены авторским «Способом оперативного лечения привычного вывиха плеча» (патент на изобретение РФ № 2405482 от 10.12.2010 г.). В ГКС из 17 человек использовался способ костной пластики несвободным аутотрансплантатом по методике Бристоу. По мере окончания набора пациентов оценена репрезентативность исследуемых групп и сделан вывод о сопоставимости их по основных параметрам.
Через 1 год с момента операции произведено расслепление данных индивидуальных карт и выполнен всесторонний анализ данных по основным переменным исхода (длительность оперативного вмешательства, объем интра- и послеоперационной кровопотери, суммарная кровопотеря, уровень до- и послеоперационного болевого синдрома в области оперативного вмешательства, уровень и длительность болевого синдрома в области забора аутотрансплантата в ОГ, сроки нахождения на стационарном лечении, объем движений оперированной верхний конечности, функциональный исход лечения, интра- и послеоперационные осложнения).
Исходя из данных, полученных в процессе послеоперационного наблюдения за 34 пациентами в течение 1 года, нами констатированы следующие факты. 121 Длительность оперативного вмешательства при использовании авторского метода увеличивается, в сравнении с известным методом Бристоу, и составляет 89,41 ± 4,29 против 70,29 ± 5,67 минут соответственно, но различия статистически не достоверны. Объем интраоперационной кровопотери в контрольной группе оказался меньше и составил 107,64 ± 41,66 против 129,41 ± 37,02 мл в ОГ, а различия оказались статистически не значимыми. Объем послеоперационной кровопотери составил в ОГ и ГКС 70 ± 14,11 и 63,23 ± 14,80 мл соответственно, а различия являлись недостоверными. Давая комплексную оценку соотношению пары показателей «длительность вмешательства - объем интра- и послеоперационной кровопотери», следует отметить, что увеличение длительности вмешательства и объема кровопотери имело место на начальном этапе освоения нового способа и практически полностью нивелировалось в процессе как оптимизации хирургического доступа, так и улучшения эргономических показателей при использовании инструментов, подобных предложенному нами направителю для остеосинтеза, что отражено в объективной статистической оценке. А недостаток использования второго хирургического доступа в ОГ компенсировался негативным эффектом забора и перемещения несвободного трансплантата в способе Бристоу, что нашло свое отражение как в оценке уровня болевого синдрома, так и в оценке объема отдельных видом движений. Данные свидетельствуют о том, что в ГКС уровень послеоперационного болевого синдрома в области оперативного вмешательства статистически значимо выше, чем в ОГ в первые сутки после операции. По мере отдаления сроков наблюдения нами выявлены следующие закономерности: уровень боли, по данным ВАШ, в обеих группах снижается, но ОГ показывает более раннюю благоприятную динамику при статистической достоверности различий, а финальная оценка в срок 1 год после операции показала преимущество авторского способа над контрольным без достоверных различий. Кроме того, мы посчитали необходимым отразить длительность болевого синдрома в области забора ауто-трансплантата в ОГ, которая составила в среднем 3,76 ± 1,34 дня и могла повлиять на показатель длительности нахождения в стационаре. Несмотря на это, мы не 122 нашли достоверных различий в сроках пребывания пациентов на стационарном лечении, которые составили в обеих группах от 5 до 9 дней.
Динамика объема отдельных видов движений в плечевом суставе также имела некоторые закономерности, которые привели к констатации того, что использование в технике операции перемещение несвободного аутотрансплантата (методика Бристоу) приводит хоть и к минимальным, но необратимым изменениям биомеханики плечевого сустава и находит отражение в статистически значимом ограничении сгибания в плечевом суставе через 3 месяца после операции. В то же время в последующие сроки наблюдения очевидно увеличение объема движений, но оно является статистически значимо менее динамичным, в сравнении с авторской методикой операции. В свою очередь использование в ОГ свободного аутотрансплантата позволяет совершать полный объем сгибания в плечевом суставе за счет восстановления конгруэнтности суставной поверхности лопатки, что наглядно подтверждается уже с 3 месяцев после операции.
Приведенная количественная динамика показателя «Разгибание» показывает, что оперативное вмешательство на плечевом суставе в ОГ и ГКС приводит к похожим ограничениям за счет наличия послеоперационного рубца по передней поверхности сустава. Но статистически достоверные различия не в пользу методики Бристоу возможно объяснить тем, что естественное циклическое натяжение перемещенного несвободного аутотрансплантата при разгибании вызывает усиленную болевую афферентацию с него и вынужденное щажение верхней конечности.
Анализ показателя «Отведение» демонстрирует, что через 3 месяца после операции в ОГ отмечается статистически значимое увеличение отведения верхней конечности в плечевом суставе, по сравнению с ГКС, на 17,3, через 6 месяцев – на 18,8. Этот факт можно объяснить тем, что применение свободного аутотранс-планта не приводит к натяжению сухожильно-мышечного окружения плечевого сустава.
