Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
1.1. Общая информация 11
1.2. Консервативное лечение 13
1.3. Выбор метода лечения после острого вывиха в плечевом суставе 14
1.4. Диагностика нестабильности плечевого сустава 16
1.5. Открытые стабилизирующие операции плечевого сустава 17
1.6. Артроскопические стабилизирующие операции плечевого сустава 24
1.7. Сравнение эффективности открытых и артроскопических методик 34 Выводы 35
ГЛАВА II. Материалы и методы 36
2.1. Материалы 36
2.2. Методы 38
ГЛАВА III. Общая характеристика пациентов 60
3.1. Общая характеристика 60
3.2. Характеристика интраоперационных находок 64
ГЛАВА IV. Результаты лечения 68
4.1. Результаты лечения в общей группе 68
4.2. Сравнение результатов лечения в группах I и II 69
4.3. Реабилитационная терапия 70
4.4. Эффективность МРТ плечевого сустава 71
Заключение 74
Выводы 76
Практические рекомендации 77
Список литературы
- Выбор метода лечения после острого вывиха в плечевом суставе
- Открытые стабилизирующие операции плечевого сустава
- Характеристика интраоперационных находок
- Реабилитационная терапия
Выбор метода лечения после острого вывиха в плечевом суставе
Хирургическое лечение хронической нестабильности плечевого сустава является методов выбора, учитывая неудовлетворительные исходы консервативного метода лечения. Для лечения хронической нестабильности плечевого сустава разработано свыше 300 оперативных методик и их модификаций [25], в числе которых операции на капсуле плечевого сустава, артрориз, создание дополнительных связок, мышечная пластика, ротационная субкапитальная остеотомия. Однако исходами некоторых комбинированных операций, которые так же могут быть технически сложными для исполнения, травматичными, являются неудовлетворительные функциональные результаты и удлинение сроков нетрудоспособности пациентов.
Наибольшей популярностью среди операций по хирургическому лечению нестабильности плечевого сустава пользуется фиксация передней суставной губы и капсулы сустава к суставному отростку лопатки (операция Банкарта), а также другие варианты сухожильно-мышечных пластических операций направленных на укрепление передних отделов плечевого сустава [5, 12, 52, 62, 121; 135; 142]. Эффективность открытых стабилизирующих операций составляет около 90 % [30, 52, 159]. Однако открытые операции, так или иначе, приводят к формированию контрактуры, ограничивая наружную ротацию в плечевом суставе они [30, 52, 159].
В результате активного внедрению в практику артроскопической хирургии стали активно развиваться различные методики артроскопической стабилизации плечевого сустава [90, 124, 132, 183, 186], чему послужило развитие хирургического инструментария, различных видов фиксаторов. В доартроскопическую эпоху стандартным методом лечения нестабильности плечевого сустава были открытые операции с множеством техник и их модификаций [57, 62, 67, 97, 120, 121, 135, 137, 142].
Популяризация артроскопических методик стабилизации плечевого сустава, привлекающая хирургов своей малой травматичностью, хорошим функциональным результатом и косметическим эффектом [4, 64, 132], безусловно, расширила возможности диагностики и лечения, и привело к развитию различных эндоскопических хирургических методик: трансгленоидальный шов капсулы [132], использование металлических и рассасывающихся якорных фиксаторов с узловым и безузловым способами фиксации поврежденной ткани, различные варианты костно-пластического замещения элементов сустава. Тем не менее, частота неблагоприятных исходов и развития рецидива нестабильности после артроскопических вмешательств согласно данным авторов сильно различается и составляет 5%-42% [3, 64]
Таким образом, вопрос артроскопического лечения хронической нестабильности плечевого сустава остается актуальной и требует дальнейшей серьезной и всесторонней разработки, чему свидетельствует несомненная актуальность избранной темы настоящего исследования, его теоретической и практической значимости, что послужило основанием для его выполнения.
Цель работы. Повышение эффективности лечения пациентов с передней посттравматической нестабильностью плечевого сустава на основании комплексной оценки отдаленных результатов лечения после хирургической стабилизации плечевого сустава с использованием артроскопии. Задачи исследования: Оценить отдаленные результаты после артроскопической стабилизации плечевого сустава у пациентов с хронической посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов артроскопической стабилизации плечевого сустава у пациентов с использованием рассасывающихся и нерассасывающихся фиксаторов.
Разработать подходы к восстановительному лечению пациентов: время начала движений в суставе и нагрузки, потребность иммобилизации, роль и методика лечебной физкультуры и физических методов терапии.
Определить возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике повреждений плечевого сустава у пациентов с хронической посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава и предоперационном планировании хирургического лечения.
Научная новизна. В работе выполнен комплексный подробный анализ ближайших и отдаленных результатов артроскопического лечения пациентов с передней посттравматической нестабильности плечевого сустава, доказана высокая эффективность оперативного лечения в виде артроскопической рефиксации передней суставной губы или передней капсулоррафии.
На основании выполненной в предоперационном периоде магнитно-резонансной томографии выявлены его чувствительность и специфичность по сравнению с артроскопией и ее роль предоперационном планировании.
Разработан реабилитационный протокол после артроскопического лечения пациентов с передней посттравматической нестабильности плечевого сустава.
Практическое значение результатов. Внедрение в клиническую практику предложенных диагностических и лечебных методик позволяет повысить эффективность результатов хирургического лечения пациентов с передней посттравматической нестабильностью плечевого сустава. Разработанная тактика реабилитационной терапии пациентов, по поводу хирургического лечения нестабильности плечевого сустава, позволяет улучшить функциональные исходы.
Область применения результатов. Предложенный алгоритм диагностики и лечения пациентов с передней посттравматической нестабильности плечевого сустава успешно применяется в Европейской клинике спортивной травматологии и ортопедии г. Москвы, являющейся клинической базой кафедры травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов.
Открытые стабилизирующие операции плечевого сустава
Традиционно первичным в лечении острого переднего вывиха является его устранение и пробное консервативное лечение, с периодом иммобилизации верхней конечности и с последующей реабилитационной терапией, направленной на восстановление объема движения и силы [139, 156]. Однако такой подход показал высокую степень рецидивов нестабильности, особенно у физически активных лиц молодого возраста может достигать до 100% [2, 12, 42, 48, 54].
Стандартной методикой консервативного лечения первичного переднего травматического вывиха является закрытое устранение вывиха иммобилизация верхней конечности в положении внутренней ротации. Однако существует очевидная зависимость положения верхней конечности от анатомичного приживления поврежденной структуры [94]. Itoi 2001 [107] в своем исследовании с применением МРТ показал, что оторванная суставная губа лучше адаптируется к кости при наружной ротации в плечевом суставе. Последующие исследования подтвердили это предположение.
Miller et al 2004 [130] в исследовании на кадаврах с повреждением Банкарта показал, что контактные сила между оторванной суставной губой и подлежащей костью максимально в 45 наружной ротации, уменьшаясь до нуля при внутренней ротации, основываясь на артроскопическом осмотре Hart et al. 2005 [95] описал наличие лучшего контакта суставной губы при повреждениях Банкарта в наружной ротации по сравнению с внутренней у 23 из 25 пациентов.
В Кокрановском обзоре 2006 года [93] статистически достоверной разницы сравнения эффективности иммобилизации в наружной и внутренней ротации верхней конечности после устранения вывиха в плечевом суставе выявлено не было. Был произведен поиск исследований, в которых проводилось сравнение различных консервативных методов лечения в крупнейших базах данных, таких как Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register (март 2005), Cochrane Central Register of Controlled Trials (2005, выпуск 3), MEDLINE, EMBASE, National Research Register (UK) и другие.
Из найденных 9 исследований критериям включения в систематический обзор удовлетворяло 1 квазирандомизированное (псевдорандомизированное [78]) исследование (Itoi 2003 [106]). Itoi на 2х группах по 20 человек сравнил эффективность иммобилизации в положении наружной и внутренней ротации после первичного переднего вывиха в плечевом суставе.
Авторы обзора отмечают, что на основании этого предварительного исследовании [106], статистически достоверного различия в группах сравнения, при сравнении пациентов по возвращению к прежней спортивной активности, количеству повторных вывихов и рецидива нестабильности, нет.
Выбор метода лечения после острого вывиха в плечевом суставе Кокрановский систематический обзор от 2004 года с дополнениями 2009 года [92], цель которого было оценить эффективность консервативного и хирургического лечения после острого первичного переднего вывиха в плечевом суставе, показал статистически достоверный более низкую степень рецидива нестабильности у молодых пациентов с высоким уровнем физической активности, у которых после острого первичного переднего вывиха плеча применялось хирургическое лечения. В этом обзоре был произведен поиск рандомизированных контролируемых исследований с сравнительными группами хирургического и консервативного лечения после острого первичного переднего вывиха в плечевом суставе в крупнейших базах данных, таких как Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register (до 14 августа 2009), Cochrane Library (2009, выпуск 3), MEDLINE (с 1950 to август 2009), EMBASE (с 1980 по август 2009), различные базы данных исследований и материалы конференций и другие.
Из удовлетворяющих цели 11 исследований были исключены 7, по различным критериям исключения, таким как отсутствие рандомизации и др. Критериям включения соответствовали 4 рандомизированные контролируемые исследования со сравнительными группами хирургического и консервативного лечения после острого первичного переднего вывиха в плечевом суставе: Bottoni 2002 [69], Kirkley 1999 [111], Wintzell 1999 [187], Sandow 1996 [161] с общим количеством 163 пациента, в возрасте от 14 до 30 лет (средний возраст пациентов 22-24 года), в большинстве мужчины (77-100 %). Артроскопическая стабилизация плечевого сустава рассматривалась в качестве хирургического лечения в 3-х исследованиях (Bottoni 2002, Kirkley 1999, Sandow 1996), с применением рассасывающихся (Bottoni 2002, Sandow 1996) и не рассасывающихся фиксаторов (Kirkley 1999), в 1 одно исследовании был проведен только артроскопический лаваж плечевого сустава (Wintzell 1999). Иммобилизация и последующая реабилитация после операции проводилась во всех 4-х исследованиях: 1 неделя (Wintzell 1999), 3 недели (Kirkley 1999), 4 недели (Bottoni 2002, Sandow 1996). Средние сроки наблюдения составили 24 месяца (16-56 месяцев) в исследовании Bottoni 2002, 79 месяцев (51-105 месяцев) – Kirkley 1999, 17 месяцев (12-36 месяцев) – Sandow 1996, 12 месяцев (для 60 пациентов) и 18 (для 30 исследуемых).
Результат независимого обзора исследований Handoll и Al-Maiyah показал, что показатель рецидива нестабильности значительно ниже, а и функция лучше в группе молодых пациентов (16-30 лет) с высоким уровнем физической активности после острого первичного переднего вывиха в плечевом суставе, которым было оказано хирургическое лечение.
Авторы обзора отмечают необходимость продолжить рандомизированные контролируемые исследования в этом направлении. 1.4. Диагностика нестабильности плечевого сустава
Современные методы лучевой диагностики позволяют достаточно полно выявлять различные патологические и травматические изменения плечевого сустава при его хронической нестабильности, так рентгенография и компьютерной томографии с 3D реконструкцией позволяет оценить локализацию и степень травматических повреждений костных структур [105], выявить диспластические изменения [89], ультразвуковое исследование – оценить состояние периартикулярных тканей, магниторезонансная томография – повреждение мягкотканых структур плечевого сустава.
Множество исследований направлено на изучение особенностей анатомии структур плечевого сустава, поиск и оценку эффективных и миниинвазивных методов диагностики при травматических вывихах и нестабильности [20, 27, 39, 53].
Из лучевых методов диагностики для визуализации внутрисуставных структур плечевого сустава в настоящее время важное значение приобретает МРТ [53], которая подразделяется на методики прямой и непрямой артрографии [65, 118, 172, 181].
Прямая МР-артрография проводится в 2 этапа: на первом этапе производится введение в сустав парамагнитного контрастного вещества, а на втором – проводят МР-сканирование [82]. При использовании магнитного поля напряженностью 1,5 Тесла, полумолярный раствор парамагнитного контрастного вещества необходимо развести в 250 раз до концентрации 2 ммоль [53]. Для заполнения плечевого сустава в среднем необходимо 12-14 мл раствора [148]. Данная методика позволяет более детально оценить внутрисуставные структуры плечевого сустава такие как: суставная губа, капсула сустава, суставно-плечевые связки, свободные внутрисуставные тела [50, 131, 189].
Характеристика интраоперационных находок
Для эффективной и полноценной диагностической артроскопии плечевого сустава мы соблюдали следующие принципы: Последовательность (осмотр и пальпация одной анатомической структуры за раз); Тщательность (если остались вопросы вернуться и исследовать еще раз); Следование плану - отсутствие хаотичности в каждом исследовании (для закрепления в визуальной памяти и повышения навыков артроскопии); Смена портов (в некоторых случаях для более полной картины). Во время артроскопической ревизии оценивали состояние суставной губы, плече-суставных связок, целостность суставного отростка лопатки, состояние хрящевого покрова, вращательной манжеты, производили оценку дефекта Хилл-Сакса.
Для облегчения контроля гемостаза и обеспечения хорошей визуализации в промывную жидкость, только в случае весьма интенсивного кровотечения, вводится раствор адреналина в разведении 1:200000 (т.е. практически остатки адреналина в шприце на 5 литров физиологического раствора). После выявления патологий плечевого сустава, приступали к хирургическому этапу лечения.
При выявлении повреждения Банкарта и его разновидностей производили глубокую сепарацию и мобилизацию суставной губы при помощью артроскопического либератора и рашпиля введенного в полость плечевого сустава через передний порты, освежали переднюю поверхность суставного отростка лопатки рашпилем, производили разметку места установки анкеров при помощи аблятора, просверливали отверстия на 5мм отступив от края суставного отростка лопатки и устанавливали анкеры (от 3 до 5 в зависимости от размера повреждения). Далее нити анкеров с помощью специального проводника для нитей проводили через суставную губу и/или капсулу сустава, подтягивали их краниально и фиксировали их к суставному отростку лопатки. В результате этого в переднем отделе суставного края лопатки образуется валик, суставная губа возвращается в свое анатомическое положение, а передняя капсула сустава вместе с плече-суставными связками натягивается (Рисунок 5).
В каждом случаи производили разнонаправленное завязывание узлов. Мы всегда следили, чтобы масса узла находилась вентральнее суставной поверхности лопатки, чтобы исключить механическое повреждение хряща при в последующем при осуществлении движений в плечевом суставе.
При недостаточном количестве суставной губы вследствие множественных вывихов, производили подшивание капсулы сустава – капсулоррафию (Рисунок 6). (б) І(в) (г) Рисунок 6. Этапы операции Банкарта. (а) пальпация щупом переднего края суставной поверхности лопатки, выявление повреждения, (б) просверливание отверстия для установки анкера, (в) установка анкера, (г) окончательный вариант после капсулоррафии.
В своей практике мы применяли нерассасывающиеся фиксаторы (Twin-Fix 3,5 Ti, Smith and Nephew) и рассасывающиеся (Lupine, DePuy Mitek) (Рисунок 7). Рисунок 7. Анкерные фиксаторы. (а) нерассасывающиеся - Twin-Fix 3,5 Ti, Smith and Nephew и (б) рассасывающиеся – Lupine, DePuy Mitek.
При наличие повреждения верхней суставной губы типа SLAP производили ее фиксацию по аналогии с описанной выше методике. При наличии костного Банкарта с костными фрагментами суставной поверхности лопатки производили их фиксацию подшивая при помощи нитей анкеров в толще мягких тканей. В нашем исследовании не рассматриваются случаи с массивными вклинивающимися дефектами Хилл-Сакса головки плечевой кости и массивной дефектом суставной поверхности лопатки (более 25 %).
Заключительным этапом артроскопической стабилизации плечевого сустава проверяли натяжение швов. Накладывали узловые швы на кожу и асептическую повязку. Оперированную верхнюю конечность Рисунок 8. Повязка Гилкриста иммобилизировали в мягкой повязки Гилкриста на 3 недели с последующей реабилитационной терапией (Рисунок 8). Все интраоперационные находки документировались в виде фото и видеоизображения и описывались в стандартизованном протоколе операций. Локализация разрыва суставной губы отмечали по условному циферблату, где 12 часов – место крепления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (Рисунок 9).
Условное обозначение локализации разрыва суставной губы в виде циферблата часов. Дефект суставной поверхности лопатки оценивали в интервалах: 0%-5%, 6%-24%, 25%. Дефект Хилл-Сакса разделили по степеням: I ( 1,5 см), II (1,5-2,5 см), III ( 2,5 см).
Главной задачей после завершения срока иммобилизации в повязке Гилкриста в положении внутренней ротации в течение 3 недель заключалась в том, чтобы поэтапно восстановить полный объем движений в плечевом суставе, движение лопатки, мышечную силу и баланс. Реабилитационную терапию начинали с первых суток после операции, тщательно соблюдая показания и противопоказания каждой фазы реабилитационного протокола.
Для успешного и эффективного восстановления после операции необходимо тесное взаимодействие пациента, реабилитолога и хирурга. Врач реабилитолог должен не только правильно назначать те или иные манипуляции и процедуры на каждом этапе восстановления, но также суметь объяснить пациенту важность и необходимость восстановительного лечения, обеспечить его необходимой информацией о разрешенной нагрузке и объеме движений в оперированном плечевом суставе, а также ответить на все вопросы касательно сложностей в быту, с которым пациент будет сталкиваться.
Реабилитационный протокол после артрокопической операции Банкарта содержит 5 фаз, начиная с первого послеоперационного дня и до этапа перехода к спортивным нагрузкам. Каждая фаза имеет временной промежуток, цели, меры предосторожности и критерии прогрессирования.
Обучить пациента навыкам обращения с фиксирующей повязкой (как ее снимать во время гигиенических процедур; какие движений разрешены, а какие запрещены; предел допустимых нагрузок и т.д.); - Постоянная, 24-ти часовая иммобилизация в фиксирующей повязке (кроме выполнения гигиенических процедур и мобилизации локтевого и лучезапястного суставов) в течение 3-х недель после операции, с 4 недели после операции постепенный отказ от иммобилизации; - Уход за послеоперационный ранами; - Анальгтическая и криотерапия; - Начало пассивных и активных движений в суставах кисти, лучезапястном и локтевом суставе оперированной верхней конечности с первых суток после операции; - Сжатие мяча кистью оперированной конечности с 5-6 суток после операции; Меры предосторожности: - Постоянное ношение иммобилизирующей повязки, снимая только для гигиенических процедур и мобилизации локтевого и лучезапястного суставов; - Обучить пациента избегать отведения и наружной ротации в оперированной верхней конечности, что может нежелательно воздействовать на передние отделы капсулы и суставной губы; - Не выполнять пассивные и активные движения в плечевом суставе; - Не поднимать предметы оперированной конечностью. Первые 3 недели следует уделить особое внимание осанке пациента, безопасной технике выполнения бытовых движений, гигиене и так далее. Критериев прогрессирования в этой фазе нет, переход в следующую фазу по истечению срока строгой иммобилизации оперированной верхней конечности.
В фазу II следует уделить особое внимание пассивной мобилизации оперированного плечевого сустава в пределах безболезненных ощущений, избегать поднятие тяжестей, продолжить упражнения по сжатию мяча кистью, обеспечить поддержание функции лопатки и ее мобилизацию.
Реабилитационная терапия
Чувствительность – 51,5%, специфичность – 96,6%. Прогностическая ценность МРТ плечевого сустава у пациентов с хронической посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава зависит от квалификации и опыта врача, а так же правильности методики обследования.
Диагностические ошибки МРТ чаще возникают при оценки повреждений костных структур плечевого сустава, в частности суставной поверхности лопатки на наличие ее дефицита (чувствительность – 40%, специфичность – 96%) или наличия костных фрагментов при костном Банкарте (чувствительность – 50%, специфичность – 96,4%), а также при оценки головки плечевой кости на наличие повреждения Хилл-Сакса (чувствительность – 53,8%, специфичность – 100%). Учитывая общую низкую эффективность МРТ при оценки костных структур плечевого сустава у пациентов с хронической посттравматической передней нестабильности плечевого сустава (чувствительность – 51,5%, специфичность – 96,6%) при подозрении на повреждение костных структур, например при наличии признаков повреждения на рентгенограммах или при длительном анамнезе нестабильности плечевого сустава предпочтительно дополнить обследование пациента выполнением МСКТ с 3D реконструкцией.
МРТ при оценки мягкотканых структур плечевого сустава у пациентов с хронической посттравматической передней нестабильности плечевого сустава имеет довольные высокие показатели эффективности: чувствительность – 88,9%, специфичность – 94,7%, однако при подозрении повреждения вращательной манжеты или наличия повреждения по типу SLAP (повреждение верхнего отдела суставной губы с распространением спереди кзади) при клиническом обследовании пациента для повышения чувствительности метода предпочтительно использование прямой МР артрографии плечевого сустава, так как выявление этих повреждений во время операции может существенно отразиться на объеме оперативного вмешательства, а также сроках полного восстановления пациента. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Лечение пациентов с хронической нестабильностью плечевого сустава, как отмечают многие авторы [5, 16, 87], до настоящего времени остается сложной и актуальной проблемой ортопедической хирургии, что обусловлено анатомическими и биомеханическими особенностями плечевого сустава и высокими функциональными требованиями, предъявляемыми к нему [17].
Вопросам хирургического лечения хронической нестабильности плечевого сустава посвящен ряд работ отечественных и зарубежных авторов. Отмечается широкая распространнность данной патологии неудовлетворнность отдалнными результатами лечения, неполное восстановлении функции сустава, невозможность возвращения к спортивной деятельности. В современных подходах к диагностике, лечения и восстановительному лечению хронической нестабильности плечевого сустава немало нерешенных вопросов.
Вышеизложенное стало основанием для проведения нами исследования направленного на повышение эффективности хирургического лечения пациентов с посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава.
Данная работа базируется на оценки отдаленных результатов лечения и обследования 66 пациентов с посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава, которые удовлетворяли критериям включения и исключения. Клиническое наблюдение охватывает наиболее активный и трудоспособный возраст от 15 до 55 лет. В ходе работы были изучены отдаленные результаты лечения пациентов после артроскопического сшивания передней суставной губы или передней капсулоррафии с применением рассасывающихся и нерассасывающихся анкерных фиксаторов. Отдаленные результаты лечения изучены в сроки до 7,5 лет (средние сроки 50,8 ± 19,9 мес.). На диагностического этапе артроскопической операции были выявлены наиболее часто повреждающие структуры у группы наблюдения: отрыв передней суставной губы (100%), заднее повреждение Хилл-Сакса (88,9%), дегенеративные изменения задней суставной губы (39,4%).
Отдаленные результаты лечения пациентов с посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава после артроскопической стабилизации плечевого сустава отчетливо свидетельствует в пользу данной методики и доказывает ее эффективность с отличными и хорошими результатами у 96,7% пациентов со средним сроком наблюдения 50,8 ± 19,9 месяцев.
В ходе исследования было доказано отсутствие достоверной разницы в отдаленном периоде после артроскопической стабилизации плечевого сустава у пациентов с посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава с применением рассасывающихся и нерассасывающихся фиксаторов, применением обеих видов фиксатора высокоэффективно.
В ходе исследования изучена эффективность МРТ при диагностике повреждений плечевого сустава у пациентов с посттравматической нестабильностью плечевого сустава в качестве предоперационной диагностики, предложены алгоритмы при ее недостаточной эффективности. Предложенные подходы к реабилитационной терапии после артроскопической стабилизации плечевого сустава у пациентов с посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава позволяет улучшить функциональные исходы.
