Введение к работе
Актуальность работы
Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) по предложению экспертов Международной ассоциации по изучению боли (IASP – International Association forthe Studyof Pain) в 1996 г. был разделен на три типа. Первый тип (синдром Зудека) развивается после травмы, второй тип диагностируется после повреждения периферического нерва. Третий тип КРБС развивается на фоне черепно-мозговой травмы и инсультов.
КРБС, как осложнение травм конечностей, достигает 30 % и носит характер нейропатической боли, с характерными местными проявлениями и функциональным исходом в контрактуру (Крупаткин А.И., Миронов С.П., 2008). Ведущая роль в развитии осложнения отводится изменению активности симпатической нервной системы (Sungkapo P., 2010). Известны способы лечения больных с КРБС: медикаментозный и физиотерапевтический, однако оно носит симптоматический характер (Котельников Г.П., 2010). Сроки временной нетрудоспособности - в среднем от 6 месяцев до года (Меркулов М.В., 2002). Способ лечения пациентов с КРБС с применением торакоскопической симпатэктомии наряду с несомненным достоинством травматичен, требует стационарного лечения и характеризуется кратковременным положительным эффектом (Голубев В.Г., Крупаткин А.И., 2010). При прогрессировании процесса часто наблюдалась потеря трудоспособности (Чугуй Е.В., Мельник Д.Д., 2009). Комплексное лечение больных с КРБС с использованием малоинвазивных симпатэктомий с помощью криогенных технологий, на наш взгляд, позволит улучшить медико-социально-экономический эффект за счет амбулаторного выполнения операций, быстрой ликвидации болевого синдрома и восстановления функций кисти.
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с комплексным регионарным болевым синдромом путем коррекции вегетативных нарушений и периферического кровотока за счет применения криовоздействия и медикаментозной терапии.
Задачи исследования
1. Установить характер патологических изменений вегетативного профиля, периферического кровотока и психоэмоционального статуса, проследив параллель степени их выраженности и тяжести КРБС.
2. Разработать способ комплексного лечения больных с КРБС, включающий периартериальную криосимпатодеструкцию периферических артерий и локальное криовоздействие с медикаментозной коррекцией.
3. Определить показания, противопоказания к ПКСД и изучить пути воздействия периартериальной криосимпатодеструкции у пациентов с комплексным регионарным болевым синдромом, как проявлением нейродистрофического тканевого синдрома.
4. Дать клинико-функциональную и социально-экономическую оценки эффективности применения периартериальной криосимпатодеструкции периферических артерий и локального криовоздействия с медикаментозной коррекцией в лечении больных с комплексным регионарным болевым синдромом в ближайшие и отдаленные сроки.
Научная новизна
Доказано, что КРБС - одна из форм клинического проявления нейродистрофического тканевого синдрома (НТС). Установлено, что его развитие сопровождается преимущественно циркуляторными нарушениями, обусловленными симпатикотонией. Доказано формирование тревоги и депрессии, характеризующих нарушение деятельности подкорковых образований (состояние депрессии) и коры больших полушарий головного мозга (состояние тревоги).
Впервые обоснована целесообразность использования периартериальной криосимпатодеструкции (ПКСД) периферических артерий и локального криовоздействия (ЛКТВ) с медикаментозной коррекцией в лечении больных с КРБС. Определены показания к их применению.
Впервые установлены особенности воздействия ПКСД на состояние периферического кровотока конечностей, проводимость периферических нервов, состояние вегетативной нервной системы (ВНС) и на психоэмоциональный статус больных с КРБС.
Практическая значимость
Применение алгоритма диагностики и лечения у больных с КРБС позволяет объективно установить тип, степень тяжести, прогноз течения патологического процесса. Включение пациента с КРБС в систему диспансерного наблюдения дает возможность проводить лечение на всех этапах до выздоровления. Использование ПКСД периферических артерий и ЛКТВ с медикаментозной коррекцией возможно в условиях стационаров с кратковременным пребыванием. Результаты работы представляют практический интерес для травматологов-ортопедов, хирургов, неврологов а также для преподавателей медицинских вузов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В основе развития комплексного регионарного болевого синдрома лежит нарушение периферического кровотока на фоне дисбаланса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, степень выраженности которых обусловливает степень тяжести осложнения.
2. Периартериальная криосимпатодеструкция периферических артерий и локальное криотерапевтическое воздействие с медикаментозной коррекцией, выполненные с учетом степени компенсации организма, позволяют достичь коррекции вегетативного профиля и периферического кровотока в большинстве наблюдений.
3. Использование алгоритма диагностики и лечения больных с комплексным регионарным болевым синдромом позволяет добиться восстановления функций конечностей и получить 96 % отличных и хороших результатов в сравнении с общепринятыми методами.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в практику ФГБУ «УНИИТО имени
В.Д. Чаклина» Минздравсоцразвития РФ, в работу ФГУ «ГБ МСЭ по Свердловской области», ГБУЗСО ДКБВЛ НПЦ «Бонум», МСЧ ОАО «Уралэлектротяжмаш»,
МУ «ЦГКБ № 23» г. Екатеринбурга, а также используются при подготовке интернов, ординаторов и врачей ФУВ в ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России.
Апробация работы
Материалы работы доложены на XV Российском национальном конгрессе «Криохирургическая коррекция в лечении синдрома Зудека» (Санкт-Петербург, 2010); на IV научно-практической конференции «Новое в практической криомедицине» (Москва,2010), на Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные аспекты научно-исследовательских разработок в области вертебрологии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии, нейроонкологии» (Новосибирск, 2010), на II региональной конференции хирургов кисти Урала «Современные проблемы хирургии верхней конечности» (Екатеринбург, 2011), на конференции молодых ученых УГМА «Системная интеграция в здравоохранении» (Екатеринбург, 2011), на Всероссийской научно-практической конференции «Ошибки и осложнения в травматологии и ортопедии» (Омск, 2011), на I Международнойнаучно-практической конференции «Достижения, инновационные направления, перспективы развития и проблемы современной медицинской науки, генетики и биотехнологий» (Екатеринбург, 2011), на II Всероссийской научно-практической конференции «Медико-биологические аспекты мультифакторной патологии» (Курск, 2011), на 66-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» (Екатеринбург, 2011), на III Международной научно-практической конференции с участием молодых ученых «Клинические и теоретические аспекты современной медицины» (Москва, 2011), на научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения акад. Г.А. Илизарова, «Илизаровские чтения», (Курган, 2011).
Работе присвоен номер государственной регистрации РК №01201002560.
Личное участие автора
Проведен аналитический обзор литературы, определены цель и задачи исследования. Выполнено комплексное обследование пациентов с КРБС, обобщены результаты лечения, найдены объективные критерии прогноза, разработан и внедрен лечебно-диагностический алгоритм для пациентов с КРБС, включающий ПКСД периферической артерии и ЛКТВ с медикаментозной коррекцией. Самостоятельно оперировал и ассистировал на операциях, проведенных больным с КРБС (97%). Доля участия автора в сборе информации – до 100 %, в статистической обработке материала и составлении баз данных – до 85%, в обобщении и анализе материала – до 95 %.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 35 работ, из них в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК, – 5.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 181 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 151 источника (из них 68 отечественных и 83 зарубежных), и 5 приложений. Работа иллюстрирована 61 рисунком и 40 таблицами.
