Введение к работе
Актуальность исследования
Коррекция осевых деформаций нижних конечностей является актуальной проблемой ортопедии, требующей активного изучения (Егоров М.Ф., 1998; Котельников Г.П., Чернов А.П., 1999; Корнилов Н.Н., Новоселов К.А., Куляба Т.А, 2004; Geiger F. et al., 1999; Marti R., Verhagen R., Kerkhoffs G., Moojen Т., 2001). Это связано, во-первых, с распространённостью данной патологии. Так, по данным А.А. Артемьева, 2001 кривизна ног остаётся наиболее часто встречающимся и наименее изученным дефектом конечностей. До настоящего времени дискуссионным является вопрос разделения «нормы» и «патологии» при осевых деформациях нижних конечностей. По данным И.П. Шуляка и Л.А. Яновича, 1967 величина физиологического вальгуса нижних конечностей у взрослых колеблется от 0 до 14 градусов. В то же время, П.А. Никифоров, 1926; Л.П. Николаев, 1950; М.Е. Muller, 1957 считают, что данная величина не должна превышать 7-8 градусов. По мнению М.Ф. Егорова, А.П. Чернова, М.С. Некрасова, 2000 осевые деформации конечностей в пределах 10-15 градусов при нормальных пропорциях строения тела и хорошо развитых мышцах можно рассматривать с анатомической точки зрения как вариант нормы. В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10 пересмотра 1995 года присутствуют рубрики М21.0 «Вальгусная деформация, не классифицированная в других рубриках», М21.І «Варусная деформация, не классифицированная в других рубриках», а также Q68.5 «Врожденное искривление длинных костей голени неуточненное». Это подразумевает необходимость дальнейшего исследования вопросов, связанных с нозологической самостоятельностью некоторых форм осевых деформаций нижних конечностей, обоснования степени величины деформации, требующей хирургической коррекции. Классификация инициирует интерес исследователей к изучению важной проблемы ортопедии, являющейся методологической основой для разработки новых тех ологий, позволяющих адекватно, с
минимальной травматизацией осуществлять лечебную помощь при данной патологии. Основываясь на приведенных данных литературы, представляется возможным выделение группы пациентов с малой осевой деформацией нижних конечностей, не превышающей 15 градусов. Медицинское и социальное значение активной курации этой группы больных велико, а лечение имеет существенную специфику. Доказано, что даже функционально-незначительные дефекты могут отрицательно сказываться на психо-эмоциональном состоянии людей, приводить к развитию невротических нарушений, социальной дезадаптации (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; НиколаеваН.Н., 1987). К сожалению, консервативные (в том числе и психотерапевтические) методы лечения недостаточно эффективны. Поэтому ряд авторов (Егоров М.Ф., 1998; Переверзев В.А., 1994; Субиран Ж.-М., 1995) считают наиболее адекватным устранение дефектов, причиняющих не только объективное, но и субъективное страдание пациенту, хирургическим путём. Данный аспект проблемы входит в сферу интересов активно развивающейся области ортопедии - ортопедической косметологии, так как конечным итогом вмешательства является не только формальное устранение осевых деформаций, но и эстетическая удовлетворённость пациентов результатами операции (Егоров М.Ф., 1998; Егоров М.Ф., Чернов А.П., Некрасов М.С., 2001).
Следует также учесть, что, по мнению Г.П. Котельникова, А.П. Чернова, 1999; В.Ф. Куксова, 2003; W.V. Tang, Y.H. Zhu, K.Y. Chiu, 2000, а также ряда других авторов даже незначительные деформации во фронтальной плоскости с вершиной искривления на уровне коленного сустава или вблизи него с течением времени приводят к развитию гонартроза. Поэтому операции по исправлению оси нижней конечности являются и профилактическими, устраняющими предиспозицию для формирования суставной патологии.
При коррекции формы нижних конечностей наибольшей популярностью (из-за технической простоты) пользуется введение гидрогелей, что зачастую приводит к серьёзным осложнениям в виде флегмон, некрозов, миграции имплантата и отсутствия желаемого результата (Магомадов Р.Х., 1997;
Неробеев А.И., Осипов Г.И., Малаховская В.И., Ищенко А.Л., 1997; Виссарионов В.А., Якимец В.Г., Карпова Е.И.. 2000). В то же время, классическая оперативная ортопедия давно позволяет подойти к решению этой проблемы путём осуществления остеотомии с последующим остеосинтезом (Краснов А.Ф., Чернов А.П., 1969; Илизаров Г.А., Попова Л.А., Шевцов В.И., 1986; Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., Волошин В.П., 1990; Корнилов Н.В., Шапиро К.И., 1996; Котельников ГЛ., Чернов А.П., 1999; Голяховский В., Френкель В., 1999; Мюллер В., 2003). Использованию данного метода в ортопедической косметологии посвящена лишь одна монография М.Ф. Егорова, А.П. Чернова, М.С. Некрасова, 2000.
До настоящего времени остаётся ряд нерешённых вопросов, к которым
правомерно отнести разработку устройств, обеспечивающих снижение
травматичности оперативного вмешательства, а также сокращение срока
лечения путём определения оптимального времени снятия аппарата
(Ключевский В.В., 1999). Кроме того, с учётом эмоционально-личностных
особенностей пациентов особое значение приобретает разработка новых
технологий, позволяющих ещё до проведения оперативного лечения дать им
реальную возможность визуализировать предполагаемый результат, принять
решение, основанное на информированном согласии больного, что будет
сопровождаться дополнительной позитивной мотивацией и сменой
поведенческой стратегии от иждивенческой к позиции активного
сотрудничества с лечащим врачом (Куцепалов А.В., 2003). При
неудовлетворительном варианте пациент отказывается от оперативного вмешательства, получив должную информацию.
Нерешёнными вопросами также являются сокращение сроков анализа
исходного состояния и выбора желаемого варианта лечения (Измалков С.Н.,
1995). В связи с большой удалённостью места жительства многих пациентов от
клиник, становится актуальным проведение дистанционного моделирования
результатов предполагаемого лечения с использованием
телекоммуникационных сетей (Гельман В.Я., 2002; Лепаев Ю.В., 2004).
Следует учитывать, что на основе утверждённой приказом Минздрава России и РАМН от 27.08.01. № 344/7 «Концепции развития теле медицинских технологий в Российской Федерации», в 2002 году правительством РФ была принята Федеральная целевая программа «Электронная Россия», согласно которой такое направление, как разработка и внедрение современных компьютерных телекоммуникационных технологий в диагностику и лечение больных, определено одним из основных и наиболее перспективных.
Таким образом, проблема оптимизации коррекции малых осевых деформаций нижних конечностей, как в концептуальном, так и в методологическом плане далека от разрешения. Разработка новых технологий, дающих возможность практически реализовывать индивидуальное планирование предполагаемых исходов лечения с учётом информированного согласия пациентов, осуществлять управление чрескостным остеосинтезом, оценивать результаты в соответствии с принципами доказательной медицины является актуальным вопросом ортопедии, требующим дальнейшего изучения.
Цель исследования
Улучшение результатов коррекции малых осевых деформаций нижних конечностей путём разработки и внедрения в практику новых технологий для решения проблемы индивидуального планирования, управления чрескостным остеосинтезом и контроля проводимого лечения.
Задачи исследования
-
Изучить результаты коррекции малых осевых деформаций нижних конечностей с использованием традиционных методик чрескостного остеосинтеза.
-
Выявить и обосновать закономерность изменения микроподвижности костных отломков при репаративной регенерации.
-
Создать специализированный пакет программных средств, оптимизирующих процесс планирования результатов лечения, моделирующих
варианты чрескостного остеосинтеза и объективизирующих достаточность величины коррекции.
-
Обосновать целесообразность применения новых способов и устройств разработанных нами, снижающих травматичность оперативного вмешательства и сокращающих количество осложнений.
-
Разработать методику коррекции осевых деформаций нижних конечностей с использованием автоматизированной компьютерной системы.
-
Провести сравнительный анализ предварительных, ближайших и отдалённых результатов коррекции с помощью традиционных методик и разработанных новых технологий на основе использования методологических принципов доказательной медицины.
-
Обосновать социально-экономический эффект внедрения в клиническую практику новых технологий коррекции малых осевых деформаций нижних конечностей.
Научная новизна
Впервые изучены результаты коррекции малых осевых деформаций нижних конечностей с использованием традиционных методик чрескостного остеосинтеза.
Впервые выявлена «Закономерность изменения микроподвижности отломков костной ткани при её репаративной регенерации» (научное открытие № 218 на основании результатов научной экспертизы заявки № А-260 от 12 ноября 2002 года).
Впервые создан специализированный пакет программных средств, оптимизирующих процессы планирования и контроля результатов лечения, а также моделирующих оптимальные варианты чрескостного остеосинтеза (свидетельство №2003612622 об официальной регистрации программы для ЭВМ «Ортокосметик», свидетельство №2003612623 об официальной регистрации программы для ЭВМ «Остеокосметик». свидетельство
№2004610069 об официальной регистрации программы для ЭВМ «Остеокинез»).
Впервые разработаны и применены пять устройств и способов, снижающих травматичность оперативного вмешательства и оптимизирующих лечебный процесс: элеватор с изменяющимся углом наклона рабочей лопатки (патент РФ на изобретение № 2098024); способ репозиции костных отломков при чрескостном остеосинтезе (патент РФ на изобретение № 2127998); способ контроля величины коррекции формы нижних конечностей и устройство для его осуществления (патент РФ на изобретение № 2192804); устройство для проведения спиц (патент РФ на изобретение № 2197916); устройство для определения величины укорочения нижних конечностей и способ его использования (патент РФ на изобретение № 2236172).
Впервые разработана методика коррекции малых осевых деформаций нижних конечностей с использованием автоматизированной компьютерной системы (дипломы Международных выставок «Медицина - 1996» и «Медицина — 2001»).
Впервые проведен сравнительный анализ предварительных, ближайших и отдалённых результатов коррекции с помощью традиционных методик и разработанных новых технологий.
Обоснован соци&чьно-экономический эффект внедрения в клиническую практику новых технологий коррекции малых осевых деформаций нижних конечностей.
Положения, выносимые на защиту
-
Выявленная закономерность изменения микроподвижности костных отломков при репаративной регенерации открывает новые возможности существенного сокращения сроков реабилитации пациентов и снижения материальных затрат на лечение.
-
Использование автоматизированной компьютерной системы и телекоммуникационных технологий при коррекции осевых деформаций
нижних конечностей позволяет оптимизировать лечебный процесс, сократить время анализа исходных данных, снизить травматичность оперативного вмешательства и реализовать представление пациентов о желаемом результате коррекции.
Практическая значимость
Выявленная закономерность изменения микроподвижности костных отломков при репаративной регенерации позволяет существенно сократить сроки реабилитации и материальные затраты на лечение в практическом здравоохранении.
Создан специализированный пакет программных средств и разработана методика коррекции малых осевых деформаций нижних конечностей с использованием автоматизированной компьютерной системы, позволяющая индивидуально планировать результаты, контролировать проводимое лечение, а также решать вопросы, связанные с управлением чрескостным остеосинтезом.
Разработан ряд способов и устройств, существенно снижающих травматичность оперативного вмешательства, значительно сокращающих количество осложнений и в целом - оптимизирующих осуществление лечебного процесса.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в работу двух ортопедических отделений Муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №3» г.Волгограда, травматологических отделений Государственного учреждения здравоохранения «Волгоградская областная клиническая больница №1», Муниципального учреждения здравоохранения «Клиническая больница №12», Федерального государственного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть №40 Федерального медико-биологического агентства».
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликованы 43 научные работы. Из них: 1 научное открытие, 5 патентов на изобретения, 3 свидетельства об официальной регистрации программ для ЭВМ, 2 монографии, 32 печатные работы.
Апробация работы
Основные положения диссертационного исследования доложены на II Пленуме Ассоциации травматологов ортопедов России (Ростов-на-Дону, 1996); Всероссийском симпозиуме «Коленный и плечевой сустав - XXI век» (Москва, 2000); юбилейной конференции посвященной 15-летию НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН (Волгоград, 2000); научно-практической конференции посвященной 55-летию поликлиники №1 РАН (Москва, 2001); втором Международном конгрессе по пластической и эстетической хирургии (Москва, 2001); второй Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2001); научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н.Е.Введенского (Волгоград, 2002); третьей Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2002); научно-практической конференции, посвященной 60-летию Сталинградской битвы (Волгоград, 2003); конференции «Новые технологии в медицине (экспериментальные, клинические, морфологические и социальные аспекты)», посвященной 65-летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ВГМУ (Волгоград, 2004); Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение» (Москва, 2004); Международной конференции по актуальным вопросам ортопедии (Чешская Республика, г.Соколов, 2004).
11 Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из оглавления, введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 232 страницах машинописного текста, содержит 27 таблиц и иллюстрирована 66 рисунками. Список использованной литературы содержит 207 источников, из них 131 отечественных и 76 зарубежных авторов.
