Введение к работе
Актуальность. Проблема лечения деформаций позвоночника для ортопедов на сегодняшний день - не решенная до конца задача. Деформации позвоночника не только обезображивают тело больного, но и приводят к значительным нарушениям функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, тем самым ограничивая трудоспособность и социальную адаптацию этой категории людей (Михайловский М. В., 2002; Пыжевская О. П., 2003; Кулешов А. А, 2007; Segal L.S., 2006).
Распространенность патологии составляет, по данным различных источников, от 1,3 до 17% (Поздникин Ю. И. с соавт., 1998; Фомичев Н. Г., Садовой М. А., 2004).
Единого мнения о тактике лечения деформации позвоночника нет, поскольку не известен патогенез заболевания. Единственным способом остановить деформацию на сегодняшний день считается хирургическая стабилизация позвоночника (Ветрилэ С. Т., 2007; Михайловский М. В., 2007). Задачей хирургического лечения детей является остановка прогрессирования деформации при сохранении роста позвоночника и развития легочной системы и грудной клетки (Lenke L. G. et al., 2004).
Среди отечественных и зарубежных хирургов широкое распростране
ние получили дорсальные методики коррекции деформаций позвоночника,
которые имеют свои недостатки (Михайловский М. В., 2007; Robert F., 2007).
Проблема плоской спины «flatback syndrome», вследствие сагиттального дис
баланса позвоночника, приводит к болевому синдрому. Уплощение пояснич
ного лордоза ведет к смещению центра тяжести туловища кпереди, что на
рушает устойчивость и повышает затраты энергии при движении. Выполне
ние инструментальной коррекции сколиотической деформации в сочетании с
дорсальным спондилодезом в условиях растущего позвоночника сопровож
дается остановкой роста задних элементов позвоночника, в то время как тела
позвонков продолжают расти, что приводит к развитию феномена коленчато-""
го вала (Crankspaft Phenomenon). ^ .
Альтернативной методикой хирургического лечения деформаций позвоночника, позволяющей решить перечисленные проблемы, является вентральная коррекция. Существенное отличие данной методики - воздействие на передние отделы позвоночного столба. Деротирующее усилие, приложенное к телам позвонков, дает высокий процент коррекции во всех плоскостях по сравнению с дорсальным инструментарием CDI, TSRH и пр. (Нее Н.-Т., Yu Z.-R., Wong Н.-К., 2007). После переднего спондилодеза происходи спонтанная коррекция и деротация вторичных искривлений (Sholt Т. L., L liengvist U., Hierolzer Е., 2006; Jansen R. С, van Rhijn L. W., 2007; Patel P. N 2008).
В отечественной литературе найдены единичные публикации, затрап вающие опыт применения вентрального инструментария у детей и подрос ков при деформациях позвоночника (Дудаев А. К., 2002; Ветрилэ С. Т., 200' Рубашкин С. А., 2008). Нет единого мнения о необходимом объеме удалеш диско-связочных структур при вентральной коррекции и правильном отбо] пациентов. Кроме того, не ясен вопрос об оптимальной глубине введені винта в тело позвонка и влиянии этого на его механическую устойчивост Не отработан алгоритм отбора больных на выполнение корригирующих оп раций вентральным инструментарием, особенно при их локализации в гру ном отделе.
Цель исследования. Разработка оптимальных диагностических и л чебных мероприятий, направленных на улучшение результатов лечения г циентов с деформациями позвоночника вентральным инструментарием.
Задачи исследования:
1. На основании оценки результатов рентгенологического обследої ния, степени, вида и типа сколиотической деформации разработать алгори диагностики и выбора метода лечения. С учетом результатов лечения, вс раста больных определить показания и уточнить противопоказания к вс тральной коррекции деформаций позвоночника.
-
Экспериментально определить необходимый объем удаления диско-связочных структур позвоночного столба для создания оптимальной мобильности корригируемого участка сколиотической дуги.
-
Экспериментально отработать вентральную методику введения винтов для фиксации позвоночника и дать оценку преимущества одностержне-вых и двухстержневых вентральных систем фиксации.
-
Определить преимущества и недостатки оперативного лечения деформаций позвоночника методом вентральной коррекции. Улучшить технику вентральной коррекции сколиотических деформаций позвоночника для профилактики возможных осложнений.
Научная новизна. Проанализированы результаты хирургического лечения 52 больных современным вентральным и дорсальным сегментарным инструментарием. Разработан алгоритм обследования, лечения и определена категория больных, нуждающихся в вентральной коррекции сколиотической деформации позвоночника.
С использованием биомеханического эксперимента на исследовательском стенде Zwick определен необходимый объем удаления диско-связочных структур позвоночника, проверена механическая устойчивость фиксации винтов в теле позвонка при различных вариантах и условиях их проведения. Установлены преимущества и недостатки использования вентрального инструментария.
Практическая значимость. Лечение пациентов со сколиотической деформацией позвоночника вентральным и дорсальным инструментарием позволило разработать алгоритм обследования, лечения пациентов и определить категорию больных, нуждающихся в вентральной коррекции в условиях областных больниц.
В ходе вентральной коррекции деформаций позвоночника необходимо использовать стандартные доступы: торакотомию при деформациях грудного отдела или торакофренолюмботомию при деформациях грудопоясничного и поясничного отделов позвоночника, выполнять резекцию не менее 80% меж-
позвоночного диска в сочетании с бикортикальным проведением винтов в тела позвонков, что снижает уровень послеоперационных осложнений.
Апробация работы. Материалы исследования доложены на II Всероссийской научно-практической конференции «Вреденовские чтения» (СПб., 2008); Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Развитие вертебрологии на современном этапе» (Минск, 2009); XVI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии (Москва, 2010); Конференции молодых ученых Северо-Западного федералі ного округа «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (СПб., 2010).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 работ, 3 статьи в журналах, утвержденных ВАК Министерства образования и наук РФ.
Внедрение в практику. Методики вентральной коррекции деформі ций позвоночника грудного, грудопоясничного и поясничного сколиоза вні дрены в ГКБ № 38 (Москва), в нейрохирургическом отделении ДГКБ № (Москва), НПЦ по лечению детей с пороками развития (Москва).
Структура диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах м; шинописного текста и состоит из введения, литературного обзора и 5 гла выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 1? источников, из них 55 отечественных авторов и 134 — зарубежных. Диссерт ция иллюстрирована 39 рисунками, 14 таблицами и 8 диаграммами.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Показанием к вентральной коррекции сколиотической деформащ позвоночника у больных являются: изолированные мобильные грудные, гр допоясничные и поясничные деформации с углом искривления не больше 7 без выраженных ригидных противодуг. Отработана техника проведения оп рации на грудном, грудопоясничном и поясничном отделах позвоночниь включающая использование стандартных доступов торакотомии или тор кофренолюмботомии.
-
Объем удаления диско-связочных структур при выполнении мобилизации деформации должен составлять не менее 80% резекции межпозвоночного диска и сочетаться с рассечением задней продольной связки.
-
Бикортикальное и сочетание би- и монокортикального варианта глубины проведения винтов в тела позвонков при вентральной коррекции обладает наибольшей механической стабильностью.
