Введение к работе
Актуальность исследования.
Основной вывод конгресса «Spinal Deformity of Spine» в декабре 1999 года был следующий: «Есть очевидная потребность в сравнительном анализе результатов различных видов хирургических вмешательств, но этого будет не легко достигнуть вследствие высокой стоимости и ограничения финансирования обследований, трудности наблюдения пациентов в течение десятилетий, множества применяемых методов хирургического лечения и изменения наших взглядов на принципы лечения». (Bridwell К.Н., 1999). Важность и сложность оценки в динамике результатов хирургического лечения сколиотической деформации в зависимости от исходной степени деформации, типа деформации, вида примененного лечения, возраста пациента, потенциала роста, срока наблюдения подчеркивается большинством исследователей. Трехшюскостная архитектоника позвоночника, сегментарное строение со сложными межсегментарными взаимодействиями, характер содержимого позвоночного канала предъявляют особые требования и накладывают ряд ограничений на предлагаемые и применяемые методы хирургической коррекции сколиоза.
Более 40 лет для коррекции и стабилизации сколиоза применяются металлоконструкции. Создание сегментарного инструментария третьего поколения, безусловно, стало революционным шагом в данной области. Целями хирургического лечения сколиотической деформации с применением этого инструментария являются трехшюскостная коррекция и стабилизация, восстановление баланса туловища, достижение баланса надплечий, фиксация минимального количества сегментов для сохранения мобильности позвоночника, предупреждение прогрессирования деформации.
Однако, как оказалось, с внедрением нового больше вопросов поставлено, чем решено. Предельно допустимая степень коррекции без развития декомпенсации, влияние на этот показатель исходной мобильности позвоночника, явление деротации, краниальный и каудальный уровни фиксации, изменения фиксированной и нефиксированной частей позвоночного столба в ближайшем и отдаленном
2 послеоперационных периодах, причины потери коррекции, предупреждение осложнений - вот основные вопросы, ответ на которые не однозначен.
Таким образом, рассмотрение вопросов эффективности хирургической коррекции деформации позвоночника с использованием современного сегментарного инструментария, каковым является конструкция Cotrel- Dubousset, с учетом трехплоскостной оценки положения элементов позвоночного столба на значительном клиническом материале представляется актуальной.
Цель исследования.
Изучение эффективности одноэтапной хирургической коррекции деформации позвоночника при использовании конструкций Cotrel- Dubousset у пациентов с диспластическим сколиозом III-IV степени.
Для реализации поставленной цели необходимо решить ряд задач:
оценить эффективность хирургической коррекции деформации позвоночника во
фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях при лечении
диспластического сколиоза инструментарием Cotrel-Dubousset;
изучить динамику изменений дисково-теловых соотношений в различных положениях пациента, после оперативного лечения, в отдаленные сроки наблюдения;
изучить основные закономерности развития сколиотической деформации позвоночника после хирургической коррекции с применением инструментария Cotrel-Dubousset;
изучить зависимость степени послеоперационной коррекции деформации от исходной мобильности позвоночника;
сравнить самооценку пациентом качества жизни до операции, в ранние и
отделенные сроки после операции;
провести анализ трудностей, ошибок и осложнений в процессе лечения пациентов со сколиотической деформацией позвоночника с применением систем Cotrel- Dubousset и определить мероприятия по их предупреждению и устранению;
для комплексной стандартизированной характеристики качества хирургического лечения разработать систему бальной оценки результатов лечения по критериям, определяющим основные аспекты эффективности коррекции сколиотической деформации.
Научная новизна.
В данной работе впервые в России на основе комплексного изучения динамики сколиотической деформации позвоночника определена высокая эффективность одноэтапной хирургической коррекции инструментарием Cotrel-Dubousset у пациентов с мобильными деформациями III - IV степеней. На основании расчетов выявлено, что после оперативного лечения сколиоза восстанавливаются нормальные дисково-теловые соотношения как на выпуклой, так и на вогнутой сторонах деформации, преимущественно за счет изменения формы дисков.
Существенной деротации позвоночника при фиксации элементов металлоконструкции на задних элементах позвонков не происходит, что подтверждено методами компьютерной томографии и переднезадней рентгенографии.
Определено, что при прогнозировании ожидаемой послеоперационной коррекции у пациентов с тяжелыми деформациями наиболее информативным является сравнение величины угла в положении стоя и лежа с вытяжением, а для деформаций менее 80 - стоя и с наклоном в сторону, соответствующую выпуклой стороне деформации.
Установлено, что максимальная потеря коррекции происходит в первый год после оперативного лечения, причем, причиной значительной потери коррекции является дислокация элементов металлоконструкции при их миграции в раннем послеоперационном периоде, а фактором, способствующим сохранению коррекции, является восстановление после оперативного лечения правильных дисково-теловых соотношений на выпуклой и на вогнутой сторонах деформации.
Продемонстрирована высокая удовлетворенность пациентами проведенным лечением и его результатами со значительным повышением личностной самооценки.
Разработана система бальной оценки результатов коррекции сколиотической деформации для комплексной стандартизированной характеристики качества хирургического лечения.
Практическая значимость исследования.
Благодаря комплексному изучению результатов одноэтапной хирургической коррекции сколиотической деформации позвоночника с применением инструментария Cotrel-Dubousset определена эффективность метода, возможные трудности и осложнения при его использовании.
Определено, что для планирования ожидаемой послеоперационной коррекции у пациентов с тяжелыми деформациями наиболее информативным является сравнение величины угла в положении стоя и лежа с вытяжением, а для деформаций менее 80 - стоя и с наклоном в сторону, соответствующую выпуклой стороне деформации.
Показано, что восстановление после оперативного лечения правильных дисково-теловых соотношений на выпуклой и на вогнутой сторонах деформации является благоприятным прогностическим фактором относительно сохранения достигнутой коррекции.
Предложенная система бальной оценки результатов коррекции сколиотической деформации может быть использована для комплексной стандартизированной характеристики качества хирургического лечения, как при динамическом наблюдении отдельного пациента, так и при сравнении больших серий пациентов, классифицированных по определенному критерию, для выявления корреляционных взаимоотношений между исследуемыми характеристиками.
Полученные данные позволят на современном уровне информировать специалистов о возможностях и сложностях хирургической коррекции сколиоза с применением инструментария Cotrel-Dubousset, что будет способствовать
5 распространению этого метода лечения и расширению хирургической помощи данному контингенту пациентов.
Положения, выносимые на защиту.
Применение инструментария Cotrel-Dubousset в хирургическом лечении диспластического сколиоза является высоко эффективным методом коррекции деформации позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях с восстановлением нормальных дисково-теловых соотношений как на выпуклой, так и на вогнутой сторонах деформации преимущественно за счет изменения формы дисков.
Степень послеоперационной коррекции деформации во фронтальной плоскости зависит от исходной мобильности деформации и коррелирует со степенью коррекции, получаемой на функциональных рентгенограммах (лежа с вытяжением по оси позвоночника, стоя с боковыми наклонами) на этапах предоперационного обследования.
На основании тестирования опросником Международного Общества по изучению сколиоза (Scoliosis Research Society Outcome Instrument) установлено, что после оперативного лечения у пациентов имеет место достоверное повышение самооценки, уменьшение болей, высокая удовлетворенность результатами лечения, поэтому при некотором снижении ежедневной активности и возможности заниматься спортом в целом у всех пациентов уменьшены страдания, связанные со сколиозом.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 4 журнальные статьи.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Материал изложен на 177 страницах, иллюстрирован 37 таблицами, 35 диаграммами и 64 рисунками. Указатель литературы включает 24 отечественньж и 237 зарубежных источников.
