Введение к работе
Актуальность исследования Несмотря на многовековую историю, лечение деформаций позвоночника продолжает оставаться в центре внимания ортопедов во всем мире.
Сколиоз, являясь самой тяжелой и распространенной деформацией позвоночника, как правило, прогрессирует в подростковом возрасте, вызывает деформацию скелета, нарушение биомеханики позвоночника с последующим нарушением функции внутренних органов, приводит к появлению косметического дефекта и, в конечном итоге к нарушению формирования личности.
В настоящее время хирургические методы лечения тяжелых форм сколиоза являются приоритетными. В 1983 г. состоялась первая операция с применением принципиально нового инструментария, разработанного И. Котрелем и Ж. Дюбуссе, названного их именами. Этот инструментарий получил мировое признание. Основным достоинством инструментария Cotrel-Dubousset (CD) является возможность проведения трехплоскостной коррекции сколиотической деформации [Cotrel Y., DuboussetJ., Guillaumat N., 1988].
Как правило, оперативное лечение больных сколиозом проводится по окончании роста скелета, ориентируясь на появление вторичных половых признаков и закрытие зон роста гребней подвздошных костей (14-16 лет). При злокачественном течении сколиоза, когда деформация позвоночника достигает 4 степени в 8-Ю летнем возрасте, возникает необходимость в выполнении корригирующей операции, не
«С НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА J
з симтг * <А
дожидаясь окончания роста скелета [Михайловский Н.В., Фомичев Н.Г.,2002].
В зависимости от степени и мобильности деформации оперативное лечение проводится одноэтапно (дорсальная коррекция), и в два этапа (передняя трансторакальная мобилизация позвоночника и дорсальная коррекция за один операционный день). Более перспективным лечением тяжелых форм сколиоза является двухэтапное оперативное вмешательство, когда после выполнения передней мобилизации позвоночника проводится гало - пельвик тракция в течение двух - трех недель с последующим вмешательством на задних элементах позвоночника, позволяющее увеличить степень коррекции деформации и уменьшить риск развития неврологических осложнений [Ветрилэ СТ., Кулешов А.А., 2002].
Хирургическая коррекция сколиотической деформации позвоночника с использованием инструментария CD - длительная и травматичная процедура, сопровождается массивной кровопотереи, которая иногда достигает объема циркулирующей крови (ОЦК). Технология применения инстр> ментария CD, особенности каждого из этапов операции оказывают влияние на объем теряемой крови. Скелетируется задние элементы позвоночного столба, значительная кровопотеря происходит уже на этапе доступа, кровоточивость продолжается вплоть до закрытия раны с поверхности кости и из мышц. В конце операции при выполнении заднего спондилодеза проводится резекция остистых и суставных отростков, декортикация задних элементов позвоночника, что так же сопровождается значительным кровотечением. Установленная металлоконструкция и костные трансплантаты препят-
ствуют плотному прилежанию мышц к поврежденной надкостнице, образуют небольшие полости на протяжении всей раны, что способствует продолжению потери крови в послеоперационном периоде. Значимая потеря крови по дренажам продолжается в течение 48 часов после операции и составляет до 30 % от операционной [Рослик И.Л. и др., Лебедева Н.В. и др., 2000; Polly et al., 1996; Richard et al., 1997; Alanayetal., 1999; Florentino-Pineda et a!., 2001 и др.].,
Потеря крови является ведущим фактором в патогенезе коагуля-ционных нарушений. Расстройства системы коагуляции сопровождают и могут осложнять хирургические вмешательства, особенно связанные с большой кровопотерей. Они отличаются клиническим разнообразием, опасностью геморрагических и тромботических осложнений и являются причиной летальных исходов [Воробьев А.И., 2001; Hoffman F. 2000].
Считается, что риск возникновения тромбоэмболических осложнений увеличивается с возрастом больных, а так же е увеличением длительности операции и наличием у пациента коагулопатий различного генеза [Баешко А.А. 2000 г.]. В исследовании Калашниковой Е.В., 1994 г., у больных с диспластическим сколиозом выявлены нарушения в системе гемостаза в 72 % случаях.
Таким образом, несмотря на молодой возраст, риск возникновения коагуляционных нарушений у больных сколиозом достаточно высок. Gittman JE et al., в 1983 г., описали случай внезапной смерти от ТЭЛА, развившийся у девочки-подростка 13 лет, оперированной по поводу диспластического грудного сколиоза с применением инструментария Харрингтона. Микроэмболизацию сосудов головного мозга,
развившуюся при хирургической коррекции грудопоясничного сколиоза, описал R. Rodriguez в 2001 г.
Для уменьшения потери крови разработаны и широко применяются кровосберегающие технологии, такие как управляемая гипотен-зия, острая нормоволемичекая гемодилюция, восполнение факторов свертывания крови, трансфузией свежезамороженной плазмы (СЗП), аутогемотрансфузия и реинфузия крови. [Бирюкова Е.Е. 2001; Кралин А.Б. 2002; Лебедева Н.М. 2002; Nuttall etal, 2000; Bolan etal, 2001; Lee et al, 2001]. Во время операции применяются антифибринолитичесьсие средства, типа Е-аминокапроновой кислоты (ЕАКК) и апротинина, которые могут уменьшать интра и послеоперационную потерю крови [Richard et al, 1997; Alanay et al, 1999; Florentino-Pineda et al, 2001 и др.]. В раннем послеоперационном периоде больным также проводится инфузионно - трансфузионная терапия, коррекция системы гемостаза.
Однако, влияние на состояние системы гемостаза применения кровосберегающих технологий, медикаментозной коррекции, трансфузии СЗП во время операции и в послеоперационном периоде не до конца ясны. Спорное отношение к применению гепарина у детей и подростков после больших операций. Использование гепарина в течение или после, операции несет значительный риск увеличения крово-потери [Maver et al, 1989].
Таким образом, травматичность операции, массивная кровопо-теря, применение кровосберегающих технологий, восполнение крово-потери оказывают серьезное влияние на систему гемостаза. Расстройства этой системы могут приводить к развитию опасных осложнений.
Исходя из вышеизложенного, целью нашего исследования явилось:
1. изучение закономерностей «изменений стандартных коагуло-логических показателей у больных сколиозом на этапах хирургического лечения и в послеоперационном периоде,
2. оценка существующих методов кровосбережения и коррекции коагуляционных нарушений с последующей разработкой наиболее эффективных лечебных комплексов.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
1. Исходя из анализа стандартных коагулологических тестов, оценить у больных сколиозом исходное состояние свертывающей системы крови, изменения этой системы, возникающие на этапах хирургической коррекции и в послеоперационном периоде.
Определить зависимость изменения показателей гемостаза при применении кровосберегающих технологий.
Выявить закономерности и факторы, влияющие на изменения в системе гемостаза у больных сколиозом.
Разработать методы уменьшения кровопотери и коррекции коагуляционных нарушений
Научная новизна При проведении интраоперационного исследования системы гемостаза у больных сколиозом выявленные изменения коагулологических показателей были в пределах нормы, что характеризует применяемые в клинике методы анестезиологического обеспечения оперативного вмешательства, схемы трансфузионной терапии, методы кро-
/
восбережения как достаточно эффективные для поддержания нормального функционирования свертывающей системы крови.
Наибольшие изменения в системе гемостаза зафиксированы на 2-5 сутки после операции, что вызвано продолжающейся потерей крови по дренажам. Показано, что восстановления нормального состояния свертывающей системы крови происходит к 20 суткам после операции.
Установлено, что антрифибринолитические и антипротеазные препараты улучшают состояние фибринолитической системы, уменьшают послеоперационную потерю крови, трансфузия СЗП уменьшает активацию свертывания крови, применение фраксипарина не увеличивает объем дренажной кровопотери.
Практическая значимость. Исходя из результатов проведенных исследований, разработаны методы уменьшения кровопотери и коррекции коагуляционных нарушений на основе применения антифибринолитических и антипротеаз-ных препаратов и трансфузии СЗП, что позволило значительно снизить активацию свертывающей системы крови, уменьшить дренажную кровопотерю на 23%, облегчило течение послеоперационного периода у пациентов, уменьшило потребность в гемотрансфузиях.
Обоснована кратность выполнения лабораторного контроля за состоянием свертывающей системы крови в послеоперационном периоде. Наибольшие изменения показателей гемостаза зафиксированы на 2-5 сутки после операции, в связи с чем проведение стандартных коагулологических тестов необходимо осуществлять ежедневно, в течение не менее 5 суток после операции.
Обоснована тактика хирургического лечения и послеоперационного ведения больных сколиозом на основании тяжести вызываемых изменений в свертывающей системе крови. Наибольшие изменения в системе гемостаза выявлены при выполнении двухэтапнои операции за один операционный день, особенно у пациентов младшей возрастной группы, что требует разделения этапов хирургического лечения.
