Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературного материала по методам хирургического коррекции и стабилизации деформации позвоночного столба при идиопатическом сколиозе у детей и подростков 10
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 19
2.1. Материал исследования 19
2.1.1. Общая характеристика клинического материала 19
2.2.1. Характеристика пациентов основной группы 19
2.2.2. Характеристика пациентов контрольной группы 20
2.2. Методы исследования 22
ГЛАВА 3. Описание методов и устройств, хирургической коррекции идиопатического сколиоза 27
3.1. Метод внутренней полисегментарной фиксации и коррекции позвоночника на основе технологии CDI
3.1.1. Предоперационная подготовка 27
3.1.2. Анестезиологическое обеспечение 28
3.1.3. Техника операции 29
3.1.4. Послеоперационный период 30
3.2. Метод наружной транспедикулярной фиксации и аппаратной коррекции
3.2.1. Описание аппарата наружной транспедикулярной фиксации, оснащенного деротационным модулем
ГЛАВА 4. Результаты лечения 36
4.1. Результаты оперативного лечения больных с идиопатическим сколиозом с применением внутреннего транспедикулярного фиксатора по стандартной методике CD
4.2. Результаты оперативного лечения больных с идиопатическим сколиозом скомбинированным применением внутренней и внешней фиксации (основная группа) 39
4.2.1. Результаты оперативного лечения больных с идиопатическим сколиозом скомбинированным применением внутренней фиксации и дистракционного варианта АНФ 39
4.2.2. Результаты оперативного лечения больных с идиопатическим сколиозом с комбинированным применением аппарата внешней транспедикулярной фиксации, оснащенного модулем для деротации позвонков, и внутреннего транспедикулярного остеосинтеза
4.3. Ошибки и осложнения 58
4.4. Сравнительная оценка показателей хирургического лечения идиопатического сколиоза по стандартной методике CDI и с применением аппарата наружной фиксации
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 66
Выводы 84
Практические рекомендации 85
Список сокащений 87
Список работ, опубликованных по теме
Диссертации список использованной литературы
- Общая характеристика клинического материала
- Анестезиологическое обеспечение
- Результаты оперативного лечения больных с идиопатическим сколиозом скомбинированным применением внутренней и внешней фиксации (основная группа)
- Сравнительная оценка показателей хирургического лечения идиопатического сколиоза по стандартной методике CDI и с применением аппарата наружной фиксации
Общая характеристика клинического материала
Позднее немецкий вертебролог Zielke в 1974 году предложил метод, представляющий по сути дела развитие метода Dwyer [223, 224]. Оба эти метода принципиально отличаются от эндокорректора Harrington. Последний воздействует на вогнутую сторону деформации путем дистрагирования, дает умеренный эффект. Инструментарий Dwyer и Zielke предназначен для воздействия на выпуклую сторону деформации и дает в результате укорачивающий эффект. Метод Dwyer хорошо исправляет деформацию во фронтальной плоскости, но мало эффективен в смысле сохранения физиологических и коррекции патологических изгибов позвоночника в сагиттальной плоскости. Целью метода Zielke являлось обеспечение эффективной трехплоскостной коррекции сложных деформаций позвоночника [148, 149, 171, 224].
Halm et al. (1998) внесли дополнения в методику, повысив ее корригирующие возможности. В частности, в конструкцию Halm-Zielke дополнительно входит вертикальная пластина - крышка и гладкий стержень, позволяющий проводить деротацию. Среди современных систем коррекции позвоночника, так называемых инструментарием третьего поколения, устанавливаемых на тела позвонков, наиболее широкое распространение получили конструкции HOPF, Colorado, Kaneda [106, 107,126, 150].
Как и все системы, предназначенные для установки на передних структурах позвоночника, они несут в себе потенциал грозных интра- и послеоперационных осложнений. Кроме того, системы передней фиксации эффективны при относительно небольших локальных кифотических и сколиотических деформациях [30, ПО, 165].
У нас в стране разработаны варианты оригинальных конструкций (Гайдуков А.А., 1983; Ткаченко С.С., 1985; Фищенко П.Л. с соавт., 1988; Пожарский В.П. с соавт., 1993; Данилов В.Ф., 1995), но они не получили широкого внедрения. В.А. Гаврилов (1984) применил дистрактор оригинальной конструкции при грудном сколиозе и предложил распределять точки опоры дистрактора на несколько костных образований позвоночника, что повышает стабильность системы « дистрактор-позвоночник».
Интересны разработки динамических систем фиксации позвоночника. Родоначальником этого направления явился однопластинчатый корректор Роднянского - Гупалова. Однако, данное устройство эффективно для устранения деформаций в начальной стадий заболевания. Появившиеся позже модификации этого фиксатора нивелировали недостатки конструкций - предшественников, но не позволили исключить характерные для погружных эндокорректоров осложнения в виде неврологических расстройств и усталостных переломов. [3, 13, 23, 37, 70, 90, 94].
В настоящее время все большее распространение и признание в мировой и отечественной практике лечения сколиотической болезни (Михайловский В.М. с соавт., 1998; Ветрилэ СТ. с соавт., 1999) получил метод, предложенный французскими ортопедами Y.Cotrel и J.Dubousset (1984).
CDI предполагает коррекцию позвоночника в трех плоскостях, обеспечивает жесткую и надежную фиксацию, не требует длительного постельного режима и внешней иммобилизации (Burch et al., 1988; Wajanavisit, Laohacharoensombat, 2000; Delorme et al, 2000). Тем не менее, известны отрицательные моменты данной конструкции: недоказанный деротационный эффект, трудности использования, опасность повреждения спинного мозга (в среднем 0,5% случаев) [31, 158]. Анализ литературы свидетельствует о том, что техника CDI позволяет в среднем добиться коррекции в объеме 55,7 %, при этом потери достигнутой коррекции в отдаленном периоде могут достигать более 27 градусов. Частота неврологических осложнений, согласно литературе, при применении CDI варьирует от 0,54 % до 12,5 % [48, 112, 124, 219, 220].
В настоящее время в хирургии сколиоза наметился явный переход на использование транспедикулярных фиксаторов. Несмотря на то, что применение техники транспедикулярной фиксации требует навыков и объективного мониторинга введения винта через корень дуги, у данного метода существуют неоспоримые преимущества: возможность минимального вовлечения в зону спондилодеза позвоночных сегментов, минимальная возможность развития переходных кифозов, сокращение времени госпитального лечения, возможность адекватного исправления деформации [7, 10, 19, 32, 38, 48, 49, 55, 75, 104, 112, 124, 133, 183, 220].
В настоящее время хирургами применяются комбинированные вмешательства на передних и задних отделах позвоночника (Цивьян Я.Л., 1993; Поздникин Ю.И., 1996; Powell et al, 1994; Lonstein, 1999; Buttermann et al., 2001; Gotze et al., 2001). При лечении идиопатического сколиоза большинство ортопедов склоняются к необходимости радикальной коррекции деформациии и стабилизации всех трех колонн позвоночного столба на 360. Данный принцип осуществляется применением транспедикулярных систем [104, 120, 121, 208, 210, 215] или в сочетании с отдельными вентральными вмешательствами [30, 32, 89, 213,214].
При этом остается дискутабельным вопрос о сроках выполнения этапов оперативного вмешательства. Некоторые авторы (Shufflebarger et al., 1991; O Brien, Holte, 1992; Powell et al., 1994; Shono et al., 2001; Васюра A.C. с соавт, 2011) считают более целесообразным выполнять оба этапа одновременно. Другие авторы (Lonstein, 1999; Gotze et al., 2001) предлагают проводить этапы с интервалами, учитывая большую операционную травму, с применением вытяжения halo или корригирующих укладок в промежутке между операциями (Byrid et al., 1987; Bridwell et al., 1998; Sink et al, 2001).
При ригидных деформациях в любой плоскости P. Papin, с соавторами (1999) показали, что в виде монолечения инструментальная фиксация позволяет выполнить коррекцию не более 50% и рекомендуют мобилизацию передних и задних отделов в сочетании с halo-femor, haloibia или halo-pelvic вытяжением в течение 10-14 дней [160]. Данная тактика в сочетании с вариантами остеотомии позвоночника на вершине деформации поддерживается рядом авторов [71, 104, 120, 166]. Тем не менее, применение методик предоперационного halo-вытяжения, позволяет воздействовать на основную дугу деформации опосредовано, что в значительной степени снижает такое воздействия [9, 11, 15, 19, 29, 55, 59, 71, 96, 114].
Анестезиологическое обеспечение
Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 62 детей и подростков от 12 до 17 лет с тяжелыми и ригидными формами идиопатического сколиоза грудной локализации с применением методов внутренней и наружной полисегментарной фиксации, проходивших лечение в травматолого-ортопедическом отделении детского стационара ГБУЗ ТО «ОКБ №2» г. Тюмени в период с 2007 по 2014гг.
Все больные в зависимости от применяемой методики, разделены на 2 группы. Основную группу составили 32 пациента с применением наружной транспедикулярной фиксации, при этом применение дистракционных компоновок АНТФ имело место у 14 пациентов, у 18 пациентов применен метод задней многоопорной транспедикулярной фиксации с использованием АНТФ, оснащенного деротационным модулем с целью устранения ротации вершинного и паравершинного позвонков.
Контрольную группу составили 30 пациентов с грудным идиопатическим сколиозом, для коррекции которого использовалась стандартная методика задней многоопорной транспедикулярной фиксациии с применением крючков и транспедикулярных винтов на основе выполнения ротационного маневра стержня по технологии CDI.
В основную группу вошли 32 пациента с идиопатическим сколиозом грудного отдела позвоночника. Большинство пациентов были девочки 28 (87,5%) в возрасте от 14 до 17 лет. Средний возраст пациентов составил 15±0,8 лет. Степень деформации определяли по классификации J.I.P.James (1954). У всех больных была диагностирована тяжелая и очень тяжелая степень деформации. Величину деформации определяли по методике J.R. Cobba (1948). В соответствии с ней угол основной сколиотической дуги составил от 90±5,0 до 110±5,2.
Клиническая картина у всех была представлена косметическим дефектом. У всех пациентов выявлялся реберный горб правосторонней локализации.
По варианту деформаций в соответствии с классификацией L.G.Lenke (2006), преимущественно встречался вариант 3BN у 28 (87,5%) пациентов, при этом основная дуга располагалась в грудном отделе, компенсаторная в поясничном. Вариант 1AN сколиоза регистрировались у 4 (12,5%) пациентов.
Неврологические проявления на клиническом уровне у пациентов данной группы отсутствовали. У 14 (43,7%) пациентов применялась наружная транспедикулярная фиксация с применением дистракционной компоновки АНТФ, 18 (56,3%) пациентам применен метод внешней фиксации с использованием АНТФ, оснащенного деротационным модулем с целью устранения ротации вершинного и паравершинного позвонков.
В контрольную группу вошли 30 пациентов с идиопатическим сколиозом с локализацией основной дуги в грудном отделе позвоночника. В данной группе пациентов лица мужского пола составили 3 (10%), женского пола 27 (90%). Средний возраст пациентов составил 14±1,2 лет.
Степень деформации определяли по классификации J.I.P.James (1954). У всех больных была диагностирована тяжелая степень деформации. Величину деформации определяли по методике J.R. Cobba (1948). В соответствии с ней угол основной сколиотической дуги составил от 70±5,5 до 95±5,6.
Клиническая картина у всех была представлена косметическим дефектом. У всех пациентов выявлялся реберный горб правосторонней локализации. По варианту деформаций в соответствии с классификацией L.G.Lenke (2006), преимущественно встречался вариант 3BN у 19 (87,5%) пациентов, при этом основная дуга располагалась в грудном отделе, компенсаторная в поясничном. Вариант 1AN сколиоза регистрировались у 11 (12,5%) пациентов.
Неврологические проявления на клиническом уровне у пациентов данной группы отсутствовали.
С целью мобилизации основной дуги деформации у 21 пациента (69,3%) выполнена операция дискэктомии и эпифизиодеза с использованием аутокостных трансплантатов или аллоплантов (Osteoset) на уровне 5 дисков вершинного и паравершинного позвонков грудной локализации с вершиной на Th8 9 позвонках. У 12 пациентов (39,6%) в целях достижения адекватного косметического эффекта, через 8-12 месяцем после корригирующей операции на позвоночнике выполнялась операция торакопластики по поводу реберного горба.
Клиническое исследование, проводившееся всем больным, включало в себя оценку субъективных данных (выяснение жалоб больного и наблюдений родителей, анамнеза жизни и болезни ребенка, характера проводимого ранее лечения) и объективных данных (выраженности деформации позвоночника и грудной клетки, мобильности позвоночника при наклонах туловища, состояния паравертебральных мышц). Основными жалобами детей являлись наличие деформации позвоночника и грудной клетки, болевые ощущения в области позвоночника. Родители нередко отмечали также быструю утомляемость и пассивность ребенка.
Изучение семейного анамнеза предусматривало выяснение наличия отягощенной наследственности, как в отношении сколиоза, так и других заболеваний опорно-двигательного аппарата, факта проживания в районах с неблагополучной экологической обстановкой, наличия осложнённого акушерского анамнеза.
Полученные при осмотре данные дополнялись при ознакомлении с медицинской документацией. Выявлялись сопутствующие врожденные пороки внутренних органов и систем, перенесенные заболевания, наследственность.
Неврологическое исследование проводилось с целью установления изменений, затронувших не только костную структуру позвоночника, но и структуры спинного мозга.
Всем больным в плане предоперационной подготовки проводилось углубленное обследование органов грудной клетки и брюшной полости с целью выявления возможных сопутствующих пороков развития и заболеваний внутренних органов. Для этого использовались ультразвуковое сканирование органов брюшной полости и малого таза, обзорная рентгенография органов грудной клетки.
Результаты оперативного лечения больных с идиопатическим сколиозом скомбинированным применением внутренней и внешней фиксации (основная группа)
Непосредственные ближайшие и отдаленные результаты лечения изучались у 18 пациентов, которым применялся АНТФ оснащенный модулем для выполнения деротации позвоночника на уровне основной дуги деформации. Деротирующие усилия прилагались к вершинному и паравершинному позвонкам через стержни-шурупы, вводимые в корни дуг указанных позвонков по выпуклой стороне дуги деформации. Отдаленные результаты прослежены у всех больных в сроки от 1 года до 3 лет. Больные проходили лечение в травматологе -ортопедическом отделении детского стационара ГБУЗ ТО «ОКБ №2» г. Тюмени.
Для характеристики лечебного эффекта использования АНТФ с использованием деротационного модуля, использованы критерии, однотипные с контрольной группой.
Продолжительность дорсальной операции пациентов данной группы после предварительной коррекции в аппарате с деротационным модулем, составила 190±15 минут. Предварительная коррекция сколиотической деформации позволила уменьшить продолжительность операции за счет исключения манипуляций по мобилизации структур позвоночника и при монтаже дорсального фиксатора. Так же при проведении операции у пациентов данной группы удалось избежать применения габаритного инструментария (персуадер), предварительная деротация и медиализация вершины дуги деформации исключило, при монтаже фиксатора, возникновение избыточных напряжений на границе «имплантат-кость», что создало предпосылки для создания более стабильной фиксации позвоночных сегментов в долгосрочном периоде и возможности проведения реабилитации пациента в ускоренном режиме. Осуществлена существенная коррекция деформации грудной клетки. Полученный косметический результат эстетическим требованиям к своей внешности со стороны пациента, отпадала необходимость в проведении операции торакопластики.
Проведение операции дорсального спондилодеза после предварительной коррекции АНТФ с деротационным модулем, сопровождалось кровопотерей в количестве 250±40 грамм. В большинстве случаев (10 пациентов, 55,6%) интраоперационно гемотрансфузионная терапия не проводилась.
Предоперационный период у пациентов данной группы составил 3,1±1,0 дня. Первый этап операции включал монтаж АНТФ, продолжительность данной операции составила 55±10 минут. Операция проходила бескровно, применялась пункционная чрескожная техника введения стержней-шурупов. Длительность этапа лечения составила от 11,8 до 19,4 дней, в среднем 16,9±2,3 дня. После выполнения второго этапа лечения (демонтаж АНТФ и выполнения задней многопорной транспедикулярной фиксации) послеоперационный период составил 14,9±2,2 дней.
Продолжительность восстановительного лечения на амбулаторном этапе составила 57,8±10,2 дней. Предварительная коррекция с использованием АНТФ оснащенного модулем для деротации создало предпосылки для создания более стабильной фиксации позвоночных сегментов в долгосрочном периоде и возможности проведения реабилитации пациента в ускоренном режиме. По истечении данного срока, пациенты приступили к занятиям в образовательных учреждениях. Случаев усугубления тяжести состояния и инвалидизации не отмечалось.
Для объективной оценки результатов оперативного лечения, изучалась динамика степени сколиотической деформации с учетом величины основной и компенсаторной дуг в различные периоды лечения. Степень величины деформации регистрировалась по методу Cobb. Средняя величина основной дуги деформации в данной группе, перед операцией, после операции и в отдаленном периоде (через 1 год после операции) составила 102,0±12,2, 42,9±4,2 и 34,0±4,0 соответственно. Средняя величина компенсаторной дуги деформации в вышеуказанные (периоды отмечалась в пределах 38±6,2, 16±2,2, 18±3,2. Средняя величина грудного кифоза до операции варьировала в пределах 40,1±4,2. В результате хирургического вмешательства показатель кифоза в грудном отделе уменьшился до 30,3±3,2. В отдаленном периоде отмечается незначительное увеличение данного показателя до 37,9 ±3,9.
У 12 пациентов с учетом данных КТ изучалась степень деротации вершинного позвонка перед операцией, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. Степень деротации перед операцией и после операции составила 45±3,4, 27±3,2, 32±2,3 соответственно. (Таблица 5)
До операции наклон туловища (расстояние между центроидом Дій средней крестцовой линией) составил в среднем 23,0 мм, после операции этот показатель у 14 пациентов уменьшился до 14,2 мм, а в отдаленном периоде его значения составили 16,0 мм. У 3 пациентов баланс имел отрицательную динамику в ближайшем периоде (25,0 мм), но в дальнейшем уменьшился до значения 15,0 мм. У одного пациента скорригированный после операции баланс туловища на имел положительной динамики.
В результате проведенного антропометрического исследования оперированных после операции выявлено: 1. устранение перекоса надплечий у 13 пациентов (69,9%), у 10 (52,7%) средний перекос надплечий составил не более 10, в отдаленном периоде ухудшения данных показателей не отмечалось. 2. нормальное (или с отклонением от пупка не более 20мм) прохождение линии отвеса, отпущенной из яремной вырезки грудины у 16 пациентов (86,2%). В отдаленном периоде отмечена положительная динамика вышеуказанных показателей асимметрии туловища. У 3 (15,3%) отмечено некоторое ухудшение данных показателей в течении первого года наблюдений, в дальнейшем данные значения асимметрии туловища улучшились, у одного больного умеренные нарушения баланса остались стойкими. 3. высота реберного горба в исследуемой группе составила до операции 70 мм (60-80 мм), после операции - 25 мм (20-35 мм). Нормализация рельефа спины после операции явилась причиной отказа больных от проведения операции торакопластики.
Исход лечения по субъективным критериям оценивался у всех больных после года проведения операции по специализированному опроснику SRS 24. В этой группе в отдаленном периоде пациенты отмечают болевой синдром на уровне 4,0 баллов. Оценка внешнего вида составляет 3,9 баллов, оценка функции -2,3 балла, общая и профессиональная активность оценивается в 3,7 и 3,1 баллов соответственно. Удовлетворенность результатом лечения составляет 4,8 балла. Ретроспективно согласие на оперативное вмешательство готовы дать 90,3 % (4,1 балла) опрошенных больных. (Таблица 6).
Сравнительная оценка показателей хирургического лечения идиопатического сколиоза по стандартной методике CDI и с применением аппарата наружной фиксации
Таким образом, всем известным методам внутренней хирургической стабилизации поврежденных позвонков свойственны многие недостатки, которые могут отрицательно сказаться на результате лечения больных.
Перспективным направлением для решения проблем лечения запущенного идиопатического сколиоза может явиться разработка методов коррекции и стабилизации позвоночных сегментов с использованием метода наружной транспедикулярной фиксации (Худяев А.Т. с соавт., 2008, 2011; Прудникова О.Г., 2012; Рябых CO., 2014; Reyes - Sanches А.,с соавт., 2005). Выбор аппаратной коррекции обусловлен ее возможностью осуществлять дозированное, этапное и многоплоскостное воздействия на заинтересованные позвоночные сегменты. При комбинации с известными методиками погружной задней стабилизации применение наружной транспедикулярной фиксации позволит решать проблему эффективной коррекции деформации позвоночного столба и надежного блокирования позвоночных сегментов при идиопатическом сколиозе на качественно новом уровне.
Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 62 детей и подростков от 12 до 17 лет с тяжелыми и ригидными формами идиопатического сколиоза грудной локализации с применением методов внутренней и наружной полисегментарной фиксации, проходивших лечение в травматолого-ортопедическом отделении детского стационара ГБУЗ ТО «ОКБ №2» г.Тюмени в период с 2007 по 2014г.г.
Все больные в зависимости от применяемой методики, разделены на 2 группы. Основную группу составили 32 пациента с применением наружной транспедикулярной фиксации, при этом применение дистракционных компоновок АНТФ имело место у 14 пациентов, у 18 пациентов применен АНТФ, оснащенный деротационным модулем с целью устранения ротации вершинного и паравершинного позвонков.
Контрольную группу составили 30 пациентов с грудным идиопатическим сколиозом, для коррекции которого использовалась стандартная методика задней многоопорной транспедикулярной фиксации с применением крючков и транспедикулярных винтов на основе выполнения ротационного маневра стержня по технологии CDI.
Большинство пациентов основной группы составили девочки (25 пациентов, 78%) в возрасте от 14 до 17 лет. Средний возраст пациентов составил 15±0,8 лет. Степень деформации определяли по классификации J.I.P.James (1954). У всех больных была диагностирована тяжелая и очень тяжелая степень деформации. Величину деформации определяли по методике J.R. Cobba (1948). В соответствии с ней угол основной сколиотической дуги составил от 90±5,0 до 110±5,2. Клиническая картина у всех была представлена косметическим дефектом. У всех пациентов выявлялся реберный горб правосторонней локализации. По варианту деформаций в соответствии с классификацией L.G.Lenke (2006), преимущественно встречался вариант 3BN у 28 (87,5%) пациентов, при этом основная дуга располагалась в грудном отделе, компенсаторная в поясничном. Вариант 1AN сколиоза регистрировались у 4 (12,5%) пациентов. Неврологические проявления на клиническом уровне у пациентов данной группы отсутствовали. У части больных с использованием дистракционной компоновки АНТФ в качестве отдельной мобилизирующей операции выполнялась трансторакальная дискэктомия на уровне вершины деформации (2 пациента, 6,4%). У 1 больного (3,2%), в целях достижения максимального косметического эффекта, через 1 год после корригирующей операции на позвоночнике выполнялась операция торакопластики по поводу реберного горба.
Большинство пациентов контрольной группы были девочки (27 пациентов, 90%) в возрасте от 14 до 17 лет. Средний возраст пациентов составил 14±1,2 лет. Степень деформации определяли по классификации J.I.P.James (1954). У всех больных была диагностирована тяжелая степень деформации. Величину деформации определяли по методике J.R. Cobba (1948). В соответствии с ней угол основной сколиотическои дуги составил от 70±5,5 до 95±5,6. Клиническая картина у всех была представлена косметическим дефектом. У всех пациентов выявлялся реберный горб правосторонней локализации. По варианту деформаций в соответствии с классификацией L.G.Lenke (2006), преимущественно встречался вариант 3BN у 19 (87,5%) пациентов, при этом основная дуга располагалась в грудном отделе, компенсаторная в поясничном. Вариант 1AN сколиоза регистрировались у 11 (12,5%). Неврологические проявления на клиническом уровне у пациентов данной группы отсутствовали. С целью мобилизации основной дуги деформации у 21 пациента (69,3%) выполнена операция дискэктомии и эпифизиодеза с использованием аутокостных трансплантатов или аллоплантов (Osteoset) на уровне 5 дисков вершинного и паравершинного позвонков грудной локализации с вершиной на Th8 9 позвонках. У 12 пациентов (39,6%) в целях достижения адекватного косметического эффекта, через 8-12 месяцем после корригирующей операции на позвоночнике выполнялась операция торакопластики по поводу реберного горба.
В работе использованы клинический, рентгенологический (включая функциональное исследование), КТ, статистический методы исследования.
В группах изучаемых больных выполнялись несколько типов операций. В контрольной группе в зависимости от тяжести исходной деформации и возраста больного в качестве мобилизирующего этапа применяется методика дискэктомии на уровне основной дуги деформации. В наших наблюдениях резекция межпозвоноковых дисков проводилась на уровне грудного отдела позвоночного столба. Операция дискэктомии показана больным с завершенным костным ростом и при выраженной деформации позвоночника детям начиная с 14 лет. Исходя от локализации вершины дуги искривления операция производится из трансторакального правостороннего доступа в 9 межреберном промежутке. Техника операции стандартная, как правило, сопровождается поднадкостничной резекцией ребра, которое используется в качестве аутотрансплантата для введения в межтеловой промежуток после дискэтомии. В ряде случаев используем костно-замещающий материал «Osteoset». В основной группе этот вид мобилизирующей операции применен у 2 пациентов (6,4%), в контрольной группе данная операция проведена у 21 пациента (69,3%).
Операция торакопластики заключалась в сегментарной поднадкостничной резекции ребер, составляющих реберный горб. Резекция проводилась из небольшого разреза, который делался на вершине деформации длиной 7-8 см. Данная операция в основной группе выполнена у 1 пациента (3,2%), в контрольной группе - у 12 больных (39,6%).
Выполнение задней многоопорной транспедикулярной и транспедикулярно-крючковой фиксации соответствовало стандартной технике выполнения этого вида операций в соответствии с технологией CDI. Преимущественно используется винтовая компоновка фиксатора. В случае невозможности введения винта в корень дуги используется крючок педикулярного или ламинарного типа.
Выполнение транспедикулярной фиксации после наружной фиксации имеет несколько специфических моментов. Во-первых, введение винта внутренней фиксации в уже существующее ложе (канал) должно обеспечить прочную фиксацию имплантата в кости. Для этого необходимо использовать диаметр погружного винта, превышающий диаметр наружного стержня на 0,5-1 мм. Поэтому предпочтительно использовать винты с дизайном внутрикостной части в форме внешнего конуса. Во-вторых, с целью профилактики инфекционного осложнения необходимо подвергать тампонированию раневой канал мягких тканей после удаления стержня-шурупа турундой с антибактериальным раствором (иодпирон, иодонат) до этапа ушивания раны.
