Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современные способы лечения идиопатического сколиоза и оценки результатов лечения
Глава 2 Клинико-статистическая характеристика больных
2.1 Клинико-статистическая характеристика больных 40
2.2 Методы исследования
2.2.1 Клинический 48
2.2.2 Лабораторное и функциональное обследование 53
2.3 Полипозиционная рентгенография 53
2.2.4 Магнитно - резонансная томография (МРТ) 57
Глава 3 Предоперационное планирование. Методикиоперативного лечения, послеоперационное ведение больных
3.1. Предоперационное планирование 61
3.2. Предоперационная подготовка больного 61
3.3. Положение больного во время операции. 66
3.4. Вид анестезиологического пособия 66
3.5. Схема выполнения операции 67
3.6. Послеоперационный период 76
3.7. Наблюдение за больным после выписки 83
3.8. Осложнения и меры их профилактики 81
Глава 4 Ближайшие и отдаленные результаты лечения. Оценкарезультатов лечения по данным анкет- опросников Ассоциациипо изучению сколиоза
4.1. Ближайшие результаты лечения 83
4.2. Отдаленные результаты лечения 91
4.3. Оценка результатов лечения по данным анкет опросников 100
Заключение 106
Выводы 118
Практические рекомендации 119
Список литературы 120-141
Приложения 142-166
- Современные способы лечения идиопатического сколиоза и оценки результатов лечения
- Клинико-статистическая характеристика больных
- Предоперационное планирование
- Ближайшие результаты лечения
Введение к работе
доктор медицинских наук, профессор Дьячков А.Н.
Актуальность темы. Деформации позвоночника по-прежнему остаются одной из наиболее часто встречающихся патологий у детей и подростков. Несмотря на то, что вертебрология как самостоятельная наука в последние годы переживает пик своего развития, в настоящее время проблема усугубляется несвоевременной диагностикой, неправильным выбором метода лечения, а также большими затратами на лечение и социальную реабилитацию пациентов (Э.В. Ульрих, 2002).
В соответствии с МКБ, существует 111 нозологических форм заболеваний позвоночника. Идиопатические сколиозы составляют порядка 80-85%, от всех выявленных случаев сколиоза, а общее количество случаев деформаций свыше 10 по Cobb, в популяции находится в пределах от 1,5 до 3% (М.Г. Дудин с соавт., 2006; P. Smyrnis. et al., 2009; K.C. Soultanis et al., 2007; G.C. Robin, 1990).
Среди вертебральной патологии у взрослых сколиозы составляют при анализе обращаемости 0,04 на 1000 жителей, при осмотрах – до 18,2% (Н.Г. Фомичев, М.А. Садовой, 2004). У 50% трудоспособного населения выявляется различной степени тяжести сколиоз (М.В. Михайловский, 2004).
Предыдущее столетие, по мнению профессора К.Р. Мишеля (1996), позволило достичь больших успехов в некоторых разделах травматологии и ортопедии, к которым отнесена и хирургия позвоночника. Достаточно широко, в настоящее время, применяются транспедикулярные способы фиксации позвоночника, при устранении сколиотической деформации, в том числе и наружная транспедикулярная фиксация.
Внутренняя транспедикулярная фиксация в последние десять лет развивается достаточно быстро и находит активное применение в клинической практике, поскольку результаты лечения, приводимые в литературе, в том числе и с использованием для анализа специальных опросников, говорят о достаточно высокой эффективности данного метода (M.A. Asher, 2006; J. Dubousset, 2005; , L.G. , 2005; M. , 2008; . , 2008 и др.). Не менее важными и неоднократно обсуждаемыми, являются вопросы, связанные с выбором методики лечения, возникающих осложнений и рецидивов после оперативного лечения (М.В. Михайловский, Н.Г. Фомичев, 2002; С.Т. Ветрилэ, 2003; С.Т. Ветрилэ, А.А. Кисель, А.А. Кулешов, 2004; M. Di Silvestre, P. Parisini, F. Lolli, G. Bakaloudis, 2007).
Тем не менее, анализ литературы свидетельствует о том, что громадное количество исследований, касающихся сколиоза, не решило всех проблем, связанных с этиологией, классификацией, диагностикой, лечением данного заболевания (М.В. Михайловский, 2006; М.Г. Дудин, 2006; L.G. Lenke 2005, 2007; S.J. Luhmann, L.G. Lenke, 2008).
Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных идиопатическим сколиозом различной степени тяжести на основе метода внутренней транспедикулярной фиксации.
Задачи исследования:
1. Изучить клинико-рентгенологические особенности состояния больных идиопатическим сколиозом, в зависимости от величины деформации позвоночника, на основе комплекса клинических и современных лучевых методов диагностики.
2. Усовершенствовать методические приемы имплантации транспедикулярных шурупов, в зависимости от величины деформации позвоночника и рентгенологических особенностей строения ножки дуги позвонка.
3. Изучить ошибки и осложнения при лечении больных сколиозом, при использовании внутренних транспедикулярных конструкций.
4. Провести языковую адаптацию, для данной категории больных анкету опросник SPS-30 и провести клинико - статистический анализ результатов лечения больных сколиозом различной степени тяжести на основе интегральной оценки.
Новизна исследования:
Новизна проведенного исследования заключалась в том, что были изучены региональные возрастные, гендерные, клинико - рентгенологические проявления деформации позвоночника, у больных идиопатическим сколиозом в зависимости от степени деформации.
Предложена новая схема имплантирования транспедикулярных шурупов, в зависимости от степени деформации и рентгеноморфологических особенностей строения позвоночника, что позволяет устранять самые тяжелые деформации позвоночника с получением хороших клинических и анатомо-функциональных резулльтатов.
Предложены методы профилактики ошибок и осложнений, при лечении больных сколиозом, методом внутренней транспедикулярной фиксации. Проведена языковая адаптация, для данной категории больных, анкеты опросника SPS-30 (двойной прямой и обратный перевод), с целью полного понимания вопросов и получения адекватных ответов на них.
Практическая значимость
Усовершенствованы и внедрены в клиническую практику способы внутренней транспедикулярной фиксации позвоночника, у больных идиопатическим сколиозом, в зависимости от степени деформации и рентгеноморфологических изменений позвоночника. Это позволяет сократить время оперативного вмешательства, уменьшает величину кровопотери, сокращает расходы на операцию. Для изучения результатов лечения и оценки состояния больных до и после операции адаптирован для азербайджанского языка вариант анкеты – опросника. Это позволило применять SRS-30 и в других разделах вертебрологии. Предложены способы профилактики ошибок в процессе оперативного вмешательства, при внутренней транспедикулярной фиксации позвоночника, у больных идиопатическим сколиозом.
Положения, выносимые на защиту:
1. Предложенные приемы имплантации транспедикулярных шурупов, в зависимости от степени деформации и рентгеноморфологических особенностей строения позвоночника наиболее функциональны, так как обеспечивают максимально возможную коррекцию деформации, позволяют сократить время операции, уменьшить кровопотерю, снизить стоимость расходных материалов.
2. Применяемая конструкция для внутренней транспедикулярной фиксации позвоночника с усовершенствованными вариантами ее компоновок позволяет за один или два этапа устранять самые тяжелые его деформации с получением хороших клинических и анатомо-функциональных результатов.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы используются в клинике Н. Туси, г. Баку, Азербайджан.
Апробация работы
Основные результаты диссертации доложены и обсуждены:
- на первом заседании Российской ASAMI (Ассоциация по изучению и применению метода Илизарова), Курган, 2009;
- на 6 конгрессе международной ASAMI.
Публикации
По материалам исследования опубликовано 6 печатных работ в отечественных и зарубежных изданиях, в том числе две статьи - в лицензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Диссертация апробирована на заседании проблемной комиссии №1 РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А Илизарова 7 октября 2010 года (протокол № 32(240).
Личный вклад автора
Автором самостоятельно проведён анализ источников литературы и по теме диссертации. Разработал и внедрил в клиническую практику рациональные приемы имплантации транспедикулярных шурупов для устранения идиопатического сколиоза. Автор принимал непосредственное участие в лечении и курации выбранной группы пациентов. Изучили ближайшие и отдалённые результаты лечения данной категории больных. Проанализировал ошибки и осложнения у больных, предложил способы их профилактики и лечения. Разработал рациональные варианты послеоперационного ведения пациентов. Автором осуществлена языковая адаптация анкеты SRS-30, на азербайджанский язык (двойной прямой и обратный перевод), изучены результаты лечения с использованием анкеты -опросника.
Объем и структура работы
Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка цитированных работ, изложена на 140 страницах текста, содержит 23 таблицы и 39 рисунков. Список литературы насчитывает 345 наименований, из них отечественных работ – 101, зарубежных – 244. Диссертация выполнена по плану НИР ФГУ «РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова, тема НИР № 035/4-18.
Современные способы лечения идиопатического сколиоза и оценки результатов лечения
Идиопатический сколиоз (ИС) до настоящего времени остаётся одной из актуальнейших проблем не только детской ортопедии, но и педиатрии в целом [5; 22; 29; 30; 44; 46; 153]. Выдающийся вертебролог Я.Л. Цивьян (1966) отмечал, что «ни одно заболевание в ортопедо-травматологической клинике не доставляет столько забот и разочарований и больному, и врачу, как сколиотическая болезнь» [64]. Во всемирно признанном символе ортопедии — искривлённом растущем деревце, впервые изображённом на обложке книги Н. Анри «Ортопедия, или искусство предупреждать и исправлять у детей деформации тела средствами, доступными для отцов и матерей», — видится, прежде всего, деформированный позвоночный столб. Трудно представить более корректную эмблему нашей профессии. В то же время «сколиоз — это старая и вечно юная проблема» [65]. Анализ опубликованных данных за последние 50 лет, от работ М.И. Куслика (1956), до работ В.Л. Андрианова и соавт., Н.Г. Фомичева и М.А. Садового( 1980-90), свидетельствует о практически одинаковых результатах встречаемости сколиоза — фронтальные искривления позвоночного столба встречаются у 1—6% детей [18; 31; 60]. Статистические данные показывают, что у мальчиков в целом ИС наблюдается гораздо реже, чем у девочек, причём с возрастом этот разрыв увеличивается [13; 43]. Чаще всего, сколиоз выявляется в 10—15 лет, т. е. в период интенсивного роста скелета [3]. Именно на этот период, приходится проявление самой грозной черты сколиоза - его неуклонного прогрессирования у каждого 3 - 4-го больного, причём в трети этих случаев, прогрессирование носит бурный характер — более 10 (по Cobb) в год [М.Г. Дудин, 2006]. Сколиоз — самая распространённая ортопедическая деформация у детей [2]. По данным М. Н. Гончаровой, Е. А. Абальмасовой, В. Д. Чаклина, Ф. Р. Богданова, сколиоз выявляется среди школьников в 3% случаев, из них I степени — 2,5%, II и III степени — по 0,3%. Сколиоз сопровождается различными изменениями внутренних органов и психологического состояния детей и подростков[17;38;48;170].
История развития хирургического лечения позвоночника насчитывает более 100 лет [12; 17; 24; 31; 36; 41; 48; 75; 159; 170]. В течение всего этого периода, разрабатывались и применялись десятки и сотни методов оперативной коррекции деформации позвоночника [34; 54; 55; 58; 62]. Было предложено много хирургических вмешательств, многие из которых современному человеку покажутся варварскими. Первоначально, операции проводились дорзально, путем удаления кортикального (поверхностного) слоя и/или позвонков, а также установки трансплантатов, стабилизирующих костную систему. С 1960 г., стали использовать методики и инструментарий, производя оперативные вмешательства не на одном позвонке, а для коррекции определенного участка позвоночника [131;124;219]. Этот метод со временем был вытеснен, так называемыми, сегментальными техниками, при которых на многочисленные позвонки накладываются стабилизирующие системы, направляющие корректирующую силу на деформированный участок позвоночника. Вентрально, со стороны брюшной полости, для достижения большего свободного пространства между позвонками, частично изымались межпозвоночные диски. Это позволило осуществить больший разворот отдельных позвонков. В некоторых случаях, дополнительно устанавливались искусственные имплантаты, или же имплантаты, состоящие из костной ткани. Показанием для операции, считали возраст перед прекращением роста позвоночника, что является оптимальным моментом для коррекции, т.к. рост еще некоторое время продолжится, тем самым, способствуя дальнейшему устранению деформаций позвоночника. При слишком рано проведенной коррекции, существует опасность искривления позвоночника в направлении, противоположном сколиотической деформации. Поздняя оперативная коррекция, осложняется ригидными и структурными искривлениями позвонков и позвоночника. Коррекция,
проводимая во взрослом возрасте, показана в случае сколиоза, сопровождающегося болевым синдромом, и образовании дегенеративных изменений, характеризующихся постоянной нестабильностью. Russel Hibbs (1931) впервые, в период с 1914 по 1919 год, произвел 59 фиксаций позвоночника костными трансплантатами, с предоперационной подготовкой в виде постельного режима, в течение 6 недель и последующей операцией с наложением фиксирующего корсета, который больной должен был носить еще в течение 6-12 месяцев [141]. Целью хирургов, всегда было достижение, как можно большей коррекции деформации позвоночника, поэтому разработка разнообразных эндокорректоров, стала одним из главных направлений решения данной проблемы [61]. Предыдущее столетие, по мнению профессора К.Р. Мишеля (1998), позволило достичь больших успехов в некоторых разделах травматологии и неврологии, к которым отнесена и хирургия позвоночника [166].
Первым эффективным позвоночным инструментарием, используемым при оперативном лечении сколиоза, стал дистрактор Пола Харрингтона (Paul Harrington) [140]. В 1962 году, после многолетней работы, он опубликовал результаты 129 операций, а через 10 лет - анализ 578 случаев с хорошими результатами лечения. С этим связывают новый этап в развитии современного позвоночного инструментария [136; 162]. В 1973 году, мексиканский ортопед Эдуардо Луке (Edwardo Luque), начал работу по разработке новой системы, для коррекции позвоночника и надежной фиксации достигнутого эффекта, которая состояла из двух стержней, и проведенных через позвонки проволочек. Эта конструкция, позволяла равномерно распределять корригирующие усилия на протяжении деформации позвоночника, за счет множества точек фиксации и избавить пациентов от необходимости длительной фиксации туловища гипсовыми корсетами в послеоперационном периоде. [163]. Недостатками метода, стали частые технические осложнения, связанные с разрывом проволочных петель и высокий риск (до 15%) ранений элементов спинного мозга, при проведении проволоки через позвонки [135]. В одной из обобщающих статей Jean Dubousset (1997), приведены основные данные о развитии системы лечения сколиотической деформации, с размышлениями автора о сути патологии, значении индивидуального подхода. Автор считает, что поскольку каждый человек уникален, при лечении деформации позвоночника, также как и при иной патологии, существуют общие правила, которые могут быть определены, но также обязательно и понимание индивидуальных особенностей пациента. Еще до появления рентгеновского исследования, имелось понимание трехмерного аспекта деформаций позвоночника и производились попытки выделить торсию, как основу трехмерной деформации [124].
Клинико-статистическая характеристика больных
Некоторые рентгенологические показатели величины деформации, включая измерение угла по Cobb, имели небольшие, но статистические достоверные корреляции с болью, общей самооценкой и функцией. Авторы считают, что различные аспекты, кроме рентгеновского определения величины деформации (например, психосоциологический, функциональный), должны также учитываться в различных шкалах с 23-мя вопросами [71]. В следующей работе анкета SRS-36 была разослана 35 больным идиопатическим сколиозом. Ответили тридцать респондентов (86%) со средним возрастом 25 лет, которые были оперированы 10 лет назад. Коэффициенты Cronbach s были: 0.80, 0.81, 0.77, 0.89, и 0.88 соответственно для боли, самооценки, функции, психического состояния и удовлетворения проведенным оперативным вмешательством. Значимость, определенная коэффициентами корреляции Пирсона, который был равен 0.70, была сопоставима между показателями SF36, и была больше для 13 из 14 соответствующих значений между SF 36 и MRSRS (р 0.001)[197]. Восемьдесят три пациента были изучены с использованием SAQ и модифицированной анкетой SRS-30 до и через один год после операции. У семи из восьми показателей SAQ, была величина эффекта в пределах от 1.1 к 1.7. По данным SRS-30, величина эффекта была больше, чем 1 (1.4). Авторы считают, что SAQ обеспечивает более детальное исследование результатов лечения сколиоза, чем усовершенствованная SRS-30[ 217]. У 146 взрослых пациентов, изучены результаты лечения идиопатического сколиоза по методике MSRS . Коэффициент корреляции Пирсона, в пределах SF36, продемонстрировал высокую корреляцию в показателях, представляющих боль г=0.8, функция г=0.85, умственное здоровье г=0.89, и самовыражение, г=0.63. Эффект влияния пола был замечен меньше, чем у 2 % пациентов в каждом показателе. Авторы считают, что MSRS - надежный и повторяемый метод оценки результатов лечения взрослых больных сколиозом. [203]. Пятьдесят четыре из 82 пациентов (66 %) в возрасте от 14 до 31 года (19.8), спустя два или больше года после хирургического лечения идиопатического сколиоза ответили на языково- адаптированные анкетные опросы (SRS- 22 и SF-36). Хорошие коэффициенты улучшения состояния (Cronbach а), были выявлены для боли - 0.72; самовыражения - 0.80; самочувствия - 0.72, но недостаточными для функции - 0.48 [187].Из 83, отправленных по почте первых анкетных опросов, 58 (70 %) были возвращены пациентами, которые были оперированы в среднем 10,8 лет назад, при этом средний возраст больных составил 14.6 лет. Психометрические признаки оценки были сопоставимы: для SRS-22 верхний предел составил 56.9 % и нижний предел на 1.7 %, для SF-36 верхний предел составил 79.3 % и нижний предел на 1.7 % [197].Авторы использовали испанский вариант анкеты SRS-22. Сто семьдесят пять (152 женщины ; 23 мужчины) пациентов, средний возраст которых составил 18.9 лет (диапазон 8-48 лет), а деформация грудного отдела позвоночника по Cobb, составила 29 . Одну неделю спустя, тридцать ответили на анкетный опрос во второй раз. Оценка по Cronbach s а была для функции - 0.67; боли - 0.81; самопредставления - 0.73; умственного здоровья-0.83 [216].
Пятьдесят шесть пациентов были обследованы с помощью анкет с SRS-22,, ODI и SF-12, до операции и через 1 и 2 года после операции. Все оценки , кроме показателя умственного здоровья, по шкале SF-12, были значительно улучшены при изучении отдаленных результатов. [82]. Сопоставлялся ряд пациентов с прогрессирующей деформацией (В) и пациентов с аналогичной величиной деформации, но без прогрессирования (О). Средний возраст пациентов В, был 16 лет (11-20) и средняя величина деформации по Кобб была 28,8 (10 -50 ). В «О» группах, средний возраст которых составил 18 лет (12-22), а угол деформации по Кобб также был равен 28,8 (10 -50 ), значительно лучше была оценка функции и самопредставления. У пациентов в группе В , показатели существенно не улучшились. [173]. Для 50 пациентов, в возрасте-от 12 до 51 года, максимальный эффект реабилитации при лечении идиопатического сколиоза, составил от 2 до 44% по анкете SRS-22 и от 2 до 54% по анкете SF-36. Показатель Cronbach s а для SRS-22 был от 0,78 до 0,87 для функции, боли, самопредставления и психического здоровья, и 0,53 для удовлетворенности лечением , и от 0,74 до 0,90 для SF-36. Авторы считают, что китайская версия SRS-22 "готова для клинических исследований идиопатического сколиоза в китайско-говорящих странах." [186]. У 175 пациентов идиопатическим сколиозом различной степени тяжести (152 женщин и 23 мужчин), со средним возрастом 19 лет (8-48), изучены отдаленные результаты после различных видов лечения. Факторный анализ, показал согласованность тяжести заболевания и характера примененного метода лечения [227]. Восемьдесят три пациента, в возрасте 24 года (диапазон от 18 до 34 лет), были оперированы 9 лет назад. Сравнение данных анкет SF-36(sf) и SRS-22(s) показало, что некоторые показатели (боль, общее представление о здоровье, самопредставление), отличаются по данным представленных анкет [128]. Тридцать пять пациентов, 28 из которых с идиопатическим сколиозом, в возрасте то 8.5 до 19 лет, и величиной деформации по Cobb 17± 7, обследованы по итальянской версии SRS-22, которая подверглась прямому и обратному переводу. Максимальный эффект от лечения, для функции составил - 48.6 %, для боли- 74.3 %, самопредставления- 8.6 %, умственного здоровья -34.3 %, и удовлетворение/неудовлетворенность операцией -20.0 % [168]. Резюме. Анализ современной и основной классической литературы о лечении сколиоза свидетельствует о том, что сохраняется актуальность этой проблемы для современной ортопедии. У детей и подростков сколиоз распространен широко и, по данным разных авторов, встречается от 4,6 до 20%.Поэтому, одной из актуальных задач ортопедии, является усовершенствование методов оперативного лечения позвоночника. В настоящее время, существует несколько направлений в лечении больных сколиотической болезнью, предложены различные методики и инструментарий для лечения данной категории больных. В последнее десятилетие интенсивно развивается метод внутренней транспедикулярной фиксации, который, по мнению многих специалистов, является наиболее эффективным. Однако, далеко не все вопросы показаний к лечению данным методом, диагностический алгоритм, детали техники оперативного вмешательства в зависимости от степени деформации , послеоперационного ведения больных, решены в современной литературе.
Предоперационное планирование
По полученным рентгенологическим и МРТ - данным, составляли план-схему интраоперационной мобилизации, фиксации позвоночника и последовательность выполнения корригирующих маневров имплантируемой металлоконструкцией. При этом, учитывается тип деформации, исходная величина дуг деформации, их исходная функциональная и достигнутая подготовительная коррекционная мобильность. Если во время тракции, коррекция деформации была недостаточной, выполняли двухэтапную операцию. При выборе характера оперативного вмешательства, имел значение, также возраст больных. В случаях, когда величина исходной деформации превышала 90, у больных старше 35 лет, в 90% случаев, выполняли двухэтапную операцию. Это было связано с ригидностью позвоночника, в следствии с его дегенеративными изменениями, которые у больных сколиотической болезнью появляются намного раньше (в 20-25 лет). У шести больных были выполнены двухэтапные операции , которые на первом этапе заключались в торакотомии из передне-бокового доступа, удалении одного или двух ребер, дискэктомии 3-4 дисков, с установкой дренажа по Бюлау. Через три дня выполняли стандартную заднюю фиксацию. У остальных больных (п - 69) выполнялась одноэтапная стандартная задняя транспедикулярная фиксация.
Анализ четырех рентгеновских снимков (прямая проекция, "bending test"-2, после вытяжения) позволял определить величину деформации коррекционную мобильность и принять решение об этапности операции, количестве имплантируемых конструкций (рис. 14).
Больного за 2 - 3 суток до операции осматривал врач-анестезиолог-реаниматолог, по показаниям повторяли некоторые обследования. У лиц женского пола планировали проведение операции с учетом менструального графика, используя период после завершения месячных.
По показаниям проводили профилактику тромбообразования препаратами низкомолекулярного гепарина: подкожно фраксипарин в зависимости от массы тела и состояния пациента. За 2 часа до начала операции, для предупреждения инфекционных осложнений со стороны легких и операционных ран, назначали одно из антибактериальных средств (цефалоспорины 3 поколения: цефазолин 1 г в/в, доза в зависимости от массы тела и состояния пациента). Детям в пределах возрастных доз, вторую инъекцию делали через 6 часов после операции, через 12 часов после второй- еще одну, четвертую - через 24 часа, пятую-через 24 часа. Назначали противогрибковые препараты, НПВС (диклофенак-2 гр в день, 3-4 дня, в зависимости от состояния).
Вид анестезиологического пособия Больного укладывали в положении лежа на животе с согнутыми коленными суставами (30), голову пациента укладывали на силиконовый «бублик». Под туловище с обеих сторон подкладывали гелевые подушки-прокладки, до гребня подвздошной кости.
Детали наркоза определялись врачом анестезиологом-реаниматологом, в зависимости от состояния пациента, его возраста, массы тела, характера, объема и продолжительности оперативного вмешательства. В 100% применяли эндотрахеальный наркоз.
Время анестезиологической подготовки больного в операционной (прием больного анестезиологической бригадой, катетеризация подключичной вены, катетеризация периферических вен на конечностях, установка накожных электродов для снятия ЭКГ, вводный наркоз, интубация трахеи, установка желудочного зонда, установка катетера в мочевой пузырь, подключение необходимой мониторинговой аппаратуры, обеспечение поворота больного на живот с последующим контролем и разрешением хирургической бригаде готовить операционное поле), составляло от 45 минут до 1,5 часов.
Само оперативное вмешательство, с учетом характера интраоперационной кровопотери и технологии ее сбережения и компенсации, состояло из следующих последовательных этапов:
1. Первым этапом выделяли (скелетировали) дорсальный отдел позвоночника - на уровне планируемой коррекции и стабилизации (от вершины остистого отростка до вершин поперечных отростков всех заинтересованных позвонков). Разрез осуществляли над остистыми отростками, на запланированном уровне фиксации позвоночника, а каудальнее - на один выше. При этом, скальпелем делали разрез только кожи, остальные мягкие ткани рассекали электроножом-коагулятором в режиме коагуляции. В зависимости от запланированного уровня, характера тяжести деформации, ее типа и величины, а также возникающих интраоперационных особенностей длительность этапа составляла от 1,5 до 2 часов. Кровопотеря этапа - от 100 до 250 мл. Вторым этапом установливали траспедикулярные винты (под электронно-оптическим контролем). Отверстия в теле позвонка, для введения шурупа проделывали специальным "pedicul ііпеег"(направителем) с метками (10, 20, 30,40 mm). Длительность этапа составляла 2-6 часов, в зависимости от тяжести сколиоза, количества запланированных винтов, а также особенностей анатомии выбранных позвоночных сегментов. Кровопотеря этапа составляла 100 -150 мл (рис. 16).
В зависимости от величины деформации, методика оперативного вмешательства претерпевала изменения, которые касались количества вводимых шурупов, длины стержней, установки корректоров, выполнения одного или двух этапов операций.
Критерием для выполнения одноэтапной коррекции, была возможность устранения деформации, во время тракционной рентгенографии, не менее, чем на 20-30 при величине исходной деформации 40-60, не менее 40-50 при исходной в 60-100 и не менее 50-60 при сколиозах более 100, что не вызывало появление корешковых неврологических симптомов.
Если во время тракционной рентгенографии деформация не уменьшалась, тогда предпринималась попытка проведения тракции под анестезией. При уменьшении величины деформации, во время тракции, решался вопрос об одноэтапной операции - коррекция деформации внутренними транспедикулярными шурупами. Количество транспедикулярных шурупов, при выполнении одноэтапной операции, составило 21±3, в зависимости от протяженности деформации.
Ближайшие результаты лечения
Однако, как показал более подробный анализ, оценка состояния больных в группах с различной величиной деформации отличалась по многим показателям, в связи с чем анализ изученных показателей был проведен отдельно в каждой группе.
Анализ отдельных сопоставимых показателей (Оценка внешнего вида больных, взаимоотношения с окружающими, самооценка больного) показал, что имело место их значительное улучшение (таблица 3; приложение 2).
Как следует из таблицы 2, в группе больных, деформация позвоночника у которых составляла- 61-90, ответы на вопросы прислали 25 больных из 36 и ответы несколько отличались от предыдущей группы, особенно по признакам, характеризующим состояние до операции.
Анализ отдельных показателей (6-24,14 -28,19 и 30) во второй группе показал, что отличия послеоперационной оценки от исходного состояния было более существенным -210% для показателя 24 (Как, по Вашему мнению, Вы теперь выглядите по сравнению с тем, как Вы выглядели до лечения), на 134,3% для показателей 28 и 30 (Стали ли Вы более уверенными во взаимоотношениях с окружающими после лечения? и Как лечение повлияло на Ваше представление о самом себе?) (таблица 5; приложение 2).
Несмотря на то, что в третьей группе больных пациентов было сравнительно немного (12), данные их анкет также проанализированы отдельно, поскольку именно в этой группе, были ярко выражены до и после операционные ощущения больных и их самооценка. Кроме того, все больные этой группы ответили на вопросы анкеты (таблица 6; приложение 2).
Анализ отдельных показателей (Оценка внешнего вида больных, взаимоотношения с окружающими, самооценка больного) в третьей группе показал, что отличия послеоперационной оценки от исходного состояния было еще более существенным, чем во второй группе - 367% для показателя 24 (Как, по Вашему мнению, Вы теперь выглядите по сравнению с тем, как Вы выглядели до лечения), на 200% для показателей 28 и 30 (Стали ли Вы более уверенными во взаимоотношениях с окружающими после лечения? и как лечение повлияло на Ваше представление о самом себе?) (таблица 7; приложение 2).
Результаты балльной оценки состояния больных идиопатическим сколиозом до лечения в зависимости от величины деформации представлены в таблице 8 (приложение 2).
Поскольку в анкете оговорено, что более высокий балл соответствует лучшему состоянию больного, очевидно, что проявления болевых ощущений, самооценка больных, качество взаимоотношений» с окружающими и т.д. были хуже во второй и третьей І группе. Показатели второй группе были ниже первой на 53,27%, третьей - на 70,67%.
После операции анализировались семь показателей. Данные представлены в таблице 9 (приложение 2).
Количество баллов после лечения осталось более высоким в первой группе, однако разница между второй и первой группой значительно уменынилась(42,44%), также как и для третьей группы (42,91%). Кроме того, следует отметить, что различия между второй и третьей- группой, также стали меньше (0,47% против 17,40%), , что свидетельствует о высокой эффективности оперативного вмешательства даже при,большой степени деформации.
Анализ показателей (в баллах) болевого синдрома до лечения и величиной угла деформации с применением коэффициента корреляции Спирмена- показал статистически, достоверную степень взаимосвязи данных показателей (г=0.67, р 0,01).
Косметический и функциональный результат лечения удовлетворял всех больных, однако степень удовлетворения результатами лечения была различной. В основном, пациенты отвечали «доволен»-(55%), «очень доволен»-(45%). На вопрос: Хотели бы Вы снова также пролечиться при подобном состоянии? «Конечно, да» ответили 100% пациентов. Внешним видом были удовлетворены с пометкой в графе «Очень хороший»- 45%, «Хороший»- 50%,« Удовлетворительный» -5%. С учетом всех полученных данных отдаленные результаты лечения у 95% больных расценены как отличные и хорошие, у 5%-как удовлетворительные.
Таким образом, примененная методика дифференцированного подхода к лечению больных идиопатическим сколиозом различной степени тяжести методом внутренней транспедикулярной фиксации с использованием различных вариантов фиксации позвоночного столба пациентов обеспечивает получение положительных клинических и анатомо-функциональных результатов с исправлением самых тяжелых степеней деформации позвоночника без неврологических осложнений, о чем свидетельствуют данные объективных методов исследования и результаты анкетирования. С учетом всех полученных данных отдаленные результаты лечения у 95% больных расценены как отличные, хорошие и удовлетворительные. Косметический и функциональный результат лечения удовлетворял всех больных, однако степень удовлетворения результатами лечения была различной. В основном, пациенты отвечали «доволен» - (55%), «очень доволен» - (45% ).
