Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10-29
1.1. Консервативные методы лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой и ладьевидной костей . 14-18
1.2. Хирургические методы лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой и ладьевидной костей 19-23
1.3. Методы лечения несросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости 23-29
Глава 2. Материалы и методы исследования. 30-56
2.1. Методы исследования. 30-47
2.1.1. Характеристика конструкции для остеосинтеза 30-45
2.1.2. Характеристика модели 45
2.1.3. Моделирование кистевого сустава в условиях фиксации анкерно-сшщевым аппаратом 45-47
2.1.4. Оценка экспериментальных исследований 47
2.2. Общая характеристика клинических исследований ... 47-55
2.3. Статистические исследования... 55-56
Глава 3. Экспериментально -- технические исследования жесткости внешней чрескостной анкерно-спицевой фиксации аппаратом предплечье-кисть 57-66
Глава 4. Общая характеристика клинических групп больных 67-93
4.1. Клинические примеры лечения больных с повреждениями дистального метаэпифиза лучевой и ладьевидной костей методом внешней анкерно-спицевой фиксации 74-93
Глава 5. Результаты лечения переломов костей лучезапястного сустава методом внешней монолатеральной чрескостной анкерно - спицевой фиксации, опшбки и осложнения 94-97
Заключение 98-101
Выводы 102-103
Список литературы 104-133
- Консервативные методы лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой и ладьевидной костей
- Характеристика конструкции для остеосинтеза
- Общая характеристика клинических исследований
- Клинические примеры лечения больных с повреждениями дистального метаэпифиза лучевой и ладьевидной костей методом внешней анкерно-спицевой фиксации
Введение к работе
Актуальность работы: Внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза лучевой кости и костей запястья, в частности ладьевидной кости, остаются актуальной проблемой травматологии. В общем количестве скелетной травмы переломы дистального метаэпифиза лучевой кости составляют по данным разных авторов 10-33% (Абу Харуб Исмаил Сайд, 1988, Амруш ММ., 1989, Ашкенази А.И., 1990, Жалкаускас В.В., 1990, Курбатов С.Н., 1990, Соколов Л.П., 1985, Цой В.К., 1990, Miller R., 1985, Mortier J.P., 1986). Переломы ладьевидной кости составляют 0,5-4% переломов костей скелета, 15-18% костей кисти и 50-85% от всех переломов костей запястья, являясь наиболее распространенным повреждением этой области (Ашкенази А.И.,1990, Волкова А.М., 1996, Воскресенский ГЛ., 1983, Магдиев Д.А.,1997, Топыркин В.Г., 1996, Усольцева Е.В., 1990, Roca J. et al., 1994). Переломы костей запястья при этом составляют 1,4-2,1% по отношению к переломам всех костей кисти (Магдиев Д.А.,1997, Богоявленский И.Ф., 1972).
Переломы костей запястья диагностируют поздно или вообще не выявляют. Диагностические ошибки по литературным данным составляют 31,4-70% (Быков А.В., 1982, Волков М.В., 1970, Усольцева Е.В., 1975). Основной диагностической ошибкой является недостаточное внимание травматологов к повреждениям костей запястья или же причина позднего выявления перелома - несвоевременное обращение пострадавших за медицинской помощью.
Неудовлетворительные исходы лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости встречаются у 6,4-45,4% пациентов (Вейсман Ю.А., 1983, Дубров Я.Г., 1986, Смирнова Л.А. и Шумада И.В., 1984, Костенко В.В., 1987, Mohanti К., 1980, Conney W.,1983. Cirottean Y., 1987).
Несмотря на то, что исследуемые повреждения костей кистевого сустава являются видом скелетной травмы, удельный вес которой остается достаточно большим, высокий процент неудовлетворительных исходов лечения побуждает травматологов к поиску и внедрению новых способов лечения как сравнительно свежих, так и застарелых переломов лучевой и ладьевидной
костей.
Все больший интерес специалистов привлекает метод дистракции внешними фиксаторами для лечения повреждений в области кистевого сустава (Амруш М.М.,1989, Бойчук СП., 1994, Абу Харуб И.С., 1988, Магдиев ДА., 1997, Зарецков А.В., 1994, Топыркин В.Г., 1996 и др.). Поэтому поиск оптимальных конструкций и технологий с развитием данного метода, применительно к кистевому суставу, сохраняет актуальность и не теряет новизны.
Цель работы: улучшить результаты лечения некоторых внутрисуставных повреждений кистевого сустава путем внедрения метода функционально-стабильного монолатерального чрескостного анкерно-спицевого остеосинтеза.
Задачи исследования: 1. Разработать технические средства чрескостного монолатерального внеочагового анкерно-спицевого остеосинтеза для лечения некоторых внутрисуставных повреждений лучевой и ладьевидной костей и их последствий (на основе предложенного ранее «Аппарата для остеосинтеза», А.С. №1526671,1989 г., патент РФ № 1526671,1994 г.).
Разработать методику монолатеральной внеочаговой анкерно-спицевой фиксации и репозициии костных фрагментов при некоторых повреждениях кистевого сустава.
Расширить репозиционные возможности «Аппарата для остеосинтеза» в соответствии с анатомическими и функциональными особенностями кистевого сустава.
4. Произвести экспериментально-технические исследования жесткости
остеосинтеза по предлагаемой методике при лечении травматических повреж
дений кистевого сустава. Подобрать оптимальное количество чрескост-
ных погружных элементов и обосновать возможности функциональных на
грузок на травмированный кистевой сустав в раннем послеоперационном пе
риоде.
5. Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты лечения пред
лагаемым методом у больных с повреждениями лучезапястного сустава.
Научная новизна исследования: Изучение известных методов лечения внутрисуставных переломов лучевой и ладьевидной костей показало, что практически каждый из них имеет свои недостатки - длительные сроки иммобилизации, технические сложности оперативного вмешательства, громоздкость аппаратов внешней фиксации, ранний остеопороз метаэпифиза лучевой кости и костей запястья. При этом остается относительно высоким процент неудовлетворительных исходов лечения.
Новизна заключается в минимализации габаритов внешней конструкции аппарата при увеличении диапозона введения чрескостных элементов для остеосинтеза и поиске новых подходов во время разработки монолатерального внеочагового аппарата чрескостного остеосинтеза что продиктовано необходимостью создания оптимальных биомеханических условий в процессе остеоре-парации и регенерации хряща в области перелома, замедленного сращения или несращения, а также возможности дозированного устранения порочного положения костных отломков без рассечения, повышенной травматизации околосуставных тканей и скелетирования костных отломков в области повреждения.
На основе этого разработаны технические средства для монолатерального внеочагового анкерно-спицевого остеосинтеза при травматических повреждениях кистевого сустава («Фиксатор спиц к компрессионно-дистракционному аппарату», А.С. №1316667, 1987 г.; рац. предложения КМИ №869 от 4.03.1989 г. «Спицедержатель к аппарату для остеосинтеза» и №875 от 19.04.1989 г. «Ре-позиционный спицедержатель к аппарату для остеосинтеза»).
На базе преложенных ранее технических средств разработана мало травматичная методика монолатеральной репозиции и фиксации при повреждениях лучезапястного сустава.
Проведены стендовые экспериментально-технические исследования жесткости монолатеральной анкерно-спицевой фиксации кистевого сустава, результаты которых позволили обосновать оптимальное количество погружных чрескостных элементов (спиц в каждом пучке) для обеспечения функциональ-
-7-но-стабильного остеосинтеза и управляемой дозированной репозиции отломков.
На основании исследований жёсткости предлагаемого устройства и метода остеосинтеза обоснована возможность функциональных нагрузок в раннем послеоперационном периоде и во время амбулаторного лечения.
Практическая ценность работы: Экспериментально-технические клинические исследования показали достаточно высокие прочностные качества анкер-но-спицевого аппарата для остеосинтеза, обеспечивающие фиксацию и репозицию внутрисуставных переломов лучевой и ладьевидной костей.
Варианты монолатерального расположения аппарата в пределах большого сектора на тыльной полукружности предплечья и кисти увеличили лечебный диапазон репозиционных и фиксационных возможностей, снизили травматич-ность операции и положительно отразились на функциональных возможностях конечности и сроках восстановления функций.
Использование в качестве базовых фиксирующих чрескостных элементов анкерных пучков спиц позволяет добиться устранения продольного и углового смещения отломков и избежать необходимости репозиционной коррекции костных фрагментов аппаратом в период амбулаторного лечения. При этом поддерживается постоянный режим умеренной дистракции кистевого сустава за счет упругости консольно фиксирующих пучков спиц.
Конструктивно-технические возможности анкерно-спицевого аппарата допускают его применение с дуговыми опорами аппарата Илизарова, что расширяет диапазон возможных компоновок и решаемых лечебных задач.
Метод монолатерального анкерно-спицевого остеосинтеза при лечении некоторых повреждений кистевого сустава позволяет на новом медико-техническом уровне добиваться сращения и функционального восстановления конечностей в оптимальные сроки, сократить период временной нетрудоспособности после повреждения лучезапястного сустава.
Апробация работы: Произведена на базе кафедры травматологии, ортопе-
-8-дии и ВПХ Кубанской государственной медицинской академии и в отделении травматологии и ортопедии Адыгейской республиканской клинической больницы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Краснодарского краевого отделения Российской Ассоциации травматологов- ортопедов (2002, 2003 гг.), на VIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» в г.Санкт-Петербург (2003 г.).
Публикация результатов: По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ:
«Лечение внутрисуставных переломов дистального эпиметафиза лучевой кости методом лигаментоостеотракции анкерно-спицевым аппаратом».// Материалы Всероссийской конференции перспективных ученых по актуальным проблемам травматологии и ортопедии,- М., 2000.- С. 90.
«Реабилитация и болезни костно-мышечной системы: лечение и функциональная реабилитация больных с внутрисуставными переломами лучевой и ладьевидной костей».// Материалы III международной конференции по восстановительной медицине (реабилитологии).- М., 2000.- С. 90.
«Внеочаговая репозиция отломков при внутрисуставных переломах дистального эпифиза лучевой кости».// Материалы V Российского национального конгресса с международным участием «Человек и его здоровье».- С-Пб., 2000.-С. 112.
«Экстренное лечение повреждений лучевой кости в области дистального метаэпифиза методом дистракции анкерно-спицевым аппаратом».// Сборник научных работ «185 лет Краснодарской Краевой клинической больнице им. проф. С.В.Очаповского».- Краснодар, 2001.- С.242.
«Лечение некоторых повреждений кистевого сустава методом монолатерального анкерно-спицевого дистракционного остеосинтеза».// Материалы международного форума «Человек и травма».- Н.Новгород,2001.- С. 10-11.
«Лечение внутрисуставных переломов лучевой и ладьевидной костей ме-
тодом внеочаговой анкерно- сшщевой фиксации».// VII съезд травматологов-ортопедов России.- Новосибирск, 2002.- часть 1.- С.387
7. «Лечение над-и внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза
лучевой кости у больных с остеопорозом».// Российский национальный кон
гресс по остеопорозу.- М., 2003.- С. 174-175.
8. «Внеочаговый анкерно-спицевой остеосинтез при внутрисуставных перело
мах дистального метаэпифиза лучевой кости».// Материалы VIII Российского
нацио-нального конгресса «Человек и его здоровье».- С-Пб., 2003.- С.36.
Получено удостоверение на рационализаторское предложение Кубанской государственной медицинской академии №1243 от 25.10.2000 г.
Объем и структура работы: Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 170 отечественных и 64 иностранных источников. Работа изложена на 133 страницах, иллюстрирована 36 рисунками и 15 таблицами.
Консервативные методы лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой и ладьевидной костей
Со времени описания переломов лучевой кости в области дистального метаэпифиза как «типичных» или «классических» (Colles А., 1814) и до 80-х годов ХГХ столетия лечение проводилось по принципу иммобилизации поврежденного сегмента с преррогативой восстановления анатомической целостности лучевой кости (Соколов Н.В., 1930, Гориневская В.В., 1953). Иммобилизация, благодаря Пирогову Н.И., в 1851 г. предложившему гипсовую повязку, становится совершенней. Однако клинические и особенно рентгенологические исходы лечения гипсовой повязкой зачастую оказывались неудовлетворительными, как в анатомическом (смещение отломков лучевой кости), так и функциональном отношении (Ситенко М.И., 1927).
На этом фоне было предложено этапное лечение гипсовыми повязками, которые снимали один раз в 10 дней с целью коррекции смещения отломков, выполнения массажа и упражнений лечебной физкультуры. Но результаты и такого лечения не удовлетворяли специалистов (Гориневская В.В., 1998).
В противовес методу, преследующему анатомическое восстановление, пренебрегая функцией конечности, появился метод свободного функционального лечения основоположником которого считают Championnere L., который в 1895 г. выдвинул лозунг «Le movement c est la vie!» (в движении - жизнь!). В основу метода положены массаж и движения в суставах с первых дней после травмы. Но в то же время отметалась необходимость временной иммобилизации, что приводило к значительным деформациям и, как следствие, к нарушению функции.
Параллельно развился метод постоянного липкопластырного вытяжения. Для переломов лучевой кости в области дистального метаэпифиза этот метод предложен Bardengeyer (1889). Но он не получил широкого распространения из-за сложности и не всегда хороших результатов.
Наиболее распространенным в настоящее время консервативным методом лечения рассматриваемых переломов лучевой кости является одномоментная закрытая ручная репозиция костных отломков, по методике аналогичной репозиции переломов лучевой кости в типичном месте, с последующей гипсовой иммобилизацией лонгетой от пястно-фаланговых суставов до верхней трети предплечья. После купирования отека мягких тканей лонгетную повязку переводят в циркулярную. Для стабилизации положения отломков при нестабильных переломах луча возможно закрытое чрескожное введение спиц Киршнера с фиксацией их в гипсовой повязке, впервые примененное De Palma в 1952 году.
Такой метод лечения считают наиболее щадящим. Но насильственные, нередко многократные тракции, перегибы ведут к повреждению параоссальных тканей (мышц, веточек сосудистых и нервных стволов, межкостной мембраны) и впоследствии к осложнениям в виде нарушения консолидации, болевых расстройств и ангиотрофическому синдрому (синдром Зудека). К недостаткам метода закрытой ручной репозиции отломков относят: 1. Участие в репозиции не менее двух ассистентов; 2. Необходимость длительной дозированной ручной тяги по оси предплечья в момент репозиции; 3. Обеспечение адекватного по силе и соответствующего по направлению противовытяжения; 4. Сложность одномоментного рентген контроля во время репозиции (Михайлов В.Н., 1978, Демьянов В.М. с соавт., 1986). Трубников В.Ф. (1975) рекомендует накладывать тыльную гипсовую шину, охватывающую ЪА окружности предплечья. Чернавский В.А. и Абдулхабиров М.А. (1971) накладывая после репозиции шину, заменяли ее на 8-10 день циркулярной гипсовой повязкой. В 1982 году Rosetzsky А. провел сравнительное исследование результатов лечения переломов дистального конца лучевой кости гипсовой повязкой и шиной из полиуретана. Преимущество последней в том, что репозицию отломков выполняли после наложения повязки благодаря пластичности материала. Разницы в сроках лечения авторы не наблюдали. Если ручная репозиция отломков не приводит к сопоставлению отломков, возможно применение репозиционных аппаратов (Дробова О.С., 1937, Каплан А.В., 1948, Сафина Ф.Ф., 1965, Михайлова В.М., 1978). Общими принципами в конструкции таких аппаратов являются наличие несущей металлической рамы, приспособления для дозированной тяги в виде троса или винта, фиксатора пальцев и поворотного механизма. Общими недостатками существующих аппаратов являются недостаточная функциональность репонирующих узлов, ненадежная фиксация плеча, фиксация пальцев руки путем их сдавления. Нерешенной остается проблема профилактики вторичного смещения отломков в гипсовой повязке, которая наблюдается у 23-46% больных (Waugh Т., 1963, Rehn J., 1965, Cartier P. et al., 1975). Наиболее критическим периодом для возникновения вторичного смещения считают первые 10-15 дней после репозиции (Madsen Е., 1949, Sirbu А., 1951).Для предупреждения вторичного смещения отломков рекомендуют придавать конечности положение, дающее полное расслабление мышц-антагонистов предплечья (Чернавский В.А., 1947). По мнению некоторых авторов смещение отломков наступает при ротации предплечья (Полиевктов И.А., 1949). Рязанцева Н.К. (1960) отмечала, что во время ротационных движений дистальный отломок лучевой кости отстает от проксимального, что ведет к смещению. Сроки фиксации в гипсовой повязке при внутрисуставных переломах дистального метаэпифиза лучевой кости составляют 4-8 недель (Орнштейн Э.Г., 1966, Шамилов К.А. с соавт., 1986, Юмашев Г.С., 1983, Трубников В.Ф., 1986, McNutt J., 1956 и др.). Что касается лечения свежих переломов ладьевидной кости, то до настоящего времени его проводят традиционным консервативным фиксационным способом (Драчун П.С., 1960, Сербинович Я.Д., 1971, Ашкенази А.И., 1979, Башуров З.К., 1982, Beckenbaugh P. et al., 1980, Bochler L., 1956 и др.). При стабильных переломах без смещения отломков ладьевидной кости консервативным лечением достигают сращения в 94-98% случаев (Ашкенази А.И., 1990, Russe 0.,1960, Lord R., 1985).
Из консервативных методов лечения свежих переломов ладьевидной кости наиболее распространенным является иммобилизация кистевого сустава циркулярной гипсовой повязкой от пястнофаланговых суставов до верхней трети предплечья с фиксацией I пальца кисти до уровня межфалангового сустава в положении оппозиции пальца. Кисть разгибают до угла 25 и с лучевым отведением до 20. Предплечью и кисти предают положение среднее между супинацией и пронацией. Первый палец кисти до середины дистальной фаланги удерживают гипсовой повязкой до сращения. Для наилучшей стабильности Thomatidis V. (1973) фиксирует гипсовой повязкой помимо кистевого и локтевой сустав под углом 90.
Характеристика конструкции для остеосинтеза
По нашему мнению, после анализа известных способов лечения внутрисуставных переломов лучевой и ладьевидной костей, одним из перспективных методов лечения этих повреждений является применение аппаратов внешней фиксации. Основными требованиями к ним применительно к особенностям кистевого сустава можно считать: - минимальное травмирование мягких тканей предплечья и кисти, как во время операции, так и в процессе репозиции отломков; - широкий диапозон репозиционных перемещений отломков лучевой кости; - гарантированная прочность фиксации в ходе лечения в амбулаторных условиях до сращения отломков; - максимальная компактность внешней конструкции аппарата; сохранение функциональной подвижности локтевого, дистального лучелоктевого и суставов пальцев кисти. С учетом этих требований нами для лечения больных с травмами кистевого сустава применяется предложенный ранее «Аппарат для остеосинтеза» (патент РФ №1526671, 1994 г.). Аппарат полностью адаптирован для внеочагового остеосинтеза кистевого сустава. В качестве фиксирующих чрескостных элементов в аппарате для остеосинтеза используют отрезки спиц Киршнера с поперечным сечением 1,5 — 2,2 мм, длинной 70-90 мм, выполненных из стали марки 17х18Н9Т или иных спиц аналогичного целевого назначения. Основным отличием предлагаемого нами метода остеосинтеза от ранее известных является односторонняя (монолатеральная) чрескостная фиксация кости пучками спиц длинной 70 — 90 мм. Их заостренными концами перфорируют мягкие ткани и предлежащий кортикальный слой лучевой и второй пястной кости с тыльной или тыльно-наружной поверхности предплечья и кисти (рис. 1 а, б) и внедряют с наклоном до упора в противоположную кортикальную стенку. Концы спиц внутри костномозгового канала разводят веерообразно, образуя изнутри захват кости — анкер (рис. 1г, д). Предпочтительно введение спиц без перфорации противоположной кортикальной стенки, но и в случае последней это не отражается на фиксационных свойствах аппарата. Внешние концы спиц изгибают, образуя пучок (рис. 1 е). Каждый анкерный пучок содержит две или три спицы и для предупреждения его ротации рядом формируют второй аналогичный пучок спиц (рис. 2). Внешняя конструкция аппарата представлена набором спицедержателей трех моделей, снабженных стопорными и репонирующими болтами различного целевого назначения, и комплектом резьбовых штанг различной длины, предназначенных для соединения спицедержателей в единую конструкцию с помощью гаек (рис. 3). Кроме того, в комплект аппарата включен ряд дополнительных приспособлений, устройство и предназначение которых описано ниже. Обязательным требованием, для обеспечения надежного чрескостного остеосинтеза является внутреннее разведение спиц с формированием Y-образ-ного анкерного положения заостренных концов с предпочтительным внедрением в противоположную кортикальную стенку, но без ее сквозной перфорации. Наложение аппарата производят в определенной последовательности: 1. Для формирования анкерного пучка в необходимом месте с учетом топографо-анатомических особенностей сегмента спицей перфорируются ткани до упора в кость (рис. 1а). Выстоящий над кожей конец спицы изгибают и устанавливают перпендикулярно продольной оси костного сегмента. Введение спиц осуществляют при помощи электрической дрели. После начального незначительного засверливания в кортикальный слой, для предотвращения соскальзывания спицы, изменяют направление дальнейшего введения спицы таким образом, что спица перфорирует кортикальный слой под углом 35 - 50, затем внедряют в противоположный кортикальный слой, желательно без его перфорации (рис. 16). В этот момент незначительно натягивают кожу и подлежащие мягкие ткани за счет наклона спицы. После окончательного введения спицы, выстоящий над костью участок, изгибают в продольной плоскости костного сегмента под углом 80 - 100 (рис. 1в), при этом мягкие ткани смещают в сторону изгиба. 2. Вторая спица вводится аналогично первой через тоже перфорационное отверстие кожи вблизи от первой спицы, но с наклоном в противоположную сторону (рис. 1 г). Допускается более пологое введение спиц в костный сегмент, что обеспечивает более прочный захват. Выстоящие над костью концы спиц изгибают до перпендикулярного положения относительно продольной оси кости, устанавливая взаимо параллельно, или же на 10 - 15 в сторону гиперкоррекции, что в последующем создает незначительное упругое напряжение в пучке (рис. 1д). Деформацию мягких тканей, имевшуюся во время формирования пучка, полностью устраняют. В результате расходящиеся в костномозговом канале концы спиц под углом около 90 формируют Y-образный фиксирующий элемент по форме напоминающий якорь (ancher -якорь). 3. С целью увеличения жесткости фиксации в пучок дополнительно через тоже перфорационное отверстие кожи может быть введена третья спица перпендикулярно оси сегмента (рис. 1е). На выстоящую над кожей часть пучка надевается резиновый ограничитель (обычно резиновая пробка флакона из под антибиотиков). Вокруг пучка на кожу накладывают стерильную салфетку и фиксируют прижатием ограничителя к коже. 4. Рядом с первым пучком на расстоянии 25 мм (дистанция между проточками спицедержателя) аналогичным способом формируют второй пучок спиц (рис. 2). Наружные концы обоих пучков (1) вводят в проточки (2) спицедержателя (3). Спицедержатель устанавливают на расстоянии 15 — 20 мм над поверхностью кожи, что обеспечивает необходимую жесткость последующей фиксации в аппарате и в тоже время дает возможность беспрепятственной смены асептических повязок вокруг пучков спиц. Затем фиксируют пучки завинчиванием стопорных болтов (4). Концы спиц выстоящие над спицедержателем скусывают кусачками. 5. Спицедержатели (3) соединяются между собой в единую конструкцию (рис. 3) при помощи двух штанг (7) с резьбой Мб, которые вводят в пазы двух симметричных выступов спицедержателей (см. ниже) и фиксируют гайками (8).
Общая характеристика клинических исследований
В случаях смещения отломков лучевой кости по ширине во фронтальной плоскости возникает необходимость введения репонирующего пучка или спицы толкателя в проксимальный отломок с латеральной поверхности предплечья. С целью расширения репозиционных возможностей аппарата за счет увеличения развиваемых им коррегирующих усилий и амплитуды возможных репозиционных перемещений в плоскости, перпендикулярной базовым анкерным пучкам спиц, аппарат дополняют выносным дугообразным репонирующим узлом с величиной сектора 90(рис. 8).
Выносной репонирующий узел состоит из съемной дугообразной планки с двумя пазами (1) посредством которых она крепится на резьбовых штангах аппарата с фиксацией гайками на уровне перелома. На планке имеются отверстия под болты Мб на всем протяжении (2) для закрепления выносного репонирующего спицедержателя (рис. 9). Он представляет собой модифицированный фиксатор спиц к компресионно-дистракционному аппарату (патент РФ №1316667, 1987 г.), который аналогичен спицедержателю 1 модели, но имеет только один боковой выступ (1) с прорезью (2) для крепления к съемной дугообразной планке в любом необходимом месте (рис. 10). Через проточки спицедержателя проводят репонирующий Y-пучок или упорные спицы (1) и с помощью сооветствующих репонирующих болтов (2) устраняют смещение отломков лучевой кости по ширине во фронтальной плоскости. Размер съемной дугообразной планки (3) подбираем индивидуально для каждого больного.
Выносной репонирующий узел так же используем при разрывах дистального радиоульнарного сочленения. При этом субкапитально в локтевую кость (1) с медиальной стороны вводим спицу с шаровидным утолщением до упора последнего в кость, манипулируя репонирующим болтом -толкателем фиксируем в репонирующем спицедержателе (2) на дугообразной планке (3), вправляем и фиксируем локтевую кость (рис. 11). Путем вкручивания болта устраняют диастаз между костями предплечья на уровне дистального сочленения.
Для того чтобы избежать введения в компоновку аппарата выносного репонирующего узла, что увеличивает габариты аппарата, возможна ориентация аппарата не по тыльной поверхности предплечья, а введение базовых пучков во вторую пястную и лучевую кости с тыльно-лучевой или лучевой стороны во фронтальной плоскости. В последующем смещение отломков лучевой кости можно будет устранять введением в компоновку аппарата спицедержателей 3-й модели, проводя репозицию через проточки в боковых выступах. Это позволяет устранить смещение отломков, как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскости.
Набор спицедержателей и компоновка анкерно-спицевого аппарата может иметь как заранее предусмотренный характер, так и индивидуально подобранный во время операции.
Для создания макета лучезапястного сустава нами был изготовлен металлический шаровой шарнир с двумя резьбовыми пальцами, с возможностью ротационных движений, с максимальным отклонением подвижного плеча от нейтрального положения до угла 60, что не превышает максимальной амплитуды движений в кистевом суставе (рис. 12.).
На резьбовых пальцах фиксировали бруски с круглым сечением, изготовленные из твердой породы дерева-бука. Для определения их размера были выполнены рентгенограммы кисти и предплечья без костной травматической патологии в двух проекциях, с рентген позитивной масштабной линейкой с ценой деления 10 мм, у 25 мужчин и 25 женщин всех возрастных групп (рис. 13).
По этим рентгенограммам определили средние величины: 1) расстояния от середины суставной поверхности лучевой кости до щели II пястно-фалангового сустава- 88 мм - длина короткого плеча модели, имитирующего кисть; 2) диаметра середины диафиза II пястной кости (8 мм) и середины диафиза лучевой кости (14,5 мм)- мест введения анкерных пучков спиц, соответственно диаметр короткого и длинного плеча модели, имитирующего лучевую кость. Длину последнего определили как двухкратная длина короткого плеча -достаточная для введения пучков спиц и для неподвижной фиксации модели в эксперименте (рис. 14).
Клинические примеры лечения больных с повреждениями дистального метаэпифиза лучевой и ладьевидной костей методом внешней анкерно-спицевой фиксации
В этой главе мы приводим клинические примеры лечения больных с повреждениями кистевого сустава анкерно-спицевыми аппаратами.
У 15 (71,5%) пациентов с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости репозиция отломков достигнута одномоментно после выполнения дистракции кистевого сустава в анкерно-спицевом аппарате на операционном столе, что подтверждали интраоперационным рентгенологическим контролем. У 2 (9,5%) больных репозиция достигнута с помощью замены стандартных резьбовых штанг на штанги с шарнирным сочленением на уровне лучезапястного сустава и последующим сгибанием кисти. У 2 (9,5%) больных потребовалось введение дополнительного репонирующего пучка спиц. Двоим больным (9,5%) после дистракции кистевого сустава в аппарате, из - за сохраняющегося смещения отломков суставной поверхности лучевой кости, потребовалось выполнение открытой репозиции с погружным металлоостеосинтезом. У большинства больных переломы ладьевидной кости были без смещения отломков. У 5 (10%) пациентов, у которых имело место смещение отломков по ширине и под углом, независимо от сроков с момента травмы, репозиция достигнута после дистракции кистевого сустава в аппарате, базовая компоновка которого состояла из двух спицедержателей.
Больная Н., 33 лет получила бытовую травму в результате падения на левую кисть 27.01.2000г. Через 30 минут после травмы доставлена в травматологический пункт Краснодарской краевой клинической больницы (далее ККБ).
Диагностирован внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза левой лучевой кости с тыльным вывихом кисти типа С2 (рис. 26.1). Под местной анестезией 0,5% раствора новокаина выполнен внеочаговый анкерно-спицевой остеосинтез левой лучевой кости. Вывих кисти устранен, достигнута репозиция отломков (рис. 26.2). Больная отправлена на амбулаторное лечение.
С первых дней послеоперационного периода проводился курс ЛФК для восстановления движений в межфаланговых суставах пальцев и ротационных движений предплечья. При выполнении контрольных рентгенограмм в аппарате 12.03.2000г. (через 44 дня после операции) констатировано сращение отломков (рис. 26.3). Аппарат демонтирован, проведен курс восстановительного лечения в амбулаторных условиях (ЛФК, массаж, физиотерапевтическое лечение). На контрольном осмотре через 1 год объем движений в левом лучезапястном суставе практически полный (рис. 26.4).
Больная Р., 60 лет получила 22.12.2000г. бытовую травму в результате падения на разогнутую в лучезапястном суставе левую кисть. Обратилась за медицинской помощью 26.12.2000г. в ЦРБ по месту жительства, выполнена рентгенография левого лучезапястного сустава. Выявлен внутрисуставной оскольчатый перелом дистального метаэпифиза лучевой кости типа С1 (рис. 27.1). Наложена транспортная гипсовая иммобилизация и больная направлена в Адыгейскую республиканскую клиническую больницу (далее АРКБ), госпитализирована в отделение травматологии. 29.12.2000г. под проводниковой анестезией произведен внеочаговый монолатеральный остеосинтез анкерно-спицевым аппаратом. Выполнена дистракция кистевого сустава (рис. 27.23). Из-за сохраняющегося наклона суставной фасетки лучевой кости к тылу, 30.12.2000г. резьбовые стойки аппарата с сохранением дистракции кистевого сустава, поочередно заменены на шарнирные стойки и выполнено сгибание в лучезапястном суставе (рис. 27.4). Больная выписана на амбулаторное лечение. Через три дня, после купирования болевого синдрома, начато реабилитационное лечение для восстановления функции суставов пальцев кисти. 07.02.2001г. (через 40 дней после операции) на контрольных рентге нограммах установлено сращение отломков лучевой кости (рис. 27.5).
Аппарат снят. К этому моменту объем движений в суставах пальцев полный. На контрольном осмотре через 4 месяца объем движений в левом лучезапястном суставе восстановлен (рис. 27.6).
Больная X., 28 лет получила травму в быту 11.11.2000г. в результате падения со второго этажа. Доставлена с места травмы в АРКБ, госпитализирована в травматологическое отделение с диагнозом: «Оскольчатый внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза левой лучевой кости (тип С1). Компрессионный перелом тел Li, L2, L3, L4 позвонков I степени» (рис. 28.1). При поступлении больной под местной анестезией выполнена закрытая ручная одномоментная репозиция отломков лучевой кости с иммобилизацией гипсовой повязкой, стояние отломков на контрольной рентгенограмме относительно удовлетворительное (рис. 28.2). Больная находилась на стационарном лечении по поводу перелома позвоночника. На выполненных 05.12.2000г. рентгенограммах левого лучезапястного сустава выявлено вторичное смещение отломков лучевой кости (рис. 28.3). 13.12.2000г. под внутривенным наркозом выполнен внеочаговый анкерно-спицевой остеосинтез левой лучевой кости (рис. 28.4). В раннем послеоперационном периоде начата ЛФК для восстановления движений пальцев кисти и ротации лучевой кости. 23.01.2001г. (через семь недель после операции) аппарат демонтирован, начато амбулаторное лечение. Контрольный осмотр 04.06.2001г., объем движений в левом лучезапястном суставе: сгибание-60, разгибание- 30, локтевое отведение- 25, лучевое- 20 (рис. 28.5). На рентгенограммах установлено сращение лучевой кости (рис. 28.6).
