Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 .Основные направления изучения этиологии и патогенеза идиопатического сколиоза.
1.2. Наиболее распространенные методы консервативного лечения сколиоза . 19
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Материал исследования 35
2.2. Методы исследования 50
Глава 3. Физиологические подходы к обоснованию комплексного консервативного метода лечения идиопатического сколиоза у детей .
3.1 .Метод оптической компьютерной топографии 57
3.2. Метод электромиографического исследования состояния паравертебральных мышц у больных .
3.3 Методы определения торсии позвоночника у больных сколиозом. 63
Глава 4. Метод раннего комплексного консервативного лечения идиопатического сколиоза у детей .
4.1. Метод ручной коррекции сколиотической деформации позвоночника. 66
4.2. Индивидуальная лечебная физкультура . 70
4.3. Электромиостимуляция. 75
4.4. Массаж мышц спины. 77
Глава 5. Результаты лечения идиопатического сколиоза у детей .
5.1 Клинические примеры 93
5.2 Ошибки и осложнения 98
Заключение 105
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Список литературы 114
- Наиболее распространенные методы консервативного лечения сколиоза
- Методы исследования
- Метод электромиографического исследования состояния паравертебральных мышц у больных
- Индивидуальная лечебная физкультура
Введение к работе
з
Актуальность проблемы.
Сколиоз - тяжелое прогрессирующее заболевание позвоночника, сопровождающееся поражением внутренних органов, нервной системы [Цивьян Я.Л., 1992; Паршиков М.В. и соавт., 1998; Голдырев АЮ., 1999; Котельников Г.П., Аршин В.В.,1999]. Болезнь вызывает грубое многоплоскостное искривление позвоночного столба, что, в свою - очередь, обезображивает туловище больного, нарушает работу сердца и легких, приводит к инвалидизации и даже ранней смерти пациентов [Михайловский М.В., Садовой МА, 1993; Williams J., 1988; Pehrsson К. et al., 1991]. Сколиотическая болезнь является одним из наиболее часто встречающихся ортопедических заболеваний детского и подросткового возраста. Данные литературы о распространенности сколиоза весьма противоречивы: у разных авторов показатели колеблются в больших пределах — от 1 до 53% [Казьмин А.И. и соавт., 1981].
Число детей дошкольного и школьного возраста с патологией осанки и сколиотической болезнью ежегодно увеличивается [Ратнер А Ю.,1984; Григорьев М. А, 1996; Садовая Т. Н., 1997; Пожарский В. П. и соавт., 2000; Николаева АА, 2001; Черноземов В.Г. и соавт., 2002]. Одновременно с этим увеличивается количество детей с тяжелыми формами сколиоза, вызывающими инвалидизацию.
Симптоматика тяжелых форм сколиоза описана в литературе достаточно хорошо. Большую проблему представляет выявление начальных признаков идиопатического сколиоза у детей, особенно младшего возраста [Григорьев М. А, 1996; Коротаев Е. В., 1999]. Это обстоятельство определяет необходимость поисков новых приемов раннего выявления симптомов сколиоза.
Значительные разногласия между ортопедами возникают в связи с определением времени начала лечения сколиоза. Некоторые специалисты высказывают мнение, что лечение сколиоза необходимо начинать, когда у ребенка искривление позвоночника превышает 20 [Williams J., 1988; Михайловский А. Н., 2003]. Но большинство отечественных исследователей считают, что больные с
рс:. .. овальная г-г .:л>7е;<а
СП«тсрСург
идиопатическим сколиозом, даже с начальными проявлениями, нуждаются в комплексном консервативном лечении [Абальмасова Е. А, 1973, Кон И. И., 1989; А И. Казьмин, 1981;]. Современная тенденция в подходе к консервативному лечению -это отказ от гипсовых повязок, которые являются стрессором для больного, причиняют огромные неудобства и вызывают патологические изменения в организме. Но и применение более современных корсетов типа Мильвоки, ЦНИИПП и аппаратов типа Дюкроке, Ляндреса, Янсона - Скудра не дает желаемого результата, часто ведет к атрофии мышц грудной клетки, снижению двигательной активности, нарушению обменных процессов у ребёнка [Шубкин В. Н. и соавт., 1999].
Важное место в лечении сколиотической болезни занимает лечебная физкультура. При лечении сколиоза задача состоит в укреплении, как всего мышечного аппарата, так и отдельных групп мышц для уменьшения искривления или предупреждения увеличения деформации.
Применяемые в настоящее время традиционные методики консервативного лечения сколиоза, по мнению многих авторов [Грабовой А. Ф.,1974, Ишал В. А, 1990; Гатиатулин Р. Р., 1991; Джалиллов Я. Р., 2002], не могут предупредить развитие грубых структуральных изменений позвоночника.
Решение этой проблемы нам видится в изменении подхода к лечению детей с идиопатическим сколиозом, когда хирургическое вмешательство не должно являться неизбежным исходом консервативной терапии.
Возрастающее количество больных сколиозом, явная нехватка неинвазивных способов диагностики сколиоза на ранних стадиях, отсутствие единой точки зрения в отношении выбора оптимальной лечебной тактики, а также неудовлетворенность результатами лечения больных с данной патологией представляет собой актуальную научно-практическую, медицинскую и организационную проблемы.
Цель исследования
Оптимизация лечения больных путем разработки и внедрения нового комплексного способа, позволяющего улучшить результаты консервативного
5 лечения идиопатического сколиоза у детей, основанного на ручной коррекции сколиотической деформации позвоночника и дополненного специальным комплексом ЛФК.
Задачи исследования
-
Произвести анализ эффективности применения различных видов консервативного лечения идиопатического сколиоза у детей.
-
Усовершенствовать и внедрить методику ранней диагностики сколиоза у детей.
-
Разработать и внедрить новый способ комплексного консервативного лечения идиопатического сколиоза у детей, основанного на ручной коррекции сколиотической деформации позвоночника и дополненного разработанным специальным комплексом ЛФК.
-
Обосновать технологические этапы комплексного консервативного лечения идиопатического сколиоза в зависимости от возраста больного, формы и степени заболевания.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения детей новым комплексным методом консервативного лечения идиопатического сколиоза и дать практические рекомендации.
Научная новизна
Усовершенствованы методы раннего выявления клинических симптомов сколиоза у детей младшего возраста.
Впервые, на основании большого клинического опыта, разработаны показания к применению нового способа комплексного консервативного лечения идиопатического сколиоза.
Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ комплексного консервативного лечения детей с идиопатическим сколиозом [авторское свидетельство № 2071309 от 10.01.97], основанного на ручной коррекции сколиотической деформации позвоночника и дополненного специальным комплексом ЛФК.
Определены показания к применению оптической компьютерной топографии и электромиографии как методов этапного контроля в процессе лечения больных идиопатическим сколиозом.
Разработана и внедрена методика индивидуальной лечебной физкультуры как часть комплексного способа консервативного лечения идиопатического сколиоза у детей.
Практическая ценность
Обосновано применение метода компьютерной топографии для выявления симптомов сколиоза у детей младшего возраста и для этапного контроля динамики состояния больных при их консервативном лечении. Обоснованы показания к применению нового способа консервативного лечения идиопатического сколиоза. Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ комплексного консервативного лечения детей с идиопатическим сколиозом. Доказана эффективность использования данного способа для предупреждения развития тяжелой сколиотической деформации (97% положительных результатов). Разработаны и внедрены методики индивидуальной лечебной физкультуры. Предложенная комплексная методика коррекции, начальных степеней сколиоза, применяемая у детей с идиопатическим сколиозом, открывает перспективу для профилактики развития данного заболевания и позволяет предотвратить прогрессирование сколиоза у детей.
Выносимое на защиту положение
Новый комплексный способ консервативного лечения идиопатического сколиоза особенно эффективен при лечении детей с начальными степенями сколиоза, при которых лечение должно начинаться в полном объеме при появлении первых симптомов заболевания и продолжаться непрерывно до окончания роста ребенка.
7 Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в детском ортопедо-травматологическом отделении ГКБ № 5 г. Тольятти; в детском санатории «Алые паруса» г. Тольятти, в детском отделении санатория «Прилесье» ОАО «АВТОВАЗ», детском ортопедо-травматологическом отделении ГДБ № 1 г. Тольятти.
Апробация работы
Материалы диссертационного исследования доложены на научно-практической конференции хирургической больницы МО ВАЗа «Актуальные вопросы хирургии и травматологии» (Тольятти, 1995), на научно-практической конференции хирургической больницы, посвященной 15-летию хирургической больницы «МедВАЗ» «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Тольятти, 1999), на конференции хирургов городской клинической больницы № 5 «МедВАЗ» (Тольятти, 2004).
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 в центральной печати.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, 2 приложений. Текст изложен на 135 страницах, иллюстрирован 4 таблицами, 68 рисунками. Указатель литературы содержит 209 источников, из них 157 отечественных и 52 зарубежных.
Наиболее распространенные методы консервативного лечения сколиоза
До настоящего времени этиология сколиоза остается неясной. В большинстве случаев врач, обследующий больного, не может выявить причину возникновения деформации позвоночника и ставится диагноз так называемого идиопатического сколиоза, т. е. сколиоза вызванного неизвестной причиной.
Что касается этиологии собственно идиопатического сколиоза, то существует несколько гипотез, которые, развиваясь и обогащаясь новыми данными, дошли до нас едва ли не со средних веков. Рассмотрим более подробно вопросы этиологии этой основной группы сколиозов.
В большинстве работ указывалось, что начальные изменения при сколиозе возникают непосредственно в элементах опорной части - позвонках. В одной из первых гипотез, связывающей возникновение сколиоза с порочной осанкой нодчерюївалось, что асимметричная нагрузка на позвонки вызывает нх деформацию. Так в начале 20 века возникла особая позолопіческая форма «школьный сколиоз». С целью подтверждения мнения о влиянии асимметричной нагрузки на возникновение деформации позвоночника еще в 19 веке ставились опыты на растущігх животных [79], доказывающие, что длительное вынужденное положение позвоночника приводит к его искривлению. Однако в многочисленных последующих работах, было доказано, что школьная нагрузка не может служить важным этиологическим фактором сколиоза [42].
В тоже время доказано, что асимметричная длительная статическая нагрузка на растущий позвоночник может вызвать развитие истинного сколиоза со структурными изменениями позвонков А. И. Казьмин [42].
Бесспорно, что такие элементы сколиотической деформации, как клиновидная форма тел позвонков и торсия, возникают в результате нарушения процессов роста, Важным обстоятельством является и то, что с окончанием роста бурное прогрессирование сколиоза прекращается, о чем достаточно надежно свидетельствует тест Риссера, по которому судят об окончании роста позвоночника [42, 79, 80, 99].
Рассматривая вопрос о значении нарушения роста позвонка в этиологии сколиоза, целесообразно привести данные А. М. Зайдман [29, 30. 31], которая на основании результатов проведенных ею гистохимических и электронно-микроскопических исследований выделила несколько стадий в развитии сколиоза, связав их с изменениями в ростковом хряще и диске. Очень важным в работе А. М. Зайдман было установление того факта, что изменения в хряще при идиопатическом и диспластическом сколиозе идентичны и затрагивают диски и ростковый хрящ лишь в области основного искривления и отсутствуют в компенсаторных дугах. Вместе с тем вопрос о первопричине этих изменений остается открытым.
Это положение подтверждается исследованиями Т. В. Русовой, и соавт. [106]. У больных сколиотической болезнью найдены существенные изменения метаболизма протеогликанов в межпозвоночных дисках. Эти изменения касаются как количественного, так и качественного состава протеогликанов. Таким образом, прогрессирование сколиотической болезни характеризуется снижением количества глюкозаминогликанов в сыворотке крови, снижением степени их сульфатирования и снижением активности ферментов лизосом, участвующих в их деградации
Наряду с гипотезами, акцептирующими внимание на неполноценности несущих и стабилизирующих элементов позвоночника, существуют концепции, авторы которых связывают возникновение болезни с патологией настраивающих механизмов опорно-двигательного аппарата.
Речь идет о работах, в которых подчеркивается неврологическая основа сколиоза. Гипотеза о «ведущей» роли поражения нервной системы в генезе сколиоза в свою очередь представлена тремя направлениями.
Представитель одного из них Ratlike, [193] и др. считал, что так называемый идиопатический сколиоз может быть следствием полиомиелита, протекавшего скрыто и поэтому не диагностированного своевременно. Однако это предположение не подтвердилось: успешная профилактика полиомиелита не уменьшила число больных сколиозом.
Сторонники другого направления делают акцент на нарушениях нервной трофики, на нейродистрофических процессах в дисках и позвонках. Е. А. Абальмасова с соавт. [1, 2], проводившие тщательное неврологическое обследование детей, пришли к заключению, что причиной возникновения сколиоза у большинства больных является врожденная спинномозговая патология - дизрафический статус.
Дизрафический статус представляет собой дисплазию спинного мозга. К его многочисленным признакам относятся различные отклонения в строении тела, нарушения функции тазовых органов, не резко выраженные патологические рефлексы. Вместе с тем следует указать, что признаки дизрафического статуса чрезвычайно рассеяны и в каждом конкретном случае никак не могут быть связаны с уровнем деформации позвоночника. Поэтому дизрафический статус вряд ли можно считать непосредственной причиной развития сколиоза [42, 79].
Представители третьего направления считают, что одной из наиболее частых причин сколиоза у детей являются натальные повреждения позвоночника и спинного мозга, порою незначительные в своей выраженности, но сказывающиеся в процессе роста ребенка А. Ю. Ратнер, О. В. Приступлюк [101]
Авторы утверждают, что они не видели сколиоза ни у одного из новорожденных детей. Авторы отмечали постепенное нарастание деформации позвоночника к 6 - 9 годам жизни ребенка, которое становилось особенно заметным в случае резкого возрастного спурта в его физическом росте (в 12 - 14 лет). Также они утверждают, что особенно выраженные проявления сколиоза развивались у детей, имеющих негрубые проявления наталыюй травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга. При натальных повреждениях шейного отдела позвоночника возможен и второй (не менее редкий) вариант развития сколиоза: в результате родовой травмы позвоночных артерии развивается ишемия ретикулярной формации ствола мозга и как следствии ее описанный симптомокомплекс диффузной мышечной гипотонии. Но многократно чаще встречаются субклинические случаи, где для слабости ног ребенка находятся самые разные объяснения. Наталыюе повреждение позвоночника у таких детей рентгенологически обычно выявить не удается, но неврологический симптомокомплекс нижнего вялого парапареза, подтвержденный электромиографически, свидетельствует о патологии поясничного утолщения спинного мозга. Самой частой причиной сколиоза, по мнению авторов, является местное, ограниченное травмирование того или иного участка позвоночника и частично корешков спинного мозга в процессе родов (даже «физиологических»). Таким образом, по их мнению, родовые повреждения позвоночника и спинного мозга, даже будучи минимальными, приводят к грубым сколиотнческим деформациям позвоночника [101].
Методы исследования
При обследовании детей с идиопатическим сколиозом наряду с клиническим и рентгенологическими методами исследования были использованы современные методики исследования, позволяющие определить пространственный вид туловища (компьютерная оптическая топография), состояние нейро-мышечного аппарата паравертебральных мышц (электромиография), измерение торсии позвоночника (торснометрия) при помощи торсиометра собственной конструкции. Применялся также рентгенометрический способ определения торсионно-ротационного искривления позвонков по методике предложенной Абдрахмановым А. Ж. и Брацелем Е. Э. в 1991 году.
Компьютерная оптическая топография обеспечивает бесконтактное высокоточное определение формы дорсальной поверхности туловища, что позволяет описать ее количественно и определить по ней угол латерального искривления позвоночного столба. Это дает достоверную информацию, как о состоянии позвоночника, так и о постуральных изменениях, происходящих у пациентов в ходе их динамических наблюдений.
Оценивались такие показатели как: угол латеральной асимметрии LA, угол ротации в вершине дуги искривления RA, общий интегральный индекс (PTI), интегральный индекс нарушения формы туловища во фронтальной плоскости (PTI-F), интегральный индекс нарушений формы туловища в ГП (PTI-G), интегральный индекс нарушений формы туловища в СП (PTI-S), интегральный индекс нарушений ориентации туловища во ФП (PTI-OF), интегральный индекс нарушений ориентации туловища в ГП (PTI-OG), интегральный индекс нарушений ориентации туловища в СП (PTI-OS), интегральный индекс ротационной деформации туловища в ГП (PTI-DG), интегральный индекс деформации туловища в СП (PTI-DS).
Электромиография проводилась 30 детям в возрасте от 6 до 15 лет. Использовались аппараты МБН «Электромиограф» г. Москва 1999 г., «Нейрософт» г. Иваново. Исследование пациентов проводилось в положении лежа, руки вы 51 тянуты вперед. Напряжение паравертебральных мышц достигалось прогибом туловища назад с подъемом головы и плечевого пояса до такого уровня, когда ребенок смотрит прямо вперед. Потенциалы снимались накожными электродами с двух сторон паравертебрально в трех точках: на уровне Th5, ТЫ 2, L3. При анализе электромиограмм ЭМГ, полученном при максимальном напряжении мышц, определяли основные их параметры. Оценивались: средняя амплитуда в мкВ, максимальная амплитуда в мкВ, средняя амплитуда тактов в мкВ, частота тактов в ГЦ, средняя частота в ГЦ.
Для измерения торсии позвоночника использовался торсиометр собственной конструкции. В объем исследования детей также входили: субъективная оценка родителями внешнего вида ребенка.
Результаты наблюдений были подвергнуты статистической обработке методом вариационной статистики по методике описанной Журавлевой К. И. 1981 г. [28]. Для выведения основных средних величин мы использовали метод вариационно-статистического анализа, высчитывая среднюю ошибку m по формуле: m = ±VMq/n где М - частота признака в %; q = 100 - М; п- число наблюдений. Для оценки достоверности различия нескольких относительных величин, связанных между собой по каким-либо признакам, вычисляли критерий достоверности Стьюдента по формуле: t = МгМг/ші +тг2 , где Мі и Мг — показате 52 ли, полученные при выборочном исследовании, mi и пі2 - соответствующие ошибки.
Полученный критерий оценивался по общепринятым правилам: если t 2, то разность считалась достоверной, то есть она соответствует вероятности безошибочного прогноза равного 95% и более. Уровень вероятности должен быть р 0,05
При клиническом ортопедическом обследовании больных детей обращалось внимание на высоту стояния надплечий, лопаток, равномерность выступа-ния лопаток кзади, симметрию треугольников талии, искривление оси остистых отростков, положение таза во фронтальной плоскости, наличие реберного горба, мышечного валика.
Следует отметить, что осмотр ребенка младшего возраста первой (4-7 лет) и второй (8-11 лет) возрастных групп, имеет свои особенности. Дети обычно негативно относятся к медицинскому осмотру, ведут себя скованно и стараются скрыть симптомы нарушения осанки. Для устранения этого мы применяли особые приемы:
Во время осмотра спереди просили ребенка запрокинуть голову и смотреть вертикально вверх, это позволяло отвлечь ребенка и такие симптомы сколиоза как, асимметрия треугольников талии, косое положение таза во фронтальной плоскости проявлялись наиболее отчетливо.
Реберный горб и мышечный валик определялись в положении ребенка по Адамсу (в положении наклона туловища вперед). Но мы отметили некоторые особенности при осмотре детей младших возрастных групп с начальными степенями сколиоза. Так при левосторонних формах грудопоясничного и поясничного сколиоза у детей можно отметить появление реберного горба справа, а мышечный валик слева в поясничной области выделялся значительно меньше. Мы это объясняем следующим образом: как известно в связи с анатомическим строением грудной клетки грудной отдел позвоночного столба имеет меньшую подвижность по сравнению с поясничным отделом, особенно у детей младшей возрастной группы. Из-за этого компенсаторная дуга, которая расположена в грудном отделе справа - не меняет своей формы и становится более заметной. При правосторонних формах грудопоясничного и поясничного сколиоза подобных явлений не отмечено.
Метод электромиографического исследования состояния паравертебральных мышц у больных
Для удержания позвоночника в вертикальном положении и улучшения осанки большое значение имеет укрепление мышечного корсета. Для этого мы используем различные упражнения одно из них это упражнение на повышение силы паравертебральных мышц. Оно проводится на обычной кушетке. Пациент ложится на кушетку на живот, так чтобы край кушетки приходился на область передне-верхних остей таза. Таз и ноги находятся на кушетке и фиксируются широким ремнем. Больной сгибает туловище вперед на 90, затем поднимает его вертикально вверх, движение повторяется до 20 раз. При выполнении пациентом движений свыше 20 раз мы применяли дополнительный груз от 1 до 5 кг, который больной брал в руки и укладывал на шею со стороны спины.
При лечении идиопатических сколиозов у детей с грудопоясничной ориентацией дуги деформации позвоночника мы успешно применяем тренировку подвздошно-поясничной мышцы по методике И. И. Кона. Для этого мы используем собственные приемы. Пациент становится лицом к стене и вытянутыми вперед руками упирается в нее. Ногу со стороны противоположной направлению дуги деформации позвоночника ставит на подставку, так чтобы угол в тазобедренном и коленном суставе данной ноги составлял 90. К голени в области нижней трети привязывается груз в зависимости от физического развития пациента от 1 до 5 кг. Больной снимает эту ногу с подставки и поднимает вверх до соприкосновения бедра с передней брюшной стенкой до 20 раз. Если больной может выполнить это упражнение свыше 20 раз, то следует увеличить груз. Мы обратили внимание на то, что сильные паравертебральные мышцы хорошо удерживают в правильном положении поясничный отдел и нижнюю часть грудного отдела позвоночника, но не влияют на положение верхней части грудного отдела позвоночника и положение лопаток и надплечий. Это проявляется в виде сутулости. Для устранения этого вида нарушения осанки мы применяем упражнение на укрепление широчайшей мышцы спины. Для этого существует много различных упражнений, но наиболее интересны и удобны для детей упражнения на специальных тренажерах. Пациент садится на сиденье тренажера спиной к стойке. Обеими руками, расставленными на ширину плеч, берется за поперечину. Сгибает руки в плечевых и локтевых суставах, заводя поперечину за голову. В связи с конструкцией тренажера при этом он поднимает себя. Здесь не используются дополнительные грузы. Их роль, выполняет собственный вес пациента. Эта особенность тренажера доставляет ребенку удовольствие и оберегает его от повышенной нагрузки и травм.
Лечебная физкультура должна выполняться пациентом регулярно и постоянно вплоть до окончания его роста. (См. приложение № 1)
Достоинства электростимуляции как метода тренировки мышц заключается в том, что обеспечивается избирательная тренировка отдельных наиболее важных лышц или мышечных групп. В отличие от произвольного усилия, электрическое раздражение позволяет максимально активизировать весь сократительный аппарат или, по крайней мере, вызвать более сильное напряжение мышц. Поэтому в условиях тренировки методом электростимуляции можно ожидать значительно большего и более быстрого увеличения мышечного поперечника, чем при произвольной тренировке. Тренировка мышц путем электростимуляции происходит без каких-либо усилий со стороны самого тренируемого.
При лечении сколиоза задача состоит в укреплении, как всего мышечного аппарата, так и отдельных групп мышц для уменьшения искривления или пре 76 дупреждении увеличения деформации. При стимуляции мышц на выпуклой стороне искривления сколиотическая дуга уменьшается.
Для этих целей мы использовали методику электростимуляционной тренировки мышечного аппарата, предложенную Я. М. Коцем. Для тренировки мышц мы использовали аппараты «Амплипульс», «Стимул», «Тонус».
Па протяжении 10-минутной процедуры мышцы стимулируются в изометрическом режиме 10 раз по 10 с, перерыв между раздражениями (сокращениями) 50 с. Непосредственная подача электрического сигнала от стимулятора к тренируемой мышце осуществляется с помощью накожных электродов из свинцовых пластинок размером 2-4 см. Между электродами и кожей находится фланелевая прокладка, смоченная водой.
При комбинированных и грудных сколиозах электроды накладывали на выпуклой стороне основной и вторичной дуги, при грудопоясничных и поясничных - на выпуклой стороне основной дуги искривления. Электроды располагали паравертебрально на расстоянии 2—3 см от вершины искривления. Электромиостимуляция паравертебральных мышц спины проводилась по 10 -15 сеансов 3-4 курса в год в физиокабинетах детской поликлиники.
Индивидуальная лечебная физкультура
Ошибки при применении метода комплексного консервативного лечения идиопатического сколиоза в основном возникали из-за недооценки возраста больного, состояния сколиотической деформации, степени прогресси-рования и периода течения сколиотической болезни у пациента в период лечения. Это выразилось в том, что лечение особенно в первые годы его применения применялось всем пациентам без учета возраста больного. Как известно сколиоз особенно бурно прогрессирует в периоды так называемых «скачков» роста ребенка. Эти периоды быстрого роста ребенка приходятся по данным разных авторов на возраст детей с 4 до 7 лет и с 11 до 14 лет.
В эти возрастные периоды сколиотическая деформация быстро увеличивается и консервативное лечение сколиоза особенно затруднено. Особенно бурное прогрессирование приходится на возраст с 11 до 14 лет. Дети в этом возрасте вырастаю за 1 год до 15 см. и естественно сколиотическая деформация позвоночника также быстро увеличивается.
В этот период консервативное лечение должно быть максимально интенсивным, чтобы остановить процесс болезни. Не всегда это удается. В качестве примера приводим историю болезни пациентки:
Больная Т. обратилась к врачу ортопеду с прогрессирующим идиопа-тическим S - образным сколиозом в возрасте 12 лет 2 степени. Отмечались следующие клинические признаки сколиоза: асимметрия стояния надплечий, лопаток, асимметрия треугольников талии, реберный горб справа, мышечный валик слева, искривление линии остистых отростков, косое положение таза.
На рентгенограмме от 24.03.88 г в переднезаднем направлении в положении стоя и лежа, отмечались: торсия 14, клиновидная деформация тел позвонков составила 2, межпозвонковых дисков 20, признаки прогрессирова-ния Кона и Мовшовича, тест Риссера 1, угол Кобба в грудном отделе в положении стоя 14, в поясничном отделе стоя 24. Отмечались признаки про-грессирования Кона и Мовшовича. Субъективная оценка родителями осанки ребенка неудовлетворительная.
Было проведено лечение комплексным консервативным методом лечения с ручной коррекцией деформации. Через год было проведено ортопедическое обследование пациентки. Клинические признаки сколиоза остались прежние.
На рентгенограмме от 17. 09. 90 г. в положении стоя отмечались: торсия она составила 5, клиновидная деформация тел позвонков 2, межпозвонковых дисков в поясничном отделе 15, в грудном отделе клиновидная деформация отсутствовала, угол Кобба в грудном отделе 20, в поясничном 9. Признаки прогрессирования Кона и Мовшовича отсутствовали. Субъективная оценка родителями осанки девочки - удовлетворительная. Рентгенологические данные позволяют оценить результат лечения как стабилизацию процесса.
К сожалению, в последующем курсы лечения проводились редко и отсутствовали занятия корригирующей лечебной физкультурой.
В результате сколиотическая болезнь прогрессировала, деформация позвоночника становилась больше.
Рентгенограмма больной Т. от 2.11.91 г. На рентгенограмме от 2.11.91 г. в положении стоя: торсия составила 7, клиновидная деформация тел позвонков в грудном отделе 5, в поясничном 2, клиновидная деформация межпозвонковых дисков в грудном отделе 4, в поясничном 7, угол Кобба в грудном отделе составил 25 в поясничном 13, признаки прогрессирования Кона и Мовшовича отсутствовали. Субъективная оценка неудовлетворительная.
Рентгенограмма больной Т. от 27.10.92 г. На рентгенограммах от 27.10.92 г. в положении стоя и лежа отмечались: торсия - она составила 9, клиновидная деформация тел позвонков в грудном 102 отделе 4, в поясничном отделе 2, клиновидная деформация межпозвонковых дисков составила в грудном отделе 2, в поясничном 6, угол Кобба в положении стоя в грудном отделе 27, в поясничном 16, в положении лежа в грудном отделе 26, в поясничном отделе 9. Признаки прогрессирования отсутствовали. Субъективная оценка осанки неудовлетворительная.
После оценки результатов лечения решено было активизировать лечение больной. Было увеличено количество курсов ручной коррекции деформации, введены регулярные занятия корригирующей лечебной физкультурой.
В результате 5 летних усилий удалось остановить прогрессирование заболевания. На ортопедическом осмотре в 1997 году отмечалось: асимметрия лопаток, треугольников талии, реберный горб справа, мышечный валик слева.
Рентгенограммы больной Т. от 30.04.97 г. На рентгенограммах от 30.04.97 г. в положении стоя и лежа отмечались: торсия - она составила в положении стоя 10, в положении лежа 8, клиновидная деформация тел позвонков в грудном отделе составила 6, в поясничном 2, клиновидная деформация межпозвонковых дисков в грудном отделе 103 1, в поясничном отделе 3. Признаки прогрессировать Кона и Мовшовича отсутствовали. Угол Кобба в положении стоя грудном отделе, стоя составил 22, в поясничном 12, в положении лежа в грудном отделе 21, в поясничном отделе 10. Субъективная оценка осанки удовлетворительная.
В результате активизации лечебного процесса удалось остановить процесс прогрессировапия сколиотической деформации и несколько уменьшить клинические и рентгенологические проявления сколиоза у больной. Конечно, большое значение в достижении данных результатов лечения имел возраст пациентки, в 1992 году ей было уже 16 лет, а в 1997 году 21 год. Скорость роста позвоночника в длину была уже незначительная, и это позволило остановить увеличение сколиотической деформации позвоночника.
Данный клинический случай мы расцениваем как ошибку. Здесь явно произошла недооценка условий значительно повлиявших на развития сколиотической деформации позвоночника. Это, прежде всего возраст больной, которой было 14 лет и структурные изменения позвоночника, которые явно указывали на опасность прогрессировапия сколиотической болезни.
После анализа данного случая и других аналогичных мы пересмотрели тактику применения комплексного консервативного метода лечения идиопа-тического сколиоза у детей. В результате чего в начале планирования применения этого метода лечения, прежде всего, обращали внимание на возраст и структурные изменения позвоночника у больных. От этого зависела интенсивность лечения пациентов, количество курсов, длительность перерывов между курсами.
В последующем при применении метода комплексного консервативного лечения ндиопатического сколиоза такой подход позволил добиться значительного улучшения результатов лечения больных со сколиозом.
Из осложнений в процессе лечения детей самым серьезным была болезнь Рота - Вернгардта или невралгия наружного кожного бедренного нерва встречалась она у трех пациентов. Причиной всегда было сдавленне нерва краем кушетки, на которой лежал больной во время лечения.
Наблюдались следующие симптомы: онемение, покалывание, жжение в коже наружной поверхности бедра. Парестезии усиливались при стоянии, ходьбе и отсутствовали в положении лежа. В верхней трети боковой поверхности бедра - гиперестезия. После появления данных симптомов лечение прекращалось и больному проводилось физиолечение, как правило электрофорез с новокаином. Через 2-3 недели симптомы болезни проходили. Лечение начинали через 2-3 месяца. После улучшения конструкции кушетки случаев возникновения болезни Рота-Вернгардта не было
