Введение к работе
Актуальность темы
По данным Всемирной организации здравоохранения во всем мире отмечается неуклонный рост частоты заболеваний позвоночника. В настоящее время в России и в мире самым распространенным ортопедическим заболеванием является сколиоз. Его лечение является одной из наиболее актуальных и сложных проблем в ортопедии. По различным данным литературы частота встречаемости сколиоза среди детского населения составляет 3-20% (Цивьян Я.Л. 1993, Wiggins G.C. et al. 2003, Bunnell W.P. 2005, Миронов СП. с соавт. 2008, Grivas Т.В. et al. 2008).
Одним из важнейших следствий сколиотической болезни является нарушение функции органов кровообращения и дыхания. Изменение гемодинамики и хроническая гипоксия создают неблагоприятные условия для функционирования печени и почек, которые усугубляются смещением всех внутренних органов вследствие деформации позвоночного столба (Автандилов А.Г. с соавт. 2003, Drevelle X. et al. 2008).
Хирургическая коррекция тяжелых форм сколиоза (с дугой искривления более 60) является единственным методом, позволяющим предотвратить прогрессирование расстройств функций внутренних органов (Ветрилэ СТ. с соавт. 2008). По данным Goldberg С J. et al. 2008 хирургические вмешательства требуются 12-25% детей и подростков со сколиозом.
В настоящее время широко применяются оперативные вмешательства с использованием заднего доступа (Михайловский М.В. с соавт. 2002, Gambrall М.А. 2007). При этом одним из наиболее травматичных моментов доступа является этап отделения мышечных массивов от позвоночника - его скелетирование, сопровождающееся удалением большого пласта паравертебральных мышц и надкостницы. Во
время декортикации позвонков обнажается костный мозг, следствием чего является продолжающееся венозное кровотечение (Schouten E.S. et al. 2009).
Еще один травматичный этап хирургического вмешательства -собственно коррекция деформации (тракция позвоночника, остеотомия позвоночника, деротационный маневр), когда значительно повышается риск неврологических осложнений. Предпосылками к их возникновению считают выраженный кифоз, тяжелый врожденный сколиоз и существующие до операции неврологические нарушения (Rodrigues В.М. et al. 2005). По материалам источников литературы, неврологические осложнения после операций на позвоночнике наблюдаются в 1,84% случаев. Повреждения спинного мозга имеют место в 0,23% случаев при использовании метода Харрингтона, но этот показатель возрастает до 0,6% при операциях по Cotrel-Dubosset и до 0,86% при поддужечной фиксации проволокой по Luque. Полное восстановление функций спинного мозга в дальнейшем происходит в 52% случаев, даже при декомпрессии и удалении инструментария. Частичное улучшение отмечается еще у 41% пациентов (Грегори Д.А. 2003).
При взгляде на проблему лечения сколиоза с позиции анестезиолога-реаниматолога операции на позвоночнике отличаются высокой травматичностью и длительностью, большими объемами кровопотери, значительной частотой послеоперационных осложнений.
В целом среди схем анестезиологического обеспечения операций на позвоночнике, согласующихся с требованиями современной концепции, наибольшее распространение получила общая анестезия с использованием ингаляционных анестетиков в сочетании с нейролептанальгезией и ИВЛ, иногда дополнительно с управляемой артериальной гипотензией ( Gibson P.R. et al. 2004).
Помимо общего обезболивания, существуют и другие пути решения проблемы анестезии при дорсальной коррекции у детей. Одним из них
является сочетание общей анестезии с регионарным обезболиванием, когда препараты вводятся в эпидуральное пространство и действуют непосредственно на нейрональные системы спинного мозга, участвующие в формировании потока болевых импульсов в вышележащие отделы нервной системы (Балашова Т.В. 2000, Хиновкер В.В. 2007). Для регионарной анестезии в настоящее время применяются как местные анестетики, так и центрально действующие анальгетики, в частности опиоидные. Принцип регионарной анальгезии основан на результатах фундаментальных, экспериментальных исследований, которые показали наличие опиатных рецепторов в спинном мозге, выявили влияние опиоидов на нейроны заднего рога спинного мозга и доказали важную роль спинного мозга в регуляции боли (Kaoru Н. et al. 1999, Tobias J.D. 2004). Элементы эпидуральной анестезии и анальгезии создают благоприятный фон, на котором малые дозы внутривенного анестетика и гипнотика обеспечивают высококачественную и хорошо управляемую общую анестезию. Такое сочетание позволяет быстро регулировать глубину анестезии. Важно, что пробуждение пациента после операции происходит на фоне эпидуральной анальгезии, которую продолжают в отделении реанимации в течение нескольких суток (Горобец Е.С. с соавт. 2002, Урусова Н.А. 2004). Кроме того, эпидуральная анальгезия обеспечивает умеренную симпатическую блокаду и помогает поддерживать достаточный кровоток во внутренних органах (Айзенберг В.Л с соавт. 2001, Tobias J.D. 2004). Исходя из современных представлений о развитии длительной послеоперационной боли, ее профилактика (превентивное обезболивание) может снизить вероятность ее появления или уменьшить интенсивность. В клинических исследованиях доказано, что потребность в анальгетиках гораздо выше при лечении острой стимуляционной боли, чем при ее профилактике. Эффективное предупреждение боли значительно улучшает функции легочной и сердечно-сосудистой систем, нормализует метаболизм, сокращает время
реабилитации пациента (Зильбер А.Н. 1983, Ульрих Г.Э. 1998, Овечкин А.М. с соавт. 2003).
Сведений о применении при дорсальной коррекции сколиоза у детей комбинированных методов анестезии немного, и они носят противоречивый характер (Borghi В., 2002, Sucato D.J. et al. 2005).
Цель работы:
Целью исследования является разработка оптимального метода анестезии и послеоперационной анальгезии при дорсальной коррекции сколиоза у детей от 3 до 18 лет.
Задачи исследования:
1. Оценить патофизиологические сдвиги у детей со сколиотической болезнью с позиции операционно-анестезиологического риска.
-
Оценить адекватность и безопасность анестезиологической защиты общей многокомпонентной анестезии ингаляционным анестетиком севофлюраном с дробным болюсным введением фентанила на фоне искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и послеоперационным системным обезболиванием наркотическими анальгетиками в сочетании с НПВС.
-
Оценить эффективность и безопасность анестезиологической защиты комбинацией поясничной эпидуральной анальгезии морфином и поддерживающей анестезией севофлюраном в субанестетических дозах с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) и послеоперационной эпидуральной анальгезии ропивакаином.
4. Представить на основании проведенной оценки оптимальный
выбор метода периоперационной анестезии при дорсальной коррекции
сколиоза у детей.
Научная новизна исследования
На основе полученных данных впервые разработана методика анестезиологического обеспечения дорсальной коррекции сколиоза у детей, заключающаяся в комбинации поясничной эпидуральнои анальгезии морфином и поддерживающей анестезии севофлюраном в субанестетических дозах с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) и доказана эффективность предложенной методики.
Впервые разработан метод интраоперационной катетеризации эпидурального пространства на двух уровнях и применена послеоперационная анальгезия инфузией 0,1% раствора ропивакаина микроинфузионной помпой в сочетании с НПВС.
В работе доказано, что методом выбора послеоперационного обезболивания детей после дорсальной коррекции сколиоза является эпидуральная анальгезия ропивакаином через два катетера, позволяющая обеспечить сегментарное обезболивание и создать комфортные условия в послеоперационном периоде для данной категории детей, позволив начать более раннюю активизацию, их реабилитацию и сократить время пребывания в отделении реанимации и стационаре.
Практическая значимость работы
Разработанная методика комбинации поясничной эпидуральнои анальгезии морфином и поддерживающей анестезии севофлюраном в субанестетических дозах с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) и послеоперационной эпидуральнои анальгезии ропивакаином может применяться для анестезиологического обеспечения и послеоперационного обезболивания детей, нуждающихся в проведении высоко травматичных ортопедических операций на позвоночнике задним доступом, что позволит снизить риск возникновения возможных неврологических осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде, обеспечить более раннюю активизацию детей и уменьшить срок пребывания в стационаре.
Апробация работы.
Материалы исследования доложены на VII Всероссийской научно-методической конференции "Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии" (Геленджик, 20 Юг); XII Съезде анестезиологов и реаниматологов России (Москва, 2010).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 6 работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки РФ.
Внедрение в практику.
Комбинированная анестезия севофлюраном в сочетании с эпидуральной анальгезией морфином и послеоперационной эпидуральной анальгезией ропивакаином при дорсальной коррекции у детей внедрена в отделении детской ортопедии Приморского Краевого центра современных видов медицинской помощи г. Владивостока и Детской психоневрологической больнице №18 г. Москвы.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы и 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 178 источников, из них 78 отечественных авторов и 100 - зарубежных. Диссертация иллюстрирована 21 рисунком и 31 таблицей.
Положения, выносимые на защиту
1. Комбинированная анестезия севофлюраном в сочетании с
эпидуральной анальгезией морфином при дорсальной коррекции у
детей обеспечивает адекватную анестезиологическую защиту от
хирургической агрессии и обеспечивает стабильную гемодинамику.
2. Послеоперационное обезболивание ропивакаином через два
эпидуральных катетера защищает оперированных детей от болевого
синдрома, оказывает симпатолитическое действие, способствует их
ранней активизации, укорачивает послеоперационный период и снижает частоту осложнений.
