Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ СКОЛИОЗА 17
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 50
-
Методы исследования 50
-
Клиническая характеристика больных: примененные методы хирургического лечения 58
ГЛАВА III. ХАРАКТЕРИСТИКА И ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ
ПЕРВИЧНОЙ СКОЛИОТИЧЕСКОЙ ДУГИ 61
ГЛАВА IV. МЕТОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ СКОЛИОЗА 106
IV.1 Одноэтапное хирургическое лечение больных сколиозом
системой CDI 107
IV.2 Хирургическое лечение больных с тяжелыми формами
сколиоза с одноэтапным вмешательством на передних и задних отделах
позвоночника 128
IV.3 Двухэтапное хирургическое лечение больных с тяжелыми формами сколиоза (передняя мобилизация позвоночника, гало-пельвиктракция, дорсальная коррекция деформации системой C-D) 143
IY.4. Дорсальная хирургическая коррекция деформации системой
C-D после предварительной коррекции деформации в системе
галопельвик без передней мобилизации позвоночника 169
IY.5. Клиника, диагностика и лечение больных с нейрогенными
сколиозами и сколиозами другой этиологии, сочетающиеся с патологией
спинного мозга 182
IV.6. Ошибки и осложнения при хирургическом лечении больных
сколиозом 206
ГЛАВА V. ВОЗМОЖНОСТИ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ
ДЛЯ ОЦЕНКИ ИЗМЕНЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА И ГРУДНОЙ
КЛЕТКИ ПРИ СКОЛИОЗЕ 218
V.I. Материал и методы исследования 218
V.2. Влияние хирургической коррекции сколиотической
деформации на ротацию вершинного позвонка 220
V.3. Влияние хирургической коррекции сколиотической
деформации на форму грудной клетки и функциональное состояние
сердечно-сосудистой и легочной систем 223
V.4. Костная плотность тела вершинного и нейтральных
позвонков 228
V.5. Состояние субарахноидального пространства и положение
спинного мозга при сколиозе 230
ГЛАВА VI. ТОПОГРАФИЯ АОРТЫ, КРОВОСНАБЖЕНИЕ
СПИННОГО МОЗГА И ОСОБЕННОСТИ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ В
ОБОЛОЧКАХ СПИННОГО МОЗГА ПРИ СКОЛИОЗЕ.
ТЕРМОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ТКАНЕЙ И
ОСОБЕННОСТЕЙ ЕЕ НЕЙРОВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ ПРИ
СКОЛИОТИЧЕСКОЙ ДЕФОРМАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА 235
VIЛ. Особенности топографии аорты и кровоснабжения спинного
мозга при сколиозе 235
VI.2. Особенности микроциркуляции в оболочках спинного мозга
при сколиозе 265
VI.3. Термографическая оценка микроциркуляции тканей и
особенности ее нейровегетативной регуляции при сколиотической
деформации позвоночника 273
ГЛАВА VII. ОСОБЕННОСТИ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ПРИ
СКОЛИОЗЕ 278
VII.1. Материалы и методы 278
VII.2. Результаты 280
ГЛАВА VIII. САМООЦЕНКА И УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ
ПАЦИЕНТОВ РЕЗУЛЬТАТАМИ КОРРЕКЦИИ СКОЛИОТИЧЕСКОИ
ДЕФОРМАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА ПО ДАННЫМ ОПРОСНИКА
SRS 296
VIII. 1. Материал и методы 296
VIII.2. Результаты анкетирования опросником SRS в
дооперационном периоде 300
VIII.3. Результаты анкетирования опросником SRS в
послеоперационном периоде 304
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 308
ВЫВОДЫ 334
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 338
Введение к работе
Сколиоз - определенный впервые Галеном как боковое искривление позвоночника, до сих пор привлекает внимание ортопедов всего мира.
Известно, что при тяжелых формах сколиоза (III-IV-й степени) вследствие трехплоскостной деформации позвоночника возникает деформация ребер и грудной клетки, изменяется ее форма и, в целом, нарушается нормальное взаиморасположение органов и систем человеческого организма. При этом отмечаются изменения не только со стороны анатомии, но и функций всех органов и систем, в той или иной степени выраженности. Это касается ЦНС, дыхательной, сердечнососудистой, пищеварительной, выделительной, эндокринной, костно-мышечной и других систем организма. Таким образом, в настоящее время необходимо говорить о наличии патологического симптомокомплекса, присутствующего у больных с тяжелыми формами сколиоза, что заставляет нас рассматривать сколиоз не как деформацию позвоночника, а как сколиотическую болезнь организма в целом (A.Radulescu 1961. И.А. Мовшович, 1964, Я. Л. Цивьян, 1972, А. И. Казьмин 1980, М.Г.Дудин, 2005).
Развитие сколиоза сопровождается рядом метаболических изменений в организме, затрагивающих гормональный, неврологический и другие статусы. Иммунная система метаболически связана с другими системами организма, поэтому логично предположить ее вовлеченность в патологический процесс.
Последние десятилетия, в связи с внедрением в клиническую практику лазерной допплерфлоуметрии, стало возможным объективно оценивать состояние микроциркуляции в различных тканях и органах. Метод имеет большие перспективы в травматологии и ортопедии (Козлов В.И., 1996, Крупаткин А.И., 1996, 2000.). Неврологические осложнения хирургического лечения сколиотической болезни являются наиболее серьезными. Их частота, в зависимости от применяемого метода колеблется от 0,68% до 7,7% (Шевченко С.Д., 1983; Михайловский М.В., Садовой М.А.., 1993; Duhaime et al., 1981; Michel С. Et al., 1992.). На наш взгляд, использование интраоперационно лазерной допплерфлоуметрии, позволит объективно оценить состояние микроциркуляции в оболочках спинного мозга в покое и в момент коррекции сколиотической деформации, что позволит более объективно определять тактику хирургического лечения, и возможные пути профилактики неврологических расстройств.
Актуальным остается вопрос не только микроциркуляции в оболочках спинного мозга при сколиозе, но и изучения кровоснабжения спинного мозга. Работы по изучению кровообращения спинного мозга (A.Adamkiewicz, 1882, Y,Lazorthes et al., 1962, Козлов B.A., 1972, Д.К.Богородинский, А.А.Скоромец, 1975. и А.А.Скоромец с соавт., 1998, Г.И.Хохриков, 2003, Т.П.Тиссен, 2006г.) посвящены нормальному кровоснабжению спинного мозга и при некоторых заболеваниях позвоночника и спинного мозга. В связи с этим, считаем важным, изучить состояние кровообращения спинного мозга при различных формах сколиоза по данным аортографии и спинальной ангиографии.
М.Г.Дудин (1999.), Е.В.Коротаева (1999.), Б.В.Демидова с соавт. (1999.) показали, что у больных с идиопатическим сколиозом, даже при начальных степенях наблюдается снижение процессов теплоотдачи. Данное обстоятельство авторы связывают с преобладанием функций симпатической нервной системы и угнетением парасимпатической. Поэтому важно изучить состояние вегетативной нервной системы у больных с тяжелыми формами сколиоза и влияние на нее хирургической коррекции.
Несмотря на значительную деформацию позвоночного канала при сколиозе, компрессионный спинальный синдром развивается не часто. Он возникает чаще при врожденных кифосколиозах, диастаматомиелии, при нейрофиброматозе, опухолях спинного мозга. В последние годы помимо рентгенографии широкое распространение получают такие методы диагностики, как миелография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, рентгенденситометрия. Эти методы позволяют
7 оценить плотность костной ткани, визуализировать позвоночный канал и его компоненты. Я.Х.Ибрагимов с соавт. (2000г.), по данным КТ отметил увеличение показателей плотности тел позвонков на вершине деформации с вогнутой стороны по сравнению с выпуклой в 1,26 раза. С.А.Михайлов с соавт. (2005г.) на основании данных рентгенденситометрии выявил значительное снижение костной плотности у больных сколиозом (остеопороз), в связи с этим им рекомендовано применять для коррекции сколиотической деформации конструкции с многоуровневой фиксацией для предотвращения переломов костных опорных структур позвонков. Д.К.Тесаков (2003г.), на основании данных ЯМР-исследования подтвердил данные И.А.Мовшовича о том, что спинной мозг при сколиозе смещается в вогнутую сторону деформации. При этом Д.К.Тесаковым показано, что использование системы Бел.С-D. приводит к смещению спинного мозга к центру позвоночного канала после коррекции сколиоза. С помощью миелографии достаточно подробно изучено состояние позвоночного канала, размеры спинного мозга при врожденных сколиозах (Э.В.Ульрих, 1995,2002). Однако работ по изучению состояния позвоночного канала и спинного мозга при идиопатическом сколиозе мало (Копылов B.C., 2002) Применение специальных методов лучевой диагностики имеет большое значение при дифференциальной диагностике сколиоза как самостоятельного заболевания, и интрамедуллярных опухолей, осложняющихся сколиотической деформацией позвоночника.
Хирургическое лечение тяжелых форм сколиоза остается актуальной проблемой ортопедии. Для достижения коррекции тяжелых, ригидных сколиотических деформаций необходимо выполнение мобилизирующих операций на позвоночнике (клиновидная резекция позвоночника по Roaf, Gruca, А.И.Казьмину, Я.Л.Цивьяну, дискэпифизэктомии и др.) и применение специальных металлоконструкций. До настоящего времени спорной остается тактика лечения больных с инфантильными и ювенильными сколиозами (в каком возрасте начинать оперировать этих пациентов, каким методом, надо
8 ли вмешиваться на телах позвонков с целью угнетения зон роста и т.д.). Активно используемый в зарубежных клиниках на протяжении уже более 20 лет инструментарий Cotrel-Dubousset (Cotrel Y, Dubousset J, 1984г.), в последние годы применяется и в нашей стране (Михайловский М.В., Фомичев Н.Г., 1998г., Ветрилэ СТ. с соавт., 1999г., А.К.Дулаев, 2002, И.А.Норкин, 2005, Ю.И.Поздникин 2005). Преимущества данного инструментария перед дистрактором Харрингтона, методом Люке несомненны. Однако работ по лечению тяжелых, декомпенсированных форм сколиоза с применением этого инструментария мало (Михайловский М.В., 1999, Ветрилэ СТ. с соавт., 1999, 2000гг, А.К.Дулаев, 2006, Tokunaga п. et al., 2000г.). В связи с этим, считаем важным, разработать и внедрить в клиническую практику тактику оперативного лечения больных сколиозом с применением инструментария Cotrel-Dubousset и определить наиболее оптимальные варианты лечения при различных видах тяжелых форм деформаций.
Цель исследования.
Целью исследования является комплексная оценка изменений при сколиозе со стороны некоторых органов и систем организма и разработка системы эффективных и оптимальных методов хирургического лечения у больных с тяжелыми формами сколиоза.
Задачи исследования.
1.С помощью лучевых методов исследования (рентгенографии, КТ, миелографии, МРТ) изучить особенности механогенеза формирования сколиотической деформации позвоночника; особенности роста вершинного позвонка; изучить мобильность позвоночника при сколиозе; форму грудной клетки при сколиозе в до и послеоперационном периодах; состояние позвоночника, позвоночного канала, оболочек и спинного мозга у больных со сколиозами различной этиологии.
9 2. Изучить состояние кровообращения спинного мозга у больных сколиозом по данным аортографии, спинальной ангиографии и других методов исследования в дооперационном периоде и после предварительной коррекции деформации в системе галопельвик 3. Изучить влияние коррекции сколиотической деформации на микроциркуляцию в оболочках спинного мозга у больных сколиозом.
4. Изучить состояние трофики мягких тканей больных сколиозом путем термографии до и после операции.
5. Изучить состояние иммунной системы у больных сколиозом в дооперационном и послеоперационном периодах. б.Разработать и внедрить в практику клиники патологии позвоночника ЦИТО различные варианты коррекций тяжелых форм сколиоза (операции с одномоментной передней мобилизацией позвоночника и дорсальной коррекцией деформаций позвоночника системой Cotrel-Dubousset; операции с предварительной галопельвиктракцией после или без передней мобилизации позвоночника; операции при инфантильных и ювенильных сколиозах; операции при нейрогенных сколиозах с компрессионным спинальным синдромом), дать их комплексную оценку и определить наиболее рациональные пути хирургического лечения тяжелых ригидных сколиозов и оптимальную степень коррекции сколиотической деформации в зависимости от ее тяжести и мобильности (ригидности) позвоночника.
7.Изучить ближайшие и отдаленные результаты разработанных операций у больных с тяжелыми формами сколиоза с оценкой косметического эффекта и функционального состояния различных систем организма. Научная новизна исследования.
В результате иммунологического исследования больных с тяжелыми формами сколиоза доказано, что иммунологический статус у них характеризуется высоким уровнем наиболее значимых субпопуляций лимфоцитов и их функциональной способностью; показатели иммунологического статуса, после корригирующих операций на
10 позвоночнике, восстанавливаются в ближайшие недели. Исследование у больных сколиозом спинномозговой жидкости и ткани межпозвонкового диска (фиброзного кольца и пульпозного ядра) на вершине деформации не выявило внутритканевых лимфоцитов; это свидетельствует о том, что процессы, приводящие к развитию сколиотической деформации позвоночника, протекают без прямого участия иммунной системы.
В результате изучения спинальной ангиографии у больных с кифосколиозом доказано, что у каждого конкретного больного имеется индивидуальная организация спинального кровоснабжения, которое зависит от варианта, типа кровоснабжения и отношения расположения спинальных артерий к уровню сколиотической деформации.
На основании полученных ангиографических данных доказано, что система спинального кровоснабжения у больных сколиозом, представляет собой саморегулирующийся механизм гемодинамических взаимодействий, степень компенсации которого зависит от локализации афферентных спинальных артерий, деформации позвоночного канала и проходимости системы передней спинальной артерии как основного русла кровоснабжения спинного мозга на всех его уровнях. Возможность коллатерального кровоснабжения спинальных артерий, делает их относительно независимыми от состояния межреберной или поясничной артерии изначально являющихся их основным источником. Непрерывность системы передней спинальной артерии грудопоясничного отдела спинного мозга дает возможность компенсации кровоснабжения по всей его длине до тех пор, пока это позволяет просвет позвоночного канала.
Исследование микроциркуляции в оболочках спинного мозга свидетельствует о том, что при относительно легких сколиозах после коррекции системой C-D отмечается улучшение показателей микроциркуляции. При крайне тяжелых сколиозах имеется тенденция к нарушению кровообращения в более глубоких слоях оболочек. При этом даже при постепенной коррекции грубых деформаций позвоночника в системе галопельвик имеются признаки некоторого ухудшения микроциркуляции.
Использование метода термографии при сколиотической деформации позвоночника эффективно для характеристики микроциркуляции тканей и ее нейровегетативной регуляции и свидетельствует о нормализации вегетативной сегментарной регуляции в послеоперационном периоде у 2/3 больных сколиозом. Надсегментарные вегетативные проявления при сколиозе (активация СВР) в послеоперационном периоде не претерпевали изменений.
Изучение механогенеза формирования сколиотической деформации показало, что определяющим фактором в механогенезе формирования сколиотической деформации является торсионный.
Изучение мобильности позвоночника с различной степенью сколиоза показало, что нет прямой зависимости мобильности позвоночника от степени деформации. Однако отмечено, если при тракционном тесте основная дуга деформации уменьшается на 40% и больше, то уменьшение деформации происходит за счет растяжения межпозвонковых дисков с вогнутой стороны на 45-50% и их сжатия с выпуклой на 10-15%о. При этом диски центрального угла с вогнутой стороны растягиваются более чем на 70%), а с выпуклой уменьшаются на 18%>. При коррекции деформации на меньшую величину, уменьшение основной дуги происходит только за счет растяжения дисков с вогнутой стороны.
Выявленные с помощью КТ параметры грудной клетки до и в послеоперационном периоде практически у всех пациентов, свидетельствуют о принятии грудной клеткой в послеоперационном периоде более правильной овальной симметричной формы. Проведенные методом КТ исследования по оценке костной плотности в центре, с выпуклой и вогнутой стороны тел вершинного и нейтральных позвонков показали, что наиболее нагружаемая вогнутая часть позвонка более плотная. В ближайшем послеоперационном периоде изменений в костной плотности тел позвонков
12 не происходит. Однако в отдаленном послеоперационном периоде происходит уменьшение плотности тел позвонков, причем максимальное уменьшение плотности происходит на вогнутой части вершинного позвонка (с 370,1 до 277,5Н). Это свидетельствует о том, что после операции создаются более благоприятные условия для уменьшения его асимметричного роста.
Полученные данные о положении спинного мозга и состоянии субарахноидального пространства при сколиозе методом КТ в сочетании с миелографией показали, что наряду со смещением спинного мозга в вогнутую сторону деформации происходит и сужение субарахноидального пространства с вогнутой стороны, и расширение с выпуклой.
Изучена динамика сколиотической деформации позвоночника в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах при различных способах хирургической коррекции. Изучены особенности роста вершинного позвонка в послеоперационном периоде у больных с инфантильными и ювенильными сколиозами после различных способов коррекции данных сколиозов. Практическая значимость.
В результате изучения высоты тела вершинного позвонка с выпуклой и вогнутой стороны отмечено два варианта асимметричного роста тела вершинного позвонка. В первом случае, когда в конечном итоге деформация достигает не более 80, отмечается лишь замедленный рост тела с вогнутой стороны по сравнению с выпуклой стороной. Во втором случае, когда деформация к окончанию роста достигает более 80, замедленный рост тела с вогнутой стороны, происходит в начальном периоде прогрессирования сколиоза, когда деформация не превышает 30-40. В дальнейшем, с вогнутой стороны деформации рост тела прекращался.
Предложены математические индексы для определения степени мобильности позвоночника, расчета послеоперационной коррекции,
13 приспособление для выполнения рентгенограмм позвоночника с вытяжением.
Определены наиболее эффективные и оптимальные методы хирургического лечения тяжелых форм сколиоза и больных с инфантильными и ювенильными сколиозами. Определена оптимальная степень коррекции сколиотической деформации в зависимости от ее тяжести и мобильности (ригидности) позвоночника
На основании аортографии изучена топография брюшного отдела аорты и ее ветвей при различных сколиозах, определены основные типы и варианты кровоснабжения спинного мозга при сколиозе. Показано, что постепенная коррекция деформации в системе галопельвик не приводит к нарушению спинального кровообращения, и может приводить к развитию коллатерального кровообращения. При уменьшении просвета позвоночного канала и сдавлении системы передней спинальной артерии, происходит компенсация кровотока по передним и задним радикуломедуллярным артериям в пределах соответствующих отделов спинного мозга.
Изучение микроциркуляции в оболочках спинного мозга при сколиозе показало, что у больных сколиозом в процессе коррекции деформации имеется неравномерность топографии микрососудистых изменений по глубине в оболочках спинного мозга. Тенденция к нарушению микроциркуляции более характерна для глубоких слоев оболочек спинного мозга. Это требует подбора адекватных анестезиологических условий операции (АД, гемодилюция), проведения антиагрегантной терапии, а также применения вазодилятаторов у больных с тяжелыми формами сколиоза.
Предложены 4 параметра для оценки формы грудной клетки в до и послеоперационном периоде методом КТ.
Описаны и представлены клинические, рентгенологические методы и данные специальных методов лучевой диагностики (миелографические, КТ, МРТ и ангиографии) для дифференциальной диагностики сколиозов,
14 развившихся на фоне опухолей и других патологических процессов в спинном мозге.
В результате изучения иммунологического статуса у больных с тяжелыми формами сколиоза выявлена потенциальная группа риска по осложненному послеоперационному течению. Эту группу представляют пациенты со следующими клиническими и иммунологическими признаками: возраст до 13 лет, сколиоз IV степени, тенденция к снижению уровня CD3 и CD4 клеток и их функциональной активности, тенденция к повышенному содержанию CD 16 клеток.
Положения, выносимые на защиту.
1. Галопельвиктракция - метод профилактики соматических, общехирургических и неврологических расстройств при хирургической коррекции наиболее тяжелых ригидных форм сколиоза. Оптимальным методом коррекции тяжелых ригидных сколиотических деформаций позвоночника является: 1)передний релиз позвоночника (многоуровневая тотальная дискэктомия); 2)галопельвиктракция; 3)дорсальная коррекция и фиксация позвоночника металлоконструкцией.
Хирургическое лечение инфантильных и ювенильных сколиозов необходимо начинать в возрасте 10-12 лет, при этом операции должны сочетать вмешательства на выпуклой стороне позвоночника на вершине искривления (удаление пульпозного ядра и замыкательных пластинок) с последующей галопельвиктракцией и дорсальной коррекцией без выполнения заднего спондилодеза. Окончательная коррекция деформации и задний спондилодез осуществляются по окончанию роста позвоночника.
Иммунологический статус у больных сколиозом характеризуется высоким уровнем наиболее значимых субпопуляций лимфоцитов и их функциональной способностью; показатели иммунологического статуса, после корригирующих операций на позвоночнике, восстанавливаются в ближайшие недели. Развитие сколиотической деформации позвоночника протекает без прямого участия иммунной системы.
4. Имеется зависимость топографии брюшного отдела аорты и ее ветвей от сторонности искривления и тяжести сколиотической деформации позвоночника. Возможность развития коллатерального кровообращения спинного мозга при постепенной коррекции сколиотической деформации в системе галопельвик в результате компенсации кровотока по передним и задним радикуломедуллярным артериям в пределах соответствующих отделов спинного мозга.
5.Диагностика нейрогенных сколиозов, развившихся на фоне опухолей спинного мозга или других патологических процессов в спинном мозге, должна складываться на основании клинического, рентгенологического и данных специальных методов лучевой диагностики (миелографии, миелографии+КТ, МРТ). При этом классическая рентгенография - метод выбора в диагностике костных изменений (расширение позвоночного канала), КТ+миелография - метод выбора в диагностике костных изменений и проходимости субарахноидального пространства и размеров спинного мозга, МРТ - изменений позвоночного канала, спинного мозга и его элементов.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.
По теме проведенных исследований опубликовано 63 научные работы.
Материалы работы доложены и обсуждены:
На заседаниях общества травматологов-ортопедорв г. Москвы май 1999г., апрель 2003г., май 2005г.
На Всероссийских научно-практических конференциях и совещаниях детских травматологов-ортопедов - г.Ростов-на-Дону 1999, г.Москва 2001, г.Волгоград 2003, Воронеж 2004.
На ежегодных научно-парктических конференциях детских травматологов-ортопедов г. Москвы в 2001-2006 гг.,
На международном конгрессе травматологов-ортопедов России - г. Ярославль 1999год, VII съезде травматологов-ортопедов России - г. Новосибирск, 2002г., VIII съезде травматологов-ортопедов России - г. Самара, 2006г.
На втором Балканском конгрессе ортопедов Румынии, 1999г.
На международной конференции Sicot/Sirot 2002г, Россия, г. Санкт-Петербург. 2003г. Египет, г. Каир. 2006г. Аргентина, г.Буэнос-Аэрос.
На международном симпозиуме: адаптация различных систем организма при сколиотической деформации позвоночника. Методы лечения, г. Москва, ЦИТО 2003г., международном конгрессе Травматология и ортопедия: современность и будущее, г. Москва РУДН, 2003г., международной научно-практической конференции Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе. Казахстан, г. Астана 2003г.
На научно-практических конференциях в НИИТО в г. Кургане 2000г., 2003г., в Республике Беларусь, г. Минск, 2000г., в г. Санкт-Петербург, 2004г., в НИИТО им. Р.Р.Вредена 2006г.,
На всероссийской научно-практической конференции "Высокие медицинские технологии", выставка "Медицинский госзаказ", г. Москва. 2006г.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация изложена на 371 странице, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов и списка литературы, включающего 328 источников, из них 95 отечественных, 233 иностранных работ. Содержит 101 рисунок, 74 таблицы, 35 диаграмм.
![Лечение больных позвоночно-спинальной травмой с гнойно-воспалительными осложнениями органов мочеполовой системы [Электронный ресурс]](/i/i/4235/195409.png "Лечение больных позвоночно-спинальной травмой с гнойно-воспалительными осложнениями органов мочеполовой системы [Электронный ресурс] Нигматуллин Рамиль Гайнуллович")