Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Изменения в системе гемостаза и тромбоэмболические осложнения при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава 12
1.1 Эпидемиология тромбоэмболических осложнений при эндопро-тезировании тазобедренного сустава. Факторы риска 12
1.2 Система гемостаза и её изменения в связи с операцией эндопротезирования тазобедренного сустава 17
1.2.1. Физиология системы гемостаза 17
1.2.2. Исходное состояние системы гемостаза у пациентов перед операцией эндопротезирования тазобедренного сустава 27
1.2.3. Состояние системы гемостаза у пациентов вовремя операции эндопротезирования тазобедренного сустава 28
1.2.4. Состояние системы гемостаза у пациентов после операции эндопротезирования тазобедренного сустава 30
1.3 Проблемы диагностики венозных тромбозов 33
1.4 Профилактика тромбоэмболических осложнений Собственные результаты. 37
Глава 2 Материалы и методы 49
Глава 3 Оценка системы гемостаза у больных, до и после операции эндопротезирования тазобедренного сустава 68
3.1 Характеристика исходного состояния системы гемостаза у больных перед операцией эндопротезирования тазобедренного сустава 70
3.2 Характеристика состояния системы гемостаза у больных после операции эндопротезирования тазобедренного сустава 75
Глава 4 Сравнение показателей системы гемостаза в разных возрастных группах больных, подвергшихся тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава 92
Глава 5 Влияние различных схем введения низкомолекулярного гепарина на состояние системы гемостаза и частоту тромботических осложнений после операции первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава 104
Заключение 116
Выводы 126
Практические рекомендации 128
Список литературы 133
- Эпидемиология тромбоэмболических осложнений при эндопро-тезировании тазобедренного сустава. Факторы риска
- Состояние системы гемостаза у пациентов вовремя операции эндопротезирования тазобедренного сустава
- Характеристика исходного состояния системы гемостаза у больных перед операцией эндопротезирования тазобедренного сустава
- Влияние различных схем введения низкомолекулярного гепарина на состояние системы гемостаза и частоту тромботических осложнений после операции первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава
Введение к работе
Актуальность темы
Увеличение средней продолжительности жизни людей в развитых странах до 70 и более лет приводит к увеличению числа лиц с, так называемой «возрастной патологией», к которой относятся и дегенератавно-дистофичес-кие изменения в крупных суставах. Наряду с этим, повысились требования людей к качеству жизни. Больные с последствиями травм, диспластическими и дегенеративно - дистрофическими изменениями в суставах стремятся к восстановлению полноценной двигательной активности. Это привело к широкому распространению методов эндопротезирования крупных суставов, и прежде всего, тазобедренного. По данным, опубликованным Н.В.Загород ним в 2000 году, потребность в эндопротезировании только тазобедренного сустава в Российской Федерации составляет ежегодно не менее 250-300 тысяч операций, или 2 операции на 1000 человек населения.
В то же время, проведение эндопротезирования тазобедренного сустава в силу ряда причин связано с высоким риском различного рода осложнений. Одним из частых осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава являются тромбозы глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии. Этому способствуют такие факторы, как травматичность операции, в процессе которой рассекаются массивы мягких тканей, вывихивается головка бедренной кости, обрабатывается вертлужная впадина и бедренная кость с повышением давления в костно-мозговом канале. Всё это приводит к выделению в кровоток тканевого фактора, который запускает процесс активации факторов системы гемостаза [166]. Кроме того, как было убедительно доказано Kim Y.H. et al. [119] с помощью интраоперационной ангиографии, в процессе манипуляций происходит скручивание бедренной вены с резким замедлением в ней тока крови, и возможным повреждением её интимы. Среди пациентов, подвергающихся тотальному эндопротезирова-
нию тазобедренного сустава, преобладают лица старших возрастных групп, имеющие разнообразную сопутствующую патологию. Возрастные изменения сосудов делают этих пациентов особенно чувствительными к повреждениям интимы.
Помимо особенностей самой операции и возрастных изменений, для больных подвергающихся тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава, характерна исходная гиперкоагуляционнан направленность системы гемостаза. Это делает очень высокой опасность развития венозного тромбоза и легочной эмболии при операции эндопротезирования, что подтверждается клиническими и эпидемиологическими данными. По мнению Planes A. et al., 1991 (цит. по В.П.Балуде и соавт.1995 [6]) при отсутствии профилактических мероприятий частота тромбозов глубоких вен нижних конечностей после эндопротезирования тазобедренного сустава достигает 50%, а по данным Brothers Т.Е., Frank СЕ. et al. 1997 до 80 % [61]. В среднем, по данным многочисленных исследований и мета-анализов венозные тромбозы после этих операций при отсутствии профилактики встречаются в среднем от 40% до 60% [55,61,66,80, 84,119, 131,147]. Важно отметить, что эти результаты получены при использовании высокочувствительного, объективного метода -контрастной рентгеновской флебографии, которая в течение многих лет считалась «золотым стандартом» для диагностики венозных тромбозов. При использовании одних лишь клинических признаков частота их выявления намного меньше реальной за счет большой доли латентных форм. В значительном проценте случаев венозные тромбозы сопровождаются тромбоэмболией легочной артерии, в том числе фатальной. [ 158] Риск смертельной тромбоэмболии легочной артерии по данным Jonson R. et al. 1977 и Coventry М.В. et al.. І973 составляет 1.8-3.5%. ( цит. по В.П.Балуде и соавт. 1995).[6] Примечательно, что в аналогичной группе больных общехирургического профиля частота тромботических осложнений значительно меньше и составляет около 20 %. Это ещё раз подтверждает, что эндопроте-зирование тазобедренного сустава относится к операциям с высоким риском
тромбоэмболических осложнений.
В связи с этим в настоящее время общепризнанна необходимость профилактики тромбоэмболических осложнений при проведении операции эндопротезирования тазобедренного сустава- Для этой цели используются различные физические методы и фармакологические средства, каждый их которых имеет свои особенности и ограничения для применения.
Ранняя активизация больных, направленная на скорейшее включение в работу мышц нижних конечностей, которые обеспечивают в норме возврат венозной крови, ограничивается болевым синдромом, нестабильностью системной гемодинамики, физической слабостью вследствие возраста и постгеморрагической анемии.
Применение компрессии нижних конечностей с целью перераспределения в них кровотока в пользу глубоких вен само по себе является недостаточно эффективным, даже при использовании наиболее совершенной модификации данного метода - аппаратной перемежающейся пневматической компрессии. Так по данным Santori F.S. et al. [170], при применении данного метода тромбоз, по результатам флебографии, выявляется у 13.5% больных. Кроме того, использование аппаратов перемежающейся пневматической компрессии мало доступно и дискомфортно для больных. Более распространенное применение компрессионного трикотажа ещё менее эффективно и используется исключительно как дополнение к другим методам профилактики.
Использование антиагрегантов для профилактики послеоперационных венозных тромбозов показало их недостаточную эффективность. Так, по мета-анализам исследований, в которых использовался объективный инструментальный контроль, при использовании аспирина частота венозных тромбозов после ортопедических операций снижалась с 53 % до 37-40 % (в том числе выявлялось до 11% проксимальных тромбозов). [100. 134,160] Поэтому последние международные консенсусы и руководства по проблеме профилактики и лечения венозных тромбозов подчеркивают непригодность антиагрегантов для этих целей. [11,27,28,33,40, 49,68,84,160,168]
Также недостаточно эффективными оказались синтетические коллоидные растворы, так как при их использовании частота послеоперационных венозных тромбозов, хотя и уменьшалась, но оставалась очень высокой - 34 -37%. [90,145,158]
Антагонисты витамина К, и прежде всего варфарин, широко используемый для длительной многолетней профилактики тромбозов у больных высокого риска, показал свою эффективность для профилактики тромбоэмболических осложнений после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Однако эффект препаратов этой группы у каждого конкретного больного мало предсказуем. Требуется тщательный лабораторный контроль и индивидуальный подбор дозы. По данным публикаций частота тромбозов вен голеней при применении малых доз варфарина составила 10-26%, проксимальных венозных тромбозов - 5-10%,. У 3,4 % больных по результатам сцинтиграфии выявлялась тромбоэмболия ветвей легочной артерии, то есть эффект антикоагулянтной терапии был недостаточен [96,107,149,157). Использование более высоких доз варфарина повышает риск геморрагических осложнений.
Нефракционированный гепарин признается в руководствах как средство профилактики венозных тромбозов, в том числе и после операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Учитывая кратковременность эффекта гепарина, при его использовании большое значение имеет величина разовой дозы, а также кратность введения препарата: она должна быть не менее 3 раз в сутки. Малые дозы нефракционированного гепарина показали свою недостаточную эффективность для профилактики послеоперационного венозного тромбоза, который при их применении развивается у 12-32 % больных [62,67,85,100,126,127,128,166,172,189]. Применение более высоких доз гепарина сопровождается увеличением числа геморрагических осложнений, которые поданным различных авторов достигают 9% . [125,128,144]
Оказалось, что из числа фармакологических препаратов, используемых
для профилактики венозных тромбозов и тромбоэмболии после больших ортопедических операций, наилучшим соотношением эффективности и безопасности обладают низкомолекулярные гепарины. При их применении геморрагические осложнения относительно редки - от 0,64 до 4% случаев. Несмотря на выраженное снижение числа тромботических осложнений при применении стандартных доз низкомолекулярных геларинов, их частота, тем не менее, остается достаточно высокой: в среднем от 14 до 18 %. [1,37,50,62, 67,76,81.83,100,114,121,124,127,128,144,145,175,178,186]. Это свидетельствует об актуальности исследований, направленных на разработку схем назначения антикоагулянти ой терапии у данной категории больных.
Цели и задачи исследования.
Целью настоящего исследования являлась оптимизация схемы профилактики тромбоэмболических осложнений у больных в раннем послеоперационном периоде при первичном тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава.
Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:
Изучить особенности состояния системы гемостаза в дооперационном периоде у больных с выраженной хронической патологией тазобедренного сустава.
Выявить особенности реакции системы гемостаза на операцию
эн до протезирования тазобедренного сустава у данной группы больных.
Оценить влияние возрастного фактора на направленность, степень и динамику сдвигов в системе гемостаза, возникающих в связи с операцией.
Оптимизировать схему антикоагулянтной терапии для уменьшения риска послеоперационных тромбоэмболических осложнений у пациентов, перенесших первичное тотальное элдопротезирование тазобедренного сустава.
Научная новизна.
На основании исследования показателей системы гемостаза на различных этапах лечения выявлено, что у пациентов с выраженной хронической патологией тазобедренного сустава, которым показано проведение тотального эндопротезирования, исходно имеются изменения, которые можно охарактеризовать как гиперкоагуляционный синдром. Изучена динамика состояния тромбоцитарного и плазменного звеньев системы гемостаза, активность естественных антикоагулянтов и системы фибрино-лиза в послеоперационном периоде, а также дана оценка влиянию возрастного фактора на изменения в системе гемостаза. Показано, что в раннем послеоперационном периоде усиливаются признаки гиперкоагуля-ционного синдрома, уменьшаются компенсаторные резервы систем естественных антикоагулянтов и фибринолиза. На основе сопоставления уровня Д-димеров в плазме и наличия или отсутствия венозного тромбоза, выявляемого с использованием объективных методов верификации, дана оценка диагностической значимости повышения плазменного уровня Д-димеров в первые две недели после эндопротезирования тазобедренного сустава. Обоснована необходимость проведения антикоагулянтной терапии в раннем послеоперационном периоде. На основании того, что лабораторные признаки гиперкоагуляционного синдрома сохраняются к моменту выписки больных из стационара, подтверждена необходимость продолжения антикоагулянтной терапии и на амбулаторном этапе лечения. Разработана методика оптимизации антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде на основе динамического контроля состояния системы гемостаза и индивидуального подбора дозировок низкомолекулярного гепарина, что позволило уменьшить число послеоперационных тромбоэмболических осложнений.
Практическая значимость.
Полученные данные об исходном состоянии системы гемостаза и её типичных изменениях в связи с операцией эндопротезирования тазобедренного сустава стали основой для разработки методов целенаправленной профилактики тромбоэмболических осложнений.
Выявленные отличия в состоянии различных звеньев системы гемостаза у больных разного возраста в послеоперационном периоде позволили оценить значимость возраста, как фактора риска тромбоэмболических осложнений после первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в условиях использования антикоагулянтной терапии низкомолекулярными гепаринами.
Показана необходимость индивидуального подбора антикоагулянтной терапии с использованием низкомолекулярного гепарина. Предложенная схема может применяться в различных стационарах ортопедического профиля с целью улучшения качества антикоагулянтной терапии и уменьшения риска тромбоэмболических осложнений. Эта методика внедрена в лаборатории коагулологии и клинических отделениях ФГУ « ЦИТО им. Н.Н.Приорова Росздрава», в Центральной больнице Российской Академии Наук.
Положения, выносимые на защиту.
1. Состояние системы гемостаза у больных с выраженной хронической патологией тазобедренного сустава, которым показано проведение тотального эндопротезирования, характеризуется наличием признаков гиперкоагуляционного синдрома. Применение низкомолекулярных гепаринов, у значительной части больных не устраняет обусловленные исходным состоянием и реакцией организма на операционную травму. гиперкоагуляционные сдвиги в системе гемостаза
2. Индивидуальный подбор дозы низкомолекулярного гепарина на основе анализа состояния системы гемостаза позволяет уменьшить её гипер-коагуляционную направленность и снизить риск послеоперационных тромбоэмболических осложнений.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ ( статьи в журналах, тезисы). Сделаны доклады на Съезде травматологов и ортопедов России в
г., конференциях « Человек и здоровье» 2004 г, посвященной юбилею К.М.Сиваша 2004 г, конференциях травматологов и ортопедов г. Москвы
г.
Объем и структура работы.
Диссертационная работа изложена на 147 страницах, и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Для иллюстрации представленного материала использовано 24 рисунка и 23 таблицы. Библиографический указатель содержит 197 источников, из которых 51 представляют публикации отечественных авторов и 146 зарубежных.
Эпидемиология тромбоэмболических осложнений при эндопро-тезировании тазобедренного сустава. Факторы риска
Тромбоэмболические осложнения являются типичным осложнением ортопедических операций на нижних конечностях и, прежде всего, эндопротезирования крупных суставов - коленного и тазобедренного. По данным разных авторов, в отсутствие профилактики при ортопедических операциях тромботические осложнения встречаются от 20 до 80 % случаев (в среднем, от 40% до 60%) [61,70,84,164]. Это значительно выше, чем при больших абдоминальных операциях, где риск составляет около 30%. [130] Имеют место тромбозы глубоких вен голеней, причем как на оперированной, так и на здоровой стороне, тромбозы подколенной вены, бедренных вен, илеофеморальные тромбозы. В значительном проценте случаев (около 16 %) эти тромбозы осложняются тромбоэмболией легочной артерии {ТЭЛА ), в том числе фатальной в 0,3-3,4 % случаев. ( В.П.Балуда с соавт. 1995) По данным разных авторов, при патологоанатоми ческих исследованиях больных, умерших в послеоперационном периоде, тромбоэмболию легочной артерии обнаруживают в 10-50 % случаев, причем у 7 % из этих больных именно ТЭЛА явилась непосредственной причиной смерти. Важно отметить, что только у 12-25 % больных перед фатальной тромбоэмболией легочной артерии был установлен диагноз тромбоза глубоких вен. [3,176] Большой разброс в цифрах частоты осложнений, которые приводятся в разных публикациях, во многом обусловлен качеством использованных методов выявления тромбозов и ТЭЛА. Так при оценке по клиническим признакам процент выявленных тромбозов значительно меньше, чем при использовании таких объективных методов, как ультразвуковое дуплексное исследование вен, ангиография (флебография и ангиопульмонография), высокочувствительные и специфичные радиоизотопные методы исследования сосудов с меченым фибриногеном и сцинтиграфия легких. До половины больных с тромбозами проксимальных вен нижних конечностей переносят латентную тромбоэмболию легочной артерии[ 110]. Это связано с тем, что большая часть тромбозов вен нижних конечностей, особенно неокклюзивных, протекает без заметных клинических проявлений и не регистрируется, а тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии ложно диагностируются как послеоперационные пневмонии. Увеличение доли латентных форм венозных тромбозов отчасти связано с внедрением в клиническую практику методов профилактики тромбоэмболических осложнений, которые также привели к абсолютному уменьшению послеоперационных тромбозов. Однако, полное решение этой проблемы в настоящее время далеко от завершения. [27.37,45,50,55,61,62,63, 67,78,81,100,110,121,128]
Основными факторами риска тромбоэмболических осложнений при хирургическом лечении считаются: - возраст старше 40 лет; - обширные, травматичные операции; - длительность операций свыше 30 минут; - длительная до и послеоперационная иммобилизация; - нижняя параплегия; - наличие варикозной болезни вен нижних конечностей; - сахарный диабет; - ожирение; - дегидратация или полицитемия; - застойная недостаточность кровообращения; - онкологические заболевания; - инфекционные процессы; - прием гормональных контрацептивов; - тромбофилии, в том числе : - наследственные - к ним относятся врожденные дефициты естественных антикоагулянтов: протеинов С и S, антитромбина III. мутации факторов: такие как фактор V- Лейден, резистентный к воздействию протеина С, мутация гена протромбина (G 20210 А), аномалия PAI-1, дефект фермента метилен-тетра-гидро-фолатредуктазы с накоплением в крови гомо-цистеина и другие; - приобретенные патологические состояния системы гемостаза, в том числе синдром «липких» тромбоцитов, высокие уровни фактора VIII и фактора Виллебранда. фибриногена, а также аутоиммунные заболевания - анти-фосфолииидный синдром. На основании клинического опыта, изучения частоты тромбоэмболичес-ких осложнений при различных патологических состояниях и операциях была разработана международная классификация степеней риска развития тромбозов и тромбоэмболии. В ней учитываются как факторы, связанные с характером оперативного вмешательства, так и факторы, отражающие состояние пациента. Некоторые авторы [ 134] предлагают в качестве интегрального показателя, отражающего соматический статус пациента, использовать степень операционно - анестезиологического риска по ASA ( классификации Американского Общества Анестезиологов). В международной классификации степеней риска тромбоэмболических осложнений (таблицы I и 2) выделено три степени риска : низкий, умеренный и высокий.
Состояние системы гемостаза у пациентов вовремя операции эндопротезирования тазобедренного сустава
Система гемостаза - одна из наиболее сложных, лабильных и многокомпонентных систем организма, которая сочетает в себе различные механизмы достижения необходимого эффекта. Одни из этих механизмов способствуют остановке кровотечения из поврежденных сосудов. Другие -ограничивают этот процесс, не позволяют ему распространяться за пределы зоны повреждения. Система гемостаза включает в себя множество различных факторов, связанных между собой сложными взаимоотношениями, их активаторов и их ингибиторов, ингибиторов активаторов.
Основными системами, обеспечивающими гемостаз, являются функциональные системы сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного (плазменного) гемостаза, а ограничивающими их избыточную активность -система естественных антикоагулянтов- протеаз и система фибринолиза. Это деление достаточно условно, так как одни и те же факторы, например тромбин, могут принимать участие в функционировании различных систем, причем систем разнонаправленного действия. Особенность одновременного функционирования перечисленных выше систем обуславливает такие черты физиологического гемостаза как : - его быстроту - за счет функционирования коагуляционного каскада по принципу цепной реакции с положительными обратными связями, что приводит к многократной активации процесса; его локальность - за счет действия естественных антикоагулянтных систем, которые ограничивают зону тромбоза областью повреждения сосудистой стенки; - его временностью - так как система фибринолиза приводит со временем к реканализации тромбированного сосуда. Первичная реакция сосуда на повреждение заключается в его спазме. Вазоконстрикция позволяет уменьшить объемную скорость кровотока в месте повреждения, величину кровопотери. Одновременно с этим, замедление кровотока создает условия для локального накопления активированных факторов гемостаза. Спазм сосуда сначала вызывается нервно-рефлекторными механизмами, а затем ведущую роль в нем начинают играть химические медиаторы, такие как серотонин и тромбоксан А2, которые секретируются активированными тромбоцитами.
Процесс взаимодействия тромбоцитов со структурами субэндотелия, обнажившимися при повреждении сосудистой стенки, и, прежде всего коллагеном, проявляется в виде адгезии (прилипания) тромбоцитов к зоне повреждения. Процесс адгезии происходит при участии растворенного в плазме крови фактора Виллебранда, который активируется при контакте с поврежденным субэндотелием. В процессе адгезии тромбоцитов происходит их активация. Одним из проявлений активации тромбоцитов является реакция высвобождения их гранул с секрецией факторов, таких как тромбоксан Аз, АДФ, стимулирующих агрегацию тромбоцитов. Помимо этого тромбоцитами секретируются депонированные в них факторы плазменного гемостаза: фактор VIII, фактор Виллебранда, фибронектин, бета-тромбоглобулин и другие, а также ингибиторы естественных антикоагулянтов ( тромбоцитарный фактор— 4) Также при активации тромбоцитов на их поверхности появляется (экспонируется ) рецептор GPIIb-Ша, с которым связывается фибриноген. Посредством фибриногена обеспечивается связь тромбоцитов в агрегате.
Процесс свертывания крови с участием плазменных факторов гемостаза по своему механизму имеет в основе ограниченный протеолиз белковых молекул факторов свертывания, в процессе которого они трансформируются в активные формы факторов. Факторы свертывания принято обозначать римскими цифрами от 1 до ХШ. При обозначении активной формы фактора к его номеру добавляется буква «а». Особенностью активизации факторов свертывания крови и их взаимодействия является то, что эти реакции не активируются или слабо активируются в растворе, а наиболее активно происходят на поверхности фосфолипидных мембран с отрицательно заряженными фосфолипидами. В процессе адгезии к коллагену субэднотелия, обнажившемуся при повреждении стенки сосуда, тромбоциты взаимодействуют с ним и приобретают способность воздействовать на клеточные мембраны и вызывать переориентацию их прокоагулянтных фосфолипидов, которые при этом переходят с внутренней стороны клеточной мембраны на наружную. Функция фосфолипидов в процессе гемостаза заключается в том, что они служат той основой, на которой собираются ферментные комплексы и осуществляется взаимодействие ферментов и их кофакторов с субстратами. Это такие комплексы, как теназа (факторы IXa+VHIa+Ca2++PF3), протромбиназа (факторы Xa+Va+Ca2++ PF3). В этих комплексах обеспечивается формирование оптимальной пространственной структуры молекул ферментов и их активных центров. За счет этого происходит увеличение скорости реакций в десятки тысяч раз. Роль ионов кальция заключается в стабилизации третичной белковой структуры факторов свертывания.
Характеристика исходного состояния системы гемостаза у больных перед операцией эндопротезирования тазобедренного сустава
Нет полной ясности в величине необходимых дозировок низкомолекулярных гепаринов. Высказывается мнение, что стандартные фиксированные дозы препаратов оказываются не всегда эффективными, часто необходимо применение более высоких доз. [8] Нет единого мнения в отношении времени начала профилактического введения низкомолекулярных гепаринов при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава: в Европе принято начинать её до операции введением низкомолекулярного гепарина. В США и Канаде по рекомендации American College of Chest Phisician Concensus Group НМГ вводят через 12-24 часа после операции. Прямого сравнения этих режимов не производилось. Strebel N. С et al., 2002, обобщив результаты различных исследований, в которых венозный тромбоз выявлялся с помощью флебографии, не подтвердили преимущества введения низкомолекулярных гепаринов до операции по сравнению с послеоперационным (19,2% и 12,4% тромбозов соответственно). Было отмечено увеличение риска геморрагических осложнений при введении этих препаратов в первые 12 часов после операции.[183]
В последние годы для профилактики тромбоэмболических осложнений в качестве средств антикоагулянтной терапии начинают использовать новые группы препаратов, которые находятся в стадии изучения. К одной из них относятся селективные ингибиторы Ха фактора - пентасахариды, представителем которых является Fondaparinux (Арикстра). Его клинические испытания дали хорошие результаты. [68,84,183,189] Другой перспективной группой препаратов, которые также проходят клинические испытания, являются новые представители прямых ингибиторов тромбина - мелагатран и его форма для перорального применения- ксимелагатран. Наличие такой лекарственной формы делает препарат особенно удобным для вне-госпитальной профилактики тромбозов. В проведенных ранее клинических испытаниях, в том числе у больных, подвергающихся тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава эти препараты также показали обнадеживающие результаты. [84,89,96]
Обобщая обзор исследований, в которых анализировалась эффективность основных групп лекарственных препаратов, применяемых для профилактики тромбозов, а наличие или отсутствие тромбозов объективно подтверждались венографией, можно говорить о близкой профилактической эффективности малых доз варфарина и низкомолекулярных гепаринов и об их большей эффективности в сравнении с малыми дозами гепарина и декстранами. [113]
Одной из тем, обсуждаемых в связи с проведением профилактики тромбо-эмболических осложнений у ортопедических больных, в том числе у тех, которые подвергаются эндопротезированию крупных суставов, является вопрос о необходимой длительности курса тромбопрофилактики. Ещё в 1999 году в большинстве работ, представленных на XVII конгрессе International Society on Thrombosis and Haemostasis поддерживалась идея о продленной тромбопрофилактике. При статистическом анализе числа тромботических осложнений после эндопротезирования крупных суставов был отмечен положительный эффект увеличения курса тромбопрофилактики до 29-35 дней после операции. Было показано, что только 1\3 тромбозов развивается в 1 неделю после операции, а 2\3 из них развиваются после выписки пациентов из стационара, в течение первого месяца, несмотря на проведение профилактических мероприятий во время госпитализации в ближайшем послеоперационном периоде. То есть риск тромбозов возрастает после выписки больных из стационара. При этом по данным Eikeiboom J.W. et al., 2001, частота венозных тромбозов при продолженном курсе гепаринотерапии уменьшилась с 19,6% до 9,6%. [84] В то же время, при продлении курса антикоагулянтнои терапии после выписки больных из стационара возникают проблемы с безопасностью их лечения в амбулаторных условиях [34,57,74, 76,85,97,110,115,120,147,157,167,172,192,194]. Это повышает требования к выбору препаратов для продленной антикоагулянтнои терапии.
Таким образом, анализ литературных источников показывает, что: - по совокупности имеющихся факторов риска, опасность развития венозного тромбоза в связи с операцией тотального эндопротезирования тазобедренного сустава очень высока. При отсутствии профилактических мероприятий она достигает 40-80 %. Частота тромбоэмболии легочной артерии при этом доходит до 16 % (при выявлении с помощью сцинтиграфии легких ), в том числе фатальной до 0,3-3,4 %; - изменения в системе гемостаза в связи с операцией проявляются в усилении тенденции к гиперкоагуляции крови; - диагностика венозных тромбозов и легочной эмболии представляет определенные трудности для клинициста в силу того, что многие клинические симптомы не являются специфичными. Кроме того, большинство из них становятся явными только при наличии полной окклюзии крупных венозных стволов, когда резко нарушается венозный отток. Так как значительная доля венозных тромбозов носит латентный характер, они могут быть выявлены только при их целенаправленном поиске с использованием инструментальных методов. Это диктует необходимость комплексного подхода к вопросу выявления послеоперационных тромбоэмболических осложнений с привлечением различных методов лабораторной и инструментальной диагностики (ультразвукового дуплексного ангиосканирования, флебографии, радионуклидных методов, включая сцинтиграфию легких, томографии).
Влияние различных схем введения низкомолекулярного гепарина на состояние системы гемостаза и частоту тромботических осложнений после операции первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава
Исследование содержания в крови низкомолекулярных гепаринов по величине анти-Ха активности плазмы больных осуществлялось клотинго-вым или амидолитическим методами с использованием наборов фирмы Stago Staclot Heparin или Rotachrom Heparin 4 и калибраторов Hepanorm НВРМ / LMWH на автоматическом коагулометре STA Compact фирмы Roche. Метод основан на измерении остаточной активности очищенного фактора Ха, добавленного в исследуемую плазму. Активность фактора Ха оценивается по его способности вызывать образование сгустка в субстратной плазме (клотинговый вариант) или расщеплять специфичный к Ха фактору хромогенный субстрат. В последнем случае фотометром прибора регистрируется кинетика появления специфической окраски. На основании измерений прибор рассчитывает величину анти-Ха активности исследуемой плазмы.
Всем больным, включенным в исследование, производилась профилактика тромбозов глубоких вен нижних конечностей по стандартной схеме, сочетавшей в себе раннюю активизацию с подъемом на костыли на 2 - 3 сутки после операции, бинтование нижних конечностей эластическими бинтами сразу после операции и введение низкомолекулярного гепарина -Фраксипарина (надропарин кальция) (Sanofl).
Первая инъекция 0,3 мл (2850 ед.) фраксипарина производилась через 18-20 часов после операции. В дальнейшем этот антикоагулянт вводился больным 1 - 2 раза в сутки, утром и вечером в разовой дозе 0,3 - 0,6 мл, что составляет 2850- 5700 единиц анти-Ха активности. Эффективность проводимой профилактики оценивалась по её влиянию на систему гемостаза и факту наличия или отсутствия тромбоза в глубоких эенах нижних конечностей за время наблюдения пациента. С целью выявления тромбозов в венах нижних конечностей производилось клиническое обследование для выявления симптомов тромбоза и тромбоэмболии ветвей легочной артерии, а также ультразвуковое дуплексное ангиосканирование вен нижних конечностей. Клиническая симптоматика при послеоперационном флеботромбозе обычно крайне скудная.. К клиническим проявлениям тромбоза глубоких вен нижних конечностей относятся: - отек нижних конечностей; - гиперемия с синюшным оттенком; - повышение кожной температуры в зоне тромбоза по сравнению со здоровой стороной; - распирающая боль, чувство тяжести в конечности; - уплотнение на ощупь икроножных мышц; - болезненность при пальпации икроножных мышц, болезненность при их напряжении ( при тыльном сгибании стопы) - симптом Хоманса; - расширение подкожных вен. При этом по данным, приведенным в работе В.С.Савельева и соавт. (2001) один из наиболее специфичных симптомов - симптом Хоманса встречается только у 55 % больных с флеботромбозами в нижних конечностях. Ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей, является оптимальным для повседневной клинической практики методом диагностики тромбозов в венах нижних конечностей. Оно сочетает в себе высокую чувствительность и специфичность с неинвзивностью процедуры, возможностью многократного динамического контроля. Целью использования ультразвукового ангиосканирования у больных до и после операции эндопротезирования тазобедренного сустава является выявление или исключение тромбоза вен нижних конечностей. В случае выявления признаков тромбоза данное исследование позволяет определить его локализацию и протяженность поражения, характер проксимальной части тромба (окклюзивный, пристеночный, флотирующий), что оказывает существенное влияние на тактику лечения. В настоящем исследовании ультразвуковое анигосканирование производилось в отделении функциональной диагностики института (Н.А.Еськин, Л.С.Аржакова) на аппарате HDI-3500 (ATL, США) в « В » и « М » режимах с использованием линейных датчиков 5,5 -12 МГц для локации вен нижних конечностей и 2-4 МГц для исследования нижней полой вены и подвздошных вен. При ультразвуковом исследовании сосудов использовали следующие режимы: В-режим, допплеровский режим, сканирование с цветовым кодированием кровотока (Colour Flow Doppler). В процессе обследования пациента эти режимы использовались как изолированно, так и в комплексе. Метод ультразвукового исследования в В-режиме основан на регистрации отраженной ультразвуковой волны, которая образуется при прохождении ультразвуком границ сред с различной акустической плотностью. На границе этих сред происходит частичное отражение ультразвуковой волны, причем степень отражения тем выше, чем больше различие в акустической плотности сред. Стенки сосудов имеют существенно большую акустическую плотность, по сравнению с окружающими сосуд мягкими тканями и находящейся в просвете сосуда кровью. Поэтому на экране ультразвукового аппарата сосуды визуализируются в виде четко отграниченой структуры. При ультразвуковом сканировании в В - режиме вена, при отсутствии патологии, выглядит как трубчатой формы структура с эхопозитивными стенками толщиной до 1 мм, и однородным эхонегативным просветом. Диаметр просвета вены в норме изменяется в соответствии с фазами дыхания: расширяется на вдохе и уменьшается на выдохе. В просвете вен при ангиосканировании выявляются створки венозных клапанов, которые выглядят как две гиперэхогенные полоски толщиной до 1 мм. Один край створки клапана свободно колеблется в просвете вены, а другой крепится к ее стенке. В норме движения створок венозных клапанов происходят синхронно с фазами дыхания: при выдохе они занимают пристеночное положение, а во время вдоха сходятся в просвете сосуда.
