Введение к работе
Актуальность исследования
Актуальность темы эндопротезирования тазобедренного сустава (ЭТС) определяется качеством и быстротой наступления клинического эффекта его применения (Сиваш К.М., 1959,1979, 1988; Гурьев В.Н., 1987; Кузьменко В.В., Фокин В.А.. 1991; Мовшович И.А., 1991, 1994; Загородний Н.В., 1993, 1999; Корнилов Н.В., 2000; Нуждин В. И., 2000; Троцен-
ко В.В., 2000). Накопившийся мировой опыт эндопротезирования тазобедренного сустава позволяет считать его значительным достижением в проблеме современного лечения больных с тяжелой патологией сустава (Жаденов И.И., Ковалев И.Д., 1991; Кузьменко В.В., Фокин В.А., 1991; Корнилов Н.В.,2000).
В мире ежегодно выполняется около 400 тыс. тотальных замещений тазобедренного сустава. И.А. Мовшович (1991) отмечает, что из 1000 человек 1 нуждается в эндопротезировании, а в России потребность населения в эндопротезировании составляет около 300 тыс. операций в год.
Однако применение этого высоко эффективного метода, к сожалению, не проходит без осложнений, присущих как раннему, так и позднему послеоперационным периодам.
Не разработан лечебно-диагностический комплекс, который бы позволил не только предупреждать, но и прогнозировать возникновение одного из самых частых и тяжелых интраоперационных осложнений бесцементного способа фиксации эндопротеза тазобедренного сустава -раскола бедренного ложа протеза, встречающийся по данным литературы от 0.4 до 23% (Корнилов Н.В. с соавт., 1997; Загородний Н.В., 1998; Andrew Т.А. et al.,1986; Bulow J.U. et al., 1996).
He решена проблема устранения наружной ротационной контрактуры тазобедренного сустава, встречающейся в подавляющем большинстве случаев тяжелых форм коксартроза, и затрудняющей момент вправления головки протеза в вертлужный компонент, ведение больного в
послеоперационном периоде отягощает, способствует возникновению в первые сутки вывиха головки эндопротеза.
Не в полной мере разработаны мероприятия, направленные на предупреждение возникновения вывиха головки эндопротеза, осложняющего ранний послеоперационный период ЭТС от 0,3% до 3,7% случаев (Нуждин В.И. с соавт., 1999; Andrew Т.A. et al.,1986).
На сегодняшний день нет четких рекомендаций по проведению предоперационного исследования больных коксартрозом с компенсаторным поясничным лордосколиозом и перекосом таза и техническому выполнению эндопротезирования у данной категории больных.
До настоящего времени не внедрен в практику ЭТС современный обтуратор костногомозгового канала бедренной кости и комплект инструментария для его использования.
Вышеизложенное подтвердило актуальность данной проблемы и явилось поводом для выполнения планируемого исследования.
Цель и задачи исследования.
Цель: анатомо-биомеханическое, клинико-экспериментальное
обоснование и внедрение новых технических решений в практику эндопротезирования тазобедренного сустава.
Для достижения поставленной цели определены следующие
задачи:
1. Изучить причины и особенности возникновения раскола
проксимального отдела бедренной кости при бесцементном способе
фиксации эндопротеза тазобедренного сустава.
-
Разработать комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленный на профилактику возникновения интраоперационного раскола проксимального отдела бедренной кости при бесцементном способе фиксации эндопротеза тазобедренного сустава.
-
Изучить причины возникновения вывиха головки эндопротеза после эндопротезирования тазобедренного сустава.
4. Разработать комплекс лечебно-диагностических мероприятий,
направленный на профилактику возникновения вывиха головки
эндопротеза после эндопротезировании тазобедренного сустава.
5. Разработать и внедрить в практику комплекс лечебных
мероприятий, направленный на повышение качества цементного
эндопротезирования.
6. Провести сравнительный анализ результатов эндопротезирования
тазобедренного сустава на основе клинических, рентгенологических,
рентгенометрических и функциональных методов исследования.
Научная новизна исследования
-
Разработан и внедрен в практику комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленных на профилактику возникновения интраоперационного раскола проксимального отдела бедренной кости при бесцементном способе фиксации эндопротеза тазобедренного сустава.
-
В практику ЭТС внедрены эффективные методики интраоперационного предупреждения раскола бедренного ложа протеза с анатомо-биомеханическим обоснованием. Определены показания и противопоказания к их выполнению.
3. Разработаны теоретические положения возникновения
биомеханических нарушений взаимной пространственной ориентации в
кинематической цепи: позвоночник - таз - тазобедренный сустав у больных
коксартрозом с сопутствующим укорочением ипсилатеральной нижней
конечности, сопутствующим компенсаторным лордосколиозом и
перекосом таза.
-
На основе проведенных фотометрических, рентгенологических исследований с использованием КТ показано нарушение пространственной ориентации таза в трех плоскостях относительно позвоночника.
-
Разработан и внедрен в практику ЭТС комплекс методик предоперационного исследования больных коксартрозом с сопутствующим компенсаторным лордосколиозом и нарушением пространственной ориентации таза в трех плоскостях.
6. Установлена четкая закономерность возникновения вывиха
головки эндопротеза в послеоперационном периоде и имплантацией чашки
эндопротеза с нарушением ее пространственной ориентации у больных
коксартрозом с сопутствующим компенсаторным лордосколиозом и
перекосом таза в трех плоскостях.
7. Разработана биомеханически обоснованная методика корректной
установки чашки эндопротеза и внедрена в практику лечения больных
коксартрозом с сопутствующим компенсаторным лордосколиозом и
нарушением пространственной ориентации таза.
8. В практику ЭТС внедрено разработанное оригинальное
устройство для точной укладки и фиксации больного с сопутствующим
компенсаторным лордосколиозом и нарушением пространственной
ориентации таза на операционном столе в положении на боку при
эндопротезировании тазобедренного сустава.
9. Разработано и внедрено в практику устройство для точной
имплантации вертлужного компонента у больных коксартрозом с
сопутствующим компенсаторным лордосколиозом и нарушением
пространственной ориентации таза.
10. Разработаны теоретические положения возникновения
биомеханических изменений у больных коксартрозом с наружной
ротационной контрактурой тазобедренного сустава. Изучен этиопатогенез
возникновения рецидива наружной ротационной контрактуры
тазобедренного сустава в раннем и позднем послеоперационных периодах.
11. Биомеханически обоснована необходимость
интраоперационного устранения наружной ротационной контрактуры
тазобедренного сустава. Разработаны эффективные методики и показания
к ним для интраоперационного устранения наружной ротационной
контрактуры тазобедренного сустава.
12. Разработаны и внедрены в практику эндопротезирования
тазобедренного сустава способы профилактики вывиха головки
эндопротеза в послеоперационном периоде у лиц пожилого возраста со
сниженным тонусом мышц области тазобедренного сустава.
-
Разработан и предложен к использованию в эндопротезировании тазобедренного сустава обтуратор костномозгового канала бедренной кости (на заседании комиссии по аппаратам, приборам и инструментам, применяемым в травматологии, ортопедии и механотерапии Комитета по новой медицинской технике Минздрава РФ, протокол № 1 от 23.02.2000 года). Устройство рекомендовано к разработке и клиническим испытаниям в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Российском университете дружбы народов, 20-й городской больнице г. Москвы).
-
Разработан набор инструментов для обтурации костномозгового канала бедренной кости при цементном способе фиксации эндопротеза тазобедренного сустава.
15. Разработаны и внедрены в практику научных исследований
устройства для клинического и рентгенологического измерения угла
антеверзии шейки и головки анатомических препаратов бедренной кости
(патент № 2157098 от 10.10.2000. патент № 2164380 от 27.03.2001.
патент № 2164377 от 27.03.2001).
Положения, выносимые на защиту 1. Перелом бедренного ложа эндопротеза является тяжелым ннтраоперационным осложнением, встречающимся при выполнении эндопротезирования тазобедренного сустава. В основе причины возникновения перелома бедренного ложа эндопротеза находится недостаточная информативность предоперационного исследования пациентов, неправильное планирование и отсутствие прогнозирования возникновения перелома бедренного ложа. Основную нагрузку при имплантации ножки эндопротеза испытывает медиальная стенка бедренного ложа, где возникает большинство переломов бедренного ложа. Впервые разработанная методика определения показаний к выполнению интраоперационных способов профилактической остеотомии бедренного ложа эндопротеза является также эффективной методикой прогнозирования возникновения интраоперационных переломов бедренного ложа эндопротеза.
-
Разработанные и внедренные в практику способы интраоперационной профилактической остеотомии медиальной стенки бедренного ложа эндопротеза эффективно предупреждают возникновение и распространение перелома бедренного ложа протеза.
-
У больных коксартрозом, осложненным укорочением ипсилатеральной конечности, контрактурой тазобедренного сустава с сопутствующим компенсаторным лордосколиозом закономерно возникает нарушение пространственной ориентации таза в трех плоскостях.
-
Наружная ротационная контрактура является составной комбинированной контрактуры тазобедренного сустава при тяжелых формах коксартроза и нуждается в обязательном интраоперационном устранении, что позволяет восстановить утраченный сухожильно-мышечный дисбаланс и функциональную недостаточность мышц тазобедренного сустава, предупредить рецидив ротационной контрактуры, возникновение ранних вывихов бедра.
5. Причинами возникновения вывиха головки эндопротеза в
послеоперационном периоде эндопротезирования тазобедренного сустава
является некорректная установка чашки эндопротеза у больных
коксартрозом с сопутствующим компенсаторным лордосколиозом и
нарушением пространственной ориентации таза в трех плоскостях,
сохраненная наружная ротационная контрактура тазобедренного сустава,
не восстановленная капсула тазобедренного сустава, пониженный тонус
касулярно-связочного аппарата и мышц тазобедренного сустава.
Практическая значимость исследования Наша работа предусматривает комплексный подход в исследовании причин возникновения ряда осложнений в эндопротезировании тазобедренного сустава, разработке мероприятий, направленных на профилактику возникновения осложнений и внедрение новых разработок в практику эндопротезирования.
Настоящий комплекс лечебно-диагностических мероприятий разработан с позиций строго индивидуального подхода в лечении патологии тазобедренного сустава каждого конкретного больного, имеет
9 четкую профилактическую направленность, сокращает время оперативного вмешательства, улучшает технологию и повышает качество эндопротезирования тазобедренного сустава.
Внедрение
1. Пробка для обтурации костномозгового канала бедренной кости
разрешена к клинической апробации после предварительного проведения
технических и токсикологических испытаний (протокол заседания
комиссии по травматологии и ортопедии при Комитете по Новой технике
МЗ РФ № 2 от 23 февраля 2000 года).
2. Разработанные способы профилактической остеотомии
медиальной стенки бедренного ложа, методика прогнозирования и
определения показаний к выполнению способов профилактической
остеотомии медиальной стенки бедренного ложа, способы
интраоперационного устранения наружной ротационной контрактуры
тазобедренного сустава, способ имплантации вертлужного компонента
эндопротеза при сопутствующем компенсаторном лордосколиозе и
перекосе таза, устройство для точной укладки и фиксации больного на
операционном столе в положении на боку, навигатор для корректной
имплантации вертлужного компонента эндопротеза, комплект для
обтурации костномозгового канала бедренной кости при цементном
способе эндопротезирования тазобедренного сустава, состоящий из набора
обтураторов шести типоразмеров для обтурации костномозгового канала
бедренной кости, набора инструментов для измерения диаметра
костномозгового канала бедренной кости и подбора оптимального
типоразмера обтуратора, набора инструментов для имплантации
обтуратора и его удаления внедрены в практику ЭТС хирургического
отделения МУЗ «Горбольница № 2» г. Курска, ортопедо-
травматологического отделения 4-й городской больницы г. Курска,
ортопедо-травматологического отделения Медсанчасти г. Старого Оскола
(Белгородская область), в клиниках ортопедии и травматологии 1-й ГКБ
им. Н.И. Пирогова г. Москвы, в клинике патологии крупных суставов ХНИИОТ им. М.И. Ситенко г. Харькова.
3. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Российского государственного медицинского университета, г. Москва, на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Курского государственного медицинского университета, г. Курск. Публикации и апробация работы
По теме диссертации опубликованы 70 научных работ: 44 статьи, 4 методических рекомендации, одна из которых утверждена МЗ РФ, 21 патент. Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на курском научном обществе травматологов-ортопедов (1996, 1997, 1998, 1999 гг.), курском научном обществе рентгенологов и радиологов (4 ноября 1998 года), международной выставке в г. Брюсселе (Бельгия) в 1999 году "Способ предупреждения раскола вертельной области бедра при бесцементном эндопротезировании тазобедренного сустава" удостоен диплома и серебренной медали, - на международной выставке в г. Брюсселе (Бельгия) в 1999 году "Устройство для обтурации костномозгового канала бедренной кости при эндопротезировании тазобедренного сустава", на выставке, посвященной 65-летию Курского государственного медицинского университета: способ транспозиции сухожильно - костно - мышечного комплекса вертельной области с интраоперационным устранением патологической наружной ротации бедра при эндопротезировании тазобедренного сустава, способ предупреждения раскола вертельной области бедра при бесцементном эндопротезировании тазобедренного сустава, устройство для обтурации костномозгового канала бедренной кости при эндопротезировании тазобедренного сустава, способ интраоперационного устранения патологической наружной ротации бедра при эндопротезировании тазобедренного сустава, устройство для имплантации пробки в костномозговой канал бедра и ее удаления при эндопротезировании тазобедренного сустава, устройство для ориентирования положения чашки
эндопротеза при эндопротезировании тазобедренного сустава, устройство для фиксации пациента на операционном столе, устройство для измерения угла антеторсии головки и шейки бедренной кости.
Объем и структура работы Диссертация изложена на 295 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 360 источника (180 отечественных и 180 зарубежных). Работа иллюстрирована 123 рисунками, 18 таблицами, 4 схемами, 1 диаграммой.
Похожие диссертации на Новые технологические решения и профилактика осложнений в эндопротезировании тазобедренного сустава
