Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Ранние послеоперационные осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава 10
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика пациентов, участвовавших в исследовании 29
2.2. Методы оценки системы гемостаза 30
2.3. Характерные клинические и рентгенологические изменения у пациентов с патологией тазобедренного сустава 32
2.4. Хирургическая техника эндопротезирования тазобедренного сустава 40
2.5. Методы профилактики интра- и ранних послеоперационных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава 45
Глава 3. Особенности системы гемостаза у пациентов с заболеваниями и повреждениями тазобедренного сустава
3.1. Сравнительный анализ системы гемостаза у пациентов с различным началом схемы тромбопрофилактики дальтепарином натрия 51
3.2. Особенности системы гемостаза у пациентов с заболеваниями и повреждениями тазобедренного сустава до операции 62
3.3. Оценка динамики системы гемостаза после операции у пациентов с заболеваниями и повреждениями тазобедренного сустава 63
3.4. Особенности системы гемостаза у пациентов с отягощенным соматическим статусом и при отсутствии сопутствующих заболеваний 66
3.5. Сравнительная оценка эффективности визуализации сосудов нижних конечностей методом контрастной венографии и ультразвуковым дуплексным ангиосканированием с цветным кодированием кровотока 70
Глава 4. Оценка результатов эндопротезирования тазобедренного сустава
4.1. Клинико-функциональные результаты лечения по шкале Харриса 72
4.2. Анализ интра- и ранних послеоперационных осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава 81
Заключение 104
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Список литературы
- Ранние послеоперационные осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава
- Общая характеристика пациентов, участвовавших в исследовании
- Сравнительный анализ системы гемостаза у пациентов с различным началом схемы тромбопрофилактики дальтепарином натрия
- Клинико-функциональные результаты лечения по шкале Харриса
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
На сегодняшний день эндопротезирование тазобедренного сустава (ЭПТБС) является стандартной операцией выполняемых у взрослых пациентов (Н.Л. Анкин, 1997; А.Н. Каралин, 1999; В.П. Абельцев, 2002). В.А. Дирин, Н.В. Загородний и др. (2000) считают, что потребность в эндопротезировании в России составляет около 250 тысяч операций в год и имеет тенденцию к увеличению.
Однако с ростом числа этих вмешательств выявлялось значительное количество осложнений, что побудило ведущих ортопедов исследовать данную проблему и разрабатывать пути профилактики возможных негативных последствий операции (И.А. Мовшович, 1990; А.И. Колесник, 2002, Ю.И. Ежов, 2006; А.В. Скороглядов, 2008).
Именно поэтому подавляющее большинство публикуемых в последние годы научных работ по эндопротезированию суставов посвящено ошибкам и хирургическим осложнениям, частота которых варьирует от 7 до 30% (К.М. Шерепо, 1999; И.Ф. Ахтямов, 2006; P.M. Тихилов, 2008).
К ранним послеоперационным хирургическим осложнениям
эндопротезирования тазобедренного сустава относятся: вывихивание головки эндопротеза, на втором месте - нагноения послеоперационной раны, и на третьем перипротезные переломы (И.И. Кузьмин, 2006, D.G. Lewallen, 1996).
Операции на тазобедренном суставе (ТБС) сопряжены с высоким риском тромбоза глубоких вен нижних конечностей и последующей тромбоэмболией в сосуды малого круга кровообращения. Частота этого осложнения колеблется, по данным литературы от 3,4 до 60%. А.П. Момот (2006), считает, что выраженный разброс цифр объясняется применением различных способов лабораторной диагностики тромбофилических состояний.
Показано, что после общехирургических операций тромбоз глубоких вен нижних конечностей встречается в 29% случаев, после урологических — в 38%, а после тяжелых ортопедических вмешательств — в 50% и более, в то время как
6 на основании клинической симптоматики его диагностируют всего лишь только у 3% больных (А.А. Барвинок, 2002; А.И. Бернакевич с соавт. 2002; И.Ю. Ежов с соавт., 2005; М.В. Котельников, 2006). В.В. Кузьменко (2001), отмечает, что без профилактической терапии это осложнение может развиться у 35-60% больных, причем у 2-16% с явлениями тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), а у 2-3,4% - с летальным исходом.
В последние годы основными препаратами профилактики тромбоэмболических осложнений (ТЭО) при эндопротезировании суставов являются низкомолекулярные гепарины (НМГ).
Согласно приказу МЗ РФ № 233 от 2006г., с целью профилактики тромбоэмболических осложнений НМГ назначают в дооперационном периоде. Вместе с тем все чаще ЭПТБС проводят у пациентов пожилого и старческого возраста с отягощенным соматическим статусом (А.Ф. Лазарев, 1997; В.А. Неверов, 1991), при этом назначать НМГ следует крайне осторожно.
Установить целесообразность назначения НМГ в до- и
послеоперационном периодах можно только на основании своевременной оценки тромбоэмболического статуса и анализа особенностей коагуляционного гемостаза у каждого конкретного больного (И.Ф. Ахтямов, И.И. Кузьмин, 2006).
Таким образом, интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения эндопротезирования представляют собой серьезную проблему реабилитации пациентов с патологией ТБС. Лечение уже развившихся осложнений требует больших экономических затрат, часто приводит к снижению результативности оперативного вмешательства и не всегда эффективно. Поэтому профилактика возможных осложнений продолжает оставаться приоритетным направлением в травматологии и ортопедии.
Все вышеизложенное определило цель и задачи данного исследования.
ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: оптимизировать систему
медикаментозной и хирургической профилактики ранних
послеоперационных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава.
ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Изучить особенности системы гемостаза у пациентов с заболеваниями и
повреждениями тазобедренного сустава в до - и послеоперационном периодах.
2. Разработать схему оптимальной профилактики тромбоэмболических
осложнений при артропластике тазобедренного сустава.
3. Разработать методы хирургической профилактики послеоперационного
укорочения конечности, вывиха и нестабильности элементов эндопротеза
тазобедренного сустава.
4. Оценить клинико-функциональные результаты лечения пациентов после
эндопротезирования тазобедренного сустава.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Впервые изучены особенности системы гемостаза у пациентов с заболеваниями и травмами тазобедренного сустава в сравнительном аспекте при различном по времени начале применения схемы профилактики тромбоэмболических осложнений.
Проведена сравнительная оценка визуализации тромбоза вен нижних конечностей путем контрастной венографии и ультразвукового дуплексного ангиосканирования с цветовым кодированием кровотока.
Разработаны методы хирургической профилактики интра- и ранних послеоперационных осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава: «Способ профилактики вывиха эндопротеза» (патент РФ на изобретение № 2294707 с приоритетом от 4 мая 2005 года). «Способ профилактики послеоперационных осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава» (Заявка на изобретение № 2006116676 от 9.06.2006 года), «Способ пластики
окончатого дефекта дна вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава» (Заявка на изобретение № 2006116677 от 9.06.2006 года).
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучены особенности системы гемостаза у пациентов с заболеваниями и последствиями травм тазобедренного сустава, в том числе с сопутствующей соматической патологией. Обоснована схема до- и послеоперационного начала тромбопрофилактики низкомолекулярными гепаринами. Разработана система профилактических мероприятий, снижающая риск развития интра - и ранних послеоперационных осложнений артропластики сустава.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Республиканской научно-практической конференции травматологов-ортопедов (Казань, 2004), международных научно-практических конференциях травматологов-ортопедов (г. Курган, 2005, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые: новые идеи и открытия», посвященной 85-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова и 35-летию Российского научного центра «ВТО» (Курган, 2006), Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Эндохирургические методы в травматологии и ортопедии» (Ташкент, 2006), ежегодных Всероссийских конференциях молодых ученых (Казань, 2004-2007 гг.), итоговых научных сессиях НИЦТ «ВТО» г. Казань (2004-2008 гг.). Международном конгрессе по актуальным вопросам травматологии и ортопедии, организованном РУДН (Москва, 2006), Международной научно-практической конференции «Вреденовские чтения» (Санкт-Петербург, 2007).
ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По материалам диссертации опубликовано 26 научных работ, в том числе учебное пособие для врачей, 4 статьи в изданиях рекомендованных ВАК.
ОБЬЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Материалы диссертации изложены на 134 страницах машинописного текста, включают введение, обзор литературы,
четырех глав собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа иллюстрирована 22 рисунками и 17 таблицами. Список литературы включает 192 источника, из них отечественных 104 и зарубежных 88.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ. Разработанные способы хирургической профилактики интра- и ранних послеоперационных осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава внедрены в работу отделения травматологии и последствия травм Республиканской клинической больницы Минздрава Республики Татарстан, больницы скорой медицинской помощи №1 г. Казани, а также используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава».
ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Дифференцированное назначение низкомолекулярных гепаринов при
заболеваниях тазобедренного сустава обоснованно и эффективно в плане
начала профилактики тромбоэмболических осложнений как до, так и после
артропластики.
2. Разработанные хирургические методы профилактики осложнений
позволяют повысить эффективность артропластики у пациентов с
заболеваниями и повреждениями тазобедренного сустава.
Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава», номер государственной регистрации 01.2.007 04561.
Ранние послеоперационные осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава
Основными показаниями к проведению артропластики являются тяжелые дегенеративно-дистрофические, травматические, воспалительные, онкологические, диспластические и другие поражения тазобедренного сустава (И.А. Мовшович, 1990; А.П. Бережный, 1994; М.А. Дамбахер, 1996; А.И. Алехин, 2005). Наиболее актуально первичное ЭПТБС при переломах шейки бедренной кости. Абсолютное большинство таких переломов по мнению А.В. Каплана (1967) и Ulf. Ohman (1969), происходит у больных старшего возраста на фоне остеопороза. Значительное снижение летальности при переломе шейки бедренной кости достигнуто благодаря раннему оперативному вмешательству (А.В. Скороглядов, С.С. Копенкин, 2008). По мнению Н.В. Корнилова (1993), длительное неподвижное положение таких больных в постели, ослабленных вследствие перелома, нередко приводит к развитию гипостатических осложнений (пневмонии, пролежни, флеботромбозы и др.), которые зачастую являются причиной летальных исходов. Необходимо помнить, что отрицательное влияние на венозную гемодинамику оказывает время иммобилизации в до- и послеоперационном периодах. Его увеличение приводит к существенному повышению риска ТЭЛА (В.П. Балуда, 1999; З.С. Баркаган, 2000). В фокусе этой проблемы WJ. Wang (1985) и И.Ф. Ахтямов (2006) полагают, что эндопротезирование позволяет максимально сократить время иммобилизации пациента, тем самым способствуя нормализации венозного кровотока.
По сравнению с остеосинтезом ЭПТБС дает возможность рано активизировать больного, ходить с опорой на оперированную конечность (Ю.И. Ежов, 2005; W.H. Deyerle, 1965). Моно- и биполярные эндопротезы применяются только у пожилых пациентов при первичном вмешательстве при переломах шейки бедренной кости, когда вертлужная впадина сохранена и хрящ не поврежден. А.Ф. Лазарев с соавт., (2003), А.А. Надеев (2004) и др., считают, что исследования последних лет показали несостоятельность однополюсного эндопротезирования, так как у человека происходят разрушение нагружаемой поверхности вертлужной впадины — сурсила и, как следствие, протрузия головки эндопротеза. У больного возникают боли в области сустава, ограничение движений, укорочение ноги, нарушается функция конечности.
На долю коксартроза приходится 11,5-40% дегенеративно-дистрофических поражений всех суставов (О.Ш. Буачидзе, 1994). Показаниями к тотальному замещению ТБС в этих случаях служат выраженные нарушения ходьбы, резкий болевой синдром, порочная установка и укорочение конечности с перекосом таза (А.Н. Каралин, 2008).
Большинство пациентов - это больные с диспластическим коксартрозом на почве врожденного вывиха бедра или остеохондропатии (В .П. Абельцев, 2002; В.К. Николенко, 2004). При выборе типа эндопротеза и способа его фиксации учитываются состояние костной ткани, степень дисплазии и ее характер, наличие костных дефектов, изменения, вызванные предыдущими операциями. P.M. Тихилов и В.М. Шаповалов (2008), полагают, что в работоспособном возрасте предпочтительно использовать бесцементные протезы. После имплантации таких протезов происходит интеграция костной тканью элементов протеза вследствие врастания последней в ячейки покрытия.
Изменения проксимального отдела бедренной кости, канала бедра часто не позволяют имплантировать стандартную ножку. Если пациенту ранее производилась межвертельная остеотомия бедренной кости или возникала необходимость в укорочении конечности, то возможна корригирующая остеотомия бедра (В.В. Кузьменко, 1998; И.Ф. Ахтямов,2008).
Вопрос об ЭПТБС особенно актуален при двустороннем поражении, когда порочное положение не позволяет ходить без костылей, стоять в правильном положении, выполнять элементарные навыки самообслуживания. По мнению И.Ф. Ахтямова, 2005 эндопротезирование контрлатерального ТБС проводится через 3-6 месяцев после первой операции при хорошем стабильном результате. По мнению В.Н. Бабушкина (2008), для достижения наилучшего функционального результата больным целесообразно выполнять одноэтапное билатеральное или двухэтапное с интервалом между операциями не более 1 месяца. Эндопротезирование больных с поражением тазобедренного сустава современными эндопротезами - эффективный метод лечения, позволяющий быстро активизировать пациентов, значительно улучшить качество жизни, снизить смертность после переломов шейки бедра, уменьшить финансовые затраты на лечение и реабилитацию, снизить уровень инвалидности населения и добиться положительных результатов в 98% случаев и более (А.А. Надеев, 2004 и др.).
Артропластика ТБС сустава по сложности и объёму вмешательства, величине кровопотери, опасности общих и местных осложнений занимает одно из ведущих мест в ортопедической хирургии, а в малоопытных руках чревата многочисленными ошибками. Несмотря на постоянное совершенствование конструкций искусственных суставов и техники их имплантации, частота осложнений (за исключением, пожалуй, глубоких нагноений) продолжает оставаться весьма высокой. По мнению ряда авторов (С.З. Клецкина, 1983; Н.В. Корнилов, 1995; А.Л. Костюченко, 2000 и др.) со стороны пациента ведущими факторами, определяющими реакцию организма на хирургический стресс и соответственно частоту соматических осложнений, являются возраст больного, наличие сердечно-сосудистой, легочной и почечной патологии, а также диабета и цирроза печени, а со стороны эндопротеза — нестабильность элементов, протрузия вкладыша или переломы ножки протеза, послеоперационный вывих его головки. Частота асептической нестабильности (АН), по данным ЦИТО, через три года после операции составляет 4%, через 6-Ю лет - 15% (К.М. Шерепо, 2000). В.А. Филипенко, В.А. Танькут, С.Х. Масандика (1998), считают, что нестабильность возникает вследствие неправильного подбора конструкции эндопротеза, технических погрешностей при выполнении операции, увеличения продолжительности оперативного вмешательства. Технические ошибки, допущенные при установке чашки эндопротеза, становятся причиной раннего развития ее нестабильности и даже вывиха. Выбор модели эндопротеза с бесцементным креплением у больных с остеопорозом приводит к раннему развитию нестабильности и протрузии ножки.
Неменьшее значение имеют правильный выбор хирургического доступа и методика операции. J.M. Roberts, (1983), J.M. Aitken, (1984), S.B. Zelicoff, (1992), считают, что сохранение и восстановление капсулы и коротких ротаторов при заднем доступе снижают частоту послеоперационных вывихов. При выполнении эндопротезирования из заднего доступа, отмечает R.P. Robinson, (1980), необходимо предварительно провести ревизию седалищного нерва и затем соблюдать бережное отношение к нему.
Передний доступ к ТБС несколько неудобен при выполнении эндопротезирования по поводу тяжелого коксартроза со значительным ограничением объема движений в суставе. В данном случае может произойти перелом большого вертела. Боковой наружный доступ в этом отношении имеет известные преимущества: при его использовании риск вывихивания головки бедра при тяжелом КА у пожилых пациентов с остеопорозом значительно снижен. По мнению И.А. Мовшовича, (1994), он также позволяет избежать образования послеоперационной гематомы на фоне плохого дренажа раны при переднем доступе.
Общая характеристика пациентов, участвовавших в исследовании
Исследование основано на изучении 497 историй болезни (444 пациента, 497 оперированных суставов) с различной патологией ТБС, находившихся на лечении с 1999 по 2005 г. в отделении травматологии Республиканской клинической больницы МЗ РТ и Больницы скорой медицинской помощи г. Казани. Мы оценивали состояние здоровья и функциональные возможности 497 пациентов с патологией ТБС по шкале Харриса в дооперационном периоде и через 12 месяцев после ЭПТБС. У 186 больных был диагностирован КА различной этиологии, у 130 - АНГБК, у 128 - ГТТТТБ и их последствия (ПШБ — у 54, ложные суставы - у 74).
Большинство пациентов были трудоспособного возраста, мужчин — 203, женщин - 241. Средний возраст на момент операции составлял 52 года (минимальный - 18, максимальный - 96). 53 больным было произведено двустороннее ЭПТБС.
Всем пациентам (497 суставов) в плане обследования были выполнены общеклинический осмотр (жалобы, анамнез заболевания и жизни, данные по органам и системам). Лабораторное обследование (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты на гематологическом анализаторе CELL-DIN 1700, СОЭ) и биохимический (калий, натрий, кальций, общий билирубин, мочевина, креатинин, хлор, ACT, АЛТ, щелочная фосфатаза, общий белок, сахар крови на биохимическом анализаторе ARCHITECT) анализы, коагулография (ПТИ, фибриноген по методу Клауса, свертываемость крови по Сухареву, этаноловый тест по методу Godal et al. в модификации В.Г. Лычева). Электрокардиография в 12 отведениях, а также специальные ортопедические методы исследования ТБС и нижней конечности (измерение объёма движений в суставе, окружности бедра и голени, длины конечности, оценка походки, использование дополнительных средств опоры и т.д.). Обязательным методом исследования являлась рентгенография ТБС в переднезадней и аксиальной проекциях как до операции так и после нее. Для оценки состояния отдельных элементов сустава, их взаимо ориентации, наличия и локализации дефектов кости, степени остеопороза и как следствие этого выбора варианта артропластики больным производилась компьютерная или магнитно-резонансная томография, в т.ч. трехмерная реконструкция ТБС.
В основе клинико-функциональной характеристики каждого конкретного случая лежит оценка нарушений у пациентов с патологией ТБС по шкале Харриса (W. Н. Harris, 1969). Оценивали по этой принятой в мировой практике системе пациентов перед операцией и спустя не менее, чем через 12 месяцев после вмешательства. Она предполагает оценку четырех основных категорий: боль, функция, деформация, амплитуда движений. При этом боль и функция являются базовыми категориями, так как в большинстве случаев именно они определяют показания к хирургическому лечению. Каждая категория оценивается в баллах. Максимальный балл для категории «боль» составляет 44, «функция» - 47, «деформация» — 5, «амплитуда движений» - 4. Общая сумма баллов может достигать 100.
Предоперационное планирование осуществляли на основе клинических и рентгенологических методов с помощью специальных шаблонов фирм-производителей эндопротезов (Zimmer, Aesculap, Seraver) для каждого вида имплантов.
В рамках клинического исследования была выделена группа из 92 пациентов, которым был проведен развернутый анализ системы гемостаза: 1) АЧТВ по методу Cam et al. (реактив НПО «Ренам», г.Москва); 2) ПВ методом A.Quick (реактив ООО «Технология стандарт», г. Барнаул); 3) MHO (реактив «Техпластин-тест» МИЧ 1,1, ООО «Технология стандарт», г. Барнаул); 4) ТВ по методу Biggs and Macfarlane (реактив фирмы «Sigma Diagnostics»); 5) концентрация фибриногена по методу Клауса (реактив НПО «Ренам» г. Москва). Кроме того, выполнено исследование физиологических антикоагулянтов — измерение активности ATIII оптическим методом (реактив «Реахром-АТ III», НПО «Ренам», г. Москва). Исследование фибринолитической системы осуществлялось по времени ХПа зависимого фибринолиза (ХПа-зф) методом Kovalski et al. (реактив «Фибринолиз- тест», ООО «Технология стандарт», г. Барнаул). Активацию внутрисосудистого свертывания оценивали по признакам тромбинемии, которые определялись уровнем РФМК по методу А.П. Момот, В.А. Елыкамову, З.С. Баркаган (реактив «РФМК-тест», «Технология стандарт», г. Барнаул). О тромбоцитарном гемостазе судили по количеству тромбоцитов на гематологическом анализаторе CELL-DIN 1700.
Исследование одновременно двух показателей - MHO и ПВ — не случайно. Известно, что оптимальным является выражение результатов протромбинового теста в единицах международного нормализованного отношения - MHO. Но измерение MHO на сегодняшний день доступно не всем клиническим лабораториям, что и стало причиной исследования и ПВ, и MHO. Лабораторные анализы были выполнены в отделении лабораторной диагностики Республиканской клинической больнице МЗ РТ врачом лабораторной диагностики И.В. Мироновой.
Всем пациентам этой группы проводилось до- и послеоперационное ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым кодированием кровотока на ультразвуковом аппарате ATL (HDI 3000). Исследования были выполнены врачом отделения функциональной диагностики РКБ МЗ РТ Ф.Х. Лотфуллиной.
Дизайн исследования измерения параметров системы гемостаза выглядел следующим образом: 1. Изучение влияния времени начала антикоагулянтной профилактики на показатели и динамику системы гемостаза. У 35 пациентов НМГ назначались за 12 часов до операции, 57 пациентам через 4-12 часов после эндопротезирования тазобедренного сустава. 2. Оценка особенностей системы гемостаза (92 больных) в дооперационный период в зависимости от патологии тазобедренного сустава, наличия или отсутствия сопутствующих соматических заболеваний. 3. Изучение динамики изменений системы гемостаза на первые и десятые сутки после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, в том числе у пациентов с различным соматическим статусом. 4. Анализ динамики данных ультразвукового дуплексного ангиосканирования (УДА) до и на 7-10 сутки после эндопротезирования тазобедренного сустава в группах с дооперационным и послеоперационным назначением гепаринов. 5. Сравнительный анализ результатов ультразвукового дуплексного ангиосканирования и контрастной венографией в диагностике тромбозов вен нижних конечностей. Статистическая обработка материала производилась с использованием параметрического метода вычисления критерия Стьюдента (вероятность ошибки р 0,05 оценивалась как значимая, р 0,01 - очень значимая и р 0,001-максимально значимая) при помощи компьютерной программы (biostat. 4.03.).
Сравнительный анализ системы гемостаза у пациентов с различным началом схемы тромбопрофилактики дальтепарином натрия
Широкое внедрение эндопротезирования в повседневную практику привлекло внимание к возможным осложнениям, связанным с операцией, и к своевременной их диагностике. Наиболее опасными среди них являются тромбозы глубоких вен нижних конечностей с последующей тромбоэмболией легочной артерии. Частота данного осложнения при отсутствии тромбопрофилактики в ортопедической практике варьирует от 3,4 до 60%, что относит его к числу самых актуальных проблем травматологии и ортопедии.
Выделены 4 основных фактора риска ТЭЛА госпитального этапа: режим и сроки госпитализации, характер и длительность операции, тип анестезии и рациональная фармакотерапия. Если тотальное эндопротезирование суставов позволяет максимально рано активизировать больного, то применение комбинированной гипотензивной спинально-эпидуральной анестезии - снизить объем интраоперационной кровопотери, что значительно уменьшает длительность операции и соответственно ее травматизм.
Что касается рациональной фармакотерапии ТЭЛА при ЭПТБС, то здесь пока остается много неизученных аспектов.
Профилактика тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании суставов является правилом, применительным к каждому больному. Исследовательский же интерес возник у нас по отношению к системе назначения профилактических доз низкомолекулярных гепаринов, в частности дальтепарина натрия. В ортопедической практике используются различные схемы назначения низкомолекулярных гепаринов: в странах Европы вводят препарат за 8-12 часов до операции, в Северной Америке и США — после вмешательства. Определилась с этим вопросом и Россия. Приняты Российский консенсус и Общероссийский отраслевой стандарт (ОСТ 91500.11.0007 - 2003) «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах», в которых указывается, что первую дозу НМГ следует вводить до операции. Но на сегодня нет доказательной базы преимущества того или иного метода профилактики ТЭЛА и ТГВ. Более того, существует строгое предписание о необходимости послеоперационного назначения НМГ, в том числе дальтепарина натрия, при использовании регионарной анестезии ввиду возможного развития эпидуральных гематом.
Нами была выделена группа из 92 пациентов, у которых была исследована система гемостаза. Мы провели сравнительную оценку особенностей гемостаза у пациентов с патологией ТБС, которым было выполнено эндопротезирование на фоне начала тромбопрофилактики дальтепарином натрия до операции (ДО-группа) и после нее (ПО-группа). В обеих группах изучалось состояние венозного кровотока нижних конечностей у пациентов как до операции, так и в раннем послеоперационном периоде (7-10-й день после ЭПТБС). Были обследованы 35 пациентов с дооперационным назначением НМГ (дальтепарин натрия в дозе 5000 мЕ п/к за 12 часов до операции) и 57 с послеоперационным (дальтепарин натрия в дозе 5000 мЕ п/к через 4-12 часов после операции).
Последние были обследованы и оперированы до 2003 г., так как после вступления в силу 233-го приказа «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах» назначение НМГ после операции могло расцениваться как врачебная ошибка. На сегодняшний день возраст не является ограничивающим фактором для проведения ЭПТБС. Так, в ДО— группе лица старше 60 лет составляли 37,3%, а в ПО - 35,2% (табл. 5 и 6).
У большинства из пациентов диагностирована соматическая патология, в том числе заболевания, при которых НМГ следует назначать очень осторожно, - состояние после геморрагического инсульта, расслаивающейся аневризмы аорты, аорто-коронарного шунтирования, миелодиспластический синдром и язвенная болезнь, осложненная кровотечением. У большинства пациентов обеих групп имелся отягощенный соматический статус: у 22 (62,8%) в ДО - и у 37 (64,9%) - в ПО - группах.
Клинико-функциональные результаты лечения по шкале Харриса
Средний балл по категории «боль» вырос до 42,9, при этом у 70% пациентов боль была полностью купирована, у 28,4% отмечалась лёгкая, периодическая, не ограничивающая активность боль, а у 1,6 % - так называемая мягкая боль. По категории «функция» средняя величина составила 42,6 балла (23-47), «деформация» - 3,8 (3-4), «амплитуда движения» - 3,3 (1,7- 4,1). 50,3 % пациентов ходили не хромая. Лёгкая хромота имела место у 48,1% пациентов, умеренная - у 1,6%. Без использования средств опоры могли ходить 74 % больных, с тростью на длинные дистанции 19,6%, постоянно ходили с тростью — 4,8%, с двумя клюшками - 1,6%. 82,3% пациентов не ограничивались в дистанции передвижения. До одной мили могли передвигаться (до появления боли) 12,8% пациентов, на 2-3 мили - 4,9%. По ступенькам без использования поручней ходили 69,1% пациентов, с их помощью - 29,4%, в необычной манере — 1,5%. Надевали обувь и носки самостоятельно 85,3% пациентов, с трудом - 14,7%. Комфортно сидели на любом стуле 92,7% пациентов, а на высоком стуле в течение получаса - 8,3%. Общественным транспортом пользовались 93,7% прооперированных.
При анализе категорий «отсутствие деформации» и «амплитуда движения» выявлено улучшение в течение всего послеоперационного периода.
Клинический пример. Больная С. 27 лет, поступила 07.02.05 г. (ист.бол. № 3005) с диагнозом: двусторонний диспластический коксартроз. При осмотре больная жаловалась на выраженные боли в обоих тазобедренных суставах, больше справа, сильную хромоту и резкое ограничение объёма движений в обоих суставах. Походка «утиная», выраженная комбинированная контрактура обоих тазобедренных суставов. Рейтинг по шкале Харриса равен 26,6 балла. На обзорной рентгенограмме таза (рис. 9) визуализируется выраженная картина диспластического КА.
В процессе планирования было решено использовать эндопротез бесцементной фиксации модели Версис ЕТ («Zimmer»): размер ножки - 12, размер чашки - 48, размер головки - 0. Не исключалась возможность применения костной пластики крыши вертлужной впадины. На операции: доступ заднелатеральный, головка правой бедренной кости деформирована большей частью в заднем отделе, что проявлялось в виде костного разрастания высокой плотности размером приблизительно в 1/3 головки. Последняя находилась в состоянии антеверсии по отношению к фронтальной плоскости под углом приблизительно 45. Спил шейки бедренной кости был типичным, после удаления остеофитов оказалось, что вертлужная впадина «мелкая». Чашка модели Трилоджи дополнительно фиксирована двумя винтами, установлен полиэтиленовый вкладыш со стандартным краем. Процесс постановки ножки точно соответствовал результатам планирования. При проверке объёма движений в ТБС перед закрытием операционной раны: отведение - 30, разгибание - 180, наружная ротация - 15, при сгибании до 90 с внутренней ротацией до 35 сустав не вывихивался. Операционная рана была закрыта обычным способом с восстановлением наружных ротаторов, был оставлен активный дренаж. В послеоперационном периоде, протекавшем без особенностей, проводилась обычная восстановительная терапия. После снятия швов больная была выписана домой. Через год общий балл по шкале Харриса составил 92,6.
Через 5 месяцев пациентке было произведено тотальное ЭПТБС слева по описанной методике. Контрольные осмотры проводились через 3, б и 12 месяцев после операции. На сроке год общий балл по шкале Харриса составил 92,8.
Отличные результаты по Харрису составили 72,3% (94 случая), хорошие — 27% (35). У одного больного (0,7%) результаты оказались неудовлетворительными, что связано с инфекцией в послеоперационном периоде (впоследствии эндопротез был удален и установлен спейсер). Значение показателя «функция» через 12 месяцев после ЭПТБС составило 42,9 балла. 63,4% пациентов ходили без хромоты, а незначительное нарушение походки отмечалось у 37,1% (табл. 15)
Без использования средств опоры передвигались 73,2% протезированных, с тростью на длинных дистанциях - 17,9%, постоянно использовали её 8,9% (в основном лица пожилого возраста). Без ограничения дистанции передвигались 90,8% пациентов, а до 1,5 км (без боли) - 9,2%. Свободно, без ограничения по ступенькам ходили 73,2% пациентов, с помощью поручней - 26,8%. Все больные без труда надевали обувь и носки, а также самостоятельно и комфортно могли сидеть на любом стуле.
Общественным транспортом пользовались 82,3% пациентов. Улучшение категорий «деформация» и «амплитуда движения» продолжалось на протяжении всего послеоперационного периода. Средний общий балл по шкале Харриса увеличился после операции на сроке один год на 50,1, что является отличным показателем — 93,6 балла (табл. 15).
Клинический пример. Больной 3. 64 лет, поступил в травматологическое отделение РКБ МЗ РТ г. Казани 10.02.03 г. (ист. бол. № 3446) с диагнозом асептического некроза головки бедренной кости. Оценка по шкале Харриса составила 46,3 балла (боль - 19,6, функция -22,5, деформация - 2,3, амплитуда движений-1,9).
Согласно разработанному алгоритму лечения больных, пациенту производилось тотальное ЭПТБС протезом «Aesculap» (Центрамент) цементной фиксации. Через 3 месяца после ЭПТБС пациент не использует вспомогательные средства опоры при ходьбе. Болей в суставе нет. Через 12 и 22 месяца после операции результаты лечения по данным шкалы Харриса признаны хорошими (86 баллов).
Динамика функциональных изменений по шкале Харриса у пациентов этой группы после операции характеризуется значительным улучшением всех категорий, особенно боли и функции. Объясняется это тем, что больные до операции вели нормальный образ жизни, а получение травмы резко ограничило функцию и сопровождалось сильной болью. В течение второго года после операции у всех пациентов наблюдалась положительная динамика.
Средний общий балл по шкале Харриса составил 92,6 балла. В 50,0% (64) случаев были получены отличные результаты, в 43,9% (56) -хорошие, в 5,4% (7) — удовлетворительные, в 0,7% (1) - неудовлетворительные.
Средний балл по категории «боль» вырос до 42,9, при этом 86,7% лиц на боль не жаловались, а у 13,3% пациентов она была лёгкой, эпизодической и не ограничивала активности (табл.16).
Похожие диссертации на Профилактика ранних послеоперационных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава
