Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Материалы и методы исследования 28
2.1 Общая характеристика инфекционных осложнений ран, развившихся после эндопротезирования тазобедренного сустава 28
2.2 Методы диагностики инфекционных осложнений 31
Глава 3. Антибактериальная эффективность избранных антисептиков местного действия 36
3.1. Микробиологическая характеристика инфекционных осложнений 3 6
3.2. Методика микробиологического исследования 38
3.3. Эффективность антисептиков местного действия 39
3.4. Инфекционные осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава 46
Глава 4. Методы хирургического лечения инфекционных осложнений после тотального замещения тазобедренного сустава 49
4.1. Вторичная хирургическая обработка раны 49
4.2. Миопластика лоскутами с осевым источником кровоснабжения 61
4.3. Резекционная артропластика 80
4.4 Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава на фоне инфекции 87
Заключение 115
Выводы 125
Практические рекомендации 127
Список литературы 129
- Общая характеристика инфекционных осложнений ран, развившихся после эндопротезирования тазобедренного сустава
- Микробиологическая характеристика инфекционных осложнений
- Эффективность антисептиков местного действия
- Миопластика лоскутами с осевым источником кровоснабжения
Введение к работе
Состояние вопроса и актуальность проблемы
С каждым годом тотальное замещение тазобедренного сустава все шире применяется в ортопедических центрах России. Потребность в этой операции составляет 100 на 100000 населения (Н.В. Корнилов с соавт., 1997, В.П. Москалев, 1998.)-
В связи с ростом числа эндопротезирований тазобедренного сустава становится актуальной проблема профилактики и лечения инфекционных осложнений (Н.В. Корнилов, К.И. Шапиро, 1996, В.В. Кузин, с соавт., 1999, В.В. Даниляк с соавт., 1999.). «.. .инфекция - самое грозное осложнение эндопротезирования. Ни одно другое осложнение не представляет большего препятствия для достижения клинического успеха. Удлиняется время госпитализации, необходимы многократные оперативные вмешательства и длительная антибиотикотерапия. Генерализация инфекции может привести к ампутации и даже смерти. Экономические потери пациента и общества огромны.»* (Marvin Е. Steinberg, 1991).
По данным Американской Академии хирургов-ортопедов в США ежегодно проводится около 300000 эндопротезирований тазобедренного и коленного суставов и на это затрачивается около 1,3 млрд. долларов. Уровень гнойных осложнений в среднем составляет 1-2%, но их лечение обходится в 350 млн. долларов в год.
На первых этапах широкого внедрения тотального замещения тазобедренного сустава процент нагноений составил от 6,8 до 11% (J. Charnley 1973, J.N. Wilson 1973.).
*Steinberg M.E. The hip and its disorders II W.B. Saunders Company. - 1991. -P.1068.
С внедрением обязательных мер профилактики инфекционные осложнения составили от 0,2 до 2,4% (R.H. Fidzgerald 1983, Е.А. Sal-vati 1982, G.E. Hill et al., 1989, R.T. Muller 1989.). Эти данные согласуются с результатами исследований отечественных хирургов (В.И. Кулик с соавт., 1991, В.И. Карпцов, Г.Г. Эпштейн, 1994, В.В. Ключевский с соавт.., 1996, В.В.Кузин, 1999 и др.).
В связи с ростом количества антибиотико-устойчивых штаммов микроорганизмов детального изучения требует роль антисептиков местного действия в профилактике и лечении инфекционных осложнений (И.И. Кузьмин 2000). Зарубежные авторы отводят им далеко не последнее место в достижении хорошего клинического результата (Н. Willengger et al., 1990, P. Werner 1992, A. Kramer et al., 1993).
Методы хирургического лечения инфекционных осложнений после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава разнообразны. И среди хирургов - ортопедов нет единого мнения относительно тактики лечения каждого конкретного случая: либо целью является сохранение эндопротеза и купирование инфекции, либо купирование инфекции вне зависимости от функционального результата. К методам хирургического лечения нагноения относятся - вторичная хирургическая обработка раны, замещение раневых полостей мышечными лоскутами с осевым источником кровоснабжения, одно- и двухэтапное ревизионное эндопротезирование с применением цементных и гелевых спейсеров и, наконец, резекционная артропластика по Гирдлестону как промежуточный этап перед репротезированием, или как окончательный способ лечения. Нагноение, по данным многих авторов (Morgues, 1975, Noland et al., 1975, G.C. Canner et al., 1984 и др.), удается ликвидировать, как правило, только после удаления эндопротеза. С другой стороны
ряд авторов утверждали, что в условиях стабильного эндопротеза в 50% случаев его удается сохранить ( З.И. Уразгильдеев с соавт., 1997, В.В. Ключевский с соавт., 1999, R.P. Murrey, A.D. Hanssen et al., 1993 ). Проблема определения показаний для каждого метода хирургического вмешательства остается актуальной.
Цель исследования
Выработать активную хирургическую тактику сохранения эндопротеза в случае возникновения инфекции после тотального замещения тазобедренного сустава.
Задачи исследования
Изучить эффективность антисептиков местного действия в лечении инфекционных осложнений.
Дать оценку методам хирургических вмешательств при нагноении области эндопротеза и определить показания для каждого из них.
Определить значение замещения полостей мышечными лоскутами с осевым источником кровоснабжения и выбрать оптимальный донорский участок.
Выяснить роль цементных спейсеров в лечении больных с хронической инфекцией в ходе двухэтапного ревизионного эндопротезирования.
Уточнить возможности отсроченного ревизионного замещения сустава.
Материалы и методы исследования
Основу исследования составил анализ результатов лечения 29 пациентов с инфекционными осложнениями после тотального замещения тазобедренного сустава, проведенного в условиях МУЗ КБСМП им. Н.В. Соловьева города Ярославля в период с 1994 по 2003 гг. (главный врач к.м.н. А.А. Дегтярев). Сюда были включены больные с развившимся нагноением после проведения первичного замещения сустава в условиях МУЗ КБСМП им. Н.В. Соловьева - 19 человек на 1157 первичных операций, и 10 пациентов с гнойным осложнением после операций выполненных в других клиниках.
Клинические и лучевые методы диагностики были осуществлены в отделении повреждений и заболеваний крупных суставов МУЗ КБСМП им. Н.В. Соловьева (зав. отделением к.м.н. В.В. Да-ниляк).
Микробиологические исследования проводились на кафедре микробиологии ЯГМА (завкафедрой профессор В.Ю. Романов). Изучались качественные характеристики раневой микрофлоры -вид бактериального агента, чувствительность микрофлоры к антисептикам и антибиотикам.
Экспериментальная часть работы включала в себя изучение сравнительной характеристики эффективности местных антисептиков, используемых в современной травматологии, и выполнялась на кафедре микробиологии ЯГМА под руководством профессора Э.В. Малофеевой.
Научная новизна
В настоящей работе в ходе сравнительного микробиологического эксперимента доказана эффективность антисептика Лавасепт в отношении основных групп патогенных микроорганизмов наиболее часто встречаемых при инфекционном процессе после эндо-протезирования тазобедренного сустава.
Приведены, проанализированы и обоснованы методы хирургического лечения инфекционного осложнения: вторичная хирургическая обработка раны, замещение полостей несвободными мышечными лоскутами, резекционная артропластика по Гирдлестону, одно и двухэтапное ревизионное эндопротезирование, отсроченное замещение сустава. Сформулированы показания к каждому методу.
Впервые в отечественной практике предложен и клинически обоснован оптимальный мышечный лоскут с осевым источником кровоснабжения из прямой мышцы живота для замещения мягкот-канных дефектов в области инфицированного искусственного тазобедренного сустава.
Проанализирована и клинически подтверждена возможность отсроченного ревизионного эндопротезирования.
Практическая значимость
Для профилактики и лечения инфекционных осложнений предложен и внедрен в повседневную практику травматологов - ортопедов города Ярославля и области антисептик местного действия лавасепт в виде 0,1% и 0,2% раствора. Применение 0,1% раствора лавасепта в профилактических целях в комплексе с другими мероприятиями позволило снизить процент инфекционных осложнений
после тотального замещения тазобедренного сустава с 10,34 % до 0%-1,65%.
Конкретизированы показания для всех методов хирургического лечения гнойного процесса, что позволило в ряде наблюдений сохранить имплантаты без широкомасштабного вмешательства.
Апробирован и внедрен в практику метод перемещения несвободного лоскута из прямой мышцы живота для замещения полостей после иссечения инфицированных рубцовых тканей. Данный пластический материал признан наиболее выгодным с технической и функциональной стороны.
Для проведения двухэтапного ревизионного эндопротезирова-ния предложены и широко применяются в нашей клинике цементные спейсеры, изготовляемые непосредственно в ходе операции на основе ножки эндопротеза малого размера и костного цемента, импрегнированного антибиотиком.
Практически обоснована возможность отсроченного репротези-рования для улучшения качества жизни пациентов после резекционной артропластики.
Положения, выносимые на защиту
Антисептик местного действия Лавасепт в виде 0,1 и 0,2% раствора наиболее эффективен для профилактики и лечения инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава.
Предложенные методы хирургического лечения позволяют в большинстве случаев сохранить искусственный сустав, добиться хороших функциональных результатов после одно и двухэтапных ревизий. Использование метода миопластики лоскутом с осевым источником кровоснабжения из прямой мышцы живота в совокуп-
ности с другими методами значительно повышает шансы на успех в лечении глубокой инфекции.
В некоторых случаях для улучшения качества жизни пациентов, перенесших резекционную артропластику по Гирдлестону, возможно выполнение отсроченного ревизионного замещения тазобедренного сустава.
Публикации и внедрения
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ в отечественных журналах и сборниках научных трудов.
Материалы исследования освещены на конгрессе травматологов - ортопедов с международным участием, Ярославль 1999 г., VII съезде травматологов - ортопедов России, Новосибирск 2002 г., IV международном конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, Ярославль, 2003г., VIII съезде травматологов - ортопедов России, Самара 2006г.
Антисептик местного действия Лавасепт внедрен в практику травматологических отделений КБ СМП им. Н.В. Соловьева, городской больницы №2 г. Ярославля, травматологического и хирургического отделений железнодорожной больницы г. Ярославля, НРБ городов Переславля-Залесского, Данилова, Тутаева, городской больницы №1 и НРБ города Рыбинска.
Предложенные методы лечения инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава используются в практике отделений КБ СМП им. Н.В. Соловьева, ГБ №2 г. Ярославля, травматологического отделения железнодорожной больницы г. Ярославля.
Общая характеристика инфекционных осложнений ран, развившихся после эндопротезирования тазобедренного сустава
Глубокая раневая инфекция после тотального замещения тазобедренного сустава - одно из наиболее грозных осложнений, делающих неэффективной эту, как правило успешную, операцию. (A.D. Hanssen, R.H. Fitzgeraldjr., D.R. Osmon, 1998).
Проблема возникновения нагноения достаточно хорошо освещена зарубежными авторами на примере большого количества операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Первые данные появились в середине 70 х годов. J. Charnley (1973) писал о 6,8 % возникновения гнойных осложнений, J.N. Wilson (1973) упоминал о 11%, J. Morgeus (1975) сообщил о развитии инфекционного осложнения у 30 из 419 оперированных больных -(7,1%).
В России эндопротезирование получило широкое распространение несколько позже, и первые результаты были так же неутешительны. В.М. Демьянов, В.М. Машков (1983) наблюдали 15 пациентов с инфекционным осложнением после 156 тотальных замещений тазобедренного сустава (9,1%). Анализируя результаты операций проведенных в Московском стоматологическом институте им. Н.А. Семашко за 10 лет, А.С. Имамалиев, В.М. Лирцман, Н.В: Бурлаков, А.И. Шаповал (1992) отметили, что нагноение возникло у 33 больных на 162 операции (20%). В.В. Ключевский с со-авт. (1996) привели данные о 5,1% осложнений после 135 операций. Столь высокий процент нагноений объяснялся отсутствием обязательных мер по профилактике и недостаточным опытом в эндопротезировании.
Н.В. Корнилов с соавт. (1994), собрав сведения об эндопротези-ровании крупных суставов в России, установили, что частота инфекционных осложнений в некоторых лечебных учреждениях, где выполнялось лишь несколько эндопротезирований в год, достигала 17%.
В последующие годы процент инфекционных осложнений значительно снизился. D.J. Berry, Н.Р. Chandler (1991) утверждали, что развитие глубокой инфекции в современных условиях следует ожидать в 0,5 - 2%.
Таким образом, можно подчеркнуть необходимость дальнейшего анализа причин возникновения, особенности течения послеоперационной инфекции и возможности ее лечения.
Говоря о причинах возникновения инфекции, нельзя не упомянуть о факторах риска ее развития. Их зучению посвящено достаточно много работ, как зарубежных, так и отечественных авторов (Seropian R. et al.,1971, Devidson A. Et al.,1971, Cruse P. et al.,1980, Ewrard J. Et al.,1974, Alexander J.W. et al.,1983, Simchen E. Et al.,1984, Carsen J. Et al.,1988, Wan-yee Lau et al.,1988, С. Попкиров 1974, M.B. Гринев 1978, А.В. Каплан с соавт.,1985, А.С Аврунин, Г.М. Абелева 1991, В.Д. Мамонтов, В.И. Кулик, Г.Е. Афиногенов 1995, Н.В. Загородний с соавт. 1996, В.В. Ключевский с соавт. 1999, И.И. Кузмин, М.П. Исаева 2006).
К числу наиболее распространенных факторов риска относятся возраст пациента; конституция (ожирение, истощение); фоновая патология (ревматоидный полиартрит, СКВ, псориаз, сахарный диабет, почечная недостаточность, онкологические заболевания); предшествующее введение кортикостероидов в зону сустава; локальная инфекция в анамнезе и наличие очагов хронической ин фекции; предшествующие операции на тазобедренном суставе и наличие имплантатов; продолжительность нахождения больного в стационаре; состояние операционной; личный опыт хирурга (продолжительность операции, техника при манипуляциях с тканями, качество гемостаза, экспертиза стабильности компонентов эндо-протеза, дренирование).
По мнению Wan-yee Lau et al. (1988), нагноение послеоперационной раны находится в прямой зависимости от степени травматичности операции. В то же время ряд авторов относят эн-допротезирование тазобедренного сустава к числу наиболее травматичных вмешательств в ортопедии (Н.В. Корнилов, В.М. Кустов, З.К. Башуров 1996, И.И. Кузьмин 2000).
Таким образом, при эндопротезировании изначально создаются благоприятные условия для развития инфекции операционной раны - наличие поврежденных тканей, присутствие массивного им-плантата в тесном контакте с костью, нарушение местного кровообращения.
Основным фактором, определяющим развитие гнойного процесса в операционной ране, служит характер, количество колоний и вирулентность микрофлоры, попавшей в организм через входные ворота (И.В. Давыдовский 1969). J.P. Nelson (1980) указывал на то, что при первичном эндопротезировании причиной развития раневой инфекции в большинстве случаев является местное загрязнение микробами, находящимися в воздухе любой операционной - грамм-положительные микробы идентифицировались в 95% на 1779 посевов воздуха.
Микробиологическая характеристика инфекционных осложнений
Таким образом, при определении этиологии возбудителя инфекционных осложнений у обследованных больных было выявлено ведущее значение золотистого стафилококка.
В ходе исследования чувствительности микроорганизмов к антибиотикам отмечалась высокая эффективность цефалоспоринов 2 и 3 генерации, фторхинолонов и антибиотиков новой бета-лактамной группы.
Методика микробиологического исследования
Исследование проведено на базе кафедры микробиологии Ярославской государственной медицинской академии (зав. кафедрой проф. В.Ю. Романов) под руководством проф. Э.В. Малофеевой. В исследовании были изучены сравнительные результаты антимикробного действия местных антисептиков. Изучались препараты широко применяемые в хирургической практике, их действие сравнивалось с антисептиком Лавасепт. В тестах использовались следующие препараты: - лавасепт - водный раствор 20% бигуанида полигексанида, 1% макрогол 4000 (полиэтиленгликоль), исследовался 0,1% раствор; - мирамистин - водный раствор 10% миристамидопронилдиме-тил-бензиламония хлорида; - фурациллин - 0,02% водный раствор; - хлоргексидин - 0.5% водный раствор дихлорсодержащего производного бигуанида.
В качестве тест - культур для изучения антибактериального действия антисептиков использовали культуры микроорганизмов, имеющих ведущее значение в развитии раневой инфекции: S. aureus, Е. соН, Ps. aeruginosa.
Было проведено две серии опытов. В первой было исследовано бактерицидное действие локальных антисептиков методом дорожки. Тест-культура засевалась газоном на поверхность пластинчатого агара и на посев наносились растворы препаратов. Интенсивность роста бактерий и отсутствие роста колоний определялись визуально.
Во второй серии опытов изучалось влияние препаратов на развитие бактериальной популяции при различной длительности действия местных антисептиков. Антибактериальное действие было изучено также с биологической нагрузкой (присутствие 10% на-тивной человеческой крови), так как нативная кровь снижает эффективность действия многих антисептиков. Рост и размножение микроорганизмов определялись турбидиметрическим методом с помощью аппарата ФЭК-М, оценивалась степень мутности бактериальной взвеси. Культивирование бактерий осуществлялось в жидкой питательной среде (МПБ) куда вносились различные концентрации препаратов и изучали интенсивность развития бактериальной популяции через 1, 3, 24 часа. Влияние антисептиков характеризовали показателем РД - редуцирующее действие.
В работе представлены результаты сравнительного исследования антимикробного действия местных антисептиков. Особое внимание уделено сравнительному анализу антимикробного действия лавасепта и препаратов наиболее широко применяемых в отечественной травматологии и ортопедии.
При местном действии 0,1% раствора лавасепта на штаммы S.aureus, E.coli и P.aeraginosa отмечался выраженный бактерицидный эффект (рост колоний отсутствовал на месте нанесения препарата). Аналогичным действием обладали 0,15% раствор серебра коллоидного и хлоргексидин. Фурациллин оказывал слабовыра-женное действие на S. aureus и P. aeruginosa (сохранялись единичные колонии на месте нанесения препарата) и не имел ни какого действия на штаммы Е. coli. При нанесении на колонии E.coli и P.aeraginosa раствора мирамистин бактерицидного эффекта не наблюдалось, отмечалась слабая бактерицидность в отношении S. aureus (Таблица 6).
Эффективность антисептиков местного действия
Полученные данные свидетельствуют о выраженном бактерицидном действии в отношении S.aureus, Е. coli, P. aeruginosa препаратов Лавасепт, хлоргексидин и коллоидного серебра. Мирамистин снижает интенсивность развития S. aureus, однако не оказывает действия на рост и размножение Е. coli и P. aeruginosa. Фурациллин снижает интенсивность развития S. aureus и P. aeruginosa, но не влияет на развитие Е. coli.
Местные антисептики оказывают антибактериальное действие на возбудителей гнойных процессов, однако это действие определяется не только препаратом, но и обусловлено особенностями биологических свойств микроорганизмов. Так мирамистин и фу рациллин действуют только на грамположительные микроорганизмы, а лавасепт, хлоргексидин и коллоидное серебро эффективны в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.
Итак, бактерицидное действие лавасепта сравнимо с бактерицидным действием хлоргексидина и раствора коллоидного серебра. Однако учитывая выраженное повреждающее действие на ткани препаратов, содержащих хлор и серебро, Лавасепт имеет преимущество при местном применении.
Во второй серии опытов изучено влияние препаратов на развитие бактериальной популяции при различной длительности действия местных антисептиков. Культивирование бактерий осуществлялось в жидкой питательной среде (МПБ), в питательную среду вносили различные концентрации препаратов и изучали интенсивность развития бактериальной популяции через 1, 3 и 24 часа в периодической культуре. Антибактериальное действие антисептиков изучено без нагрузки и с биологической нагрузкой (присутствие 10% нативной человеческой крови). Влияние препаратов характеризовали показателем РД - редуцирующее действие, определенному по методике описанной Н.Р. Werner (1992) РД = (степень мутности взвеси не обработанной антисептиком) -(степень мутности взвеси обработанной антисептиком ).
Редуцирующее действие лавасепта, хлоргексидина, фурацилли-на и мирамистина на культуру Ps. aeruginosa представлены на рисунке 4.
Редуцирующее действие 0,1% раствора лавасепта через 1 час равнялось 0,6, через 3 часа - 0,7 и через 24 часа - 1,6; для хлоргек-сидина эти цифры были соответственно 1 час - 0,5, 3 часа - 0,5 и 24 часа - 1,4; РД фурациллина - 1час - 0,3, 3 часа - 0,4 и 24 часа 0,8; РД мирамистина - 1час - 0,3, 3 часа - 0,3 и 24 часа - 0,5.
Таким образом, видно, что антибактериальное действие лавасепта на культуру P. aeruginosa превосходит другие препараты уже через час после введения в среду (РД - 0,6), и продолжает увеличиваться с прошествием времени (максимально 1,6 через 24 часа). В этом отношении к лавасепту близок хлоргексидин. Более слабым редуцирующим действием обладают растворы фурациллина и мирамистина, через 1 и 3 часа в два раза слабее чем лава-септ, а через 24 часа в 2 и 3 раза слабее соответственно.
Миопластика лоскутами с осевым источником кровоснабжения
Закрытие ран в области тазобедренного сустава в условиях инфекции с обнаженной костью и эндопротезом является сложной проблемой, как ортопедии, так и пластической хирургии. Окружающие ткани уплотняются, их кровоснабжение значительно страдает в результате местной реакции на воспаление и хирургическое вмешательство, которое может неоднократно повторяться при необходимости ревизий. Из-за утраты дифференцировки фас-циальных листков в патологическом очаге формируется обширное «мертвое» пространство, что также затрудняет закрытие раны.
Наш подход к обеспечению радикального закрытия сложных ран основывался на реализации четырех принципов лечения: 1) системное применение антибиотиков с учетом антибиотикограм-мы; 2) использование мощного антисептика лавасепта; 3) иссечение всех нежизнеспособных и инфицированных тканей; 4) тампонада образовавшейся полости и замещение покровного дефекта хорошо кровоснабжаемыми тканями. Лучшим пластическим материалом для облитерации «мертвого» пространства и обеспечения неоваскуляризации зоны рубца и хронической инфекции является мышечная ткань, которая одновременно служит новым путем доставки антибиотиков к патологическому очагу.
Нами выполнено 7 операций миопластики лоскутами с осевым источником кровоснабжения у 7 пациентов с инфекционным осложнением после тотального замещения тазобедренного сустава. У трех больных использовали лоскуты из прямой мышцы бедра, напрягателя широкой фасции и латеральной широкой мышцы бедра; еще у трех - прямую мышцу живота, и у одного пациента -прямую мышцу живота и задний кожно-фасциальный лоскут для закрытия поверхностного дефекта. Инфекция купирована у всех больных. Из них, одному больному удалось сохранить искусственный сустав, пяти пациентам в последствии было выполнено отсроченное ревизионное эндопротезирование. Один больной от дальнейшей операции отказался.
Используя мышечные и мышечно-кожные лоскуты с осевым источником кровоснабжения, мы ставили основной целью купирование воспалительного процесса, ликвидацию хронического гнойного очага и радикальное закрытие раневого дефекта и по возможности сохранение протеза.
На начальных этапах внедрения миопластики использовали несвободные мышечные лоскуты, взятые на бедре, в частности прямую мышцу бедра, напрягатель широкой фасции бедра и латеральную широкую мышцу бедра.
Прямая мышца бедра имеет проекцию, соответствующую линии, проведенной от передней верхней подвздошной ости до надколенника. Хорошо выражена проксимальная сосудистая ножка из системы глубокой артерии бедра, а именно из латеральной артерии огибающей бедренную кость. Она расположена на 8-10 см ниже паховой связки. Ширина мышцы составляет 5-6 см, толщина- 1,5 см. Мышечный лоскут имеет длину 30-36 см и легко достигает тазобедренного сустава. Его выделение не вызывает трудности, донорская зона закрывается первично.
Напрягатель широкой фасции расположен между бицепсом и прямой мышцей бедра. Эта мышца достигает в длину см, имеет ширину 5 см, толщину 1,5 см. кровоснабжение осуществляется из восходящей ветви латеральной артерии, огибающей бедренную кость. Сосуды входят в мышцу на 8 см ниже передней верхней подвздошной ости. Лоскут лучше использовать как мышечно-кожный для закрытия покровного дефекта. При этом его размеры могут в три раза превышать площадь самой мышцы, составляя 20 и 30 см.
