Введение к работе
Актуальность исследования. Одной из важнейших демографических особенностей XX века является постарение населения многих стран мира, то есть увеличение как относительной, так и абсолютной численности людей старших возрастов. В России каждый третий в возрасте старше 50 лет страдает заболеваниями суставов той или иной локализации, каждому сотому из них требуется операция, в том числе и эндопротезирование. На долю самого крупного из периферических суставов - тазобедренного приходится 16,5% всей патологии органов опоры и движения (Шапиро К.И., 1983).
В последние годы операцией выбора при тяжелых дегенеративно-дистрофических поражениях тазобедренного сустава и переломах шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста является операция эндопротезирования, - которая в значительной степени ускоряет процесс реабилитации больных, позволяет отказаться от длительной разгрузки оперированной конечности, а также избежать гипостатических осложнений, связанных с длительным пребыванием больного в постели (Сиваш К.М., Шерепо К.М., 1978; Демьянов В.М. с соавт., 1986; Неверов В.А., 1991; Войтович А.В., 1994; Корнилов Н.В. с соавт., 1997; Muller, 1996).
В то же время, вследствие все более широкого развития эндопротезирования крупных суставов вообще, и у пожилых пациентов в частности, не приходится рассчитывать на сколь-либо существенное снижение частоты послеоперационных инфекционных осложнений (Гульмагомедов У.Г., 1978; Charneley, Eftekhar., 1969; Eftekhar, 1978; Kwasny etal.,1989).
Регистрируемый в настоящее время рост количества гнойных осложнений у больных после эндопротезирования связан с расширением показаний для подобных операций, изменением иммунного статуса населения, появлением антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов и изменением видовой специфики раневой микрофлоры (Корнилов Н.В. с соавт., 1997). Развитию нагноения послеоперационных ран в пожилом
I рос национальная!
возрасте способствует недостаточность питания с нарушением репаративных процессов в ране, угнетение иммунной системы (Фролькис А.В., 1989; Агаджанян В.В., Кожевников B.C., 1996). Немаловажное значение имеет и массивная антибактериальная терапия гнойных инфекций, которая вызывает грубые нарушения микробиоциноза кишечника, процессов пищеварения, повреждение слизистой оболочки тонкой кишки, поступление бактерий и их эндотоксинов в систему кровообращения (Гребенев А.Л., Мягкова Л.П., 1996; Дворецкий Л.И., 2001). Все вышеперечисленное инициирует системный воспалительный ответ, приводит к полиорганной недостаточности (Bone, 1991; Alexander et al, 1993).
Одной из главных особенностей пожилого контингента больных является полиморбидность патологии, то есть наличие двух и более хронических заболеваний, которые могут потенцировать друг друга (Дворецкий Л.И., 1997). При неблагоприятных условиях резко возрастает опасность срыва компенсации той или иной системы, приводящей к возникновению послеоперационных осложнений, вплоть до летального исхода (Самойлов К.А. с соавт., 1978; Muller, Schillingl., 1985).
Глубокое нагноение после эндопротезирования тазобедренного сустава является тяжелым осложнением, с высокой вероятностью генерализации инфекционно-воспалительного процесса, что в свою очередь часто приводит к летальным исходам. По данным отечественных и зарубежных авторов, летальность при этих осложнениях варьирует от 30 до 80% в зависимости от возраста больных и сопутствующей патологии (Кузин М.И., КостюченокБ.М., 1990; Зубков М.Н., 1997; Bone, 1991).
Развитие нагноения значительно ухудшает результаты оперативного лечения, во много раз удлиняет сроки стационарного и общего лечения, требует проведения сложной и дорогостоящей системы лечебных мероприятий по его купированию (Уразгильдеев З.И. с соавт., 1993; Рак А.В. с соавт., 1998; Яковлев СВ., Яковлев В.П., 1999; Мамонтов В.Д., 2000; Penin, Ehrenkanz., 1988)
Повышение эффективности лечения инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста.
1. Определить особенности клинического течения инфекционных
осложнений у больных пожилого и старческого возраста после
эндопротезирования тазобедренного сустава;
2. Изучить данные лабораторных показателей при развитии раневой
инфекции у пациентов старшего возраста;
3. Выявить микробиологические и морфологические особенности
инфекционных осложнений в пожилом и старческом возрасте;
4. Предложить обоснованную тактику комплексного лечения больных с
учетом возрастных особенностей.
Научная новизна исследования
Установлены клинические и лабораторные особенности течения раневой инфекции у больных пожилого и старческого возраста с гнойными осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава.
Впервые проанализированы результаты микробиологических, патоморфологических и иммунологических показателей раневой инфекции после эндопротезирования тазобедренного сустава в старшей возрастной группе.
Изучена зависимость тяжести клинической картины инфекционного процесса от сопутствующей соматической патологии.
На основе балльной оценки выраженности воспалительного процесса представлена схема комплексного лечения инфекционных осложнений с учетом возрастных особенностей пациентов.
6 Практическая ценность результатов работы
Предложенный комплекс лечебно-организационных мероприятий по хирургической реабилитации больных пожилого и старческого возраста с инфекционными осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава, основанный на бальной системе оценки выраженности воспалительного процесса, позволяет улучшить результаты лечения больных, снизить частоту развития тяжелых осложнений раневой инфекции и сократить сроки реабилитационного лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Течение инфекционных осложнений после эндопротезирования
тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста
характеризуется быстрым развитием признаков интоксикации' и
полиорганной недостаточности.
2. Морфологические особенности течения раневой инфекции
заключаются в слабом отграничении инфекционного очага и уменьшении
или отсутствии соответствующей срокам воспаления клеточной
инфильтрации.
Наиболее часто возбудителями инфекционных осложнений у больных пожилого и старческого возраста являлись микробные ассоциации грамположительных и грамотрицательных микробов с высокой степенью вероятности генерализации воспалительного процесса.
Лечение больных старших возрастных групп с инфекционными осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава требует активной диагностики, раннего и, по возможности, малотравматичного способа хирургического лечения по санации гнойного очага, мероприятий, направленных на коррекцию сопутствующей патологии и явлений кишечной недостаточности, раннего реабилитационного лечения в послеоперационном периоде.
7 Публикация результатов исследования и внедрение их в практику
По теме диссертации опубликовано 8 работ в отечественных и зарубежных сборниках научных трудов.
Основные положения работы доложены на III и VI международных Конгрессах «Человек и его здоровье» (1998, 2001), международной конференции «Раны и раневая инфекция» (Москва, 1998), международном Конгрессе травматологов-ортопедов России (Ярославль, 1999), научно-практической конференции травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2001), 13-й научно-практической конференции SICOT (2002).
Предложенная методика хирургической реабилитации больных пожилого и старческого возраста с инфекционными осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава внедрена в практику отделений ГУРосНИИТОим. Р.Р.Вредена.
Разработанные методы лечения включены в программу обучения клинических ординаторов, научных сотрудников ГУ Российского НИИ травматологии ортопедии им. Р.Р.Вредена и курсантов Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 166 страницах текста, набранного на компьютере, и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы, который включает 212 источников, в том числе 111 - на русском и 101 - на иностранных языках. Текст иллюстрирован 15 таблицами и 20 рисунками.
