Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Материалы и методы 19
1.1. Карта исследования 19
1.2. Динамика состояния эндопротезирования, выявленная при сопоставлении данных 23
1.3. Программное обеспечение 23
1.4. Методы исследования 33
Глава 2. Программное средство «Регистр эндопротезирования суставов конечностей» 37
2.1. Обзор литературы 37
2.2. Краткая характеристика программного средства 49
2.3. Назначение и условия применения 52
2.4. Подготовка к работе 53
2.5. Краткое описание работы программного средства 54
2.6. Опросный лист 66
2.7. Поиск пациента по содержимому поля 78
Резюме 82
Глава 3. Компьютерная модель социально-гигиенического мониторинга состояния эндопротезирования круп ных суставов на федеральном уровне 83
3.1. Математическая модель и ее виды, используемые в медицине (обзор литературы) 3
3.1.1. Моделируемые процессы и явления 88
3.1.2. Иерархичесіше уровни моделируемых биологических систем или систем, осуществляющих медицинское обслуживание 89
3.1.3. Виды математических моделей
3.2. Первый этап - создание модели социально-гигиенического мониторинга больных, перенесших эндопротезирование 99
3.3. Второй этап - обработка накопленного материала и получение результатов 107
3.4. Третий этап - отбор наиболее информативных показателей и начало практического применения полученных данных \\2
3.5. Четвертый этап - создание на базе полученных данных научно-обоснованной системы контроля качества оказываемой помощи 122
Резюме 123
Глава 4. Социально-биологическая характеристика пациен тов, перенесших эндопротезирование тазобедрен ного сустава 125
4.1. Обзор литературы 125
4.2. Клинико-биологическая характеристика контингента оперированных 140
4.3. Социальная характеристика контингента оперированных 158
Резюме 166
Глава 5. Социально-биологическая и клинико-диагностическая характеристики пациентов, перенесших ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава ... 168
5.1. Обзор литературы 168
5.2. Социально-биологическая характеристика пациентов, перенесших ревизионное эндопротезирование 182
5.3. Клинико-диагностическая характеристика пациентов, перенесших ревизионное эндопротезирование 188
5.4. Предоперационная рентгенологическая оценка сустава 197
5.5. Специфика операционных данных у пациентов, перенесших ревизионное эндопротезирование 200
5.6. Конструктивные особенности имплантатов, использованных при ревизионных операциях 205
5.7. Структура возникших осложнений и усредненная оценка проведенного лечения 208
Резюме 211
Глава 6. Эндопротезы тазобедренного сустава, используемые для первичных и ревизионных операций 213
6.1. Основные этапы развития эндопротезирования (обзор
литературы) 213
6.2. Использование различных типов эндопротезов в зависимости от социально-биологической характеристики пациентов... 227
6.3. Использование различных типов эндопротезов в зависимости от клинико-диагностической характеристики пациентов... 242
6.4. Медико - технические особенности установки различных типов эндопротезов 253
6.5. Структура возникших осложнений и усредненная оценка проведенного лечения в зависимости от типа установленного эндопротеза 262
6.6. Использование различных типов эндопротезов лечебно-профилактическими учреждениями Российской Федерации 276
Резюме 278
Глава 7. Оценка качества эндопротезирования как одного из видов высокотехнологичных методов медицинской помощи 279
7.1. Обзор литературы 279
7.2. Оценка качества как процесс. Его структура и участники 294
7.3. Формы и методы ведомственного контроля качества эндопротезирования
7.3.1. Стандартизация 300
7.3.2. Анализ показателей 302
7.3.3. Экспертные оценки 318
7.4. Формы и методы вневедомственного контроля качества эндопротезирования 319
Резюме 323
Заключение -326
Выводы 331
Практические рекомендации 333
Еиблиографическргй список использованной литературы
- Динамика состояния эндопротезирования, выявленная при сопоставлении данных
- Краткое описание работы программного средства
- Иерархичесіше уровни моделируемых биологических систем или систем, осуществляющих медицинское обслуживание
- Клинико-биологическая характеристика контингента оперированных
Динамика состояния эндопротезирования, выявленная при сопоставлении данных
С начала 2001 года функциональная группа приступила к выполнению п.2.2. приказа МЗ РФ - сбору информации с бумажных носителей (формализованных карт) с целью формирования компьютерной базы данных и проведению первичного анализа полученных материалов. Проанализировав полученные карты за 2001 год, в отдел статистики МЗ РФ были представлены полугодовой и годовой отчеты. Получив данные за 2002 год, мы проанализировали их по выработанной схеме, после чего в отдел статистики МЗ РФ нами был представлен годовой отчет. Помимо этого, были сопоставлены данные за оба года для анализа динамики показателей и выявления закономерностей.
Регистры медицинского назначения служат для автоматизации сбора, храпения и комплексного анализа любых данных о пациентах, а таюке ведения документации в любом учреждении системы здравоохранения, обеспечивающем обслуживание и диспансерное наблюдение пациентов. Создание уникального программного комплекса было необходимо в связи с тем, что для решения всех поставленных перед регистром вопросов не подходила ни одна из существующих в настоящее время компьютерных программ. Нам удалось решить проблему ввода многомерных параметров при описании структур оп 24 росных листов, благодаря чему функционирование программного средства не зависит от структуры описываемых данных.
Существующее в настоящее время программное обеспечение предлагает возможности решения достаточно широкого круга задач. Существенная часть этих программ, как отечественных, так и зарубежных ориентируется на создание каталогов и работы с ними. При ближайшем рассмотрении большая часть программ оказывается не приспособленной для работы с многомерными параметрами, которые в значительной мере присущи медицине. Основная задача большинства компьютерных банков данных ориентирована на накопление информации, выдачу справок, представляющих собой различные фрагменты текста, и предоставление различных вариантов отчетов, создаваемых на основе подсчета кратности выбора параметров. Примерно такой же набор возможностей предоставляет электронная форма ведения историй болезни, с той лишь разницей, что в неё вносятся более обширные текстовые массивы. Изучая адаптационные возможности различных программных средств зарубежных медицинских центров к особенностям отечественного здравоохранения, учитывая специфику настоящего времени, мы столкнулись с целым рядом проблем. Их можно объединить в две группы. С одной стороны, среди имеющихся доступных для работы отечественных компьютерных программ нет такой, чтобы в полной мере отвечала специфике накопления, обработки, сопоставления и предоставления данных, достаточных для создания Федерального регистра эндопротезирования суставов конечностей. С другой стороны, при знакомстве с зарубежными программами, предназначенными для аналогичных целей, значительным препятствием в их использовании служит существенная разница в организации и принципах функционирования самой системы оказания данного вида помощи в этих странах и нашей. Таким образом, для создания компьютерной программы "Федеральный регистр суставов конечностей" нам пришлось сначала создать программный комплекс "Генератор регистров медицинского назначения". Учитывая необходимость в дальнейшем, по мере роста базы, переноса системы на более мощную платформу, в качестве среды разработки на начальном этапе мы выбрали систему FoxPro.
Таким образом, к разрабатываемой системе был сформулирован ряд необходимых требований. 1. Возможность работы, как с изоморфными данными реляционной модели, так и с данными, имеющими структуру дерева (иерархическими) или сетевыми. 2. Возможность многоіфатного произвольного выбора любого параметра, как простого, так и структурированного, без установки ограничений на число повторных выборов и влияния числа выборов на структуры файлов, хранящих информацию о больном. 3. Возможность пользователю-врачу самостоятельно в интерактивном режиме определять всю структуру данных при минимальных ограничениях со стороны системы. 4. Возможность наращивать структуру данных в процессе работы без потери ранее накопленной информации.
Эти требования были удовлетворены следующим образом. 1. Данные о больном были разделены на две группы. "Личные данные", содержащие изоморфную информацию реляционной модели (паспортные данные, адрес больного, данные о ЛПУ и т.п.), для которых структура хранения совпадала со структурой данных, т.е. каждому параметру (фамилия, год рождения, город проживания, название ЛПУ и т.д.) соответствовало поле соответствующего типа и размера в одной из баз личных данных или с прямым вводом информации, или с заполнением из справочников, которые могут быть частично общими с подсистемой результатов обследований. Для описания личных данных используется метасправочник, в который помещается вся информация о типах полей, размерах, способах заполнения, типах проверок и преобразования для всех полей всех баз личных данных. Там же хранятся пользовательские имена баз, полей, подсказки при заполнении, сообщения об ошибках, а также рассчитанные системой координаты полей на карточке личных данных, которая будет использоваться при вводе личных данных в подсистеме работы с данными. Число баз личных данных, а также число и типы полей в каждой из них системой не лимитируются и определяются пользователем, исходя из конкретной задачи. Если в какой-то из баз личных данных допустимо заполнение нескольких карточек в одном обследовании (например, при описании предистории эндопротезирования данного больного), то соответствующая база маркируется как разрешенная к многократному выбору, что изменяет логику ее обработки системой.
Данные результатов обследования организованы принципиально по-другому. Для них описание структуры данных было отделено от самих данных, причем струїстура базы результатов была фиксирована и не зависела от структуры данных. Описание структуры данных сгруппировано в набор опросных листов, каждый из которых описывает свою информацию, качественно отличающуюся друг от друга. Например, отдельный опросный лист для общей клинической информации и набор опросных листов для каждого обследуемого сустава. Струїстура и количество опросных листов определяются исключительно врачом исходя из потребностей его задачи.
Краткое описание работы программного средства
Собрав апробированным способом данные за 2002 год, была проведена их обработка аналогичная предыдущей. Помимо простой обработки данных мы провели комплексное сопоставление показателей за оба года. При анализе регионального соотношения показателей эндопротезирования и их динамики за два года было отмечено, что процентное соотношение показателей внутри каждого из признаков практически не изменилось. Единственные выявленные изменения касались количества присланных карт (в сторону увеличения) и, в меньшей степени, перечня респондентов.
В связи с наличием достаточного количества "живого" материала, полученного из территорий РФ, создание и описание полученной методом компьютерного моделирования комплексной модели регионального соотношения показателей эндопротезирования было временно отложено из-за нецелесообразности.
В качестве типового примера выборочного использования показателей представляем сводный аналитический обзор состояния эндопротезирования в Российской Федерации за 2001-2002 гг. Отчет составлен по материалам, присланным из территорий РФ. В полном объеме информационные таблицы отчета представлены в МЗ РФ, участие территорий РФ показано в приложении 1.
Всего за 2002 год в Регистр эндопротезирования поступило 2462 формализованных карт, что почти на 400 карт превышает объем 2001 года. Основную массу составила информация из г. Санкт-Петербурга - 910 карт (в т.ч. РосНИИТО им. Р.Р.Вредена - 633 шт.), причем доля карт из ЛПУ города существенно возросла. Москва представила 214 карт (ЦИТО им. Н.Н.Приорова информацию не представил), что почти на треть меньше, чем в 2001 году. г. Челябинск представил 179 карт, что тоже несколько меньше, чем в 2001г. Ком 114 пьютерный банк данных собирал информацию раздельно по случаям эндопро-тезирования тазобедренного и (или) коленного суставов.
В связи с тем, что количество случаев эндопротезировапия коленного сустава не велико, составляет всего 3,4% от общего числа, и производилось только в 10 территориях (в том числе: г. Санкт-Петербург, г. Москва, Свердловская обл. Тюменская обл. Сахалинская обл.), обобщенные данные о нем в данной главе не представлены.
С сожалением отмечаем, что часть территорий, в которых проводится эндопротезирование, не представили информацию в регистр. Учитывая количество производимых в этих территориях операций эндопротезирования, можно говорить о потере информации. Особенно эта ситуация неприемлема, с нашей точки зрения, в отношении научно - исследовательских институтов травматологии и ортопедии, которые в своих территориях являются единственными производителями данного вида операций. То же самое можно сказать и по целому ряду территорий (республика Татарстан, а также Ярославская, Нижегородская, Вологодская, Самарская, Кемеровская, Иркутская области).
Распределение пациентов по полу практически идентично во всех территориях и соответствует общему по Российской Федерации. Существенное преобладание среди пациентов женщин (65,8%) не противоречит указанным в литературе данным. Отмечается практически одинаковая частота поражения правого и левого суставов (51,5% и 48,5% соответственно). В связи с тем, что случаев замены пациенту обоих суставов за одну госпитализацию было немного, они учитывались как "и правый, и левый".
Распределение пациентов по возрасту также в целом соответствует общеизвестному с преобладанием в возрастных группах 60-69 лет (25,6%) и 70-79 лет (21,6%). Следует учитывать, что на суммарный результат по РФ оказал существенное влияние тот факт, что в г. Санкт-Петербурге и г. Москве, представивших наибольшее число наблюдений, произведено существенное количество эндопротезирований именно этой возрастной группе пациентов, полу 115 чивших различные переломы проксимального отдела бедренной кости. В качестве примера чувствительности нашей системы мониторинга приведем следующие данные. Уменьшение количества принимаемых РосНИИТО пациентов, вышеуказанной группы, не только отразилось на общем годовом количестве, но и наглядно изменило распределение пациентов по возрастным группам. Графически распределение наглядно представлено на рисунке 9.
Относительно социального положения больных можно отметить стабильно большое количество пенсионеров, а среди имеющих инвалидность -почти пятикратное преобладание имеющих II группу и почти двукратное увеличение числа инвалидов III группы по сравнению с 2001 годом. Несмотря на то, что количество работающих до момента операции пациентов практически вдвое меньше, чем пенсионеров, оно все же достаточно велико. Это обстоятельство дополнительно указывает на значимость эндопротезирования, дающего существенное улучшение качества жизни пациентов и продление срока их трудоспособности, а для больных пожилого и старческого возраста возможность бытового самообслуживания. Подавляющее большинство карт свидетельствовало о первичном эндо-протезировании - 94,0%, на долю ревизионных пришлось всего 6,0%. В случа 116 ях первичного и ревизионного эндопротезирования значительной разницы в частоте установки эндопротеза на правую или левую стороны не выявлено, причем даже разница в соотношении показателей за два года столь незначительна, что не превышает десятых долей процента. Также следует указать, что несмотря на общее увеличение количества присланных карт, количество случаев удаления протеза без последующей установки осталось на прежнем уровне (0,2%). Теперь, когда компьютерный банк данных располагает достаточным объемом информации для проведения трассировки отдельного признака, стал возможным не просто подсчет ревизионных эндопротезирований, но и сроки, отделяющие их от первичного эндопротезирования (глава 5). Этот показатель со временем станет, несомненно, одним из важнейших маркеров качества производимых установок эндопротеза.
Рассматривая соотношение количества установленных отечественных (56,5%) и импортных (42,3%) эндопротезов можно отметить, что оно практически не изменилось, и эта стабильность характерна для большинства территорий. По-прежнему основная масса эпдопротезируемых пациентов - это пенсионеры и инвалиды, которые являются малоимущей категорией населения. Им чаще всего устанавливается бесплатно отечественный эндопротез, а молодым и работающим - импортный (при условии полной или частичной оплаты стоимости конструкции) (приложение 11). Мы принципиально воздерживаемся от комментариев о выявленных предпочтениях того или иного вида эндопротеза, равно как и фирмы-производителя. Считаем, что следует быть крайне осторожным в выводах о причинах предпочтения использования тех или других конструкций. В приложении мы представляем количествешюе соотношение использования всех конструкций. Учитывая, что аналогичных данных, собранных со всей Российской Федерации, нами пока не найдено в литературе, считаем наше наблюдение достаточно интересным для сравнительного анализа, в связи с чем включили его в обязательный комплект годового отчета.
Иерархичесіше уровни моделируемых биологических систем или систем, осуществляющих медицинское обслуживание
Безусловно, это тяжелое заболевание, которое в конечном итоге, как правило, приводит к необходимости замены сустава. Но на момент эндопротезирования врач имеет дело не с самим вывихом бедра, а его последствием - диспластическим коксартрозом. Учитывая, что мы получаем данные только от взрослой сети, то диагноз "врожденный вывих бедра" в чистом виде, как основная причина эндопротезирования, мало вероятен, тем более, принимая во внимание возраст таких пациентов: от 40 до 59 лет. То же самое затруднение в классификации диагноза вызывал у врачей раздел "аваскулярный некроз". Большинство врачей из территорий указывали его для всех пациентов, кроме тех, у кого был отмечен "перелом", хотя в классификаторе к этому разделу относится в основном болезнь Пертеса, характерная для мужчин в возрасте до 20 лет, а не женщин после 60 лет. И, наконец, количество переломов тоже уменьшилось. Можно было бы предположить, что за счет уменьшения этой группы в РосНИИТО, но увеличение доли "ложных суставов" говорит скорее о более уточненном диагнозе при заполнении карты. Не исключена вероятность, что в соотношении "перелом" и "ложный сустав" существенную роль сыграла оплата по ОМС первой группы как острой травмы, а второй - как последствия травмы или ортопедии, что существенно сказалось на стоимости одной и той же услуги (эндопротезирования). После детального разбора проблем с выбором сгруппированного диагноза, мы включили в каждую рецензию, направленную респондентам, соответствующие рекомендации. В результате этого, в 2002 году произошло описанное выше изменение соотношения показателей, что на наш взгляд более точно описывает контингент эндопротезированных пациентов.
Мы провели анализ сгруппированных койко-дней предоперационного, послеоперационного периода и в среднем (приложение 12). В целом по всей Российской Федерации отмечается уменьшение пребывания эндопротезируе 119 мых пациентов в стационаре.
Предоперационный койко-день уменьшился незначительно, зато послеоперационный - существенно, что ярко отразилось на усредненных показателях. Эти показатели по-прежнему несколько отличаются между собой в зависимости от территории. Так, наибольшее количество пациентов по РФ имели предоперационную подготовку от 6 до 10 дней (33,9%). Более краткий период послеоперационного пребывания в стационаре отмечен у подавляющего большинства пациентов Воронежской (до 3 дней), Курганской и Челябинской областей (3-5 дней). В целом, при проведении детального анализа сроков предоперационной подготовки к проведению эндопротезирования, по сгруппированным срокам, в Российской Федерации заметно ее существенное уменьшение. Это обстоятельство закономерно привело к сокращению усредненного срока предоперационной подготовки почти на сутки.
Наиболее характерная для РФ величина послеоперационного койко-дпя составила от 15 до 21 дня (36,2%). Именно такие сроки послеоперационного восстановительного лечения в г. Москве и Челябинской области, приславших большое количество карт. Увеличилась доля пациентов, попавших в группу лечения от 7 до 14 дней (с 22% до 33,2%), в нее по данным 2002 года сместилась основная масса пациентов из г. Санкт-Петербурга по сравнению с 2001 годом. Несколько большие сроки послеоперационного лечения в республиках Башкортостан и Удмуртия (в ср. 27,0 дней) и в Курганской области (в ср. 27,5 дня). И, наконец, самые большие - в Свердловской области, представленной по данным Уральского НИИТО - 30,7 дня. При анализе присланных данных сохраняется закономерность, что НИИТО имеют несколько больший койко-день, как предоперационный, так и послеоперационный по сравнению с городскими и областными больницами. Это приводит к увеличению среднего койко-дня, не выводя, впрочем, его существенно за пределы усредненного по РФ. Более длительные сроки лечения связаны, вероятно, с более тяжелыми формами и стадиями ортопедической патологии, за которые берутся профильные НИИ в отличие от го 120 родских и областных больниц. Возможно, что определенное значение имеют и источники финансирования: федеральный, местный, ОМС. Следует заметить, что по сравнению с 2001 годом послеоперационный койко-день существенно уменьшился практически по всем исследуемым территориям (с 23,5 до 18,8 дня), снизив тем самым и общий койко-день (с 32,0 до 26,3 дня). По-прежнему в некоторых территориях отмечается тот факт, что в какие-то определенные временные рамки укладывается подавляющее большинство пациентов, что указывает на наличие разработанных и успешно внедренных алгоритмов ведения этой категории пациентов.
Клинико-биологическая характеристика контингента оперированных
Для снижения силы трения и износа сочленяющихся поверхностей компонентов искусственного тазобедренного сустава, а в здоровом суставе коэффициент трения практически равен нулю (0,002-0,04), ряд исследователей предлагает использовать биоинертные материалы с низким коэффициентом трения, подобные высокомолекулярному полиэтилену, тефлону, флюорозиту в протезах Charaley, Muller, Monk, Bateman, Ring, UNMW PE, Freeman, Indian (Мовшович И.А., Гаврюшенко H.C., 1987; Гаврюшешш Н.С., 1997; Frain P., 1983; Picault Ch., Michel C, Vidil R., 1980; Gierse H., Schramm W., 1984; Muller M., 1986; StreicherR., 1988; Laager C-M., 1992; Galante G., 1993).
Анализ клинических результатов применения протезов данных конструкций и морфологических исследований образцов, удаленных при асептическом расшатывании, показал, что, несмотря на приближение коэффициента трения сочленяющихся элементов к таковому у здорового сустава, полиэтиленовые компоненты искусственных суставов подвержены довольно высокому износу, особенно выраженному при сочетании разнородных (металл 222 полиэтилен, керамика-полиэтилен) трущихся частей. Образующаяся при этом полиэтиленовая стружка является одной из главных причин асептического расшатывания (Pazzaglia U., Dell Orbo С, Wilkinson М., 1987). Линейный механический износ полиэтиленового вертлужного компонента "RM", составил 0,1-1,1 мм за 2 года и 0,6-1,6 мм за 7,5 лет (Lemaire R., Franck Т., Rodriguez А. et al., 1996). Кроме того, если при износе пары трения имплантата появляется зазор 1 мм и более, то циклические нагрузки в эндопротезе воспринимаются как ударные (Livermore J., Ilstrap D., Money В., 1990). Полагается, что циркониевая керамика - лучший материал для головки, а ее диаметр не имеет существенного значения, но толщина полиэтилена менее 10 мм может увеличить его износ (Caeiro J., Villar J., Montero О., 1997). Полиэтилен следует стерилизовать этиленоксидом либо гамма облучением в аргоновой среде, а при стерилизации автоклавированием и гамма радиацией в воздушной среде он окисляется и быстрее разрушается (Pryгака М., Fuchs S., Haftka S., Jerosch J., 1997). Керамика используется для изготовления трущихся компонентов многих протезов, например, протезов Wagner, Esculap-PM, Boutin, Mittelmeyer, Lindenliof (Гудушаури О.Ш., Думбадзе ГГ., Микадзе Г.С., 1985; Muller М., 1986; Witvoet J., Nizard R., Aimard Т., 1997). Однако керамика обладает излишней твердостью, низкой механической прочностью, склонностью к образованию трещин (Ткаченко С.С, Станчиц Ю.Ф., 1981). Механический износ в трущихся поверхностях пары металл-металл эндопротезов McKee-Farrar, Muller, Ring, Huggler составил 0,12-5,48 мм в год, при этом головки Muller показывают наибольший износ (3 мм в год), а клиренс пары головка-чашка - 127-386 дм (Amstutz Н., McKellor Н., Park S-H. et al., 1996). В различных эндопротезах использовано 50000 узлов трения металл - металл с использованием сплава "METASUL" фирмы Sulzer, при этом износ пары составляет 2-5 дм в год, а положительные результаты - 98% (Weber В., 1997). В то же время известно о ревизионных операциях у 47 пациентов с аналогичным узлом трения (44 головки и 32 чашки), при этом износ превысил данные испытаний и составил 9±2 дм в год (Schmidt J., Rieker M., Windier P., 1997). Другим подходом к снижению силы трения в искусственных тазобедренных суставах является: разработка эндопротезов с несколькими узлами подвижности - эндопротезы Bateman, Osteonic UHP, Gilberti 2, Bicentric, Monk (Krein S., Chao E., 1984; Shinjo K., Bekki K., Kondo K., 1996); нанесение на трущиеся поверхности многослойной полимерной оболочки, в которой послойно размещают водорастворимое смазочное вещество (Ефимов В.Е., 1987); смазывание головки эндопротеза жиром костного мозга (Мовшович И.А., Тро-янкер М.Я., Воскресенский Г.Л. и др., 1987; Гаврюшенко Н.С., 1997); придание головке свойств аналогичных хрящу (Неверов В.А., 1989); изолирование суставных поверхностей.
При совершенствовании конструкций эндопротезов авторами решаются задачи по увеличению площади опоры, создания "изоэластичных" и индивидуальных конструкций. Увеличение площади опоры и контактирующих с костной тканью поверхностей каяодого из компонентов протеза достигается за счет придания специальной формы, использования в конструкциях выступающих штифтов, резьбы или фигурного сечения (Spotorao L., Romagnoli S., Ivaldo N. et al., 1993; Wagner H., 1993). Отдельно можно выделить направление создания изоэластичных ножек эндопротезов. Авторы, работающие в этом направлении, считают, что при их использовании равномернее распределяется нагрузка и менее интенсивно развивается остеопороз в окружающей эндопротез кости (Кикачеишвили Т.Т., Соболев И.П., 1996; Безгодков Ю.А., 1999). Такие им-плантаты лучше выдерживают динамические нагрузки и рекомендованы для лечения больных молодого и среднего возраста (Sarmiento A., Gruen Т., 1985). Для лучшего соответствия компонентов протеза костям больного, ортопеды предлагают индивидуальное изготовление имплантатов с использованием современных возможностей ЭВМ для компьютерного моделирования создаваемой конструкции (Taylor J., Bargar W., Turner R. et al., 1996; Martini F., Sell S., Kremling E., Kussvvetter W., 1997). Индивидуальный протез, созданный при помощи этих технологий, по мнению авторов, в три раза уменьшает максимальное давление, направленное перпендикулярно к кортикальному слою диафиза. В настоящее время типы и разновидности предложенных эндопроте-зов исчисляются уже сотнями. Только в Швеции, по официальным данным национального регистра, используется более 240 видов конструкций (Malchau Н., Herberts Р., 1998). По данным Норвежского регистра за период с 1987 по 1993 годы в этой стране было имплантировано 199 типов различных конструкций, причем только 12 из них использованы 100 и более раз и 48 менее 30 раз. Число различных эндопротезов и типоразмеров за этот период выросло с 398 до 487 (Fumes A., Lie S., Havelin L. et al., 1996).
Как один из вариантов контроля качества установленного эндопротеза чаще всего предлагаются разработанные различными авторами системы рентгенографической оценки стабильной фиксации эндопротезов (Данилова Н.А., Медведев А.П., Машков В.М. и др., 1997; Tranquilli L., Meyer-Waarden К., МегоШ A. et al., 1990; Engh С, Lawrence J., Macalino G., 1993). Для контроля и улучшения результатов эндопротезирования международным обществом ортопедов и травматологов (SICOT) создана специальная постоянная комиссия по разработке международной системы документации и оценіш результатов (Muller М., Giacometri R., Ling R. et al., 1993).
Похожие диссертации на Научное обоснование системы управления организацией высокотехнологичных методов лечения (на примере эндопротезирования суставов конечностей)
