Введение к работе
Ученый секретарь диссертационного совета М.М. Валеев
Актуальность проблемы
В связи с увеличением средней продолжительности жизни в популяции, проблема остеоартроза (по международной классификации остеоартрит) с каждым годом не только не теряет своей актуальности, но и приобретает новые грани. На данный момент времени остеоартроз стал самым распространенным в обществе заболеванием и по некоторым данным достигает 97% у лиц старше 60 лет, а у больных ортопедического профиля 6,4 - 12% (Шапиро К.И., Москалев В.П., 1992; Von Porat A. et al., 2004).
При этом среди опорных суставов именно коленный наиболее часто подвергается дегенеративно-дистрофическим поражениям. Следует отметить, что согласно исследованиям D.W. Jackson et al. (2001), в Северной Америке проводится около 1 миллиона хирургических вмешательств на коленном суставе. Помимо существующих методов оперативного лечения, не теряет актуальности и консервативная терапия остеоартроза и гонартроза, как его частного случая. Существенную роль в этом играют препараты гиалуроновой кислоты и новые типы НПВС – ингибиторы ЦОГ-2, которые находят все большее применение в клиниках (Snibbe J.C., 2005, Алексеева Л.И., 2006).
Благодаря развитию науки и совершенствованию медицинской техники, такие методы оперативного лечения, как артроскопия и корригирующая остеотомия достаточно часто используются в практике травматологов-ортопедов (Корнилов Н.Н. с соавт., 2002). Также, в настоящее время в развитых странах мира выполняется до 150000 эндопротезирований коленного сустава в год при различных патологических состояниях, но наиболее часто при дегенеративно-дистрофических поражениях.
Отсутствие комплексного подхода к стабилизации патологического процесса при гонартрозе, проведение как консервативного, так и оперативного лечения без учета фазы, динамики патологического процесса, отклонений биомеханики сустава во многом определяют неэффективность лечения данной патологии (Лила А.М., 2005, Block J.A. et al., 2010).
Успех терапии гонартроза зачастую определяется ранней диагностикой. Поэтому, в последнее время, для диагностики заболеваний все большее значение приобретают такие неинвазиваные методы, как артросонография и магниторезонансная томография (МРТ). В отличие от МРТ УЗИ более доступно населению, позволяет выявить жидкость в полости сустава и оценить состояние основных анатомических образований (Еськин Н.А., 2002, Букина И. Е., 2003). Также следует отметить роль сонографии и в оценке состояния сосудов нижних конечностей. На сегодня ультразвуковое ангиосканирование считают основным скрининговым методом выявления тромбозов. Это обусловлено его чувствительностью, специфичностью, безопасностью для пациента и широкой доступностью (Альбицкий A.B. и др., 2006, Kearon C., 2003, O. Ozbudak et al., 2006).
Следует подчеркнуть, что рассматриваемая проблема имеет большое социально-экономическое значение в связи с высокой частотой встречаемости гонартроза среди населения в трудоспособных возрастных группах, а также выраженным влиянием на качество жизни пациентов (Миронов С.П., 2001, Mahon J.L., 2002, Volpi N., 2009).
Эндопротезирование коленного сустава, как и любое другое крупное вмешательство на нижних конечностях чревато развитием тромбоэмболических осложнений. При этом тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), как известно, служит причиной 10–12% всех смертей в стационаре. Но благодаря проведению профилактики, использованию современных препаратов, в частности прямых ингибиторов тромбина, эти риски удается снизить. (Cohen A.T. et al, 2008, Копенкин C.С., 2009, Минасов Т.Б., Минасов Б.Ш. и др., 2011). Наряду с венозными тромбозами немалую долю осложнений занимают инфекционные осложнения, болевой синдром и ограничение функций после эндопротезирования коленного сустава (Корнилов Н.Н., 2006, Атманский И.А., 2008, Герасименко М.А., 2010) Это заставляет медицинское сообщество искать новые пути снижения количества осложнений после артропластики.
Цель исследования: улучшение результатов лечения пациентов с гонартрозом на основе формирования этапности оказания медицинской помощи в зависимости от стадии патологического процесса и профилактики возможных осложнений.
Задачи исследования
-
Изучить особенности использования ряда лучевых методов диагностики для оценки состояния патологически измененных элементов коленного сустава и дифференцированного выбора метода лечения гонартроза.
-
Оценить характерные изменения свертывающей системы крови при терминальных стадиях артроза коленного сустава.
-
Провести анализ отдаленных результатов консервативного лечения и эндопротезирования коленного сустава на основании оценки качества жизни (КЖ), анатомо-функциональных возможностей и выраженности болевого синдрома.
-
Усовершенствовать подходы к послеоперационному ведению пациентов, перенесших артропластику коленного сустава, с целью снижения количества осложнений.
Научная новизна
Разработано оригинальное устройство для калибровки рентгенограмм, позволяющее оптимизировать процесс подбора импланта при тотальном эндопротезировании коленного сустава (Заявка на полезную модель № 2011139668/28(059315) от 29.09.2011 г. (Положительное решение о выдаче патента на полезную модель Роспатента от 28.12.2011 г.)).
Впервые оценены ряд параметров свертывающей системы крови и выявлены характерные изменения при терминальных стадиях артроза коленного сустава.
Изучены клинико-функциональные возможности пациентов при использовании консервативного и ряда оперативных методов лечения гонартроза. Проведен сравнительный анализ эффективности дифференцированного использования различных методов лечения на основе этапной оценки качества жизни пациентов. Впервые с этой целью использован опросник ВОЗ «КЖ-100», разработанный Всемирной организацией здравоохранения, адаптированный и рекомендованный для медицинских исследований в Российской Федерации.
Разработаны и усовершенствованы подходы к реабилитации, обезболиванию на госпитальном этапе и профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов, перенесших эндопротезирование коленного сустава.
Сформулирован рациональный алгоритм выбора метода лечения в зависимости от стадии патологического процесса. Также даны рекомендации по применению консервативного и наиболее эффективных вариантов оперативного лечения гонартроза.
Практическая значимость работы
Изучена динамика психо-эмоционального состояния пациентов на ранних и отдаленных сроках после артропластики, проанализированы влияющие на нее факторы. Проведено сравнение с КЖ у пациентов получавших консервативное лечение на тех же сроках, выявлена прямая высоко достоверная зависимость между психологическим и объективным функциональным статусом пациента согласно шкалы KSS.
Показаны преимущества каждого из методов, применительно к определенной стадии поражения коленного сустава, а также в реабилитационном периоде с точки зрения результатов оперативного лечения, времени и полноценности восстановления функции, повышения качества жизни пациентов.
Даны рекомендации по дифференцированному подходу к использованию методов лечения пациентов на различных стадиях гонартроза, а также разработан алгоритм выбора метода лечения.
Изучена частота характерных осложнений при применении различных методов лечения гонартроза, в том числе консервативного и оперативных, таких, как артроскопия, корригирующая остеотомия, эндопротезирование коленного сустава.
Исследование позволило подтвердить эффективность этапной оценки состояния сустава методом сонографии, который достаточно информативен и значительно безопаснее рентгенографии. Возможность безошибочного предоперационного планирования артропластики методом рентгенографии создается при использовании разработанного устройства.
Проведено апробирование метода электронейростимуляции для непрямой профилактики тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании коленного сустава. С этой целью использовано и сочетание электромиостимуляции с приемом пероральных прямых антикоагулянтов, что позволило снизить риск развития тромбоза вен нижних конечностей и исключить ТЭЛА у пациентов репрезентативной группы.
Была разработана программа медикаментозного обезболивания с использованием эторикоксиба для повышения эффективности госпитального периода реабилитации оперированных пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Тотальное эндопротезирование коленного сустава является наиболее эффективным методом лечения при гонартрозах поздних стадий, позволяя ликвидировать болевой синдром, восстановить функцию сустава и улучшить качество жизни пациентов данной категории.
-
Сонография нижних конечностей наряду с рентгенографией является методом выбора для динамического наблюдения за состоянием пациента, позволяя одновременно выявить как патологию коленного сустава на различных стадиях патологического процесса, так и контролировать состояние венозной системы нижних конечностей.
-
Корригирующая остеотомия и артроскопия коленного сустава недостаточно эффективны на поздних стадиях гонартроза и являются промежуточными этапами лечения этой категории пациентов.
-
Предложенные лечебный алгоритм и рекомендации по применению вариантов лечения гонартроза на различных стадиях патологического процесса позволяют улучшить наряду с функциональными результатами и качество жизни пациентов.
-
Сочетанное использование электромиостимуляции и пероральных антикоагулянтов снижают риск развития тромбоэмболий, а назначение эторикоксиба на всем госпитальном этапе лечения обеспечивает раннюю и полноценную реабилитацию пациентов после артропластики.
Внедрение результатов в практику
Материалы диссертационного исследования используются в учебно-методической работе кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ».
Основные положения данной работы внедрены в практику работы хирургического отделения клинического госпиталя МСЧ МВД по РТ.
Апробация работы
Результаты исследования опубликованы в 16 научных работах, в том числе 4 - в рецензируемых по перечню ВАК Минобразования РФ.
Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 80-летнему юбилею Уральского НИИТО «Чаклинские чтения» (Екатеринбург, 2011), Всероссийских научно-практических конференциях врачей медико-санитарных частей МВД РФ и врачей РТ (Казань, 2010, 2011), II Всероссийском конгрессе ревматологов России (Ярославль, 2011), XVI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2011), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Казань, 2011).
Личный вклад автора
Материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал непосредственное участие в операциях, обследовании и динамическом наблюдении каждого из пациентов, участвовал в сборе материалов для проведения необходимых анализов и обработке полученных результатов.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из оглавления, списка применяемых сокращений, введения, 5 глав (включая обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.
Полный объем диссертации - 135 страниц печатного текста, иллюстрирована 29 рисунками, 12 таблицами. Указатель литературы содержит 204 публикации, из них 96 отечественных и 108 зарубежных.
Диссертация выполнена в рамках научно-исследовательской программы кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ Минздравсоцразвития РФ», номер государственной регистрации № 0120.0850802.
