Содержание к диссертации
Введение 6
ГЛАВА I. Обзор литературы: современное состояние проблемы
восстановительного лечения пациентов после тотального
эндопротезирования тазобедренного
сустава 14
1.1. Методы лечения заболеваний и травм тазобедренного
сустава , 14
1.2. Бесцементная фиксация эндопротезов тазобедренного
сустава 17
1.3. Цементная фиксация эндопротезов тазобедренного
сустава 24
1.4. Гибридная фиксация 30
1.5 Осложнения, связанные с эндопротезированием тазобедренного
сустава 32
ГЛАВА П. Материалы и методы. Характеристика клинических наблюдений
и методы исследования 44
Характеристика клинических наблюдений 44
Методы исследования 52
ГЛАВА III.Особенности выполнения операции тотального
эндопротезирования тазобедренного сустава 69
3.1. Подготовка больных к операции и её планирование 70
3.1.1. Подготовка к операции 70
3.1.2. Планирование операции взависимости от пола и
конституциональных особенностей пациента 72
3.1.3. Планирование операции в зависимости от характера
основного заболевания и анатомических особенностей 73
Анестезиологическое пособие 78
Техника выполнения операции: основные этапы операции
с цементной и бесцементной фиксацией 79
Техника выполнения операции 79
Выбор метода операции и фиксации трансплантата 93
3.4. Современные технологии при эндопротезировании
тазобедренного сустава 96
ГЛАВА IV. Методика восстановительного лечения после тотального
эндопротезирования тазобедренного сустава 102
Предоперационный период 104
Ранний послеоперационный период ПО
Ближайший послеоперационный период 117
Поздний послеоперационный период 120
4.5. Анализ ближайших и отдаленных функциональных
результатов после тотального эндопротезирования тазобедренного
сустава 122
ГЛАВА V. Сравнительный анализ результатов эндопротезирования
тазобедренного сустава и комплексного восстановительного
лечения 136
5.1. Осложнения, связанные с эндопротезированием тазобедренного
сустава, и анализ причин их возникновения 136
Интраоперационные осложнения 137
Осложнения в ранние сроки после операции 142
Отдаленные осложнения после операции 148
5.2. Сравнительный анализ результатов лечения и их
обсуждение 154
Заключение 167
Выводы 188
Практические рекомендации 191
Литература 193
Приложение 1. Комплексная программа лечебной гимнастики
больных, перенесших эндопротезирование тазобедренного
сустава 235
4
Приложение 2. Физиотерапия больных с заболеваниями
тазобедренных суставов, требующих выполнения операции
эндопротезирования тазобедренного сустава 256
5 Список сокращений
АНГБК - асептический некроз головки бедренной кости ГА — гидроксиапатит ДКА - диспластический коксартроз
ДДЗТС - дегенеративно-дистрофические заболевания тазобедренных суставов
КА - коксартроз
ЛГ - лечебная гимнастика
ЛСШБ - ложный сустав шейки бедра
ЛФК - лечебная физкультура
НЛА - нейролептанальгезия
НПВС - нестероидные противовоспалительные средства
ПА - параартикулярные оссификаты
ПКМ - показатели костной массы
ПММА — полиметилметакрилат
РА — ревматоидный артрит
СВМПЭ - сверхвысокомолекулярный полиэтилен
СМА - спиномозговая анестезия
ТБС - тазобедренный сустав
ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии
ТЭТБС - тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава
ЭП - эндопротез
Введение к работе
Актуальность проблемы. Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов относ ятся к числу наиболее распространенных форм поражения опорно-двигательного аппарата; клинические симптомы остеоартроза наблюдают у 10 - 12% всего населения (Миронов СП. и соавт., 2001; Корнилов Н.В., 2006; Echternach J., 1990; Bozic К. и соавт., 2007) [62, 77, 154, 192]. Его наиболее тяжелой и частой формой является деформирующий коксартроз, частота которого составляет 40-50 % среди всех его вариантов [23, 24] и достигает в России 17,8 случаев на 10000 взрослых жителей [119, 120]. Частота поражений тазобедренного сустава (ТБС) дегенеративно-воспалительными заболеваниями составляет 71,2%, воспалительными - 14%. На поздних стадиях заболевания деформирующий коксартроз и асептический некроз головки бедренной кости приводят к существенным нарушениям функции сустава и к значительным ограничениям жизнедеятельности пациентов; связанная с этим стойкая утрата трудоспособности составляет 14,6 - 37,6% в структуре общей инвалидности [5]. Поэтому одной из главных проблем современной ортопедии является лечение остеоартроза и, в частности, коксартроза как его частного проявления.
В наши дни сохраняет известную актуальность проблема консервативной реабилитации больных с ДДЗТС, что обусловлено отказом от операции (по социальным, соматическим и психологическим причинам) большого числа пациентов [9, 104, 163, 192]. Однако подавляющее большинство отечественных и зарубежных ортопедов-травматологов считают наиболее эффективным методом медицинской и социальной реабилитации данной категории пациентов операцию тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (ТЭТБС) [42, 86, 98, 154, 169, 170]. Эта операция имеет значимые преимущества по сравнению с традиционными вмешательствами (корригирующая остеотомия бедра, артродез, остеосинтез и др.) [1] и получает все большее распространение в
7 практике. Так, по данным S. Mendenhall (2003) [302], в 6 странах мира (США, Германия, Япония, Великобритания, Италия, Франция) в течение 2002 г. были выполнены 571 700 операций ТЭТБС; есть основания полагать, что сейчас их число превышает 1,5 млн. в год [170].
В то же время, несмотря на постоянное совершенствование конструкций эндопротезов и техники их имплантации, частота развития местных осложнений продолжает оставаться высокой (И.Ф. Ахтямов, И.И. Кузьмин, 2006) [1]. К ним относят перипротезные (интраоперационные) переломы, тромбоэмболические осложнения, глубокое инфицирование, неврологические нарушения, вывихи головки эндопротеза и иные случаи нестабильности его компонентов, частое развитие параоссальных (гетеротопических) оссификатов (ПО). Каждое из этих осложнений, в особенности — нестабильность эндопротеза, периэндопротезная инфекция и развитие ПО, способны значительно ухудшить результаты лечения и потребовать проведения дополнительного вмешательства.
Поэтому сейчас чрезвычайно значимой является проблема разработки новых методов профилактики развития послеоперационных осложнений и дальнейшего улучшения исходов операции. К ним относят различные методы, направленные на рациональную подготовку больных к операции и на ограничение движений в суставе сразу после операции [66, 90], адекватное проведение периода реабилитации [9, 19, 31, 39, 51, 89]. На важное значение этого периода при операции ТЭТБС указывают многие ведущие ортопеды [42, 169, 319]. В то же время в современной литературе отсутствуют работы, обобщающие комплекс или систему реабилитационных мероприятий, проводимых на каждом этапе лечения больных с поражением тазобедренного сустава. Работы, посвященные послеоперационной реабилитации, в отечественной литературе носят спорадический характер (Героева И. Б., 1995; 1997; Буйлова Т. В., 2004) [9, 23, 24], немногочисленные публикации в зарубежной литературе, как правило, ориентированы на проведение восстановительного лечения в
8 специализированных центрах или на дому, но с участием специалиста [319]. Важным вопросом, особенно в нашей стране, который также весьма далек от решения, является и социальная реабилитация больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава [36].
Таким образом, разработка метода комплексного восстановительного лечения больных после эндопротезирования тазобедренного сустава, охватывающего весь цикл лечения — от предоперационной подготовки до окончательной физиологической и социальной реабилитации - является очень актуальной проблемой современной ортопедии.
Целью настоящего исследования явилось создание комплексной программы реабилитации направленной на улучшение результатов лечения, сокращение сроков полноценного восстановления качества жизни и снижение частоты инвалидизации пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренных суставов, путем совершенствования системы восстановительного лечения.
Задачи исследования:
1. Изучить структуру травм и заболеваний тазобедренного сустава, потребовавших тотального эндопротезирования
2. Изучить ближайшие, отдаленные, клинические и функциональные результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
3. Провести анализ осложнений, развившихся на различных этапах
лечения больных, и основных ошибок, допущенных при операциях и в
послеоперационном периоде эндопротезирования и повлиявших на
результаты лечения.
4. Установить основные факторы и причины, оказывающие
отрицательное влияние на степень инвалидизации и качество жизни
пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренных
суставов.
9 5. Изучить особенности течения раннего, ближайшего и позднего послеоперационных периодов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от типа фиксации эндопротеза.
Разработать систему предоперационной подготовки больных и планирования оперативного вмешательства при выполнении тотального эндопротезирования тазобедренных суставов.
Разработать программу этапного восстановительного лечения пациентов после тотального эндопротезирования тазобедренных суставов.
8. Провести анализ исходов лечения при использовании различных режимов реабилитации и полученных функциональных результатов при проведении этапного восстановительного лечения в стационарных и амбулаторных условиях. Научная новизна.
На основании большого клинического материала впервые проведен сравнительный анализ осложнений, развившихся на различных этапах лечения больных, а также основных ошибок, допущенных при операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, и повлиявших на результаты лечения.
Впервые установлены основные факторы и причины, оказывающие отрицательное влияние на степень инвалидизации и качество жизни пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренных суставов.
Впервые разработана и научно обоснована система предоперационной подготовки больных и планирования оперативного вмешательства и послеоперационной реабилитации, больных после выполнения тотального эндопротезирования тазобедренных суставов.
Впервые разработана и научно обоснована программа этапного восстановительного лечения пациентов после ТЭТБС, включающая проведение реабилитационных мероприятий в течение всего курса лечения -от предоперационного до отдаленного послеоперационного периодов.
10 Впервые изучены особенности течения ближайшего, раннего и отдаленного послеоперационных периодов после операции в зависимости от типа фиксации эндопротеза и проведен сравнительный анализ исходов лечения и функциональных результатов при использовании различных режимов реабилитации. Практическая значимость.
В результате проведенных исследований разработана система предоперационной подготовки больных и планирования операции эндопротезирования тазобедренного сустава, включающего выбор методов оперативного вмешательства и анестезии в зависимости от характера основного заболевания и конституциональных особенностей пациента. Планирование включает в себя также правильный выбор имплантата и способа его фиксации для каждого конкретного больного на основании клинических и рентгенологических критериев.
Система подготовки больных к вмешательству в сочетании с мероприятиями, направленными на профилактику развития послеоперационных осложнений, позволяет избежать многих ошибок и осложнений, возникающих после выполнения сложной операции артропластики тазобедренного сустава.
Внедренный в клиническую практику алгоритм этапного восстановительного лечения пациентов дает возможность адекватно подготовить больного к оперативному вмешательству и провести курс восстановительного лечения в оптимальном для пациента режиме. Отобранный комплекс диагностических критериев позволяет объективно контролировать динамику восстановления пациента, предупреждать развитие возможных осложнений и корригировать по показаниям комплекс лечебных мероприятий.
Строгое выполнение программы восстановления в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах позволяет пациенту в кратчайшие сроки достигнуть функционального и социального восстановления,
адаптироваться к обыденной жизни и к привычному характеру трудовой
деятельности.
Положения, выносимые на защиту.
1. Основными факторами, оказывающими отрицательное влияние на исходы операции и на степень инвалидизации и качество жизни пациентов, перенесших операцию ТЭТБС, являются:
- недостаточная подготовка к хирургическому вмешательству (неточное планирование, недооценка общего состояния и сопутствующих заболеваний, пренебрежение физической и психологической подготовкой больных);
дефекты, допущенные при проведении хирургического вмешательства (пренебрежение конституциональными и анатомическими особенностями пациента, неадекватный выбор хирургического доступа, значительная травматизация мягких тканей, неадекватный гемостаз неточная установка компонентов эндопротеза);
развитие интра- и послеоперационных осложнений и несвоевременная их коррекция и лечение (вывихи головки эндопротеза (ЭП), неполноценное восполнение кровопотери, неадекватная и несвоевременная профилактика сосудистых и гнойно-воспалительных осложнений);
- несвоевременное начало проведения комплекса восстановительного
лечения (поздняя активизация пациентов после операции, длительный
постельный режим — до 7 - 10 дней, позднее проведение ЛГ - лечебной
гимнастики);
2. Предоперационная подготовка при выполнении ТЭ ТБС, должна включать:
- раннее проведение восстановительных мероприятий, направленных на
снижение болевого синдрома и купирование воспаления (назначение НПВП,
физиотерапия, ЛГ);
- детальное планирование хирургического вмешательства;
12 - рациональный выбор метода анестезии с учетом результатов клинических исследований и сопутствующих заболеваний пациента;
3. Программу этапного восстановительного лечения пациентов после
тотального эндопротезирования тазобедренных суставов следует
неукоснительно выполнять в течение всего курса лечения - от
предоперационного до отдаленного периода (1-2 лет) после операции.
4. Рациональное применение системы восстановительного лечения у
больных, перенесших операцию ТЭТБС
является эффективным методом предупреждения развития послеоперационных осложнений (ранних и поздних вывихов, неврологических и сосудистых расстройств, гнойных и др. осложнений)
- позволяет в сжатые сроки достичь максимально достижимого уровня функциональной и социальной реабилитации этой сложной категории пациентов. Внедрение результатов работы в практику.
Основные положения диссертации и результаты исследований внедрены в клиническую практику и используются в работе кафедры травматологии и ортопедии РГМУ, городских клинических больниц г. Москвы № 1 и № 64, ЦВКГ № 6 (Центр реабилитации РА), в 574 военном клиническом госпитале МО РФ, центра восстановительного лечения на базе санатория «Светлана». Материалы работы используются в лечебной практике и педагогической деятельности кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РГМУ им. Н.И. Пирогова, кафедры травматологии и ортопедии РМАПО. Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены: - на совместном заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Российского государственного медицинского университета и коллектива травматологов 1ГКБ и 64ГКБ г.Москвы;
в докладе на международной конференции посвященной 90-летию первой в России кафедры травматологии 20.06.08г в г.Санкт-Петербурге;
на методическом Совете 64 ГКБ в феврале 2008г Публикации.
По материалам диссертации опубликованы 28 печатных работ, из них 14 в изданиях рекомендованных ВАК. Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 262 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 155 отечественных и 371 зарубежных источников, и 2-х приложений. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 39 рисунками.
![Отдаленные результаты реконструктивно-восстановительных операций на тазобедренном суставе с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями [Электронный ресурс]](/i/i/4401/212247.png "Отдаленные результаты реконструктивно-восстановительных операций на тазобедренном суставе с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями [Электронный ресурс] Парахин Юрий Вениаминович")
