Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Методы кровосбережения при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава (обзор литературы) 9
1.1. Общая характеристика проблемы 9
1.2. Кровопотеря и методы определения ее объема 11
1.3. Факторы
1.3.1 Характер операции 15
1.3.2 Хирургические доступы 15
1.3.3 Анестезиологическое пособие 16
1.3.4 Фармакологические препараты 17
1.3.5 Состояние и пол пациента 18
1.3.6 Опыт и квалификация хирурга
1.4 Методы кровосбережения при эндопротезировании тазобедренного сустава 19
1.5 Фармакологические ингибиторы фибринолиза
1.5.1 Побочные эффекты и осложнения 33
1.5.2 Описание препарата транексамовой килоты 34
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Структура и общая характеристика диссертационного исследования 37
2.2. Материалы и дизайн исследования
2.2.1. Характеристика ретроспективной группы исследования 38
2.2.2. Характеристика проспективной группы исследования 39
2.3. Проведение оперативного вмешательства 45
2.4 Послеоперационный период 46
2.5 Методы исследования з
2.5.1. Клинические методы 47
2.5.2. Лабораторные методы исследования 49
2.5.3. Методы статистической обработки данных 50
ГЛАВА 3. Результаты ретроспективного анализа данных пациентов 52
3.1. Общая характеристика ретроспективной группы 53
3.2. Данные интраоперационной кровопотери
3.3. Интраоперационная кровопотеря в зависимости от наличия предшествующего оперативного вмешательства 63
3.4. Интраоперационная кровопотеря в зависимости от способа фиксации компонентов 68
ГЛАВА 4. Результаты проспективного анализа данных пациентов 71
4.1. Сравнительный анализ динамики пребывания пациентов в стационаре 71
4.2. Анализ времени оперативного вмешательства 82
4.3. Анализ интраоперационной кровопотери 85
4.4. Анализ дренажной кровопотери 89
4.5. Анализ показателей красной крови 94
Заключение 106
Выводы 114
Практические рекомендации 116
Список литературы
- Кровопотеря и методы определения ее объема
- Характеристика ретроспективной группы исследования
- Интраоперационная кровопотеря в зависимости от наличия предшествующего оперативного вмешательства
- Анализ времени оперативного вмешательства
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Эндопротезирование крупных суставов на сегодняшний день является наиболее распространенным и успешным оперативным вмешательством в ортопедии, позволяющим заметно повысить качество жизни пациентов, однако данная операция относится к разряду наиболее сложных хирургических пособий, что связано с высоким риском развития как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений, к тому же данное вмешательство нередко сопровождается значительной кровопотерей (Соколов В.А. с соавт., 1997; Капырина М.В. с соавт., 2007; Марутян З.Г. с соавт., 2010).
Учитывая бурный рост числа операций эндопротезирования, в последнее время все больше внимания уделяется методам кровосбережения, направленным не только на уменьшение кровопотери, но и на минимизацию использования препаратов донорской крови.
Кровопотеря при эндопротезировании тазобедренного сустава зависит от множества факторов, таких как время операции, хирургическая техника, тип используемой анестезии и наличие сопутствующих заболеваний, влияющих на систему гемостаза (Хэгг О., 1999, Ежов Ю.И. с соавт., 2006; Salido J.A. et al, 2002., Кустов В.М., 2006., Загреков В.И., 2010; Bell Т.Н. et al., 2009). Существенную роль играет патология оперируемого сустава - чем более выраженные анатомо-функциональные изменения имеются, тем больше длительность и травматичность операции и, соответственно, больше сопутствующая кровопотеря. Суммарная кровопотеря нередко превышает 1-1,5 литра, что составляет около 20-25% ОЦК и требует возмещения за счет использования аллогенной крови и ее препаратов (Мышков Г.А., 2005, Жуков А.В., 2010). Широко используемые методы кровосбережения, такие как предоперационная заготовка аутоэритроконцентрата, использование реинфузатора, реинфузия дренажной крови, которые различаются своей
эффективностью и, что немаловажно, являются экономически затратными. Переливание аллогенной крови, помимо риска развития трансфузионных осложнений, несет потенциальную угрозу передачи трансмиссивных инфекций (Черкавский О.Н. с соавт., 2001; Марутян З.Г. с соавт., 2010; Mawatari М. et al, 2006; Lemaire R., 2008).
На сегодняшний день в мировой клинической практике для уменьшения интраоперационнои и послеоперационной кровопотери, наряду с другими препаратами анестезиологического сопровождения, получила распространение транексамовая кислота. В основном транексамовая кислота использовалась и с успехом применяется уже более 20 лет при оперативных вмешательствах в урологии, гинекологии, торакальной хирургии и трансплантологии, однако до настоящего времени она не нашла широкого применения при эндопротезировании крупных суставов, хотя отдельные исследования, посвященные ее использованию в ортопедии, были опубликованы более 10 лет назад (Patatanian Е., Fugate S.E., 2006; Henry D.A. et al, 2007; Sarris I. et al, 2007; Tengborn L., 2007; Fraser IS. et al, 2008).
Учитывая все вышеизложенное, возникает необходимость в оценке методов кровосбережения применяемых при операциях первичного эндопротезирования тазобедренного сустава и разработке рекомендаций, позволяющих уменьшить интраоперационную и послеоперационную кровопотерю, тем самым снижая необходимость в переливании крови и ее компонентов.
Цель исследования: оптимизировать процесс эндопротезирования тазобедренного сустава за счет сокращения кровопотери и уменьшения трансфузий аллогенной крови и ее препаратов
Задачи исследования:
-
Определить объем кровопотери в зависимости от тяжести хирургического вмешательства, используемого доступа, опыта операционной бригады и типа фиксации эндопротеза.
-
Оценить влияние вакуумного дренирования раны на величину суммарной кровопотери, вероятность развития послеоперационных осложнений (гематомы, глубокой инфекции, расхождение краев раны), динамику показателей красной крови (гемоглобин, гематокрит и т.д.) и потребность в гемотрансфузиях.
-
Исследовать возможность применения препарата транексамовой кислоты для оптимизации интраоперационнои и послеоперационной кровопотери при эндопротезировании тазобедренного сустава.
-
Разработать практические рекомендации по применению транексамовой кислоты при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава.
Научная новизна исследования
-
Впервые на большом клиническом материале произведена оценка влияния на величину интра- и послеоперационной кровопотери при эндопротезировании тазобедренного сустава различных факторов: оперируемая патология, наличие операций в анамнезе, индекс массы тела, опыт хирургической бригады, доступ, тип фиксации компонентов эндопротеза и длительность операции.
-
Доказана эффективность и безопасность использования транексамовой кислоты для снижения кровопотери и разработана медицинская технология применения препарата транексамовой кислоты при первичном и ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава.
-
Проведен сравнительный анализ динамики показателей красной крови, частоты ранних послеоперационных осложнений и потребности в
гемотрансфузии при эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием системы активного дренирования раны и без нее.
Практическая значимость диссертационной работы
-
Определены факторы, в наибольшей степени влияющие на интра-и послеоперационную кровопотерю при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава. Планирование операции с учетом данных факторов позволяет уменьшить суммарную кровопотерю и расходы, связанные с гемотрансфузией.
-
Проведенный анализ динамики изменений показателей крови в послеоперационном периоде позволяет прогнозировать необходимость будущей коррекции кровопотери в зависимости от тяжести хирургического вмешательства и планировать заготовку ауто- или аллогенной крови и ее компонентов. Отказ от заготовки аутокрови у части пациентов позволяет сократить сроки пребывания в стационаре до операции.
-
Использование транексамовой кислоты в комплексе с ведением пациента в послеоперационном периоде без системы активного дренирования раны позволяет в наибольшей степени сократить суммарную кровопотерю, что положительно сказывается на динамике восстановления показателей красной крови, без риска развития ранних осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Существенное влияние на кровопотерю при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава оказывает тяжесть хирургического вмешательства, опыт хирургической бригады и способ фиксации компонентов.
-
Наличие или отсутствие системы активного дренирования раны не влияет на частоту послеоперационных осложнений, но оказывает существенное влияние на объем суммарной кровопотери и показателей красной крови в послеоперационном периоде.
-
Ведение раны в послеоперационном периоде без системы активного дренирования раны, позволяет сократить суммарный объем кровопотери.
-
Применение транексамовой кислоты позволяет уменьшить интраоперационную и дренажную кровопотери с оптимизацией показателей красной крови в послеоперационном периоде.
Апробация и реализация диссертационной работы
По теме диссертационного исследования опубликованы 8 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований, 4 тезисов в сборниках конференций и одна медицинская технология.
Основные положения работы доложены на научно-практических конференциях различного уровня. Полученные выводы и практические рекомендации используются в практической деятельности и учебном процессе ФГБУ «РНИИТО им. P.P. Вредена» Минздрава России и Лечебно-реабилитационного центра Минздравсоцразвития, г. Москвы.
Объем и структура диссертации
Кровопотеря и методы определения ее объема
Кровопотеря - это процесс утраты функционального объема крови вследствие кровотечения, клинические проявления которого зависят от степени возникающей при этом гиповолемии (Милюков В.Е., Кисленко A.M., 2008; Николенко В.К. с соавт., 2009). Кровопотеря ведет к уменьшению объема циркулирующей крови (ОЦК), нарушению равновесия между массой крови и емкостью сосудистого русла. Кровопотерю оценивают не только по величине, но и по тяжести изменений, наступающих в состоянии больного. Кровопотерю можно классифицировать по виду (травматическая, патологическая, искусственная), быстроте развития (острая, подострая, хроническая), объему, степени тяжести гиповолемии и возможности развития шока (Брюсов П.Г., 1997).
Кровопотеря более 10-20% ОЦК ведет к снижению сердечного выброса, минутного объема, органного кровотока, особенно в почках, печени, легких, органах желудочно-кишечного тракта. При увеличении объема кровопотери до 30-50% ОЦК, продолжительном периоде централизации и имеющихся сопутствующих заболеваниях могут развиться декомпенсация и, как следствие, гемаррогический шок, что определяет переход кровопотери в необратимую стадию (Неговский В.А., 1979; Горбашко А.И., 1982; Брюсов П.Г., 1997).
Кровопотерю, которая имеет место при хирургических операциях, можно условно разделить на наружную и внутреннюю. К наружной кровопотере отнесят кровь, удаленную отсосом из раны во время операции и пропитавшую салфетки и операционное белье, а также дренажную кровь в послеоперационном периоде. Внутренняя кровопотеря - это кровь, оставшаяся в полостях, пропитавшая ткани в области хирургических разрезов. Кроме того, имеет место «скрытая» кровопотеря - перемещение плазменного и глобулярного объема крови в системе микроциркуляции. Происходит обратимая и необратимая агрегация форменных элементов крови - так называемый феномен сладжа, при котором эритроциты выходят из кровообращения, аккумулируясь в агрегаты, которые закупоривают систему микроциркуляции, производя картину шока и гипоксии тканей (Соловьев Г.М., 2000; Кустов В.М., 2003). Эти процессы в значительной мере влияют на определение объема крови и ее дефицита. «Скрытая» кровопотеря при ортопедических операциях составляет до 50% от учтенной, делая истинную кровопотерю в 2 раза больше (Ложкин А.В., 2004; Sehat K.R. et al., 2000).
Точность определения объема кровопотери чрезвычайно важна как на всех этапах эндопротезирования, так и в послеоперационном периоде для ее адекватного и своевременного восполнения. Все методы определения объема и степени кровопотери условно делят на две группы: прямые и непрямые (косвенные) (Ермолов А.С. с соавт., 2005; Милюков В.Е., Кисленко A.M., 2008). К непрямым относят клинические, лабораторные, лучевые и математические методы, которые используются на всех этапах лечения больного (Сокологорский СВ., 2001; Weiskopf R.B., 2001; Waters J.H. et al., 2004). M.N. Schorn (2010) считает наиболее точным, но и наиболее затратным и сложным в применении фотометрический метод определения объема кровопотери.
С помощью прямых методов, к которым относятся колометрический, гравиметрический и объемный, оценивают объем кровопотери в интраоперационном периоде (Морган Дж.Э., Михаил М.С., 2000; Кобзева Е.Н. с соавт., 2002; Schorn M.N., 2010).
Колометрический метод основан на извлечении крови из операционного материала с последующим определением концентрации составных частей (гемоглобина) крови и пересчетом объема излившейся крови (Попова B.C., 1996; Lee М.Н. et al., 2006). Многие авторы считают, что точным методом оценки кровопотери является измерение гемоглобина до и после оперативного вмешательства (Johansson Т. et al., 1999; Howe С. et al., 2003; Meunier A. et al., 2008).
Гравиметрический метод имеет 2 модификации: взвешивание больного и взвешивание операционного материала. Однако орошение операционной раны значительно затрудняет оценку кровопотери. Некоторые авторы считают, что при этом подходе недооценка операционной кровопотери может достигать 50% (Милюков В.Е., Кисленко A.M., 2008).
Величину кровопотери оценивают более точно по объему крови, собранной в мерные емкости во время операции. Величину учтенной кровопотери оценивают в миллилитрах, в процентах дефицита глобулярного объема (ГО) от должного, в стандартных дозах эритроцитов (Кобзева, Е.Н. с соавт., 2002; Хватов В.Б., 2004). Уменьшение ОЦК и ГО является одним из наиболее объективных тестов, характеризующих объем кровопотери, причем дефицит ГО - более стойкий и достоверный показатель, так как дефицит ОЦК в силу нарастающей гемодилюции довольно быстро ликвидируется, а клеточная составляющая крови изменяется значительно медленнее (Ярочкин B.C. с соавт., 2004; Ермолов. А.С. с соавт., 2005).
Визуальная оценка степени пропитывания кровью хирургических тампонов и салфеток, до сих пор применяющаяся в клинической практике, является в высшей степени неточным методом определения объема кровопотери, ошибка может составлять 50-200% (Кустов В.М., 2003; Ермолов А.С. с соавт., 2005; Tebruegge М. et al., 2009; Schorn M.N., 2010).
Новые способы определения объема кровопотери основаны на применении различных биофизических методов: термодилюция, магнитная флуориметрия, ультразвуковой эффект и т.д. (Кочанов Д.А., 2008; Милюков В.Е., Кисленко A.M., 2008). Однако ни один из них не нашел широкого практического применения из-за высокой стоимости и большого количества времени, необходимого на их проведение.
По мнению специалистов, до настоящего времени не существует простого и доступного метода определения объема острой кровопотери, который бы удовлетворял требованиям практической медицины (Кустов В.М., 2003; Милюков В.Е., Кисленко A.M., 2008).
Характеристика ретроспективной группы исследования
Работа выполнена в клинике ФГБУ РосНИИТО им. Р.Р Вредена, его отделениях и лабораториях, совместно с травматологическим отделением ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравасоцразвития России на основании результатов предоперационного обследования и динамического контроля в период пребывания в стационаре пациентов, которым произвели оперативное вмешательство в объеме первичного тотального или ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава, в период с 2007 по 2011гг. В ходе исследования сформирована база данных наблюдений, в которую вносились необходимые сведения из историй болезни пациентов. По окончанию работы проводился сравнительный анализ полученных данных. Обработка данных производилась на персональном компьютере с использованием пакета программного обеспечения Microsoft Office 2010, SPSS Statistics for Windows (версия 21), на базе операционной системы Windows 7 SP1.
Согласно дизайну исследования проведена оценка величины интра- и послеоперационной кровопотери у пациентов, подвергшихся тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава в ряде отделений (1, 9, 10, 11, 13, 14, 19 и 22). Был выполнен сравнительный анализ величины кровопотери в зависимости от патологии тазобедренного сустава, морфометрических показателей пациента, операционной бригады, хирургического доступа, типа фиксации эндопротеза, использования дренажа. При этом основным критерием для включения данных пациента в исследование было наличие информации о кровопотере, из исследования исключались пациенты с системными заболеваниями принимающие гормональные препараты и если I оперативное вмешательство выполнено по поводу метастатического поражения сустава.
Исследование включало в себя две части: ретроспективную и проспективную. В ретроспективной части проводился анализ результатов исследования данных пациентов прооперированных с 2007 по 2010гг. В проспективной части проанализированы данные пациентов за 2010 и 2011гг. В обоих частях исследования проводилась оценка влияния различных факторов на интраоперационную кровопотерю.
Основана на анализе результатов данных пациентов прооперированных в отделениях 1, 9, 10, 11, 13, 14, 19 и 22 ФГБУ РосНИИТО им. Р.Р.Вредена с 2007 по 2010гг, которым выполнено первичное тотальное или ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава. Всего в регистр эндопротезирования тазобедренного сустава за период наблюдения внесено 7293 случая, но для анализа данных выбирались случаи при наличии данных об интраоперационной кровопотере и которые соответствовали критериям отбора указанным выше. Наиболее информативными были 2009 и 2010гг, за этот период проанализировано 3344 случая, в период с 2007 по 2008гг, к сожалению проанализированы данные всего 346 пациентов, так как отсутствовала информация о кровопотере, что связано с периодом формирования и совершенствования методик заполнения данных в регистре эндопротезирования тазобедренного сустава. Подробная характеристика больных и результаты исследования представлены в главе 3.
Проспективная часть основана на анализе данных 640 пациентов которым выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава в отделениях 9 и 11. Пациенты разделены на две основные группы в зависимости от применения транексамовой кислоты, в свою очередь каждая группа была разделена на две подгруппы в зависимости от использования в послеоперационном периоде системы активного дренирования раны.
Для оценки эффективности применяемых методик кровосбережения в базу данных из истории болезни вносились следующие показатели: объем интраоперационной кровопотери, объем дренажной кровопотери при использовании дренажа, показатели крови до операции, после операции на первые-вторые и четвертые-пятые сутки. Все операции производились с использованием системы аспирации, это позволяло наиболее точно определить интраоперационную кровопотерю.
В свою очередь был также проведен анализ результатов в зависимости от ряда дополнительных факторов: вида патологии, веса пациентов, наличия в анамнезе предшествующей операции на этом суставе, хирургического доступа, операционной бригады, длительности операции и использования систем сбора крови в послеоперационном периоде. Помимо динамики показателей клинического и биохимического анализов, важным фактором эффективности считали необходимость использования в послеоперационном периоде компонентов донорской крови.
Пациентам которым применялась транексамовая кислота, ее вводили за 30 минут до начала операции в дозе 15мг/кг, части пациентов осуществлялось повторное введение транексамовой кислоты через 6 часов после операции в той же дозировке. В связи с этим проводился дополнительный анализ изменения показателей крови у пациентов с однократным или двукратным применением транексамовой кислоты. В данном исследовании транексамовая кислота применялась у 241 пациента,
Интраоперационная кровопотеря в зависимости от наличия предшествующего оперативного вмешательства
Большую роль играет диагноз пациента и наличие предшествующей операции. При наличии металлоконструкции время операции увеличивалось в среднем на 40 мин. Среднее время операции у пациентов без установленной металлоконструкции составляло 90,6 (± 29,2) мин, в то время как у пациентов которых производилось первым этапом удаление конструкции время операции составляло 136,2 ( ± 48) мин., разница статистически значима (р = 0,001).
У пациентов которым устанавливали дренаж среднее время операции составило 94,7 (± 36,4) мин, без установки дренажа 92,7 (± 29,1) мин, разница статистически незначима (р = 0,4).
Средняя кровопотеря при доступе Хардинга составила 445,2 (± 281) мл, при задне-боковом доступе 742,6 (± 554,4) мл. Сравнивать группы пациентов с использованием и без транексамовой кислоты в зависимости от хирургического доступа не целесообразно, так как пациентов без использования транексамовой кислоты с задне-боковым доступом всего трое, что не достаточно для проведения статистического анализа. Данные по кровопотерям в зависимости от диагноза и использования транексамовой кислоты представлены в таблице 42.
Большую кровопотерю в группе пациентов реэндопротезирования с применением транексама можно объяснить их меньшим количеством и более тяжелыми случаями. Их было в полтора раза меньше а время оперативного вмешательства в среднем на 26 минут длительнее.
На наш взгляд время операции у опытной бригады хирургов напрямую зависит от тяжести вмешательства. Все оперативные вмешательства в зависимости от времени условно разделены на 4 группы. В таблице 43 представлена зависимость интраоперациошюй кровопотери от времени и наличия транексамовой кислоты. Таблица 43.
Распределение данных о кровопотере представлены на рисунке 20. Как видно из данной диаграммы наибольшая кровопотеря у пациентов которым выполнялось реэндопротезирование и операци эндопротезирования при ложном суставе. При этом при опреации реэпдопротезирования как отмечалось ранее склонность к увеличению кровопотери.
Интраоперационная кровопотеря в зависимости от диагноза. Средняя операционная кровопотеря составила 458,3 (± 299,6) мл, при этом у женщин 458,7 мл, у мужчин 457,7 мл. Различия незначительные и статистически были не значимыми (р = 0,9). Также не обнаружено статистически значимой разницы интраоперационной кровопотери в зависимости от выполненного аутозабора крови у пациентов (р = 0,5), интраоперационная кровопотеря при выполненном аутозаборе составила 436,7 мл, без аутозабора 460,2 мл.
При анализе кровопотери от времени операции выявлена прямая линейная зависимость. Корреляция Пирсона составила 0,31 (р = 0.001), хотя корреляция не является сильной, но учитывая количество наблюдений (п = 648), коэфицент корреляции является значимым, рисунок 21.
При анализе результатов в зависимости от типа фиксации компонентов, наибольшая кровопотеря была в группе у пациентов с цементной фиксацией, что возможно объяснить остеопорозной костной тканью, в результате этого до момента установки эндопротеза на костный цемент кровопотеря была максимальной, данные представлены в таблице 44.
Пациентам которым устанавливалась система активного дренирования имели большую интраоперационную кровопотерю 561,6 (± 359,1) мл, против 355,7 (± 169,8) мл., рисунок 22.
Интраоперационная кровопотеря с установкой и без системы активного дренирования. Статистически разница значимая (р = 0,001), но необходимо учитывать, что дренаж устанавливался хирургами в случае интраоперационной кровопотери около 500 мл, при меньшей кровопотере дренаж не устанавливали. Это было обусловлено боязнью хирурга, и желанием при большей кровопотере избежать послеоперационных осложнений связанных с формированием гематомы, количество установленных систем активного дренирования в зависимости от диагноза, использования транексамовой кислоты, типа фиксации компонентов эндопротеза, переливания компонентов крови, хирургического доступа и выполненного аутозабора крови представлено в таблицах 45, 46, 47, 48, 49, 50и51.
Дренажная кровопотеря при использовании полностью цементного способа фиксации эндопротеза была наименьшей и составила 275,1 (± 194,4) мл, при гибридной фиксации 301,5 (± 206,8) мл, при бесцементной 337,6 (± 209,3) мл. Это объясняется тем, что на фоне остеопороза возникает обильное кровотечением из губчатой костной ткани до момента имплантации эндопротеза на костный цемент, после чего объем кровопотери существенно уменьшается. Дренажная кровопотеря была также меньше в группе пациентов с использованием транексамовой кислоты (р=0,03): средняя дренажная кровопотеря при использовании транексамовой кислоты составила 292,5 (±202,5) мл, без ее применения 346,2 (± 217,6) мл. Отмечена также слабая корреляция между возрастом и дренажной кровопотерыо (Pearson Correlation=-0,l р=0,03)., данные представлены на рисунке 23.
Средний уровень гемоглобина был 136,5 (± 14,3) г/л, у пациентов с использованием транексамовой кислоты 135,9 (± 13,9) г/л, без транексамовой кислоты 136,9 (± 14,5) г/л, что указывает на практически равнозначные группы пациентов. На первые сутки после операции средний уровень гемоглобина составил 112,6 (± 14) г/л, при этом у пациентов с транексамовой кислотой 114,1 (± 13,8) и без использования транексамовой кислоты 111,8 (± 14,2) г/л. В группе пациентов с двукратным введением транексамовой кислоты послеоперационный уровень гемоглобина составил 117,4 (± 14,2) г/л. Для предотвращения влияния переливания крови на ее показатели, была произведена оценка показателей крови у пациентов которым кровь не переливалась (п=426). Переливание компонентов крови выполнялось у 214 пациентов, у 87 пациентов которым применялась транексамовая кислота, таблица 52.
Анализ времени оперативного вмешательства
В последние десятилетия появились работы, авторы которых предлагают комплекс безопасных и эффективных методов, позволяющих ограничить использование донорской крови у хирургических пациентов. В отечественной литературе комплекс этих методов обозначен термином «кровосберегающие технологии» или «бескровная хирургия» (Зильберт А.П., 1999; Кораблева Н.П., 2006; Марутян З.Г. с соавт., 2010), а в зарубежной -«blood management» (Tenholder М., Cushner F.D., 2004; Jain R., Jain S., 2005; Krebs V.E. et al., 2006; Hourlier H. et al., 2008).
В большинстве работ все методы кровосбережения делятся на пред-, интра- и послеоперационные (Хэгг О., 1999; Шандер А., 1999; Жибурт Е.Б. с соавт., 2001; Дубицкий А.Е. с соавт., 2002; Марутян З.Г. с соавт., 2010; Kourtzis N. et al., 2004; Krebs V.E. et al., 2006). Другие авторы подразделяют их на анестезиологические, хирургические, фармакологические, аутогемотрансфузии и реинфузии (Алабут А.В. с соавт., 2010).
Методы предоперационного периода включают оценку состояния пациента, расчет периоперационной кровопотери, сбор аутокрови и ее компонентов, контроль уровня гемоглобина, при необходимости фармакологическую стимуляцию гемопоэза (препараты железа, фолиевая кислота, инъекции эритропоэтина), диагностику и лечение нарушений свертываемости крови (Хэгг О., 1999; Шандлер А., 1999; Алабут А.В. с соавт., 2010; Марутян З.Г. с соавт., 2010; Krebs V.E. et al., 2006; Moonen A.F. et al., 2006).
Предоперационное резервирование компонентов аутокрови многие авторы считают метом выбора и «золотым стандартом» аутотрансфузии, поскольку он не сопровождается негативными изменениями показателей гемостаза, позволяет накопить достаточное количество аутогемокомпонентов для восполнения интра- и послеоперационной кровопотери, минимизирует вероятность посттрансфузионных реакций и осложнений (Тихилов P.M. с соавт., 2005; Munoz Gomez М. et al., 2001). Объем кровопотери в пределах 500 мл у аутодоноров восстанавливается в течение 72-96 часов (Докалин А.Ю. с соавт., 2010). По одним данным, кровь малых сроков хранения обладает повышенной кислородотранспортной функцией (Munoz Gomez М. et al., 2001), однако по другим данным, эта способность прогрессивно снижается уже в первые дни хранения, т.к. клетки красной крови быстро теряют АТФ, необходимый для связывания кислорода гемоглобином (Джоджуа А.В. с соавт., 2001). К недостаткам этого метода относят опасность усугубления анемии, снижение артериального и венозного давления, необходимость привлечения сотрудников отделения переливания крови, затраты на тестирование и хранение (Джоджуа А.В. с соавт., 2001; Алабут А.В. с соавт., 2010). Количество заготовленной, но неиспользованной аутокрови по некоторым данным составляет 50% (Bierbaum В.Е. et al., 1999). Е. Saleh с соавторами (2007) определили, что метод предоперационного резервирования крови может применяться лишь у пациентов с уровнем гемоглобина выше 14,5 g/dl, которые составляют 20-30% от всех нуждающихся в эндопротезировании крупных суставов.
В интраоперациопном периоде применяют острую нормо-, изо или гиперволемическую гемодилюцию - метод, позволяющий уменьшить интраоперационную кровопотерю путем частичного удаления и депонирования цельной крови пациента с адекватным замещением ее коллоидными и/или кристаллоидными растворами, что позволяет снизить потребность в гемотрансфузии на 18-100%. Этот метод прост, доступен, не требует значительных затрат. К недостаткам относится длительность процедуры, риск развития острой анемии и других угрожающих жизни осложнений (Шандлер А., 1999; Черкавский О.Н. с соавт., 2001; Дубицкий А.Е. с соавт., 2002; Кустов В.М., 2003; Марутян З.Г. с соавт., 2010; Goodnough L.T. et al., 2000; Kourtzis N. et al., 2004; Moonen A.F. et al., 2006). Поэтому многие авторы считают, что ОНГ можно применять только у молодых людей в комбинации с другими кровосберегающими методами, например, с предоперационной заготовкой аутокрови и с применением 6% раствора гидроксиэтилированного крахмала второго поколения ИНФУКОЛ ГЭК (Жирова Т.А. с соавт., 2000; Костюшев СМ., Слостин СМ., 2010; Lemaire R., 2008). Предлагаются также сочетание ОНГ с субдуралыю-эпидуральной анестезией (Черкавский О.Н. с соавт., 2001) или с аппаратной реинфузией плюс фармакологическими ингибиторами фибринолиза (0berg B.L. et al., 2003).
Другим эффективным методом кровосбережения у ортопедических больных является интраоперационная аппаратная реинфузия, предусматривающая сбор крови из операционной раны с применением различных аппаратов типа Cell Saver или OrthoPat, которая позволяет снизить риск аллогенных трансфузий на 39% (Carless Р.А. et al., 2006). В процессе обработки происходит отмыв эритроцитов от примесей: костных отломков, стабилизаторов, микротромбов, свободного гемоглобина (Шандер А., 1999; Шаталин А.В., 2005; Билич П.В., Косяков А.Н., 2006; Garvin K.L. et al., 2005; 0berg B.L. et al., 2006). К недостаткам этого метода относятся высокая стоимость аппаратуры, большой процент (50%) гемолиза эритроцитов из-за травматизации аппаратом, приводящий к потере факторов свертываемости и нарушениям гемостаза, что, в свою очередь, может вызвать увеличение послеоперационной кровопотери в дренажи (Лисандер Б., 1999; Дубицкий А.Е. с соавт., 2002; Tenholder М., Cushner F.D., 2004). По результатам некоторых исследований, интраоперационная реинфузия экономически оправдана, если кровопотеря составляет по одним данным более 1000-1500 мл (Munoz Gomez М. et al., 2001), по другим, более 600-700 мл (Krebs V.E. et al., 2006).
![Отдаленные результаты реконструктивно-восстановительных операций на тазобедренном суставе с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями [Электронный ресурс]](/i/i/4401/212247.png "Отдаленные результаты реконструктивно-восстановительных операций на тазобедренном суставе с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями [Электронный ресурс] Парахин Юрий Вениаминович")
