Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Современные представления о патогенезе и лечении ОА . 12
1.2 Лимфатическая система, как среда лечебного воздействия . 25
1.3 Биологическое действие медицинского озона. 33
1.4 Применение артроскопии в диагностике и лечении ОА 42 коленного сустава.
Глава 2. Материалы и методы исследования . 43
2.1 Общая характеристика обследуемого контингента больных и критериев эффективности лечения .
2.2 Экспериментально-морфологические методы исследования. 50
2.3 Методы электронной микроскопии. 55
2.4 Методы гистологического исследования. 56
2.5 Иммунологические методы исследования. 56
2.5.1. Определение лимфоцитов синовиальной жидкости методом прямой иммунофлуоресценции.
2.5.2. Иммуногистохимические исследования биоптатов синовиальной оболочки.
2.6 Метод лечения ОА коленного сустава. 58
2.7 Математическая обработка результатов исследований 63
Глава 3. Результаты собственных исследований 64
3.1 Влияние кетонала, при различных видах его введения на активность аденилатциклазы фибробластов синовиальной оболочки коленного сустава .
3.2 Артроскопия при остеоартрозе коленного сустава. 65
3.3 Пролиферативная активность клеток синовиальной оболочки при ОА коленного сустава.
3.4 Изменение местного иммунного статуса при ОА коленного 76
сустава.
Глава 4. Анализ результатов лечения больных ОА коленного сустава .
Заключение. 94
Выводы. 107
Практические рекомендации. 108
Список литературы.
- Современные представления о патогенезе и лечении ОА
- Лимфатическая система, как среда лечебного воздействия
- Общая характеристика обследуемого контингента больных и критериев эффективности лечения
- Влияние кетонала, при различных видах его введения на активность аденилатциклазы фибробластов синовиальной оболочки коленного сустава
Введение к работе
Одним из наиболее распространенных и тяжелых деструктивно-дистрофических заболеваний опорно-двигательной системы является остеоартроз (ОА). Среди всех дегенеративных заболеваний ОА составляет 12,3%, т.е. немногим уступает всей группе воспалительных заболеваний суставов, на долю которых приходится в настоящее время 17,7%. Наряду с этим, ОА является одной из главных причин нетрудоспособности, что определяет его социальную значимость (Алексеева Л.И.,2000; Насонова В.А. с соавт.,2000).
В структуре деструктивно-дистрофических поражений суставов, значительная доля приходится на коленный сустав и достигает 33,3% случаев (Шапиро К.И., 1991; Сабодашевский О.В., 2001; Стороженко Н.В., 2001).
Ведущими в патогенезе ОА являются дегенерация и деструкция суставного хряща, развивающаяся вследствие несоответствия между механической нагрузкой на суставную поверхность хряща и его способностью сопротивляться нагрузке (Лучихина Л.В., 2001). Основным патологическим механизмом, вызывающим разрушение хряща, считается нарушение обмена протеогликанов - белков, составляющих матрикс - основное вещество, которое вместе с хондроцитами образует хрящевую ткань (Павлова В.Н.,1988; Цветкова Е.С., 1997, Багирова Г.Г. и соавт., 2005, Martel-Pelletier J. et al., 1999).
Определено энзиматическое участие в разрушении суставного хряща (Pelletier J. 1993; Martel-Pelletier J. et al. , 1991, 1999), а так же важная роль вязкоэластических свойств синовиальной среды в патогенезе OA(Ryddel N. et al.,1971; Brown TJ. et al., 1991; Ghosh P., 1994) , которые тесно связаны с лимфатическим дренажом сустава (Павлова В.Н.,1980, Лучихина Л.В.,2001).
В последнее время большая роль в развитии ОА отводится иммунной системе (Матвеева Е.Л. и соавт., 2000; Никитин В.В. и соавт., 2001; Дубров В.Э. и соавт., 2003; Безгин А.В., 2004; Дубровин Г.М. и соавт., 2005; Кавалерский Г.М., Выренков Ю.Е., 2005). В процесс вовлекаются иммуннокомпетентные
клетки, участвующие в формировании дегенеративно-дистрофических изменений всех компонентов сустава. При этом патогенетически обоснованный подход к лечению ОА, предполагающий воздействие на локальные иммунопатологические механизмы, в настоящее время отсутствует.
В настоящее время для каждой стадии поражения предложены свои методы
лечения. Так при 1-Й стадиях ОА коленного сустава разработано и
используется большое количество средств и методов консервативной терапии.
Это использование, нестероидных противовоспалительных препаратов,
хондропротекторов, препаратов гиалуроновой кислоты, препаратов
улучшающих микроциркуляцию, системной энзимотерапии,
физиотерапевтических методов лечения (Алексеева Т.И., 2002; Бадокин В.В., 2003; КоваленкоВ.Н., Борткевич О.П.,2005; Багирова Г.Г., Майко О.Ю.,2005.)
К сожалению, при первичном обращении к травматологу-ортопеду у многих пациентов выявляется уже III или даже IV стадии заболевания , при которых эффективность консервативной терапии заведомо ниже, что заставляет прибегать к оперативным методам лечения из которых наибольшее распространение получили корригирующие остеотомии и эндопротезирование (Кузьменко В.В., Городниченко А.И.,1989; Корнилов И.В. с соавт.,1996; Оганесян О.В. с соавт., 1997; Кузин В.В. и соавт., 2000; Корнилов Н.Н.,2002; Баучидзе О.Ш. и соавт., 2003; Новоселов К.А. и соавт., 2003; Рикун О.В. с соавт., 2005; Забродский В.А. с соавт., 2005; Coventry М.В.,1965,1973; Macintoch D.L., 1977; Murrey Р.В.,1985,1994; Whiteside L.A.,1994). Однако мнение об эффективности корригирующих остеотомии в отдаленные сроки наблюдения варьируют по данным разных авторов (Корнилов Н.Н., 2004), а после эндопротезирования до настоящего времени у 3-12% оперированных больных отмечаются различные осложнения в ранние и отдаленные периоды после операции (Кавалерский Г.М. и соавт., 2003; Rush I.H. et al., 1987; Whiteside L.A., 1994). При этом в силу известных экономических причин, замена сустава в нашей стране, выполняется меньшинству пациентов. В связи с вышесказанным эффективность лечения ОА коленного сустава, а значит, и
7 длительность клинической ремиссии, определяется его ранней диагностикой и ранней патогенетической терапией.
Одним из наименее инвазивных вариантов хирургического лечения ОА коленного сустава, позволяющим уменьшить выраженность симптомов с минимальными осложнениями, является артроскопия(АС) коленного сустава, которая в 95-100% случаев позволяет установить точную локализацию, характер и степень внутрисуставных изменений, а также выполнить лаваж сустава, шейверную хондропластику, артролиз, резецировать дегенеративные участки менисков, удалить хондромные тела (Миронова З.С. и соавт.,1982; Трачук А.П. и соавт.,2000; Лучихина Л.В.,2001; Иванников СВ. и соавт.,2002; Корнилов Н.Н.,2004; Лазко Ф.Л.,2004).
Среди медикаментозных средств, применяемых для лечения ОА, ведущее место занимают нестероидные противовоспалительные препараты(НПВП). Основным недостатком данных препаратов является развитии осложнений со стороны органов желудочно-кишечного тракта, почек, сердечно-сосудистой системы и других органов, возможное неблагоприятное влияние препаратов этой группы на суставной хрящ и ряд других (Насонов Е.Л., 2000; Чичасова Н.В., 2005; Pope J.E. et al., 1993; Johnson A.G. et al., 1994; Simon L.S. et al., 1998; Tramer M.R. et al., 2000; Mamdami M. et al., 2004; Singh G. et al., 2004 ).
Помимо НПВП с противовоспалительной целью в лечении ОА по-прежнему используются внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов(ГК) (Arroll В. et al.,2004). Однако за последнее десятилетие роль этих препаратов в лечении артроза была в значительной мере пересмотрена в связи с побочными неблагоприятными воздействиями(Огау R. et al.,1981 ; Reid D. et al.,1986; Todhunter R. et al., 1996; Kauser H. et al., 1997; Creamer P., 1999; Jansen T.L. et al., 2002 ; Arroll B. et al., 2004; Raynauld J. et al., 2003).
В связи с этим ведется поиск новых альтернативных способов лечения, а также новых методов введения препаратов в организм больного, обеспечивающих длительный терапевтический эффект и уменьшающих потребность в НПВП и ГК( Бурмакова Г.М.,2005).
В последние годы большой интерес, в плане лечения ОА, представляет применение препаратов озона, который обладает выраженным анальгетическим, противовоспалительным, иммуномодулирующим действием, улучшает микроциркуляцию, оптимизирует про- и антиоксидантные системы, потенцирует действие других лекарственных препаратов(Масленников О.В., Конторщикова К.Н.,2005; Демлов Р. с соавт.,2005). Традиционно в нашей стране, при лечении ОА, препараты озона применяются в виде внутрисуставного введения озоно-кислородной смеси и внутривенного введения озонированного физиологического раствора (Гречко В.Н. и соавт.,2003; Миронова З.С. и соавт., 2002; Масленников О.В., Конторщикова К.Н.,2005; Макнасси СТ., 2006; Ларцев Ю.В., 2007).
Новые возможности в лечении ОА, в существенной мере, связаны с разработкой оптимальных путей введения медикаментозных препаратов. В связи с тем, что лимфатические сосуды играют большую роль в морфо-функциональной анатомии сустава как в норме так и при ОА ( Павлова В.Н., 1980; Вагапова B.C. с соавт., 1995; Бородин Ю.И. с соавт., 2006; Scjtt D.L. et al., 1984) немаловажное значение приобретает способ введении лекарственных препаратов через лимфатические сосуды и одним из таких методов является лимфотропный (ЛТ) ( Ярема И.В. и соавт., 1999; Ефименко Н.А. и соавт., 2001; Кавалерский Г.М., Выренков Ю.Е., 2005) . ЛТ введение препаратов позволяет быстро и пролонгировано насыщать биологические жидкости лекарственными препаратами( дозу большинства препаратов требуется уменьшить в 2-3 раза по сравнению с обычными методами введения),* корригировать микроциркуляторные нарушения, прицельно и рационально воздействовать на регионарную лимфатическую систему и пораженный орган в пределах отдельной анатомической области, стимулировать дренажную функцию лимфатической системы (Модина Т.Н. с соавт., 2000; Тихоненков С.Н. с соавт., 2000; Колобов СВ. и соавт.,2001).
Мы предположили, что сочетание ЛТ введения НПВП и препаратов озона в сочетании с АС позволит воздействовать на многообразные патогенетические
9 механизмы возникновения ОА коленных суставов и улучшить результаты лечения больных, однако отсутствие данных о структурно-функциональной реактивности синовиальной оболочки(СО), синовиальной жидкости(СЖ) коленного сустава на ЛТ терапию, а также методики лечения требуют дополнительных экспериментальных исследований и клинических наблюдений. Все выше сказанное определяет актуальность избранной нами темы.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных ОА коленных суставов при использовании метода ЛТ введения препаратов озона и НПВП после артроскопии.
Задачи исследования
1.Изучить динамику концентрации кетонала в СО коленного сустава у экспериментальных животных при его ЛТ и внутримышечном введении.
2. Разработать новый метод лечения ОА коленных суставов с
использованием ЛТ введения препаратов озона и НПВП препаратов после
артроскопии.
Изучить изменения пролиферативной активности клеток СО коленного сустава при ОА до и после ЛТ введения препаратов.
Определить показатели клеточного звена иммунитета в СЖ коленного сустава больных ОА на фоне лимфотропного введения препаратов озона и НПВП.
5. Провести сравнительный анализ критериев эффективности лечения ОА коленного сустава в группах больных с использованием традиционного и предложенного методов лечения.
Научная новизна.
Впервые выявлена динамика концентрации кетонала в СО коленного
сустава, при его ЛТ и внутримышечном введении, у экспериментальных животных.
Разработан новый метод лечения ОА коленного сустава.
10 Впервые показана зависимость пролиферативной активности клеток СО
коленного сустава от ЛТ препаратов озона и НПВП.
Доказано, что ЛТ насыщение лимфатической системы препаратами озона и НПВП усиливает активность иммунокомпетентных клеток достаточную для стабилизации местных иммунологических процессов.
Практическая значимость работы.
ЛТ введение кетонала при ОА коленного сустава позволяет снизить суммарную терапевтическую дозу препарата во время лечения в 1,5-2 раза.
Внедрение в клиническую практику метода ЛТ введения препаратов озона и кетонала позволяет улучшить результаты АС лечения ОА коленных суставов и увеличить период ремиссии заболевания.
Проведенная оценка изменений пролиферативной активности клеток СО и местного иммунного статуса в коленных суставах, обосновала необходимость применения озона, вводимого ЛТ, при лечении ОА. Основные положения, выносимые на защиту.
1 .Предлагаемый комплекс лечебных мероприятий значительно повышает возможности локальной иммунорезистентности и репаративнои регенерации клеток СО коленного сустава.
2.Использование препаратов озона и НПВП, вводимых ЛТ, после артроскопических операций, повышает эффективность лечения ОА коленных суставов.
Внедрение результатов в практику. Предлагаемый комплекс лечебных мероприятий нашел применение в работе травматолого-ортопедического отделения 5 ЦВКГ ВВС.
Апробация работы.
Результаты исследований и основные положения диссертации обсуждены и доложены на XXXIV и XXXVII научно-практических конференциях врачей 5 ЦВКГ ВВС ( Красногорск, 2004, 2007 г.), на Всеармейской научной конференции посвященной 105-летию кафедры и клиники военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова
( Санкт-Петербург, 2005 г.), на совместном заседании кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им.И.М.Сеченова и сотрудников травматологических отделений ГКБ №67 г. Москвы 12.10.2007.
Публикации.
По теме данной диссертации опубликовано 9 печатных работ, подана заявка на изобретение № 2007112821 от 06.04.2007 г.
Объем и структура диссертации.
Диссертационная работа изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 131 отечественный и 102 зарубежных источника. Работа представлена 144 клиническими наблюдениями, иллюстрирована 20 таблицами, 20 рисунками.
Современные представления о патогенезе и лечении ОА
ОА — хроническое прогрессирующее невоспалительное заболевание синовиальных суставов различной этиологии, характеризующееся дегенерацией суставного хряща, структурными изменениями субхондральной кости и явным или скрыто протекающим синовитом (СВТ) (Насонова В.А., Бунчук Н.В., 1997).
ОА является наиболее распространенной формой суставной патологии среди взрослого населения. В настоящее время ОА относится к классу болезней костно-мышечной системы, который занимает третье место среди всех регистрируемых болезней. Число пациентов с ОА составляет в нашей стране 10-12% населения, примерно треть из них имеет ту или иную степень нетрудоспособности (Насонова В.А., Фоломеева О.М., 2000, Беневоленеская Л.И. и соавт., 2005; Лебедева Е.А., 2007). По данным «Государственного доклада о состоянии здоровья населения РФ в 1997 г.» за последние годы произошел значительный рост ревматических болезней и особенно негативные изменения выявлены в подростковой и детской популяциях населения России. В исследовании Журавлевой М.О.(1996) установлено, что распространенность суммарного ОА среди подростков составила 9,2%. В 2002 году распространенность ОА составила в США 13,2 млн., Европе - 14,5 млн., Японии - 6,6 млн. случаев (Поворознюк В.В.,2006). В 2001 г. в России было зарегистрировано 1759 тысяч больных ОА среди которых более 12% страдали ОА коленных суставов (Насонова В.А., 2003). Хотя развитие ОА и не влияет на жизненный прогноз, заболевание является одной из основных причин преждевременной потери трудоспособности и инвалидности (Алексеева Л.И.,2000; Беневоленская Л.И. и соавт.,2005;КоваленкоВ.Н., 2005; Поворознюк В.В.,2006). Патология костно-мышечной системы, в которой ОА занимает лидирующее место, ведет к значительным потерям в экономической сфере. Убытки, связанные с заболеваниями этой группы, составляют 1-2,5% валового национального дохода таких развитых стран мира, как США, Канада, Франция и др.(МагсЬ L.M., Bachmeier CJ.,1997).
Современная концепция происхождения ОА состоит в том, что это заболевание возникает вследствие взаимодействия множества генетических и средовых факторов, то есть ОА имеет мультифакторный генез (Алексеева Л.И.,2000). Возникновение ОА, выраженность и степень прогрессирования патологических процессов определяются рядом факторов (Цурко В.В., Хитров Н.А., 2000), среди которых на первом месте стоит хроническая микротравматизация хряща ( у лиц выполняющих тяжелую физическую работу, спортсменов, у лиц имеющих врожденные дефекты суставов, при избыточной массе тела), при этом, среди причин ОА, травмы суставов занимают существенное место - от 36,9% до 82,2% (Котельников Г.П. и соавт., 2000), а у больных с хроническими повреждениями коленного сустава в 100% случаев (Лисицин М.П., 1996) . Среди других причин возникновения ОА отмечаются возраст, пол пациентов, генетическая предрасположенность, нейрогенные нарушения, нарушения обмена веществ и др.
Ведущими в патогенезе ОА являются дегенерация и деструкция суставного хряща вследствие несоответствия между механической и нагрузкой и его способностью противостоять этой нагрузке. При этом значительная роль в развитии ОА принадлежит СВТ, так как наиболее вероятным источником медиаторов катаболизма могут выступать макрофагоподобные синовиоциты и лейкоциты, инфильтрирующие СО сустава. По данным Череповского А.В.(2005), СВТ является необходимым и достаточным условием для быстрого развития дистрофии суставного хряща вследствие раннего угнетения синтетической активности хондроцитов и формирования их функционального дефекта.
Основным патофизиологическим звеном, отвечающим за прогрессирование разрушения суставного хряща, является результат повышенного синтеза и освобождения из хондроцитов ряда энзимов, в частности коллагеназы (количество которой в матриксе хряща, по J.Pelletier и соавт. (1983), возрастает пропорционально тяжести поражения), стромелизина и желатиназ, разрушающих протеоглаканы и коллагеновую сеть.
Матриксные металлопротеазы (ММП) (коллагеназа, стромелизин) синтезируются в форме проэнзимов, активация которых предположительно осуществляется под влиянием активаторов протеаз. Считается, что активатором металлопротеаз является плазмин (Martel-Pelletier J., 1999). В культуральных фрагментах хряща от больных ОА уровень плазмина возрастает за счет урокиназной формы плазминогенного активатора (u-PA), в то время как тканевая форма плазминогенного активатора (t-PA) остается неизменной. Одновременно уровень ингибиторов плазминогенного активатора (PAI-1) у больных ОА значительно уменьшается. Иммунологические исследования хряща при ОА показали, что u-PA и стромелизин наиболее активно синтезируются хондроцитами верхнего слоя хряща (Martel-Pelletier J., 1999). Специфическое для u-PA окрашивание обнаруживалось не только вокруг хонроцитов в матриксе, но и в отдельных щелях разволокненного хряща. Это свидетельствует о диффузии u-PA не только от хондроцитов, но так же от синовиальной оболочки в синовиальную жидкость, а затем, возможно, в хрящ. Таким образом, возрастающий при ОА синтез u-PA и сочетающееся с ним угнетение ингибиторов этого энзима ведут к нарастанию трансформации плазминогена в плазмин, который, в свою очередь, превращает прометаллопротеазы в активные энзимы, разрушающие хрящ.
С распадом хряща фрагменты коллагена и протеогликана попадают в СЖ и инициируют либо усиливают воспалительную реакцию в синовиальной ткани (Pelletier J. et al, 1991).Они могут также стимулировать выработку воспалительных пептидов, либо, являясь антигеном, индуцировать аутоиммунный ответ организма или повреждать хондроциты непосредственно (DaviesK.A.,1992).
Лимфатическая система, как среда лечебного воздействия
Лимфатическая система(ЛС) является неотъемлемой частью единой сосудистой системы и активно участвует в поддержании внутреннего гомеостаза организма. Факт участия ЛС во всех патологических процессах является доказанным и неоспоримым, поскольку она является одним из ключевых звеньев в системе гомеостаза и гуморального транспорта (Foldi М.,2001). Исходя из этого, коррекция нарушений, возникающих в ЛС является важным принципом лечебной медицины, активно влияющим на развитие и исход заболеваний (Левин Ю.М., 1996; Бородин Ю.И. с соавт.,2001; Sallustio G. et al.,2000; Mallick A. et al.,2003).
He вызывает сомнения влияние нарушений иммунных механизмов при развитии ОА. При этом основное участие в иммунобиологических реакциях организма принимает лимфатическая система, которая представляет собой сосудистую сеть, образованную лимфатическими сосудами и капиллярами, лимфатическими узлами, элементами лимфоидной ткани ( Петров Р.В.,1987; Выренков Ю.Е.с соавт., 1993; Петренко В.М., 2007;Mayall R.C.,1990; Salvador А.С. et al.,1992;Wenzel-Hora BI. et al., 1987). Известно, что при реализации организмом иммунного ответа одно из центральных мест в лимфоидной ткани занимает лимфатический узел, где сосредоточены все основные структурно функциональные единицы, необходимые для осуществления иммунобиологических реакций. Общепризнанным является факт активного участия лимфатических узлов в качестве эффекторного и регуляторного звена в цепи реакции иммунного ответа (Сапин М.Р., Этинген Л.Е., 1996). По современным данным лимфатический узел морфологически и функционально делится на компартменты, в которых присутствует Т-домен, расположенный в области, соответствующей паракортексу, и В-домен - лимфатические фолликулы и мозговое вещество (Шишло В.К. с соавт., 1999; Выренков Ю.Е.с соавт., 1993; Петренко В.М., 2007;Grundmann Е., Volner Е., 1990).
Большое значение в нормальном равновесии между кровью и тканями коленного сустава обеспечивает лимфатическая система. Лимфатические капилляры и посткапилляры, стенки лимфатический микрососудов соприкасаются со стенками кровеносных посткапилляров и венул, что является основой функционального взаимоотношения кровеносного и лимфатического русел синовиальной мембраны в резорбции СЖ. Лимфатические микрососуды синовиальной мембраны коленного сустава образуют в поверхностном коллагено-эластическом слое ячеистую сеть, состоящую из лимфатических капилляров и посткапилляров, и связанные с ними слепо начинающиеся их выпячивания, а в глубоком волокнистом слое — периваскулярную сеть капилляров и посткапилляров. Большинство слепых выпячиваний лимфатических капилляров поверхностной сети направлено к покровному слою синовиальной мембраны или локализуются в ее истонченных участках ( Вагапова В.Ш. и соавт., 1995). Пройдя через эластичную тонкую пластинку синовиальной выстилки, они сливаются в более крупные сосуды, которые направляются к сгибательной области сустава. Здесь они анастомозируют с лимфатическим сосудами надкостницы и затем впадают в главные лимфатические сосуды нижней конечности: ( Хем А., Кормак Д., 1983). Отток лимфы от коленного сустава происходит по глубоким лимфатическим сосудам в подколенные лимфатические узлы.
ЛС нижних конечностей представлена двумя группами сосудов — поверхностными и глубокими и прерывающими их болыдеберцовыми, подколенными и паховыми лимфатическими узлами. Обычно поверхностные лимфатические сосуды имеют тенденцию концентрироваться вдоль магистральных вен, расположенных в подкожной жировой клетчатке, а глубокие лимфатические сосуды располагаются по ходу основных артерий нижних конечностей.
Поверхностный лимфатический коллектор представлен передней и задней группой лимфатических сосудов, идущих соответственно по ходу большой и малой подкожной вен. В свою очередь, из-за многочисленности лимфатических сосудов передней группы в ней выделяют два пучка - переднемедиальный и переднелатеральный или соответственно медиальный и латеральный (Ефименко Н.А. с соавт., 2001; Выренков Ю.Е. с соавт., 2007).
Медиальный поверхностный лимфатический коллектор, состоящий из 4-5 сосудов на голени, собирает лимфу от 1-3 пальцев, медиального края стопы и голени, далее тянется по внутренней поверхности голени и нижней трети бедра. Число лимфатических сосудов этой группы на бедре увеличивается до 12 - 16, их диаметр не превышает 1-1,5 мм (Задгенидзе Г.А.; Цыб А.Ф., 1977). Лимфатические сосуды медиальной поверхностной группы впадают в нижние или верхние поверхностные паховые лимфатические узлы (Kubik S., Manestar М., 1995).
Латеральный поверхностный лимфатический коллектор, состоящий из 1-5 сосудов, начинается на передненаружной поверхности стопы, от 4-5 пальцев, латерального края стопы и латеральной поверхности голени. Далее, обойдя снизу коленный сустав, эти лимфатические сосуды вливаются в медиальный лимфатический коллектор.
Заднелатеральный поверхностный лимфатическицй коллектор сопровождает малую подкожную вену, обычно он начинается в мягких тканях проксимальной половины латеральной поверхности стопы, латеральной поверхности пяточной области и голеностопного сустава. Этот коллектор впадает в 1-2 глубоких лимфатических узла, лежащих в подколенной ямке. Особенность этого лимфатического коллектора заключается в том, что он осуществляет отток лимфы из поверхностных тканей а из них через 2-3 лимфатических сосуда лимфа направляется к 2-3 глубоким паховым лимфатическим узлам.
Установлено, что на нижней конечности существуют двусторонние анастомозы между поверхностными и глубокими лимфатическими сосудами. Глубокие лимфатические сосуды голени частично вливаются в передние болыпеберцовые лимфатические узлы, располагающиеся в верхней трети голени и в глубоко расположенные подколенные лимфатические узлы (Кубик С, 2000; Выренков Ю.Е. с соавт.,2007).
Общая характеристика обследуемого контингента больных и критериев эффективности лечения
За период с 2004 по 2006 гг. на базе травматологического отделения 5 ЦВКГ ВВС под нашим наблюдением находилось 144 больных с О А коленного сустава. Все больные оперированы артроскопически. В послеоперационном периоде 77 пациентам (основная группа) проводилась ЛТ терапия с применением препаратов озона и НПВП, 67 пациентов (контрольная группа) получали традиционное консервативное лечение.
Критериями включения были пациенты обоего пола с рентгенологически подтвержденным ОА коленного сустава (I-III стадия по Келлгрену и Лоуренсу), артроскопически подтвержденным ОА по критерию поверхностной морфологии (I-IY степень хондропатии), выраженность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) не менее 25 мм, информированное согласие больного на участие в исследовании.
Из исследования исключались больные с выраженным сужением суставной щели (IV стадия остеоартроза по Келлгрену и Лоуренсу), получавшие внутрисуставные введения ГК в течение 3 месяцев до начала исследования, получавшие внутрисуставные введения препаратов гиалуроновой кислоты в течение 6 месяцев до начала исследования, имеющие серьезные сопутствующие заболевание, микрокристаллические артриты, беременность.
В исследовании приняло участие 97 лиц мужского пола (67,4%) и 47 женского пола (32,6%). Эти сведения не отрицают данные других авторов о большем проценте вовлечении в патологический процесс пациентов женского пола, а связаны со спецификой рботы военного лечебного учреждения. Больные находились в возрасте от 20 до 70 лет, основная масса больных от 40 до 59 лет (68 человек, 47,2%). Подавляющее большинство составляли пациенты трудоспособного возраста от 20 до 60 лет (81,9%). Наибольшее число случаев приходилось на длительность заболевания от 1 года до 5 лет (68 человек, 47,2%). Больные обеих групп сопоставимы по всем указанным параметрам (табл.№1).
Среди исследуемых было 66 пациентов (45,8%) (в основной группе -36, в контрольной - 30) имеющих I-II рентгенологические стадии ОА. Не имеющих рентгенологических признаков ОА, но с морфологическими изменениями хряща было 44 человека (30,5%), (в основной группе - 23 и в контрольной группе - 21). Больные с IV стадией ОА, которым из-за значительного сужения суставной щели и выраженного ограничения подвижности сустава АС была противопоказана, в настоящее исследовании не включены (табл.№2). Таблица №2.
Распределение больных ОА коленного сустава в зависимости от рентгенологической стадии заболевания.
ОА подвергались примерно с одинаковой частотой как правый (53 наблюдения (36,8%) ), так и левый (49 (34,0%)) коленные суставы, в 32 наблюдениях (22,2%) оба коленных сустава.
Клинические проявления СВТ при ОА коленного сустава отражены в таблице № 3. СВТ, при клиническом обследовании, отсутствовал у 52(36,1%) больных, у 40(27,8%) выявлен слабый, а у 52(36,1%) умеренный и значительный СВТ. Таблица №3.
Анализ возможных причин, или предрасполагающих факторов, ОА коленного сустава (табл.№4) проведенный у 144 больных показал, что у ряда пациентов выявляется несколько вероятных причин заболевания, из которых наиболее часто (78 больных (54,2%)), отмечались различные травмы анамнезе (повреждения капсульно-связочного аппарата, менисков, хроническая микротравматизация, последствия внутрисуставных переломов).У 21(14,6%) больного вероятной причиной развития О А был избыточный вес. У 16 (11,1%) больных были выявлены статические нарушения (genus varum et valgum), а у 14(11,1%) - плоскостопие. У 15 больных (10,4%) достоверных признаков для возникновения ОА обнаружено не было.
Всем больным, включенным в данное исследовании, для установления и формы и стадии дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава, а так же степени выраженности функциональных нарушений проводили клинико-рентгенологическое и лабораторное обследование. Рентгенологическое обследование коленных суставов выполняли в стандартных проекциях, при необходимости выполнялись аксиальные снимки надколенника. Степень дегенеративно-дистрофического поражения коленного сустава оценивалась нами по классификации Kellgren-Lawrence (1957). Исследования выполнялись на рентгеновском аппарате Philips DUO Diagnost.
Морфологическое исследование СО коленного сустава и иммунологическое исследование СЖ у части больных ОА выполнялось до лечения и по его окончанию.
При наличии у больных ОА коленного сустава травмы в анамнезе выполнялось магнитно-резонансное исследование на томографе «Образ-2М» с напряженностью магнитного поля 0,14 Т. Комплексную оценку функции коленного сустава с ОА проводили до лечения, через один, три и шесть месяцев после лечения с использованием следующих балльных систем, характеризующихся высокими степенями достоверности, надежности, чувствительности к изменениям, специфичности и воспроизводимости: - оценка болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) ; - индекс WOMAC; - оценка общего состояния пациента им самим и врачом с использованием шкалы ВАШ; - оценка динамики СВТ; - оценки качества жизни больного EuroQol.
При оценке рентгенограмм коленных суставов больных ОА мы пользовались методом полуколичественной оценки прогрессирования ОА (по Коваленко В.Н., Борткевич О.П.,2005). Оценивая изменения размера, локализации и глубины ХРП по результатам повторных АС, мы пользовались SFA - системой подсчета (Ayral X. et al.,1994) поражения суставного хряща.
Для оценки болевого синдрома в покое и при движении мы использовали визуальную шкалу боли (Huskisson E.S., 1982), которая представляет собой вертикальную или горизонтальную прямую длиной 100 мм ( 0мм - боли нет, 100 мм — максимально выраженная боль). Так как боль является субъективным симптомом, ее выраженность на шкале пациент отмечает сам.
Индекс WOMAC (Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index) (Bellami N. et al., 1988), представляет собой вопросник для самостоятельного заполнения больными, состоит из 24 вопросов, характеризующих выраженность боли (5 вопросов), скованность (2 вопроса) и функциональную способность (17 вопросов) больных с ОА коленного и тазобедренного суставов. Для заполнения анкеты WOMAC требуется 5-7 минут. Индекс WOMAC - высокоинформативный показатель, который может использоваться для оценки эффективности медикаментозного и хирургического лечения.
Общей оценкой больным и врачом можно оценить эффективность лечения, переносимость лечения, функциональную способность больного, выраженность болевого синдрома. Общую оценку эффективности лечения мы осуществляли по следующим критериям - улучшение; без эффекта; ухудшение; затрудняюсь ответить.
Влияние кетонала, при различных видах его введения на активность аденилатциклазы фибробластов синовиальной оболочки коленного сустава
НПВП - препараты, к которым относится кетонал, как производное пропионовой кислоты, обладают характерным для них свойством, а именно подавлять биосинтез простагландинов (ПГ). Воспроизводство ПГ связано с определенным ферментативным циклом и, в первую очередь, в биосинтезе данного активного вещества принимают участие циклооксигеназа (ЦОГ), а также аденилатциклаза (АЦ). По данным М.М.Дейла и соавт.(1998) ПГ оказывают сильное стимулирующее действие на активность АЦ, поскольку конечный продукт ПГ и его ферментные системы взаимосвязаны, отсюда можно сделать вывод, что воздействие кетонала как ингибитора биосинтеза простагландинов подавляет выработку последних, а значит, уменьшает или снижает активность ферментных групп, участвующих в создании данного биологически активного соединения.
У интактных животных при изучении активности АЦ в фибробластах СО показатель оптической плотности (ОП) составлял 1,6 усл. ед. После внутримышечного введения кетонала в бедро крыс мы получили снижение ОП до 0,1 усл. ед. через час после начала опыта, а затем постепенное нарастание этого показателя через 3,6,9 часов, а к 12 часам активность АЦ практически достигала контрольных цифр (табл.№6).
Целью АС при ОА коленного сустава являлось выявление истинной степени поражения хряща в разных отделах сустава, сопровождающиеся нечеткой симптоматикой разрывы менисков и передней крестообразной связки, а также других патологических изменений, оценка морфологических изменений СО, восстановление функции сустава и опорности конечности.
Данные АС диагностики поражения хряща предоставлены в таблице №7 . Преимущественное поражение медиального отдела отмечено у 110(76,4%), латерального отдела у 15(10,4%) и пателлофеморального у 19(13,2%) больных. I степень повреждения хряща имели 11(7,7%) больных , II степень - у (29,7%), III степень - у 52(36,2%) и IV степень у 38(26,4%) больных (Рис.6). Наибольшее количество больных - 87(60,4%), имело площадь повреждения хряща от 10, 25 и 30%, 23(16,0%) - 40 и 50%.
Как следует из полученных нами данных (табл.№10 ), поражение хряща у больных ОА коленного сустава сочеталось с иными внутрисуставными патологическими изменениями у 101(70,1%) больных, при этом патология менисков выявлена в большинстве случаев — 59(41%). Таблица №10. Сочетание внутрисуставных патологических изменений при ОА коленного сустава по данным АС Выявленные сопутствующие патологические изменения в коленном суставе, также повреждения хряща при О А потребовали выполнить рациональные хирургические вмешательства, представленные в табл.№ 11. При этом иссечение (шейвирование) разрушенных участков хряща выполнено у 83(57,6%) больных ОА(Рис.8а), туннелизация субхондральной кости у 18(12,5%о) (Рис.86), резекция менисков в пределах здоровых тканей у 38(26,4%) (Рис.9), удаление внутрисуставных хондромных тел у 13(9,02%)) (Рис.10), в 5(3,5%) случаях резецировать медиопателлярную складку. Восстановление передней крестообразной связки проводилось через 3-6 месяцев после диагностической АС.
Таким образом, АС у больных с ОА коленного сустава позволяет подтвердить диагноз, уточнить локализацию и выраженность патологических изменений как в хряще, так и СО, при необходимости выполнить щадящие хирургические манипуляции и определить дальнейшую индивидуальную тактику лечения.
По данным А.Хема и Д. Кормака (1983) СО - внутренний слой суставной сумки, выстилающий изнутри поверхность сустава повсюду, за исключением поверхности суставных хрящей. Она обладает обычно гладкой и блестящей внутренней поверхностью и может образовывать многочисленные отростки, называемые ворсинками. Эта оболочка богато снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами и нервными волокнами.
СО суставов имеет неоднородное строение. J.A. Key (1928) впервые по строению подлежащей ткани выделил ареолярный, адипозный (жировой) и фиброзный типы. Ареолярный тип СО покрывает хорошо подвижные области суставной сумки; адипозный тип обнаруживается над скоплением жировых клеток и фиброзный тип у места сращения капсулы с сухожилиями и связками. Между этими участками синовиальной мембраны имеются смешанные типы.
Поверхность СО негладкая, на нем микроскопически обнаруживаются складки, борозды и ворсинки. Ворсинки имеют различную степень выраженности в зависимости от возраста, амплитуды и частоты движений в суставе, а также от дополнительных раздражений, возникающих в условиях патологии и эксперимента. Ворсинки обеспечивают усиление транссудации и резорбции СЖ.
В СО выделяют два слоя: внутренний клеточный и наружный волокнистый. Клеточный состав внутреннего слоя синовиальной мембраны полиморфен. Здесь обнаруживаются, наряду с синовиоцитами, также гистиоциты, фибробласты, плазматические, тучные клетки, лимфоциты и макрофаги. Синовиальные клетки сравнительно мало дифференцированы и концентрируются преимущественно вдоль внутренней оболочки; в некоторых случаях их концентрация достигает такой степени, что создается впечатление сплошной клеточной выстилки. Однако тщательное микроскопическое исследование показывает, что синовиоциты не образуют непрерывный слой, благодаря чему основное вещество, наряду с кроющими клетками, ограничивает полость сустава (Павлова В.Н., 1980; Васильев В.А., 1981).
По данным электронно-микроскопических исследований, среди синовиоцитов обнаружены две разновидности, отличающиеся друг от друга по строению: А- и В- клетки(Павлова В.Н., 1980; Adam W.C.,1966; Okada Y. et al.,1981). А-синовиоциты по своему строению и функции близки к макрофагам, они имеют костно-мозговое происхождение, и их уместно относить к мононуклеарной фагоцитарной системе( Watanabe Н. et al., 1974; Edvards J.C., 1982). В-синовиоцитам присущи признаки секреции полипептидов. На основании этого считается, что В-клетки являются источниками некоторых специфичеких протеинов СЖ и принимают участие в сохранении структуры СО, которая играет большую роль в контроле транссиновиального транспорта субстанций с различным молекулярным весом ( Linck Y. et al.,1981). Кроме того, установлено, что А-клетки способны синтезировать гиалуроновую кислоту, а В-клетки обладают способностью к активному фагоцитозу ( Вернон-РобертсБ.,1990)
Наружный - волокнистый слой СО состоит из двух коллагеново-эластичных слоев: поверхностного и глубокого (Павлова В.Н.1980, Борзилова О.Х.,2003). Пучки постепенно уплотняются по направлению к суставному хрящу и продолжаются на его поверхность, а глубокие проникают в его краевой участок. В связи с эти можно считать, что полость сустава выстлана единой внутренней оболочкой, частями которой являются синовиальная и хондральная мембраны, соединенные друг с другом переходной зоной (Вагапова В.Ш., 2006).
