Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клинико-рентгенологические и биомеханические изменения в голеностопном суставе у больных с последствиями переломов лодыжек и способы их лечения, (обзор литературы)
1.1. Клиническая биомеханика, механогенез и классификации повреждений в области голеностопного сустава. Причины развития неблагоприятных последствий переломов голеностопного сустава 8
1.2 Клинико-морфологические и биомеханические изменения в голеностопном суставе при последствиях переломовывихов голеностопного сустава 26
1.3 Эволюция реконструктивно-восстановительных операции в лечении последствий переломовывихов голеностопного сустава, средств и способов фиксации костных отломков 32
Глава 2. Характеристика клинического материала и методы исследования.
2.1. Характеристика клинического материала 43
2.2. Методы исследования больных с последствиями повреждений голеностопного сустава 55
2.3 Математические методы обработки результатов исследования 58
Глава 3. Оперативное лечение последствий переломовывихов в голеностопном суставе .
3.1. Показания и противопоказания к оперативному лечению 61
3.2. Предоперационное подготовка и планирование 62
3.3. Реконструктивные операции на голеностопном суставе при последствиях различных типов переломовывихов 66
CLASS Глава 4. Результаты оперативного лечени CLASS я.
4.1. Клинико-рентгенологическая оценка результатов оперативного лечения 90
Заключение ПО
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Указатель литературы 117
- Клиническая биомеханика, механогенез и классификации повреждений в области голеностопного сустава. Причины развития неблагоприятных последствий переломов голеностопного сустава
- Методы исследования больных с последствиями повреждений голеностопного сустава
- Предоперационное подготовка и планирование
- Клинико-рентгенологическая оценка результатов оперативного лечения
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ: Б настоящее время, по данным современных исследователей (Крупко ИЛ., 1972; Шабанов А.Н., и соавт., 1972; Lindsjo U., 1981; Yablon I.G., etc., 1983; Ревенко ТА. и сооавг., 1985, Saltzman R., French B.G., 2000, Багиров А.Б. и сооавт., 2002), травматические повреждения голеностопного сустава являются вторыми по частоте встречаемости после перелома лучевой кости в "типичном месте", составляют от 20 до 28% общего числа всех переломов костей скелета, 35-60% внутрисуставных переломов нижних конечностей и 38-80% от переломов костей голени.
На сегодняшний день достигнуты значительные успехи в консервативном и оперативном лечении свежих переломовывихов в области голеностопного сустава, о чем свидетельствуют работы Б. G. Weber (1967), Б.И. Гурьева (1971), I.G. Yablon (1983), De Souza L. J. и соавторы (1985), P.L. Бгоой, A.P. Bisscliop (1991), P.G. Trailori и соавторов (1992), JI.H. Анкина (1994), M.E. Мюллера и соавторов (1996), СБ. Титова (1997), М. Wilson (1999), Р. М. Сабирова (1999), О.Б. Оленина (2000), ЮЛ. Филимендикова (2000,2003), С.Н. Хорошкова (2002,2003) и других. Однако неудовлетворительные исходы при лечении данной патологии отмечены в 6-10% случаев, а в случаях тяжёлых повреждений даже 25%. По данным тех же авторов, 6,7- 12,3 % пациентов становятся инвалидами. Данная статистика свидетельствует о необходимости проведения научных разработок в этом направлении и об актуальности данной проблемы.
Подходы к диагностике и лечению данного вида патологии изменялись в связи с углублением теоретических и практических знаний, совершенствованием способов остеосинтеза. История оперативных вмешательств на голеностопном суставе имеет 80-летнюю историю. Вместе с этим происходило развитие способов фиксации костных отломков. Оперативное лечение всех около- и внутрисуставных переломов вообще и голеностопного сустава в частности требует стабильной фиксации переломов для функционального ведения пациентов. Наиболее перспективной в этом отношении является система, предложенная в 50-х годах прошлого столетия группой AO/ASIF. Частью этой системы, предложенной швейцарскими ортопедами М. Е. МиДег, М. Allgower, Н. Willenegger, являются методики стабильного функционально-накостного остеосинтеза. Публикации отечественных авторов последних лет (Анкин Л.Н.,1
Git СЛ Л ОТ СКА
"^' **
4 Филимендиков Ю.А. и соавт., 1999; Стоянов А.В. и Емельянов В.Г., 2001; Хорошков С. Н., 2002) показывают очень осторожное использование средств и способов АО применительно к "свежим" переломе вывихам голеностопного сустава. Что касается использования данных методик в оперативном лечении последствий переломов лодыжек, то публикации по данной тематике у отечественных ортопедов носят единичный характер и обсуждаются преимущественно в зарубежных публикациях.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Оптимизация способов оперативного лечения неблагоприятных последствий переломовывихов голеностопного сустава с применением метода стабильно-функционального накостного остеосинтеза. Для достижения поставленной цели предстояло решить следующие задачи:
Изучить клинико-рентгенологическую, биомеханическую картины изменения статико-динамической функции конечности у пациентов с различными видами переломовывихов голеностопного сустава и их последствий.
Уточнить показания и противопоказания к оперативному лечению при различных видах последствий повреждений голеностопного сустава в различные сроки.
Разработать оптимальные методики осуществления реконструкции голеностопного сустава с применением метода стабильно-функционального остеосинтеза в зависимости от типа нереломовывиха, состояния костной ткани, характера деформации.
Изучить отдалённые результаты лечения и определить эффективность хирургической реконструкции голеностопного сустава с применением ста бильно-функционально го остеосинтеза.
Впервые разработана тактика хирургического лечения больных с последствиями переломов в области голеностопного сустава с учётом типа повреждения, сроков, прошедших с момента травмы, и анатомо-функциональных изменений в суставе.
Определена необходимость комплексного обследования больных, уточнены показания и противопоказания к оперативному лечению.
Разработаны методики реконструктивных остеотомии при оперативном лечении неправильно сросшихся внутрисуставных переломах голеностопного сустава.
Уточнены способы репозиции и ста бильно- функционального о стео синтеза костей, образующих голеностопный сустав, применительно к реконструктивно-восстановительным операциям при последствиях переломовывихов.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: Разработанная тактика и методики реконструктивных вмешательств при лечении последствий повреждений голеностопного сустава дают возможность решить проблему оперативного лечение данной патологии с учетом типа повреждения, сроков, прошедших с момента травмы, и анатом о- функциональных изменений в суставе.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ: Разработанные тактика и методики оперативного лечения больных внедрена в ортопедо-травматологическом отделении МОНИКИ, в отделении травматологии и ортопедии ЦГБ г. Фрязино Московской области и используется в качестве обучающей методики на курсах усовершенствования врачей ФУБ МОНИКИ.
АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ состоялась на совместной научной конференіщи сотрудников ортопед о-травм ато логического отделения МОНИКИ и кафедры травматологии и ортопедии ФУБ МОНИКИ (2 февраля 2004 г.), основные положения работы доложены на:
на 2-й конференции молодых учёных Московского региона "Современные аспекты клинической медицины", МОНИКИ, Москва 22 апреля 1999 года;
на областной секции общества травматологов-ортопедов г. Москвы и Московской области 25 апреля 2002 года;
на областной секции общества травматологов-ортопедов г. Москвы и Московской области 13 ноября 2003 года.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ «Разработка и совершенствование методик хирургического лечения дегенеративно-дистрофических и посттравматических поражений костей и суставов конечностей» (№ гос. регистрации 01.9.40 006355), разрабатываемой в ортопед о-травматологическом отделении МОНИКИ.
ПУБЛИКАЦИИ: по теме диссертации опубликовано 20 научных работ. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ: диссертация изложена на 133 страницах машинописи и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов
и практических рекомендаций. Работа содержит 45__р_исунков. 13 таблиц,
библиографический указатель, в котором содержится 194 работ (100 - российских авторов и 94 иностранных).
Клиническая биомеханика, механогенез и классификации повреждений в области голеностопного сустава. Причины развития неблагоприятных последствий переломов голеностопного сустава
В настоящее время существует несколько мнений о строении и функции структур голеностопного сустава. Некоторые авторы предлагают рассматривать его как блоковидное сочленение [96], другие - как седловидное [45, 144]. Согласно работам последних авторов, голеностопный сустав, имеющий более узкую заднюю часть суставной поверхности и более широкую переднюю, является по строению седловидным. Разноразмерностью суставной поверхности таранной кости объясняют меньшую стабильность голеностопного сустава в флексионном положении. Исследователи также подчеркивают, что при движениях в голеностопном суставе в сочетании с осевой нагрузкой весом тела межлодыжковое расстояние увеличивается на 0,2-1,8 мм, без нагрузки на 0-1,6 мм.
По мнению V.T. Inman (1976), голеностопный сустав при любом положении таранной кости, от максимально флексионного до максимально экстензионного, остаётся абсолютно конгруэнтным [140]. Эта точка зрения подтверждается другими авторами (Lindsjo U. и соавт. 1979), получившими такие же данные при исследовании голеностопного сустава на компьютерном томографе [122]. Такая ситуация достигается благодаря прочным анатомическим образованиям, называемыми авторами стабилизаторами сустава. Основными стабилизаторами самого нагружаемого крупного сустава скелета человека являются берцовые кости, а именно образованная ими «вилка», которая ещё описывается в форме чаши. Также, к основным стабилизаторам относят переднюю и заднюю межберцовые связки. Дополнительную стабильность голеностопному суставу придают комплексы наружных и внутренних коллатеральных связок. V.T. Inman (1976) предлагает рассматривать суставные поверхности таранной и большеберцовой костей в виде частей усеченного конуса, вершиной обращенного внутрь. При этом в нормальном голеностопном суставе во время движений от подошвенного до тыльного сгибания происходит вращение блока таранной кости вокруг основания конуса, расположенного снаружи от него. Конгруэнтные и плавные движения в суставе зависят от анатомичного и стабильного латерального суставного комплекса, приспособленного к движениям большего по размерам наружного края суставной поверхности таранной кости, по длинной дуге. В связи с тем, что ротируются оба сегмента конуса, во всех положениях сохраняется полное соответствие суставных поверхностей. Исследователь утверждает, что, несмотря на постоянную конгруэнтность голеностопного сустава в дистальном межберцовом сочленении, происходят небольшие по амплитуде движения во всех трёх плоскостях [122,173].
По данным современных исследований (Elmendorff Н., Petes D., 1971; Lambert K.L., 1971; Takebe J. и соавт., 1984), функция малоберцовой кости представляется следующим образом: при осевой нагрузке на ногу возникает латеральная компрессия таранной кости на наружную лодыжку. Далее действие силы передается на большеберцовую кость через связки межберцового синдесмоза и межкостную мембрану. Из вышесказанного следует, что латеральная лодыжка является нагружаемой частью сустава, на которую приходится около одной шестой части веса тела [125,129,146,173].
По мнению W.B. Geissler и соавт. (1996), принцип постоянной стабильности и конгруэнтности голеностопного сустава во время ходьбы реализуется следующим образом. В фазе опоры малоберцовая кость смещается несколько дистально за счет действия мышцы длинного сгибателя большого пальца, межкостная мембрана при этом сжимается и малоберцовая кость смещается еще и в медиальном направлении. Все это приводит к сохранению конгруэнтности и повышению ротационной стабильности в суставе [129].
P.L. Ramsey, W. Hamilton (1976) утверждают, что конгруэнтность в голеностопном суставе зависит также от суставных взаимоотношений в коленном и тазобедренном суставах. Смещение таранной кости приводит к перегрузке соответствующих отделов голеностопного сустава и биомеханическим изменениям в конечности в целом. Так, смещение таранной кости на 1 мм приводит к уменьшению площади опорной поверхности на 42 % и двукратному увеличению удельного давления на суставной хрящ, при смещении таранной кости на 3 мм площадь контакта в тибиоталарном сочленении уменьшается более чем на 60 % [20,48,169]. Многочисленными современными исследованиями подтверждено, что малоберцовая кость является главным стабилизатором голеностопного сустава и от ее положения целиком зависит таранно-болынеберцовые взаимоотношения[4,7,8,10,13,55,56,91,109,110,112,129,139,140,156,169,173,179,187, 193]. Такие специалисты, как М. R. Zendrick и соавт. (1984), считают, что смещение по длине и наружная ротация малоберцовой кости при переломах лодыжек с наружным подвывихом стопы приводит к сублюксации таранной кости в случаях, даже если дельтовидная связка остается интактной [194].
Голеностопный сустав, по мнению А.Я. Фештеля (1946), является сугубо пассивным. Движения в голеностопном суставе отличаются тем, что осуществляются за счет мышц, перебрасывающихся через сустав и не прикрепляющихся к дистальным отделам берцовых костей. В связи с этим мышцы в одном случае могут оказаться антагонистами, а при другом виде движений -агонистами [56]. Например, в тыльном сгибании стопы принимают участие передняя болынеберцовая мышца, длинные разгибатели I пальца и пальцев стопы, а также короткая малоберцовая мышца. Из вышеуказанных мышц первые две являются супинаторами стопы, две последние пронаторами. Однако при совместном движении они выступают синергистами, производя экстэнзию стопы. Если происходит изолированное сокращение одной из группы мышц, наступает приведение или отведение стопы и мышцы выступают в роли антагонистов. Подошвенное сгибание стопы осуществляется при сокращении икроножной мышцы, длинного сгибателя I пальца, общего сгибателя пальцев, задней болыпеберцовой и длинной малоберцовой мышц. При этом длинная и короткая малоберцовые мышцы являются сильными пронаторами стопы, а остальные выполняют функцию супинации и приведения. Таким образом, синергисты в подошвенном сгибании становятся антагонистами при боковых движениях стопы. В то же время мышцы -антагонисты при тыльном или подошвенном сгибании стопы являются синергистами при боковых движениях стопы. Супинация и аддукция (приведение и внутренний поворот) стопы происходят за счет сокращения передней болыпеберцовой мышцы-разгибателя стопы, а также задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя I пальца и общего сгибателя пальцев, осуществляющих подошвенное сгибание. Отведение и наружный поворот (пронация и абдукция) происходит за счет сокращения сгибателей - длинной и короткой малоберцовых мышц и разгибателей - большеберцовой мышцы и длинного разгибателя пальцев. Это приводит к тому , что одно движение стопы при наступлении его предела переходит в другое, что подтверждается многочисленными исследованиями биомеханики данного сустава [21,56]. Работа, совершаемая мышцами, выражается, согласно Р. Фик (1930), следующими цифрами, выражающими отношения (кг/м): Разгибание 4,27 Сгибание 18,68 Пронация-абдукция 3,22 Супинация-аддукция 7,68
Методы исследования больных с последствиями повреждений голеностопного сустава
Все больные обследовались различными специалистами с применением инструментальных и клинико-лабораторных методов исследования в условиях стационара и научно-консультационного отдела института. Обследование проводилось при поступлении пациентов в клинику, в ближайшие сроки после лечения, в отдаленном периоде наблюдения до 13 лет.
Рентгенологическое исследование
Всем пациентам, включенным в данное исследование, производилось рентгеновское исследование на аппарате для снимков и томографии УСТ-3. Техническое описание и инструкция по эксплуатации Ua3-293.013 ТО. Устройство для снимков и томографии УСТ-3 предназначено для работы в медицинских кабинетах с высотой помещения 2820-4000 мм. В составе рентгенодиагностических комплексов РУМ-20М (РУМ-20) Россия. (1995) -Мосрентген.
Технические характеристики:
Штатив снимков обеспечивает вертикальное перемещение рентгеновского излучателя на величину 1650150 мм. Нижнее положение оси рентгеновского излучателя от пола 350±20 мм при закрытии.
Проявочные машины (процессоры) Kodak Х-ОМАТ 1000, 1000А, 1000J. Фирмы «Kodak» Япония (2000 год).
Рентгеновские пленки Фирмы «Kodak» Япония.
Стандартное рентгенологическое исследование включало рентгенографию обоих голеностопных суставов в трёх проекциях - переднезадней, боковой и с 15-20 внутренней ротацией конечности. Эта проекция информативна для диагностики переломов внутренней лодыжки, малоберцовой кости на всем протяжении, передневнутреннего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости (треугольник Фолькмана), остеохондральных переломов большеберцовой и таранной костей. Кроме того, по этой проекции можно судить о конгруэнтности сустава, сравнительной длины лодыжек, целостности дистального межберцового синдесмоза, смещении таранной кости. Производство боковой проекции рентгенограмм голеностопного сустава проводилось по стандартной методике. У исследуемых пациентов расширение суставной щели, особенно в передних отделах, свидетельствовало о суставной нестабильности. В норме блок таранной кости строго конгруэнтен и центрирован по отношению к суставной площадке большеберцовой кости. На боковых рентгенограммах малоберцовая кость покрывает заднюю часть метаэпифиза большеберцовой кости практически полностью, за исключением заднего бугорка. Иногда линия перелома наружной лодыжки принимается за линию перелома заднего края большеберцовой кости. Рентгенограммы в данной проекции позволяли оценивать переднезаднее смещение таранной кости, переломы переднего или заднего краев дистального метаэпифиза большеберцовой кости, переломы шейки таранной кости, переломы и сгибательные смещения малоберцовой кости.
Косые рентгенограммы, выполненные с 15-20 внутренней ротацией конечности. В этом положении луч проходит практически перпендикулярно межлодыжечной линии и позволяет видеть переднезаднюю проекцию дистального межберцового сочленения. На рентгенограммах в этой проекции берцовотаранный сустав должен быть полностью конгруэнтен. Суставная щель во всех отделах сустава одинаковой ширины. На данных рентгенограммах изучались такие показатели, как длина малоберцовой кости, угол наклона и состояние блока таранной кости, таранноберцовый укол, величина внутренней суставной щели и межберцового пространства, тибиофибулярное наложение.
Для диагностики небольших остеохондральных переломов блока таранной кости рентгенограммы, кроме того, выполнялись в различных положениях стопы (сгибательном или разгибательном).
У всех пациентов имелись такие рентгенологические признаки, как: расширение и асимметричность (клиновидность) медиальной части суставной щели, ломанность линии Шентона голеностопного сустава, изменение нормальных взаимоотношений между наружной лодыжкой и латеральным контуром таранной кости, уменьшение таранно-берцового угла менее 15, увеличение наклона (угла наклона) таранной кости более 1,5. У 58 пациентов на рентгенограммах обнаружено увеличение свободного тибиофибулярного пространства (более 5 мм) и уменьшение величины тибиофибулярного наложения (менее 10 мм), из них 46 (все) больных с последствиями С-типа повреждений и 12 с последствиями В-типов переломовывихов (72,5 %). Из 24 пациентов с неправильно сросшимися переломовывихами голеностопного сустава (12-С-тип, 12-В-тип) у всех имелись различной степени выраженности рентгенологические признаки деформирующего посттравматического артроза. Наряду с такими изменениями, как асимметрия суставной щели, увеличение угла наклона таранной кости более 2, характерных также для застарелых и неправильно срастающихся видов повреждений, имели место: сужение суставной щели, наличие реактивных реакций (краевых разрастаний) различной степени выраженности. Рентгенологические признаки соответствовали I (20 пациентов) и II стадиям (4 пациента) артроза. 2.3 Математические методы обработки результатов исследования
Известно, что одним из основных условий, обеспечивающих эффективность обработки информации является унификация медицинской документации и создание стандартизированных документов для медицинских информационных систем.
По мнению ведущих специалистов в области медицинской статистики, невозможно разработать единую историю болезни для всех заболеваний и пригодную для обработки на ЭВМ. Такая история слишком громоздка, т.к. имела бы избыточную информацию. Поэтому наиболее целесообразным является создание карт обследования больных по отдельным группам заболеваний.
При создании карты обследования больных принимали в расчет, что отбор даже хорошо обоснованного, но малого числа признаков неизбежно ведет к потере информации. Для обеспечения необходимого ретроспективного анализа не ограничивали исследование каким-либо определенным составом признаков, а учитывали практически все имеющиеся в истории болезни показатели. С целью детализации исследования область изменения признаков расчленялась на несколько интервалов (градаций). Так, для признаков, характеризующих качественные показатели, мы считали целесообразным их разделение на несколько значений, но так, чтобы достигнутое при этом различие между выбранными значениями было существенным. Каждому из учтенных признаков присваивался соответствующий шифр. В процессе исследования были использованы четыре типа шкалы измерений, предложенные С.С. Стивенсоном и получившие следующие наименования: шкала наименований, порядковая шкала, интервальная шкала и шкала отношений.
Вычисление информативных признаков, а также построение машинного прогноза осуществлялось по специальной программе. Кроме этого, сравнение средних величин производилось как по методу Стьюдента с вычислением среднего арифметического, среднеквадратичного отклонения и ошибки средних, так и с использованием непараметрических критериев различия двух выборок. Для оценки по качественным изменениям признака (наличию или отсутствию его) использован метод альтернативного варьирования.
Предоперационное подготовка и планирование
В предоперационном периоде проводилось обследование больных с выяснением общего состояния и наличия сопутствующих заболеваний. При обнаружении последних осуществлялись консультации соответствующих специалистов с назначением и проведением курса лечения сопутствующей патологии. Перед операцией все больные осматривались анестезиологом. Оперативные вмешательства производились под проводниковой, эпидуральной и спинномозговой анестезией.
Подавляющее большинство пациентов, госпитализированных для оперативного лечения последствий переломовывихов голеностопного сустава, имело функциональные и трофические расстройства пораженной конечности. Эти изменения подробно описаны во второй главе. Для уменьшения отека, увеличения объёма движений в пораженном голеностопном суставе и суставах стопы, заживления фликтен и ран применялся комплекс мероприятий. Борьба с трофическими расстройствами проводилась с помощью придания конечности возвышенного положения, эластического бинтования, физиотерапевтического лечения (магнитотерапия - ПСМТ). Всем пациентам, включая группу с застарелыми переломовывихами голеностопного сустава, в предоперационном периоде проводился курс лечебной физкультуры (ЛФК), при необходимости массаж голени и бедра поврежденной конечности. Последние процедуры позволяли приблизится к нормальному объёму движений к моменту операции, а также способствовали уменьшению отека за счет работы "мышечной помпы". У пациентов с застарелыми повреждениями, имеющих заживающие фликтены и раны, кроме того, выполняли перевязки с водорастворимыми мазями типа "левомеколь", "левасин", "диоксиколь". Предоперационное планирование Способ оперативного вмешательства определялся на основании клинического осмотра (состояния мягких тканей, степень деформации) и данных рентгенографического исследования. Для выявления типа повреждения, степени смещения костных отломков, стадии консолидации и состояния сустава оценивали данные рентгенограмм, выполненных в трех проекциях: передне-задней, боковой и косой, производимой при внутренней ротации конечности на 15-20. При последствиях В и С-типов повреждений голеностопного сустава существуют несколько признаков, свидетельствующих о латеральном подвывихе таранной кости в результате смещения дистального отломка малоберцовой кости или его сращении в неправильном положении. Данные признаки обнаруживаются на косых и передне-задних рентгенограммах голеностопного сустава. Соглашаясь с мнением В. G. Weber, считали наличие следующих четырех признаков объективным свидетельством латерального подвивиха таранной кости [187].
Неправильное положение (сращение) дистального отломка малоберцовой кости приводит к изменению взаимоотношений костей в голеностопном суставе, что рентгенологически проявляется следующими признаками (рис.11 б):
1 расширение и асимметричность медиальной части суставной щели;
2) "Ломанность" линии Шентона голеностопного сустава;
3) Изменения нормальных взаимоотношений между наружной лодыжкой и латеральным контуром таранной кости; 4) Состояние таранно-берцового угла.
Неравномерность и несимметричность суставной щели с клиновидным расширением медиальной части суставной щели является важным признакам латерального подвывиха таранной кости (рис. 11 б).
«Ломанная» линия Шентона представляет собой прерывистые субхондральные линиии берцовых и таранной костей (рис. 12 а). На рентгенограммах нормального голеностопного сустава они визуализируются как две совершенно параллельные линии.
Изменение нормальных взаимоотношений между наружной лодыжкой и латеральным контуром таранной кости при сравнении с интактным голеностопным суставом обусловлены укорочением малоберцовой кости (рис. 11а, б).
Ещё одним рентгенологическим признаком является таранно-берцовый угол. Он образуется двумя пересекающимися линиями. Первой, проведенной параллельно суставной щели через суставную поверхность большеберцовой кости, и второй -межлодыжечной, проведенной через верхушки обеих лодыжек (рис. 11 а, б). В норме он составляет 8- 15 (или 75- 87). Вариация между стопами 2- 3. Уменьшение угла менее 8 также свидетельствует об укорочении малоберцовой кости.
Кроме того, для диагностики смещения таранной кости во фронтальной плоскости и выраженности асимметричного остеоартроза имеет значение величина наклона (угла наклона) таранной кости (рис.13). Данный признак определяется на косых рентгенограммах следующим образом: проводятся две линии через суставные поверхности таранной и большеберцовой костей (А и В). Третья линия проводится через верхушки обеих лодыжек (С). Разница углов СА и СВ и будет искомым углом. В норме угол равен нулю, возможны колебания в пределах 0 ±1,5.
На целостность дистального межберцового сочленения указывают такие признаки, как величина свободного тибиофибулярного пространства (АВ) (в норме не должна превышать 5 мм на рентгенограммах в прямой проекции) и величина тибиофибулярного покрытия (ВС) (в норме не менее 10 мм на рентгенограммах в прямой проекции и 1 мм или отсутствует на рентгенснимках в проекции с 15 - 20 внутренней ротацией) (Рис. 14) [43,57,97,133].
Клинико-рентгенологическая оценка результатов оперативного лечения
В доступной нам литературе встретилось множество систем оценок состояния голеностопного сустава, включающих массу субъективных и объективных параметров, после различных способов лечения повреждений в области голеностопного сустава [2,4,5,7,9,19, 33,34,38,45,72,82,86,87,91,102,109,113,119,123,125,128,145,150,154,157,167,187,190, 193]. В задачи нашего исследования не входило разработка системы оценок результатов лечения, поэтому за основу была взята система «Ankle Scoring System», предложенная рядом авторов (Trafton P.G., Brase D.B., Jesse B.J., Alen D.B.) в 90-х годах прошлого столетия, и которая наиболее полно отвечает всем предъявляемым требованиям [101]. Данная система учитывает весь спектр клинических данных, а также наиболее значимые рентгенологические данные.
Результат лечения оценивался заполнением следующей таблицы по 100 бальной системе.
На первые пять пунктов отвечал пациент, 6 и 7 пункты заполнял врач. Суммируемые баллы складывались в следующую систему оценок. 96-100 баллов отличный результат лечения; 91-95-хороший; 80-90-удовлетворительный;
менее 80 баллов- неудовлетворительный.
В связи с неполным соответствием данной системы применительно к оценки лечения последствий переломовывихов голеностопного сустава было принято решение внести небольшие качественные изменения. С учетом того, что в большинстве случаев не удается избежать развития явлений деформирующего артроза голеностопного сустава, посчитали целесообразным четвертый пункт ("Способность к бегу") заменить на более значимый "наличие трофических расстройств", следующим образом:
Таким образом, не меняя оценочной системы, мы ввели более значимый для нас признак.
Объективные и субъективные параметры оценивались с помощью метода математической статистики.
Клинико-рентгенологическое наблюдение за пациентами осуществлялось в условиях консультативно-диагностической поликлиники МОНИКИ через 2, 4, 6 и 12 месяцев после оперативного лечения. Наблюдение больных в более поздние сроки проводилось через активный вызов пациентов.
Ближайшие результаты лечения больных оценивали преимущественно в сроки от полугода до 1,5 лет с момента оперативного вмешательства. Эти результаты оценены у всех 80 пациентов. В этот период основная масса пациентов госпитализировались в клинику для удаления металлических фиксаторов. В части случаев удавалось отследить отдаленные результаты оперативного лечения. Это осуществлялось благодаря активному вызову пациентов - 43 (53,75%), а также при необходимости выполнения пациентам других оперативных вмешательств. Четверым больным в сроки от 5 до 7 лет после реконструктивных вмешательств был выполнен артродез голеностопного сустава. Отдаленные результаты у них оценены как неудовлетворительные. Одна пациентка через пять лет после травмы оперирована в клинике по поводу болезни Леддерхозе оперированной конечности. Таким образом, из 80 пациентов, которым были выполнены 80 реконструктивно-восстановительных операций по поводу неблагоприятных последствий переломовывихов голеностопного сустава, ближайший результат (через один год) проанализирован у всех пациентов, отдаленный (через 1,5-13 лет) у 43 пациентов (53,75%) (табл.№ 9, 10). Различие в количественном составе анализируемых групп обусловлено невозможностью постоянного контакта с пациентами, оперированными в достаточно большой промежуток времени (1983-2003 годы).
Учитывая характер патологии (большинство пациентов 56 (70%») к моменту поступления в клинику находилось на разных этапах неудачного консервативного (и реабилитации после оперативного) лечения) полностью сопоставить данные предоперационного обследования и результатов оперативного лечения не представляется возможным. У больных с "отличным" результатом были отмечены отсутствие боли, сохранение устойчивости и полного объёма движений в суставе, отсутствие отека или незначительный отек после длительной физической нагрузки. Рентгенологически определялась нормальной ширины симметричная суставная щель.
Клинический пример:
Больная Д., 37 лет (наблюдение № 65). И/б № 3575/2002 год. Поступила в отделение через четыре недели после травмы с клинико-рентгенологической картиной застарелого чрессиндесмозного (тип В) перелома малоберцовой кости, переломом внутренней лодыжки и заднего края болынеберцовой кости правой голени с задне-наружным подвывихом таранной кости. До поступления в ортопедо-травматологическое отделение института лечилась консервативно (многократные попытки закрытой ручной репозиции, гипсовая иммобилизация). На момент осмотра конечность фиксирована U-образной гипсовой повязкой от коленного сустава до основания пальцев. После снятия повязки: стопа и голеностопный сустав отечны, пальпация и движения в голеностопном суставе болезненны.
На рентгенограммах (рис. 34) застарелый оскольчатый чрессиндесмозный перелом малоберцовой кости, перелом внутренней лодыжки и заднего края дистального метаэпифиза болынеберцовой кости правой голени с задне-наружным подвывихом таранной.
Диагноз: Застарелый оскольчатый чрессиндесмозный (тип В) перелом малоберцовой кости, перелом внутренней лодыжки и заднего края дистального метаэпифиза болынеберцовой кости правой голени с задне-наружным подвывихом стопы.
Похожие диссертации на Реконструктивно-восстановительные операции в лечении последствий переломовывихов голеностопного сустава
