Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 12
1.1. История развития учения об адгезивным капсулитом 12
1.2. Этиология адгезивного капсулита плечевого сустава
1.2.1. Теория дегенеративных изменений 14
1.2.2. Сосудистая теория 16
1.2.3. Нейрогенная теория
1.3. Патогенез адгезивного капсулита плечевого сустава 19
1.4. Голымиев лазер в ортопедии 21
1.5. Анатомо-морфологический механогенез адгезивного капсулита плечевого сустава 23
1.6. Анатомо-биомеханические особенности плечевого сустава
1.6.1. Плечелопаточный сустав 26
1.6.2. Стабильность плечевого сустава 28
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинического материала и методики обследования 33
2.1. Данные клинического обследования больных 33
2.2. Исследование двигательной функции плечевого сустава
2.2.1. Тест на повреждение надостной мышцы 42
2.2.2. Тест на повреждение подостной мышцы 42
2.3. Исследования активных резистивных движений 43
2.4. Клинические степени проявления адгезивного капсулита плечевого сустава 43
2.5. Рентгенологический метод 45
2.6. Контрастное артрографическое исследование плечевого сустава...48
2.7. Ультразвуковое исследование 50
2.8. Магнитно-резонансное томографическое исследование 53
2.9. Гистологические исследования отдельных участков плечевого сустава до и после применения гольмиевого лазера 58
2.10. Микроартроскопическая диагностика 61
ГЛАВАЗ. Лєчение больных адгезивным капсулитом плечевого сустава 64
3.1. Консервативное лечение 64
3.1.1. Техника производства периартикулярной новокаиновой блокады при простой форме адгезивного капсулита плечевого су става... 6 5
3.1.2. Техника выполнения внутрисуставной гидродилятационной блокады плечевого сустава 68
3.1.3. Ведение больных после производства новокаиновых блокад 69
3.1.4 Другие методы мобилизации плечевого сустава при адгезивном капсулите плечевого сустава (АКПС) 70
3.1.5. Функциональное лечение адгезивного капсулита плечевого сустава 71
3.1.6. Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий 71
3.2. Оперативное лечение больных адгезивным капсулитом плечевого сустава 72
3.2.1. Операционная подготовка и диагностическая артроскопия 73
3.2.2 Артроскпическая патология плечевого сустава 78
3.2.3. Артроскопические операции при адгезивном капсулите плечевого сустава 81
3.2.4. Установка гольмиевого лазера 85
3.2.5. Особенности артроскопического вмешательства при адгезивном кап сулите плечевого сустава 89
3.3. Ошибки и осложнения при хирургическом лечении больных адгезивным капсулитом плечевого сустава ,., 89
3.4. Послеоперационное ведение больных адгезивным капсулитом плечевого сустава 90
ГЛАВА.4 Оценка результатов лечения больных адгезивным капсулитом плечевого сустава 91
4.1 Анализ результатов консервативного лечения больных адгезивным капсулитом плечевого сустава 94
4.2. Анализ результатов оперативного лечения больных адгезивным капсулитом плечевого сустава 96
Заключение
Выводы 127
Список литературы
- Теория дегенеративных изменений
- Тест на повреждение надостной мышцы
- Техника выполнения внутрисуставной гидродилятационной блокады плечевого сустава
- Анализ результатов оперативного лечения больных адгезивным капсулитом плечевого сустава
Теория дегенеративных изменений
Много для понимания данной патологии дали работы Nevaiser T.J., (1945), он первым ввел термин "адгезивный капсулит плечевого сустава" для описания сужения утолщенной суставной капсулы с отсутствием синовиальной жидкости в суставе. Nevaiser Т.J. (1945) также описал гистологические изменения в виде хронического воспаления с фиброзом и периваскулярной инфильтрацией в субсиновиальном слое капсулы и репаративный воспалительный процесс. При этом, в синовиальном слое не выявили никаких специфических изменений. Также он первым сформулировал сущность этого заболевания, как процесс уплотнения и сморщивания капсулы плечевого сустава, которая при этом плотно срастается с головкой плеча.
Частота так называемых «заболеваний периартикулярных тканей» области плечевого сустава составляет от 40% до 84% и занимает второе место после заболеваний коленного сустава (Ушакова О.А.,1978; Астапенко М.Г., Эрялис П.С., 1979; Зулкарнеев Р.А., 1979; Шапиро К.И., 1979).
Simmonds F.A. (1949) описывал не тотальное, а локальное усиление васку-ляризации в суставной капсуле. Он предполагал, что плотные неэластичные волокна капсулы простираются в мягкие ткани вокруг сустава и считал, что хроническая аваскулярная реакция в сухожилии надостной мышцы является причиной этого заболевания. Macnab J. в 1970 г. пришел к выводу, что незначительная кровопотеря в момент травмы из области повреждения сухожилия на-достной мышцы может привести к дегенерации коллагена в сухожилии. Наличие дегенеративного коллагена, по его предположению, может быть источником аутоиммунного ответа на хроническую локальную травматизацию вращательной манжеты плеча. При этом автор ссылался на гистологические находки, обнаруженные при хирургических вмешательствах. Круглые и пиронинофиль-ные лимфоидные клетки, инфильтрирующие капсулу плечевого сустава, были признаками аутоиммунного ответа. Результаты исследования других авторов с целью идентификации иммунологических расстройств не были столь однозначны, поскольку не удалось выявить существенных клинических или лабораторных признаков аутоиммунных изменений при адгезивном капсулите. Reeves В. (1966) отмечал, что не обнаружил острых воспалительных изменений в синовиальной оболочке плечевого сустава при открытых манипуляциях на плече.
В тоже время Lundberg B.G. (1969), опираясь на собственный хирургический опыт и киноартрографическое исследование плечевого сустава, отрицал наличие внутрисуставных спаек в плечевом суставе при "замороженном плече". Им не было выявлено существенных изменений синовиальных клеток в гистологическом материале. Однако автор отметил более компактные и плотные коллагеновые волокна в капсуле плечевого сустава. Эти находки были подтверждены при электронно-микроскопическом исследовании, показавшем более компактное устройство коллегановых волокон, но не отличающихся в структуре или периодичности от обычных волокон. Наличие в капсуле плечевого сустава гликозаминоглеканов, по его мнению, является признаком восстановительной реакции.
В свою очередь, Murnaghan J.P. (1990) подтверждает, что гистологические и иммунологические изменения, обнаруженные в плечевом суставе при адгезивном капсулите, в большинстве своем неспецифичны и недостаточны, чтобы определить причину макроскопических изменений в капсуле. По данным ряда авторов (Крупко И.Л., 1962; Абдрахманов А.Ж., Орловский Н.Б., 1984; Аниси-мов В.Н., 1988; Прудников О.Е., 1990; Архипов СВ., 1998), травмы плечевого сустава, осложненные разрывом вращательной манжеты плеча и микротравматические повреждения капсулы, играют большую роль в развитии адгезивного капсулита плечевого сустава.
Недостаточность сосудистого кровоснабжения, как об этиологии адгезивного капсулита плечевого сустава первым указал Determe D. et al. (1996), который производил контрастирование артериальных сосудов и пришел к выводу, что зона кровоснабжения периартикулярных тканей является недостаточной («критической») у больных адгезивным капсулитом плечевого сустава. Недостаточное кровоснабжение (гиповаскулярная зона) в сухожилии надостной мышцы и дистальных отделах вращательной манжеты плеча выявили в своих экспериментальных работах также O Brein S.J. (1990), Rathbun В. и Machab J.(1970). Было показано, что дегенеративные изменения в ротаторной манжете развиваются в результате снижения уровня микроваскулярного кровообращения в дистальных отделах ее сухожилий (Скороглядов А.В., (1990); Элькин М.А., (1971); Ckark J., (1990); Sidles J.A., (1990); Mckaughlin H.I., (1975); Neer S.C., (1995); ProdromesC.C, (1990)).
Установлена также зависимость проходимости кровеносных сосудов от положения руки. При отведении руки происходит выжимание (как выжимание белья) крови из микроваскулярного русла в критической зоне ротаторной манжеты и сухожилия двуглавой мышцы (Moseley H.F., (1963); Prodromes С.С., (1990)). В работах Lohr J.F., Uhthoff Н.К. исследования показали, что акроми-альная поверхность сухожилия надостной мышцы гораздо лучше снабжается кровью, чем суставная поверхность этой же мышцы. Этим объясняется высокая частота гипоксических и дегенеративных повреждений манжеты в области суставной поверхности. Таким образом, подтверждается, что состояние микроваскулярного кровообращения в критической зоне сухожильной ткани ротаторной манжеты плеча оказывает существенное влияние на посттравматические и дегенеративно-дистрофические процессы, протекающие в этой области (Ckark J., (1990); Sidles J.A., (1990); Mckaughlin H.I., (1961); Neer S.C, (1990); ProdromesC.C, (1990); Ferry J.A., (1992)).
Макроанатомическое исследование плечевых суставов у лиц различного возраста выявило богатую иннервацию надлопаточной области. Надлопаточный нерв является основным в иннервации ВМГТ (Ломтатидзе Е.Ш. 2000г). Он имеет большое количество веточек, отходящих от магистрального ствола. Одна из них (подлопаточная ветвь) проходит через вырезку лопатки и иннервирует подклювовидную зону. А двигательные ветви подмышечного нерва обнаруживали в области нижнего края подлопаточной мышцы непосредственно под дельтовидной фасцией. Заднюю поверхность ВМП ин-нервируют веточки надлопаточного и аксиллярного нерва, образуя сплетение, которое вполне можно было бы именовать как микросплетение (Рис 1).
Тест на повреждение надостной мышцы
Больного просили медленно поднять руку через сторону кверху, а потом также медленно опустить вниз. Это сложное суставное движение, первые 90 которого выполняются за счет отведения в плечевом суставе, следующие 70 -за счет ротации лопатки, а последние 20 выполняются вновь за счет движения в плечевом суставе. Во второй половине этого сложного движения включались грудино-ключичное и акромиально-ключичное сочленения. При этом наблюдали два основных типа болезненной дуги отведения: болезненная средняя дуга (характерна для субакромиального бурсита; поражения сухожилия ВМП) и верхняя дуга болезненного отведения (указывает на артроз акромиально-ключичного сустава). Средняя дуга болезненного отведения возникала при приближении большого бугорка плеча к акромиальному отростку, что означало ущемление сухожилия надостной мышцы и субакромиальной сумки в подакро-миальном пространстве. При дальнейшем отведении указанной структуры отделяются друг от друга, и боль прекращается. При верхней дуге болезненного отведения боль возникала в последних 20-30 градусах отведения в момент максимальной нагрузки на акромиально-ключичный сустав. Иногда больные с поражением надостной мышцы не испытывали боли при подъеме руки вверх, но, у них появлялось болезненное тянущее ощущение в средней части дуги при медленном опускании руки, что вынуждало их быстро опустить руку вниз. Этот симптом назван «симптом падающей руки» (Рис.13).
Также определяли тесты на активное и пассивное отведение плеча. При этом большой и указательный палец врача устанавливали на нижний угол лопатки. Одной рукой определяли наличие крепитации над передней поверхностью сустава, а второй оценивали объем движений лопатки (в норме 80-90) при медленном отведении верхней конечности. Если у пациента имелась болевая контрактура плечевого сустава, лопатка начинала двигаться раньше достижения отведения до прямого угла.
Плечо отводили на 90, сгибали кпереди на 20. В этом положении внутренней ротации внутренние и наружные ротаторы находились в нейтральной позиции. При поднятии руки вверх с сопротивлением включается в движение только надостная мышца. Если появляется боль, то надо предполагать патологию надостной мышцы и данный тест считать положительным.
Для выявления степени повреждения подлопаточной мышцы использовали следующий тест. Он проводился при пассивном заведении руки за спину и максимальной внутренней ротации. Результат этого теста считался отрицательным, если пациент удерживал максимальную внутреннюю ротацию после того, как врач переставал поддерживать его руку. Если пациент не удерживал руку в этой позиции, а опускал вниз вдоль спины, то тест считали положительным. Если же ему удавалось удерживать руку некоторое время, то это расценивалось как слабоположительный результат.
Для исследования вращательной манжеты плеча (ВМП) и субакромиаль-ной сумки применялись и другие тесты. Так, при укладывании больной руки на здоровое плечо головка плеча вращалась кзади и при этом ВМП частично выходила из-под заднего края акромиона, пальпация этой области вызывает боль. 2.3. Исследование активных резистивных движений
Активные движения против сопротивления использовались для определения повреждений ВМП. Они выполнялись при приведенной к туловищу конечности, при согнутом до прямого угла локтевом суставе, предплечьем, направленным кпереди с кистью, сжатой в кулак. Если при попытке больного отвести локоть кнаружи, преодолевая сопротивление врача, возникала боль в области надостнои мышцы, и был положительный симптом средней дуги болезненного отведения, то это расценивалось как признак повреждения надостнои мышцы. Если активное резистивное движение было безболезненно при наличии положительного симптома средней дуги болезненного отведения, то это расценивалось как симптом подакромиального бурсита.
Положительный резистивный тест на внутреннюю ротацию указывал на поражение подлопаточной мышцы. При проведении резистивной супинации предплечья в том же положении в ряде случаев выявлялись признаки тендинита двуглавой мышцы.
На предварительном этапе диагностики и лечения анализ наших клинических наблюдений позволил выделить пациентов с тремя степенями тяжести адгезивного капсулита плечевого сустава. Это легкая, средняя и тяжелая степени тяжести (Таблица 4). Таблица № 4
Распределение больных адгезивным капсулитом плечевого сустава по степеням тяжести Степени тяжести Легкая степень тяжести Средняя степень тяжести Тяжелая степень тяжести Итого Из Таблицы № 4 видно, что большинство больных (46 человек - 52,2%) поступившие с адгезивным капсулитом плечевого сустава были со средней степенью тяжести. Критериями тяжести патологического процесса служили два основных и постоянных признака, характеризующие поражение околосуставных тканей плечевого сустава - интенсивность боли и нарушение отведения плеча. Данная классификация использовалась нами на этапе консервативного лечения до момента уточнения диагноза методами визуализации околосуставных структур (рентгеноконтрастное, ЯМР - и УЗИ - исследование). Эту классификацию мы учитывали при оценке функции плечевого сустава до, и после лечения.
Легкая степень тяжести характеризовалась наличием слабой и умеренной боли в дневное время и ночью. При этом ограничение активного отведения не превышало 30-50, пассивные движения сохранялись в полном объеме. Периферические нейротрофические расстройства верхней конечности отсутствовали. При легкой степени тяжести часто определяли признаки акромиально-бугоркового конфликта (импинджмент синдром). Эта группа составила 18 пациентов (20,4 %).
Средняя степень тяжести характеризовалась выраженным болевым синдромом, ограничением активного отведения от 50 доі 10, пассивного - 30-50, имелась иррадиация болей в шею и в периферические отделы верхней конечности с незначительными нарушениями кровообращения и чувствительности. С этой формой АКПС мы наблюдали 46 пациента (52,2 %).
Тяжелая степень - наиболее тяжелая форма АКПС. Она отличалась интенсивным болевым синдромом, резким ограничением активных и пассивных движений, выраженными нейротрофическими нарушениями в виде туннельных синдромов карпального канала и контрактурой пальцев. С этой формой АКПС мы наблюдали 24 пациента (27,4 %). При отсутствии адекватного лечения эти стадии могут следовать непрерывно одна за другой в течение нескольких месяцев, и даже лет.
В результате ретроспективного анализа наших исследований, мы пришли к выводу о не возможности установки окончательного диагноза, только с помощью клинических методов исследования. Для точного представления о локализации и характере поражения отдельных анатомических структур и выделения ведущего компонента патологического процесса в плечевом суставе, мы применили следующие дополнительные методы исследования:
Техника выполнения внутрисуставной гидродилятационной блокады плечевого сустава
Пациенты, не испытывающих заметных болей с полным объемом движений в плечевом суставе имели оценку «отлично». Оценка «хорошо» указывала на появление болей после длительного периода активных циклических нагрузок на плечевой сустав и выполнения движений выше уровня плеча, в этом случае имелось ограничение движения на10-20, особенно, при отведении руки выше уровня плеча. Удовлетворительный результат был у больных имеющих ограничение выполнения трудовых навыков и постоянно требующих поднятия рук над головой. Оценка «плохо» указывала на то, что у пациента сохранялся устойчивый болевой синдром, невозможность выполнения профессиональных навыков, и ограничения в быту.
Консервативная группа больных с легкой степенью тяжести адгезивного капсулита плечевого сустава составила 18 больных, что составило 20,4 %. Этим больным проводили периартикулярные новокаиновые блокады в сочетании с дипроспаном, физиотерапии и лечебной физкультурой. Средний возраст их составил 37,5 лет (от 22 до 49 лет), из них 8 женщин и 10 мужчин. У 10 пациентов улучшение (увеличение амплитуды движений, исчезновение болевого синдрома) наступило сразу, после проведения блокады. Этим больным через 1-2 дня назначали лечебную физкультуру и в течение 2-3 недели, они достигали поставленных целей: восстанавливалась амплитуда движений, сила, выносливость, исчезли боли. 8 пациентам с сохранившимися умеренными болями, мешавшими полноценной реабилитации, блокады проводили повторно спустя 3 недели. В этих случаях окончательная реабилитация происходила на 3-м месяце от начала лечения. У 3 пациентов консервативное лечение оказалось без эффекта, и поэтому они были оперированы в плановом Стойкое улучшение было у 14 больных (в том числе у тех, кому проводились повторные блокады) в срок от 6 месяцев до 4 лет. Рецидив адгезивного капсулита плечевого сустава возник у 3 пациентов (16,6 %) в период от 3 мес. до 1 года. Он был связан, в основном, с несаблюдениями пациентами рекомендации после лечебного периода, (неконтролируемыми движениями во время выполнения напряженной физической работы). Этим больным повторно назначали курс блокад и реабилитационную программу ЛФК, что оказалось успешным у 2 пациентов. 1 пациент был оперирован в связи с неэффективностью консервативного повторного лечения.
При легкой форме адгезивного капсулита плечевого сустава состояние по рейтинговой шкале плечевого сустава до лечения оценивалось как удовлетворительное у 6 пациентов и плохое у 12 (18человек), что в среднем составило 53 балла, что было обусловлено болевым синдромом и ограничением движений при выполнении функциональных нагрузок. Общий объем дефицита амплитуды движений не превышал 30-40. После проведенного консервативного лечения новокаиновыми периартикулярными блокадами с применением дипроспаном (1 мл) у 10 человек наступило улучшение, и состояние плечевого сустава у них было оценено на «отлично», а у 4 больных на «хорошо». Средняя оценка в баллах поднялась до 70.4, что превысило прежнюю оценку на 17.4 балл. Однако у 4 пациентов сохранялась оценка «удовлетворительно» и «плохо», что составило 54.8 баллов, причем у 1 из них была меньше 50. Несмотря на то, что у большинства больных было отмечено улучшение состояния плечевого сустава (уменьшение болевого синдрома и увеличение объема движений), они испытывали затруднение при выполнении циклических нагрузок в быту и на производстве. С целью восстановления трудоспособности эти больным было предложено оперативное вмешательство. После хирургического вмешательства (артроско-пический механический артролиз, бурсэктомия и субакромиальная декомпрессия) у всех оценка функции плечевого сустава повысилась в среднем до 91,6 баллов.
Больным со средней степенью тяжести адгезивного капсулита плечевого сустава проводились периартикулярные и внутрисуставные гидродилятацион-ные новокаиновые блокады, ФТО и ЛФК. Эта группа больных составила 46 человек, средний возраст которых 46 лет (от 38 до 68 лет). Из них 26 женщин и 20 мужчин. Время от появления первых симптомов заболевания до развития контрактуры составляло в среднем 3,5 мес. (от 4,5 недель до 2 лет). У 11 пациентов улучшение (увеличение амплитуды движений, исчезновение болевого синдрома) наступило через 3 недели с момента первой блокады. В течение 4-6 недель восстанавливалась амплитуда движений, сила, выносливость и исчезали боли. 35 пациентам с сохранившимися болями, мешавшими полноценной реабилитации, блокады проводили повторно спустя 3 недели. У 7 больных одновременно с повторной блокадой была выполнена контрастная артрогра-фия, что позволило выявить признаки адгезивного капсулита, (капсула теряла треугольный контур, отсутствовали тени сухожилия ДГБ и подклювовидной сумки).
В трех случаях обнаружено вытекание контрастного вещества за пределы капсулы (в поддельтовидную сумку) в области прикрепления вращательной манжеты плеча к большому бугорку плечевой кости. Позднее наличие этого дефекта было подтверждено артроскопическим методом.
В этих случаях окончательная реабилитация происходила на 3-5-м месяце от начала лечения. У 30 пациентов АКПС со средней тяжестью (65,5%) консервативное лечение оказалось неэффективным, и поэтому они были оперированы в плановом порядке.
Стойкое улучшение отмечено у 16 больных (в том числе у тех, кому проводились повторные блокады) в срок от 6 месяцев до 4 лет. Рецидив адгезивного капсулита плечевого сустава возник у 4 пациентов (8.6%) в период от 3 мес. до 1 года. Это было связано, с тяжелым течением заболевания и с несаблюдениями рекомендации после лечебного периода, (неконтролируемыми движениями во время выполнения напряженной физической работы). В этих случаях повторно назначали повторные блокады и реабилитационную программу ЛФК, что оказалось успешным у 2 пациента. Остальные 2 больных были оперированы в связи с неэффективностью консервативного повторного лечения.
При средней степени тяжести адгезивного капсулита плечевого сустава состояние по рейтинговой шкале плечевого сустава до лечения оценивалось как «удовлетворительное» и «плохое» у подавляющего числа пациентов (46 человека), что в среднем составило 51,6 баллов, что было обусловлено болевым синдромом и ограничением движений при выполнении функциональных нагрузок. Общий объем дефицита амплитуды движений не превышал 50-110. После проведенного консервативного лечения новокаиновыми периартикуляр-ными и гидродилятиционными блокадами с применением кортикостероидов у 11 человек наступило улучшение, и состояние плечевого сустава у них было оценено на «отлично», а у 7 больных на «хорошо». Средняя оценка в баллах поднялась до 65,6, что превысило прежнюю оценку на 14 баллов. Однако у 30 пациентов сохранялась оценка «удовлетворительно» и «плохо», что составило 54,5 баллов.
Анализ результатов оперативного лечения больных адгезивным капсулитом плечевого сустава
При УЗИ мы также определили очаговые гипоэхогенные изменения, истончение контуров ротаторной манжеты, кальцификацию ротаторной манжеты которая проявлялась в виде локальной гиперэзогенности с зоны пониженной эхогенности за кальцификатом (ультразвуковая тень).
Обычные рентгенографические снимки не всегда позволяли оценивать состояние мягких тканей при разрывах ротаторной манжеты или отслоении суставной губы. Информативную наибольшую возможность в диагностике адгезивного капсулита плечевого сустава имеет МРТ. Основные преимущества магнитно-резонансной томографии заключаются в ее способности давать изображение во многих плоскостях. Это особенно важно при получении изображения плечевого сустава, так как магнитно-резонансная томография обеспечивает осмотра. Характерной чертой надрыва ротаторной манжеты, была демонстрация очагового участка, видимая как фокально усиленный сигнал на Т2В1, который не распространялся на все сухожилие. Когда происходил надрыв на верхней поверхности сухожилия, то жидкость обнаруживалась внутри субакроми-альной синовиальной сумки. При надрыве нижней поверхности сухожилия жидкость мы находили внутри плечевого сустава. В случае внутриствольных надрывов сухожилия надостной мышцы мы выявляли жидкость в виде внутри-ствольного очага при сохраненной целости контуров сухожилия. Таким образом, магнитно-резонансная томография у 28 больных АКПС (31,8%) представляется надежным, точным, неинвазивным метопом, который позволяет получить информацию о локализации патологическою очага, размерах повреждения или разрыва сухожилия, состоянии мягких тканей плечевого сустава. Это имело значение для установления правильного диагноза и выбора метода хирургического лечения.
Прицип гистологического исследования заключался в изучении био-псийного материала, взятого во время артроскопического вмешательства у 28 пациентов с целью выявления фиброзно-дегенеративных изменений участков капсульно-связочного аппарата и суставного хряща. При гистологическом исследовании участков капсулы и периартикулярных тканей у этих больных до облучения гольмиевым лазером во всех препаратах были выявлены признаки хронического неспецифического воспаления в виде очагов фиброза и перива-скулярной инфильтрации. Эти морфологические изменения указывали на наличие хронического дегенеративно-дистрофического процесса в мягких тканях из-за наличия множественных очагов соударения при нестабильности плечело-паточного сустава. После облучения гольмиевым лазером отмечалось значительное увеличение размеров бесклеточных пространств, наличие участков структурных изменений в виде мелковакуольной деструкции матрикса и крупные вакуоли тканей. Реакция коллагеновых волокон на воздействие лазера было менее выраженным, чем на клеточные элементы. Выявлено также незначительное снижение содержания протеогликанов (кислых ГАГ) под воздействием излучения гольмиевого лазера.
Таким образом, после воздействия излучения гольмиевого лазера в режиме ЗДж-ЮГц-ЗОВт в ложе обрабатываемой ткани не обнаруживались деструктивные изменения, что свидетельствует о возможности послеоперационного восстановления (регенерации) ткани в зоне воздействия гольмиевого лазера.
Однако гистологическая картина не имеет специфических признаков и выявляет лишь наличие неспецифического воспаления, очаги фиброза и дегенерации в тканях, взятых из зон соударения. На результаты исследования также влияет правильность взятия участков тканей из очагов повреждения. Поэтому информативность гистологического метода исследования составляет не более 35-40 % и уступает методам артроскопической диагностики.
До настоящего времени в литературе мы не обнаружили информацию о применении диагностической микроартроскопии у больных с адгезивным кап 118 сулитом плечевого сустава. Микроартроскопическая диагностика с увеличением изображения в 80 раз мы применяли у 34 больных (58,6%) адгезивным капсулитом плечевого сустава до, и после облучения гольмиевым лазером используя при этом микроартроскоп «HEMOU 2». Нами выявлено, что до применения гольмиевого лазера капсула плечевого сустава имела участки рубцевания до 2-3 см, а васкулярного характера с фиброзным отложением в переднем отделе и аксилярном мешке плечевого сустава. После облучения гольмиевым лазером капсула плечевого сустава приобретала нормальный вид, четко определяющийся во время микроартроскопии, а также увеличивалось количество васкуярных участков.
Таким образом, микроартроскопия плечевого сустава является не только ценным диагностическим методом в диагностике не только степени и характера поражения суставной капсулы, но и индикатором определения эффективности воздействия гольмиевого лазера у наших больных адгезивным капсулитом плечевого сустава.
Выбор метода лечения больных адгезивным капсулитом плечевого сустава зависит от степени тяжести и продолжительности заболевания. Основным звеном в лечении больных с адгезивным капсулитом плечевого сустава, является восстановление объема движения в плечевом суставе и устранение болевого синдрома и воспалительных явлений в точках возникновения механических препятствий скольжению сухожильно-мышечных образований в узком околосуставном пространстве. Для устранения болей мы применили новокаиновые блокады периартикулярных тканей.
Больным с легкой степенью тяжести (18 пациентов, 20,4 %) проводились периартикулярные новокаиновые блокады с кортикостероидными препаратами (5 мл 1% новокаин + 1.0 мл дипроспана). Смесь водили по 2.0 мл в субакроми-альное пространство, ложу сухожилия длиной головки биципса и брюшко прикрепления сухожилий наружных ротаторов. Кроме того, больным после новокаиновой блокады назначали физиотерапевтическое лечение (массаж, миоэлектростимуляцию и введение кислорода в поддельтовидное пространство) и лечебную физкультуру. Показанием для повторной новокаиновой блокады служило, отсутствие желаемого результат от нашего лечения через 3 недели от момента проведения первой новокаиновой блокады. После первых и повторных новокаиновых блокад положительные результаты достигнуты у 14 пациентов, что составило 77,7%. 4 больным (22,3%), у которых «тест блокады» оказался не эффективным, было предложено оперативное лечение в плановом порядке.
Больным со средней степенью тяжести (46 пациентов, 52,4 %) проводились периартикулярные и гидродилятационные новокаиновые блокады. В начале мы выполнили периартикулярные новокаиновые блокады по предложенной методике (2.0 мл в субакромиальное пространство, ложу сухожилия длиной головки биципса и брюшко прикрепления сухожилий наружных ротаторов, ЛФК, ФТО). При отсутствии эффекта от новокаиновых периартикулярных блокад в течения 3 недель, мы поводили гибродилятационную новокаиновую блокаду (30 мл 1% новокаина + 1 мл дипроспана) в полость сустава. Общая продолжительность лечения составила 4-6 недель после, которого у 20 пациентов (22,7 %) мы достигли хороших результатов. Остальным было предложено оперативное вмешательство в плановом порядке.
У больных с тяжелой степенью адгезивного капсулита плечевого сустава (24 пациента-27,4 %) «тест блокады» мы не применяли, так как в плечевом суставе имелась выраженная контрактура, что явилось показанием к операции.
Отсутствие лечебного эффекта от проводимого консервативного лечения «тест блокады» в течения 4-6 недель, заставляло нас обратиться к более глубоким методам исследования (УЗИ, ЯМР), с помощью которых мы определили дальнейшую тактику лечения.
