Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Аналитический обзор литературы
ГЛАВА II. Клиническая характеристика больных, методы обследования и хирургического лечения 38
2 1. Клиническая характеристика больных 38
2.2. Средства и техника остеосинтеза последствий травм длинных костей
2.2.1. Конструкции и инструменты для чрескостного остеосинтеза
2.2.2. Технология лечения ложных суставов, дефектпсевдоартрозов длинных костей с использованием дополнительных очагов костеобразования в зоне патологического очага при жесткой фиксации отломков
2.2.3. Интрамедуллярный остеосинтез с поперечным блокированием
2.3. Методы исследования 49
2.3.1. Клинический метод исследования .Q
2.3.2. Рентгенологический метод исследования 49
2.3.3. Методика определения плотности кости „
2.3.4. Методы оценки исходов лечения больного 51
2.3.5. Статистический метод исследования .
ГЛАВА III. Результаты лечения больных с ложными суставами длинных костей конечностей 52
3.1. Результаты лечения больных с ложными суставами
длинных костей конечностей методикой чрескостного остеосинтеза...
3.2. Результаты лечения больных с ложными суставами длинных костей конечностей, которым выполнялся остеосинтез аппаратом внешней фиксации в сочетании со стимуляцией репаративного костеобразования
3.3. Результаты лечения больных с ложными суставами длинных костей конечностей, которым выполнялся остеосинтез ин трамедуллярным стержнем с блокированием 68
3.4. Результаты лечения больных с ложными суставами длинных костей конечностей, которым выполнялся остеосинтез интраме-дуллярным стержнем с блокированием и стимуляция остеогенеза
ГЛАВА IV. Особенности минерализации кости в процессе лечения ложных суставов костей голени разными методами стимуляции регенерации 78
4.1. Плотность костной ткани при лечении ложных суставов костей голени методом компрессионного остеосинтеза в АВФ 80
4.2. Плотность костной ткани при лечении ложных суставов костей голени методом чрескостного компрессионного остеосинтеза с внутриочаговой стимуляцией костеобразования обсуждение результатов 90
Выводы : 99
Практические рекомендации список использованной литературы
- Средства и техника остеосинтеза последствий травм длинных костей
- Интрамедуллярный остеосинтез с поперечным блокированием
- Результаты лечения больных с ложными суставами длинных костей конечностей, которым выполнялся остеосинтез аппаратом внешней фиксации в сочетании со стимуляцией репаративного костеобразования
- Плотность костной ткани при лечении ложных суставов костей голени методом чрескостного компрессионного остеосинтеза с внутриочаговой стимуляцией костеобразования обсуждение результатов
Средства и техника остеосинтеза последствий травм длинных костей
Лечение больных с последствиями травм длинных костей любого происхождения нужно относить к восстановительной хирургии, где основополагающими принципами лечения являются: 1) анатомическое восстановление утраченных структур; 2) функции и 3) физиологии конечности, как органа, по возможности, одновременно (Барабаш А.П., 1995).
Неоднократные оперативные вмешательства, наличие свищевой формы остеомиелита, патологически изменённых кожных дефектов и рубцов значительно осложняют лечебный процесс. Таким больным, в основном, выполняется после секвестрэктомии, резекции кости открытый монолокальный компрес-сионного-дистракционный остеосинтез по Илизарову, закрытый - при отсутствии секвестров (Борзунов Д.Ю., Болотов Д.Д., Злобин А.В., 2001; Зайцев А.Б., 2007).
Применяя методики Илизарова, авторы часто отмечают длительное время перестройки дистракционного остеорегенерата. Это негативно отражается на реабилитации больных, увеличивая и без того большие сроки лечения (Иванов Г.А., Каролин А.Н., 2000; Барабаш А.П. и соавт., 2010). Время фиксации в аппарате оставалось длительным и составляло 52-75 дней на 1 см удлинения. Для сравнения сроков лечения при разной величине компенсации укорочения производится расчет количества дней фиксации аппаратом на 1 см удлинения (Попков А.В.и соавт., 2004; Caton G., 1991) либо количество дней остеосинтеза на 1 см удлинения. Bastiani G. De et al. (1987) предложили термин "коэффициент лечения" (количество дней остеосинтеза аппаратом внешней фиксации, отнесенное к величине удлинения в сантиметрах). Для обозначения того же показателя Rybka V., Richtr М. (1989) используют "индекс относительного удлинения", Pouliquen (1991) — "индекс консолидации", Wall et. al. (1994) - "коэффициент удлинения". Проведённые исследования показали, что снижение интенсивности минерализации остеорегенерата происходило в связи с увеличением амплитуды продольного перемещения фрагментов в опорах аппарата за счёт про 27 гиба спиц. Поэтому было предложено переудлинять сегмент конечно сти, а потом сближать опоры аппарата до контакта костных участков регенера та (Попков-Д:А., Ерофеев С.А., Кузнецова Л.С., 2001; Renzi-Brivio L., Lavini F., De Bastiani G., 1990). Для. ускорения: перестройки новообразованной костной ткани в органотипическую кость Г.А. Илизаровым был предложен ряд способов "воспитания дистракционного регенерата". Суть их заключается в дозирован ном сближении-разведении опор аппарата, последовательном.удалении спиц из костных фрагментов удлиняемого сегмента и другие. Ускорение перестройки регенерата достигается применением специальных устройств циклического, механодинамического воздействия- на новообразованную кость (Пустовойт МІЙ;, 1993;Moseley,G.F., 1989): .
Такой механический прием позволил превратить прямую зависимость срока фиксации от величины.удлинения в обратную. Появились способы стимуля-ции вновь образованной межотломковой ткани. Активизация заместительных процессов в регенерате отмечена при дозированном разрушении его наружного слоя спицами или аутотрансплантатом(Барабаш А.А., Барабаш Ю;А., 2002; Зоря; В.И., Тишин СП., 2002). В эксперименте доказано, что использование, вышеприведенных приемов обеспечивает сокращение сроков перестройки регенератах. 90 до 35 суток. Походуспицевых каналов ві молодой костной ткани регенерата возникают множественные очаги остеогенеза. Репаративная регенерация сопровождается, формированием в регенерате, мелкопетлистой; сети новых трабекул с наслоением; на поверхности новообразованных трабекул дополнительного слоя.костного вещества.
Для сокращения сроков лечения методом чрескостного остеосинтеза Paley D., Maas D., Tctsworth К. (1993) применяли сочетание наружного фиксатора и. интрамедуллярного стержня при удлинении бедра. В качестве наружного фиксатора; применялся; либо аппарат Илизарова, либо аппарат "Ортофикс". После достижения удлинения наружный фиксатор снимался, интрамедуллярный штифт укреплялся шурупами и удалялся после полного замещения дистракци онного диастаза костной тканью. Индекс остеосинтеза, составил - 18,6 дней /1см удлинения. Дистракционный остеогенез при этом протекал при выраженном участии надкостницы с формированием объемного костного регенерата. При этом отмечено, что функциональная нагрузка на конечность-. в процессе лечения способствует увеличению степени зрелости дистракционного регенерата (Вовченко В.И., Овдеенко A.F., Лесков Ы.И., 2002; Mathieu L. et al., 2008).
Среди биологических факторов ускорения остеогенеза активно и успешно используется свободная пересадка костных ауто- алло- и ксенотрансплантатов, деминерализованной кости непосредственно в зону дистракционного регенера та, а также;пластики дефектов кости: (Барабаш; Ю.АЧ, 2001; Попков- A.Bt и со авт., 2004; Лунева С!Н.,,КовинькаМ;А. Гребнева QJL, 2006; Щепкина Е.А. и соавт., 2007; Деев Р.В. и соавт., 2007; Кесян Г.А. и соавт., 2008; Канонович Н:А. и соавт.,: 2009; Гребнева 0;Л. и, соавт.,. 2010; Погорелый Д.К. и соавт., 2010; Германов В:Г. и соавт., 2010; Варганов В.Е., 2010; ШйхалеваїН.Г., Щудло Н.А., 2010; Королев СБ., Абраменков А.Н., 2011; Lee S.H:, Tseng S.C., 1997; Everts V. etal., 1999; Kujala S. et al., 2008; ThabetAMJet al., 2008). . Внастоящее время известен ряд агентов; обладающих: свойствами:индукторов, остеогенеза. В частности, к ним относят переходный эпителий мочевого пузыря,.декальцинированный костный матрикс, измельченнуку в; виде.опилок. костную ткань и другие (Десятниченко К.С., 1990). Из декальцинированного костного: матрикса выделен фактор остеогенеза - морфогенетический-белок кости, при имплантации которого в соединительную и-мышечную ткани. образуется хрящ, а затем губчатая и пластинчатая костная: ткань с участками костного мозга. Проведенные.исследования,показали, что введение взвеси костного минерала вызывает развертывание костеобразовательных процессов во всей толще костномозгового канала, являясь индуктором остео- и миелогенеза. Происходит активация кровоснабжения в этих созданных дополнительных участках костеобразования;(Стогов«М.В., Кононович Н.А., Накоскин А.Н., 2008). Определенный интерес в трансплантации вызывает возможность примене-. ния в качестве пластического материала костной ткани дистракционного реге нерата, обладающего высокими остеогенными потенциями (Илизаров F.A. с со авт., 1985; Щуров В.А. и соавт., 2008).
При использовании трансплантатов, заселенных аутологичными мезен-химными стволовыми клетками, консолидация ткани в области ложного сустава в среднем соответствовала срокам сращения переломов данной локализации. При: других способах: свободной костной-пластики этот срок, увеличивается в два раза.
Интрамедуллярный остеосинтез с поперечным блокированием
После выполнения стандартного обследования, укладки больного на операционном столе, по предложенному способу проводился комбинированный чрескостный остеосинтез голени по выше описанной технологии в компрессионном варианте. Для стимуляции регенерации из разреза кожи 2-3 см вне проекции зоны псевдоартроза, производят отслойку надкостницы концов отломков по 2-3 см выше и ниже патологического очага. Затем производят продольное рассечение кости (остеотомию) через патологическую! зону (контакт отломков, зону ложного сустава) и оба отломка кости в двух взаимно перпендикулярных плоскостях на протяжении 3-4 см до получения четырех васкуляризированных аутотрансплантатов на каждом отломке, связанных с окружающими тканями (патент РФ на изобретение № 2181267, 2002 г.). В послеоперационном периоде создается компрессия зоны ложного сустава в аппарате темпом 1 мм/сутки, дробно до исчезновения рентгенологически проявляемого межотломкового диастаза. Затем проводят поддерживающую компрессию в аппарате по 1 мм каждые 15 дней до заживления кости.
В послеоперационном периоде проводился курс антибактериальной, противовоспалительной и физиофункциональной терапии, пациенты передвигались с дополнительной опорой на костыли. Дозированная нагрузка на оперированную конечность разрешалась после купирования болевого синдрома (на 2-3 сутки после операции).
При использовании интрамедуллярной фиксации сегмента, первым этапом операции является выделение зоны ложного сустава, вскрытие костномозгового канала, освежение концов отломков до здоровой костной ткани. Затем вводят интрамедуллярный стержень, который поперечно закрепляют (блокируют) шу 47 рупами в метафизарных областях. При лечении пациентов использованы интра-медуллярные стержни с поперечным блокированием НПО «ДеОСТ» ChM, per. удостоверение ФС № 2006/2105 от 20.12.2006 г. Действительно с 20.12.2006 по 20.12.2016 гг. Производства фирмы ChM Sp. z.o.o., г. Польша; с инструментами для их введения (рег.удостоверение ФС № 2005/1290 от 08. 09.2005 г. Действительно с 17.12.2007 по 17.12.2010 гг. Производства фирмы «ChM Sp. z.o.o.»)
Положение пациента на операционном столе является важным для обеспечения доступа к точке введения стержня и возможности адаптации отломков.
Остеосинтез болыпеберцовой кости требует сгибания голени более чем на 90 градусов. Определение точки введения и вскрытия костномозгового канала является важным для последующего введения гвоздя. Смещение точки введения медиально или латерально приведет к варусной или вальгусной деформации большеберцовой кости. При расположении ложного сустава в верхней трети рекомендуется смещать точку введения максимально кзади от переднего края большеберцовой кости для предотвращения" характерного антекурвациоп-ного смещения проксимального отдела голени.
При антеградном остеосинтезе бедра наиболее частой точкой введения является fossa piriformis, расположенная чуть кзади и кнутри от верхушки большого вертела. Для правильного вскрытия канала необходимо ввести толстую спицу из этой точки в костномозговой канал и проверить ее положение рентгенологически в двух проекциях. При неправильном положении направляющей спицы она не удаляется, а используется как ориентир для проведения последующей спицы. Удобным для вскрытия канала является использование канюли-рованного шила, вводимого по спице.
Рассверливание костномозгового канала рекомендуется выполнять следующим образом: при каждом введении сверла следует применять умеренную скорость и мощность, следует пользоваться сверлами с пошаговым увеличением диаметра не более чем на 0,5 мм, особенно у молодых пациентов, никогда нельзя сверлить слишком долго одну и ту же зону канала для предотвращения термического некроза кости.
Направители, применяемые для введения гвоздя, обеспечивают введение блокирующих винтов в ближние к кондуктору отверстия. Дистальное блокирование затрудняется тем, что гвоздь обычно несколько деформируется при введении, и направитель, закрепленный на проксимальном конце гвоздя указывает лишь правильный уровень проведения блокирующего шурупа по длине сегмента, но не во фронтальной плоскости. Для преодоления этих сложностей используются различные конструкции направителей, адаптирующихся к изменению геометрии гвоздя, а так же «метод свободной руки» когда сверло устанавливается в правильное пространственное положение под контролем электронно-оптического преобразователя.
В настоящее время считается предпочтительным сначала выполнять дистальное блокирование гвоздя, а затем проксимальное. Это позволяет выполнять интраоперационный контроль и коррекцию остаточных смешений по длине и ротации. Нередко после введения стержня (особенно без рассверливания) в зоне псевдоартроза возникает диастаз фрагментов. В таких случаях после дистального блокирования гвоздь подается краниально с помощью молотка (метод «обратного удара»), что приводит к импактированию костных отломков, а так же используются компрессирующие заглушки.
Для репозиции, временного интраоперационного удержания отломков и создания межотломковой компрессии, нами использовано устройство для остеосинтеза (патент РФ на полезную модель № 91519, приор, от 02.11.2009 г. (рис. 2. В).
В конструктивных параметрах стержня (не во всех фирмах производителей) заложена идеология: одномоментной компрессии; статической фиксации (нейтральной); динамической; статико-динамической фиксации, которые проводились в послеоперационном периоде. Дозированная физическая нагрузка на оперированную конечность разрешалась у пациентов на 7- 8 сутки после операции.
Результаты лечения больных с ложными суставами длинных костей конечностей, которым выполнялся остеосинтез аппаратом внешней фиксации в сочетании со стимуляцией репаративного костеобразования
В соответствии с поставленными задачами исследования проведён анализ исходов хирургического лечения 182 пациентов с ложными суставами длинных костей конечностей за период с 2000 по 2010 гг. Все больные в зависимости от способа фиксации (аппарат внешней фиксации у 90 человек и интрамедуллярный остеосинтез с блокированием - у 92 человек) и от механизма стимуляции регенераторных возможностей были разделены на 4 группы. Критериями включения пациентов в исследование являлись наличие сформированных псевдоартрозов, возраст больных от 12 до 80 лет, локализация ложных суставов в преимущественно средней и нижней трети длинных костей конечностей. Критериями исключения являлись парез конечности, наличие воспалительных процессов в поврежденном сегменте, тяжелое соматическое состояние больных, обусловленное сопутствующими заболеваниями, алкоголизм, психические расстройства.
Из анамнестических данных пациентов в структуре причин формирования ложных суставов, превалировали повреждения длинных костей нижних конечностей, при этом, у 37 больных в анамнезе встречались открытые переломы I-III степени по Каплану-Марковой (Каплан А.В., 1969). Сочетанные и множественные травмы в анамнезе зарегистрированы у незначительного количества пострадавших (28 чел.), но тяжесть повреждения и прогноз требовали индивидуального подхода и коррекции в лечении.
Причины формирования ложных суставов длинных костей: тактические в 72 случаях (39,5%), технические в 28 случаях (15-,3%), медицинские в 38 случаях (20,8%), прочие осложнения 44 чел. (24,1%).
Срок формирования ложных суставов составляют от 3 месяцев до 3 лет, в среднем сроки формирования ложных суставов составляют 7,4 месяца. Из 182 пациентов: с псевдоартрозами длинных костей нормопластического типа 101 человек (голень - 51, бедро - 30, плечо - 20 чел.), гиперпластического типа 81 человек (голень - 42, бедро - 21, плечо -18 человек).
Сложность лечения больных в этих группах связана с наличием у них комплекса нарушений конечности в виде недостаточности кровообращения, рубцов мягких тканей в области псевдоартроза у 51 пациентов (28%), стойких контрактур суставов у 38 пациентов (20,8%), деформаций сегмента - у 45 пациентов (24,7%) и анатомического укорочения сегмента в 28 случаях (15,3%), образовавшегося после травм, заболеваний и предшествующих оперативных вмешательств, в том числе и при наличии инфекционного поражения кости у 20 пациентов (10,9%).
При наличии очагов инфекции сначала выполняли операции, направленные на их ликвидацию - секвестрэктомию, резекцию кости, иссечение свищей и рубцов, кожную пластику и т.д. После купирования воспалительного процесса замещали дефект и при необходимости устраняли укорочение конечности.
В первую» клиническую группу вошли 35 (19,2%о) пациентов с псевдоартрозами длинных костей конечностей различных локализаций и сегментов (плечо - 7, бедро - 3, голень - 25 человек), которым выполняли чрескостный остеосинтез по спице-стержневой методике разработанной А.П. Барабашом и соавт. (патенты РФ4 на изобретение № 2068241, приор, от 15.10.1993 г.; № 2299032, приор, от 06.06.2005 г.; № 2123307, приор, от 20.12.1998 г.; № 2199967, приор, от 04.08.1999 г.; № 2312632, приор, от 03.07.2006 г.), а так же использовании дополнительных устройств для проведения и. фиксации спиц (патенты РФ на полезные модели № 84692, приор, от 25.07.2008 г.; № 79264, приор, от 11.09.2008 г.).
В группе было 20 мужчин, 15 женщин в возрасте от 21 до 76 лет. Стандартизированная оценка исходов лечения переломов костей опорно 54 двигательного аппарата и их последствий (СОИ-1) в процессе реабилитации составила от 65 до 72%.
Чрескостный остеосинтез в лечении пациентов с последствиями травм применялся в закрытом в 20 случаях (57,1%) и открытом вариантах в 15 случаях (42,9%).
Закрытый чрескостный остеосинтез использовали при различных формах костеобразования, но при условии конгруентности концов отломков и достаточной площади контакта (не менее 2/3 поперечника кости). Аппаратом Илизарова осуществляли как продольную, встречно - боковую компрессию, так и их комбинацию. При поперечных, шарнирных, углообразных формах концов костных отломков, позволяющих получить хороший торцевой противоупор, применялась компрессия по оси конечности.
При скошенных формах концов отломков применялась встречно-боковая компрессия; при косопоперечных или ступенеобразных формах концов псевдоартроза - комбинация продольной и боковой компрессий.
Следует указать, что эти варианты компрессионного остеосинтеза осуществлялись аппаратом, скомплектованным из разного количества внешних опор (колец и др. геометрических фигур) и типов чрескостных элементов, (спиц, стержней и др.) для проведенных в безопасные зоны сегмента с наименьшим мышечным массивом и наименьшей смещаемости мягких тканей по методике управляемого комбинированного чрескостного остеосинтеза (УКЧО), предложенной профессором. А.П. Барабашом, которые мы относим к технобиологическим факторы оптимизации регенераторного процесса (Барабаш А.П., Соломин Л.Н., 1997; Соломин Л.Н., 2006; Каплунов А.Г. и соавт., 2007; Барабаш А.П. и соавт., 2010).
При УКЧО мы использовали спицевые, чрескостно вводимые, элементы преимущественно в базовых опорах для стабилизации сегмента и при остеопорозе, а стержни - в промежуточных кольцах для обеспечения жесткости остеосинтеза и возможности управления отломками в двух плоскостях с использованием репозиционных узлов. На основании лечения 90 больных с последствиями травм длинных костей конечностей нами установлены наиболее оптимальные способы УКЧО при компрессионном остеосинтезе, в зависимости от уровня патологии, которые отражены в схемах (рис. 3, 4, 5). Для облегчения монтажа аппарата внешней фиксации и стабилизации отломков использовали разработанные нами репонирующий узел (патент РФ на полезную модель № 79264, приор, от 11.09.2008 г.) и устройство для остеосинтеза (патент РФ на полезную модель № 91519, приор. от 02.11.2009 г.) которые позволяли сократить интраоперационное время монтажа аппарата внешней фиксации, риск повреждений сосудисто-нервных образований и уменьшить количество вводимых чрескостных элементов с сохранением жесткости фиксации, функции в смежных суставах при всех положительных сторонах чрескостного остеосинтеза (рис. 3).
Данными способами нами пролечены 7 больных с нормо - (4 чел.) и гиперпластическими ложными суставами (3 чел.). При псевдоартрозах верхней трети плеча - 2; средней трети - 2; нижней трети - 3 пациента.
В послеоперационном периоде, учитывая жесткую фиксацию отломков, лечебную физкультуру и разработку суставов начинали после купирования болевого синдрома (на 3-7 сутки после операции). Фиксационную контрактуру наблюдали у 2 больных, которые были устранены за 3 недели после демонтажа аппарата. Средний срок фиксации в аппарате составил 100,2±3,9 суток; процент реабилитации составил 77,2±3,6%.
Плотность костной ткани при лечении ложных суставов костей голени методом чрескостного компрессионного остеосинтеза с внутриочаговой стимуляцией костеобразования обсуждение результатов
В I клинической группе (25 пациентов) на первом уровне большеберцовой кости до начала оперативного лечения плотность костной ткани составила 84,9±5, 2 HU (р 0,05). В послеоперационном периоде (через 3-5 суток) наблюдали увеличение минеральной плотности на 7,3±3,5% (р 0,05; г=-0,45896; Кг=-0,649). При дальнейшем наблюдении через 1,5 месяца после операции происходило уменьшение плотности кости (на 8,7%), до показателей незначительно меньше исходных (на 1,6±1,5% (р 2; г=-0,52896; Кг=-0,844). К 3-м месяцам плотность кости увеличилось на 12,0±3,8% от предыдущих, что на 7,9±5,1% (р 0,05; г=-0,6214; Кг=-0,953) выше исходных.
На втором уровне до операции минеральная плотность костной ткани составила 92,62±4,7 HU (р 0,05; г=0,673; Кг=0,9562). В послеоперационном периоде через 3-5 суток после операции наблюдали увеличение минеральной плотности на 4,3±2,15% (р 0,07; г=1,173; Кг=1,934). При дальнейшем наблюдении через 1,5 месяца после операции произошло уменьшение минеральной плотности кости на 9,5±1,75% (р 0,05; г=0,42896; Кг=0,679). Данные показатели меньше предоперационных на 10,2±3,2% (р 0,05; г=0,7896; Кг=0,979). К 3-м месяцам наблюдения, после демонтажа аппарата внешней фиксации, плотность кости составило 94,8±2,8 HU, что незначительно больше дооперационных (на 1,96±3,1% (р 0,5; г=1,623; Кг=2,069)
На третьем уровне минеральная плотность костной ткани до операции составила 94,12±3,8 HU (р 0,5). В послеоперационном периоде спустя 3-5 суток после операции мы наблюдали увеличение минеральной плотности на 5,17±1,5% (р 0,5; г=1,023; Кг=1,986). При дальнейшем наблюдении через 1,5 месяца после операции происходило уменьшение минеральной плотности кости на 7,1 ±2,4% (р 0,5; г= 1,623; Кг=2,069), что незначительно ниже предоперационной (на 2,12±1,5 (р 0,2). К трем месяцам наблюдения, после демонтажа аппарата внешней фиксации, плотность костного вещества повысилась до предоперационной.
На четвертом уровне минеральная плотность кости до операции составила 95,62±4,5 HU (р 0,5). В послеоперационном периоде спустя 3-5 суток после операции мы наблюдали увеличение минеральной плотности на 1,92±1,2% (р 0,2; г=1,23; Кг=1,8706). При дальнейшем наблюдении через 1,5 месяца после операции наблюдали уменьшение минеральной плотности кости на 3,1%, что всего на 1,06±0,45% ниже исходной (р 0,05; г=0,897; Кг=1,562). К трем месяцам наблюдения минеральная плотность костной ткани вернулась к исходной (на 1,02±1,45% выше (р 0,5; г=0,549; Кг= 1,242).
На пятом уровне минеральная плотность кости до операции составила 96,62±3,8 HU (р 0,05). В послеоперационном периоде спустя 3-5 суток после операции мы наблюдали увеличение минеральной плотности на 7,2±2,15% (р 0,05; г=0,8371; Кг=1,3269). При дальнейшем наблюдении через 1,5 месяца после операции произошло уменьшение минеральной плотности кости на 8,6±2,8 % (р 0,05; г= 1,623; Кг=2,069). К трем месяцам наблюдения, после демонтажа аппарата внешней фиксации, плотность костной ткани повысилась на 10,1±2,7% (р 0,05; г=0,8423; Кг=1,476), что превышало предоперационные значения на 8,0±3,7% (р 0,05; г=0,735; Кг=1,251).
На шестом уровне до операции плотность кости составила 108,91±7,2 HU (р 0,05). В послеоперационном периоде через 3-5 суток после операции наблюдали увеличение минеральной плотности на 5,5±1,7% (р 0,05; г=0,8351; Кг=1,035). При дальнейшем наблюдении через 1,5 месяца после операции происходило уменьшение минеральной плотности кости на 7,8±3,12% (р 0,05; г=1,2462; Кг=1,0467), что было меньше предоперационных значений на 2,1±0,83% (р 0,05; г=1,493; Кг=2,72). К трем месяцам после демонтажа АВФ минеральная плотность костной ткани повышалась, превосходя исходные показатели на 5,5±2,1% (р 0,05; г=0,6293; Кг=1,261).
На седьмом уровне до операции минеральная плотность костной ткани составила 105,7±8,2 HU (р 0,05). В послеоперационном периоде через 3-5 суток после операции наблюдали увеличение минеральной плотности на 13,2±3,8% (р 0,05; г=0,6390; Кг=0,8251). При дальнейшем наблюдении (через 1,5 месяца после операции) наблюдали уменьшение плотности кости на 21,8±3,7% (р 0,05; г=1,8223; Кг=2,4193), что меньше на 12,1±4,2% (р 0,05; г=1,6237; Кг=2,9372) от исходной. К трем месяцам после оперативного вмешательства (демонтажа АВФ) минеральная плотность костной ткани доходила до склерозирования на 12,2±3,8% (р 0,05; г=1,825; Кг=2,1672).
На восьмом уровне до операции минеральная плотность костной ткани составила 83,12±4,5 HU (р 0,05). В послеоперационном периоде через 3-5 суток после операции наблюдали увеличение плотности костного вещества на 13,25±3,7% (р 0,05; г=1,3149; Кг=2,7428). При дальнейшем наблюдении через 1,5 месяца после операции уменьшение минеральной плотности кости до предоперационных значений с последующим повышением к трем месяцам после оперативного вмешательства (демонтажа АВФ) на 14,0±5,1% (р 0,05; г=1,213;Кг= 1,489) (рис.11).
Таким образом до операции плотность на протяжении большеберцовой кости была неоднородна. В проксимальном и дистальном эпифизах была одинаковой (82,9-84,9 HU). На протяжении от метафиза к диафизу происходило повышение плотности от 92,6-96,5 HU до 105,7-108,9 HU на концах отломков, что соответствует уровню псевдоартроза. В ближайшем послеоперационном периоде (3-5-е сутки) происходит повышение плотности на всем протяжении кости от проксимального до дистального метафиза на 2-13%, причем в метафизарных областях увеличение составляет 5-12%. В диафизарной области большеберцовой кости склерозирование составляет 2-5%. Максимальный прирост плотности составляет у концов отломков (12-13%о).
При продолжении фиксации (1,5 мес.) на всем протяжении кости обнаруживается снижение плотности на 7-21% , причем максимальные величины наблюдаются в зоне псевдоартроза (VI-VII уровни), при этом плотность становится ниже дооперационных показателей на 1,1-2,2%, а на концах отломков на 12%. К окончанию периода фиксации и демонтажа аппарата (3-3,5 мес.) происходит повышение плотности на 2-29%, причем на протяжении диафиза - незначительное, а в метадиафизарных областях - на 13-14,5%. Максимальное склерозирование кости наблюдается на концах отломков (16-29%). Сравнивая плотность кости после сращения псевдоартроза с предоперационными показателями, можно отметить незначительное повышение плотности на протяжении диафиза (1,1-5,4%), более выраженное в метафизах (2,3-6,0%) и максимальное на концах отломков (на 8,2-12,0%). Изучая динамику колебаний плотности на протяжении сегмента, более стабильные показатели выявлены на IV-V уровнях (диафиз кости), а участвующие в процессе минерального обмена - концы отломков (VI-VII уровни).
![Лечение несросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости запяться [Электронный ресурс]](/i/i/4310/202651.png "Лечение несросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости запяться [Электронный ресурс] Платонов Игорь Николаевич")
